第61章泌尿男生殖系统感染那彦群课件

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1、第第61章章泌尿、男生殖系统感染泌尿、男生殖系统感染Urologic and Male Genital Infection那那 彦彦 群群北京大学人民医院北京大学人民医院林林 建建北京大学第一医院北京大学第一医院内容提要内容提要n第1节概述n第2节上尿路感染n第3节下尿路感染n第4节男生殖系统感染第第1节节概概 述述泌尿、男性生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一。 泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为:n上尿路感染:累及肾、肾盂及输尿管n下尿路感染:累及膀胱和尿道病病 原原 体体u 非特异性致病菌非

2、特异性致病菌 70%左右，以左右，以G杆菌为主，最常见杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占的为大肠埃希菌，约占50。其他为肠杆菌属、变形菌、。其他为肠杆菌属、变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染菌引起的感染约约15%，包括葡萄球菌（金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌），包括葡萄球菌（金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等。其他。、链球菌、粪链球菌等。其他。u特异性致病菌特异性致病菌 主要为结核杆菌和淋球菌等。主要为结核杆菌和淋球菌等。发病机制发病机制l 机体尿路系统的防御机制受到破坏，致病菌增机体尿路系统的防御机制受到破坏，致病菌增

3、多到一定数量或毒力时，即可导致感染。多到一定数量或毒力时，即可导致感染。正常机体的尿道外口和远端尿道正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使正常机体的尿道外口和远端尿道正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有一定的防御功能。机体对感染具有一定的防御功能。机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等。机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等。细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml105CFU/ml时即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌

4、。依其功能和抗原不同可分时即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。依其功能和抗原不同可分为为I I型和型和P P型两种。带有型两种。带有I I型菌毛通常引起下尿路感染；型菌毛通常引起下尿路感染；P P型菌毛的细菌致病力强，型菌毛的细菌致病力强，是肾盂肾炎的主要致病细菌。是肾盂肾炎的主要致病细菌。最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗原、基因型特征、内分泌最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗原、基因型特征、内分泌等因素相关。等因素相关。诱发感染因素诱发感染因素 机体免疫功能下降、抗感染能力减弱机体免疫功能下降、抗感染能力减弱梗阻因素梗阻因素医源性因素医源性因素感染途径感染途径 上行感染

5、 病原菌从体外经尿道外口向上入膀胱，再上行入上尿路，这是尿路感染最常见的感染途径，多见于女性病人。 血行感染 多继发于机体其他部位的感染病灶，如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等，致病菌可通过血液循环系统进入泌尿生殖系统器官。常见为肾皮质感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。 淋巴感染 泌尿生殖系统邻近器官病灶的致病菌经淋巴系统传播至泌尿生殖器官。比较少见，多见于肠道的严重感染或腹膜后感染等。 直接蔓延感染 由泌尿生殖系统邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症等，外伤也可直接将致病菌带入泌尿生殖系统脏器引起感染。诊诊 断断l 尿频、尿急、尿痛和排尿困难是泌尿生殖系尿频、尿急、尿痛和

6、排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现。统感染的典型临床表现。尿液标本的采集 中段尿：清洁外阴和尿道口后留取中段尿；导尿：常用于女性病人；耻骨上膀胱穿刺：这种方法最准确地反映尿液的真实状态，但为有创性检查，一般不用。尿液镜检 正常尿液一般不出现白细胞和红细胞。当尿路感染时尿液中白细胞和红细胞增多，每高倍镜视野白细胞超过3个即说明可能存在泌尿系统感染。细菌菌落计数 是诊断尿路感染的主要依据。若菌落计数含105CFU/ml应认为有感染；104CFU/ml可能为污染，应重复培养；104 105CFU/ml 之间为可疑。感染的定位检查 区别上、下尿路感染影像学和尿动力学检查 尿路平片、静脉尿路造影、

7、膀胱及尿道造影、B超，CT、放射性核素、尿动力学等。 第第2节节上尿路感染上尿路感染Upper Urinary Tract Infection急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎(acute (acute pyelonephritispyelonephritis) )是肾是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌多经膀胱盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌多经膀胱上行感染肾盂，再经肾盂感染肾实质，也可经血上行感染肾盂，再经肾盂感染肾实质，也可经血液直接播散到肾盂和肾实质。上行感染的病原菌液直接播散到肾盂和肾实质。上行感染的病原菌主要为主要为G-G-细菌，多为大肠埃希菌和其他肠杆菌；细菌

8、，多为大肠埃希菌和其他肠杆菌；血行感染的致病菌主要为血行感染的致病菌主要为G+G+细菌。女性的发病率细菌。女性的发病率高于男性。上尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴高于男性。上尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留时可以继发肾盂肾炎。留时可以继发肾盂肾炎。 病病 理理肾盂黏膜充血水肿，出现散在小出血点，显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，肾水肿，体积增大，质地较软。病变严重时黏膜表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色。肾切面可见大小不等的小脓灶，分布不规则。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，一般无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失

9、。在致病菌及感染诱因未被彻底消除时，急性肾盂肾炎可由于病变迁延或反复发作而转为慢性临床表现临床表现 发热：血行感染的急性肾盂肾炎发病突然，可出现寒战、高热，体温可上升至39以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，随即出现尿路刺激症状。 腰痛 患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛。 膀胱刺激症状由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。临床表现临床表现 发热：血行感染的急性肾盂肾炎发病突然，可出现寒战、高热，体温可上升至39以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，随即出现尿路刺激症状。 腰痛 患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角

10、有明显的压痛和叩击痛。 膀胱刺激症状由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。诊诊 断断根据病史可以进行初步诊断。特别注意询问有无下尿路感染，前列腺炎及身体其他部位有无感染病灶。尿液检查可发现白细胞、红细胞、蛋白、白细胞管型，尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。病变严重时可有脓毒血症出现，此时应进行血液的细菌学检查。X线、B超、CT等影像学检查有助于了解上尿路有无梗阻或其他疾病。 治治 疗疗支持治疗 卧床休息，多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症及代谢产物的排出。抗菌药物治疗 -内酰

11、胺类抗生素； 磺胺类药物 喹诺酮类药物 氨基甙类抗生素去甲万古霉素。 疗程一般为714日，静脉用药者可在体温正常、临床症状改善、尿细菌培养转阴后改口服维持。应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）、盐酸黄酮哌酯M受体阻滞剂可解除膀胱痉挛，缓解刺激症状。导管相关尿路感染的诊断导管相关尿路感染的诊断 泌尿系疾病的治疗过程中，经常留置各种导管，与之相关的泌尿系感染的诊断有其特殊性： 症状和体征：大多数导管相关感染是无症状的，无法通过症状和体征确定感染情况。长期留置导管的患者如出现发热，需要同时进行泌尿系和血液的细菌培养，以证

12、实菌血证来自泌尿系； 菌尿和脓尿：对将发展为有症状尿路感染的预测性差； 尿样的采集：需在更换新的导管后留取尿液以避免培养结果的假阳性。 肾肾 积积 脓脓肾积脓(pyonephrosis)也称脓肾，是肾脏严重感染所致广泛的化脓性病变，肾实质全部破坏形成一个积聚脓液的囊腔，多继发于肾输尿管结石等梗阻性疾病所致的肾积水，病原菌多为G杆菌。l临床表现：急性发作时通常症状较重，可出现全身感染症状，如畏寒、高热、腰部疼痛、肿块等。慢性肾积脓时病程较长，患者可有消瘦、贫血、反复尿路感染。如尿路有不完全性梗阻，脓液可沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状。膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿，尿液检查可见大量脓细胞。若

13、尿路有完全性梗阻，尿液检查可完全正常。B超、静脉尿路造影、放射性核素肾图、CT或核磁共振等检查可以了解是否存在尿路梗阻及程度和患侧肾功能情况。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。l治疗： 以抗感染为主，同时注意加强营养，纠正水、电解质紊乱，在肾尚有功能时，应施行脓肾造口术。如患肾功能已丧失，可行患肾切除术。 肾皮质多发脓肿肾皮质多发脓肿肾皮质多发脓肿(multiple renal abscess)为葡萄球菌经血行感染。原发灶可为皮肤疖肿、肺部感染、骨髓炎、扁桃体炎或外伤后感染等。致病菌随血液循环侵入肾，造成肾皮质感染，进而形成肾皮质多发脓肿。小脓肿融合形成肾痈，由于医疗条件的改善和强有力抗生素的广

14、泛应用，肾皮质多发脓肿目前已很少发生。临床表现中原发病灶症状较为明显，继之突发畏寒、发热、腰痛，肾区压痛，肌紧张和肋脊角叩击痛。实验室检查：血白细胞升高、中性粒细胞增加、血培养有细菌生长。部分病例脓肿与集合系统相通，出现脓尿和菌尿。尿细菌培养为阳性。尿路平片示肾轮廓不清，腰大肌阴影模糊、消失，静脉尿路造影显示患侧肾功能减退或消失，如脓肿较大可见肾盂肾盏受压、变形。B超下可见肾皮质内液性暗区，轮廓不规则。CT显示为多发的低密度影，增强CT显示为低密度影。早期肾皮质脓肿应及时应用抗生素治疗，如肾痈形成或并发肾周围脓肿，可在B超引导下穿刺或切开引流。 肾周围炎肾周围炎肾周围炎(perinephrit

15、is)是肾周围组织的化脓性炎症，感染多来自肾，如肾盂的感染（包括少见的黄色肉芽肿性肾盂肾炎）或肾皮质脓肿穿破肾包膜侵入肾脂肪囊。也可由肾外伤血肿、尿外渗继发感染引起，少数来自肾以外的感染病灶血行播散而来。若形成脓肿则称肾周围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌多见。l临床表现: 腰痛、肾区压痛、叩击痛和肌紧张，形成脓肿后可有全身中毒症状。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易沿腰大肌蔓延扩展，可出现明显的腰大肌刺激症状，腹部平片可见肾影增大模糊，脊柱弯向患侧，腰大肌阴影消失。若

16、脓肿位于肾上方，累及膈肌，可有胸膜炎性反应，同侧膈肌抬高，活动受限。B超和CT可显示肾周围脓肿，有助于本病的定位、定性诊断。l治疗：未形成脓肿前，治疗应首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。肾周围脓肿形成后，可作超声引导下穿刺或切开引流。第第3节节下尿路感染下尿路感染 Lower Urinary Tract Infection急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎是一种常见疾病，由于女性尿道解剖和生理学方面的特点，女性多发，尤其在新婚期及更年期后更容易发病。而男性尿道较长，单纯急性细菌性膀胱炎较少发生，多继发于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。急性细菌性膀胱炎的感

17、染途径几乎均为上行感染所致，致病菌多数为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷白菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎l 病理 膀胱黏膜弥漫性充血、水肿，肉眼呈深红色，黏膜下有出血，严重时可见溃疡形成，黏膜表面有脓液和坏死组织附着。炎症一般比较表浅，仅累及黏膜及黏膜下层。显微镜下可见毛细血管扩张和白细胞浸润。 急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎l临床表现 发病突然，多数青壮年女性患者发病与性活动有关，临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发

18、急性肾盂肾炎或急性前列腺炎、附睾炎时才出现高热等全身症状。急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎l诊断 有无尿路感染的诱因和全身及尿路疾病史，并进行相应的检查。实验室检查：尿液中白细胞和红细胞增多。除尿细菌培养外，还应作菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响。在急性感染期禁忌作膀胱镜检查。尿道有分泌物时应作涂片细菌学检查。尿道炎鉴别：尿道炎也有尿频、尿急、尿痛等症状，但不如膀胱炎严重。性传播性尿道炎尿道多有脓性分泌物，常见致病菌为淋球菌、衣原体、支原体、单纯疱疹病毒和滴虫等。 急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎l治疗 根据致病菌种类和药物敏感性实验结果选用抗生素治疗。 抗菌

19、药物可选用复方磺胺甲基异恶唑、头孢菌素类、喹诺酮类药物。一般口服抗菌药物即可，采用短期大剂量冲击治疗。 在治疗过程中应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，并应用盐酸黄酮哌酯、抗胆碱能类药如颠茄、阿托品等药物，以减少膀胱刺激症状。 膀胱区热敷、热水坐浴等可减轻膀胱痉挛。 绝经期后妇女发生尿路感染，可能与雌激素缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加有关，因此雌激素替代疗法可以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，减少尿路感染的发生。 另外在治疗急性细菌性膀胱炎时还应积极治疗诱发尿路感染发作的各种全身或尿路方面疾病。慢性细菌性膀胱炎慢性细菌性膀胱炎l病因 慢性细菌性膀胱炎多继发于下尿路梗阻

20、性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱结石等。女性继发于尿道口处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。也可由尿路急性感染反复发作迁延引起。l 病理 膀胱黏膜苍白、粗糙、肥厚，表面有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。显微镜下可见黏膜固有层内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。炎症累及肌层可使逼尿肌纤维化，收缩力减弱，膀胱容量可缩小，严重时影响肾功能。l临床表现 尿频、尿急、尿痛反复发作或持续存在，但症状较急性发作时轻微，病人一般可以忍受。耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显。常有尿液混浊。l诊断病史和临床表现与肾结核进行鉴别，特别是男性。肾结核的临床表现为尿路刺激症状反复发作，进行性加重，且

21、一般抗菌药物治疗无效。实验室检查，尿中可见白细胞和红细胞。尿培养可呈阳性，多为大肠埃希菌。如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别，此时应进行尿结核菌检查和结核菌培养。B超、静脉尿路造影、CT或核磁共振水成像(MRU)等。膀胱镜检可见膀胱黏膜充血、水肿。女性患者需注意尿道外口解剖异常引起的尿道综合征，这些患者常有尿道口处女膜融合、处女膜伞。l治疗 抗菌药物为主，慢性细菌性膀胱炎病程较长，抗菌药物要足量使用。一般交替使用23种抗生素，应用2周或更长时间。 治疗期间保持排尿通畅，积极处理诱发尿路感染的病因。 急性尿道炎急性尿道炎 急性尿道炎是尿道的急性炎症，一般多与急性膀胱炎同时发生，单纯

22、尿道炎较少发生，多数经性接触传播，由淋球菌或非淋球菌致病菌感染所致。 l 淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎 淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。 淋菌性尿道炎(gonorrheal urethritis)主要由性接触直接传播，偶可通过带淋球菌的衣裤、毛巾、浴盆、便盆和手等间接传播。患淋病的孕妇分娩是新生儿感染的常见原因。近年，性传播疾病病人人数有所上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤为突出，给人类带来严重危害和影响。 l淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎 临床表现 发病较急，尿道口黏膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状。多数病人有明确的不洁性接触史，潜伏期28天

23、，一般在4天以内发病。及时治疗者大约1周后症状逐渐减轻，尿道口红肿消退，尿道分泌物减少而稀薄，排尿恢复正常，1月后症状可全部消失。部分病人可继发前列腺炎、精囊炎或附睾炎；治疗未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎，反复发作使尿道结缔组织纤维化还可引起炎性尿道狭窄。l 淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎 诊断 有典型的临床表现及不洁性生活史，尿道分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的G双球菌。l淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎 治疗治疗 以青霉素类药物为主，亦可用头孢三嗪、壮观霉素等药物进行治疗。 感染初期使用头孢三嗪250mg，肌注，每日一次，共三次。并口服喹诺酮类、头孢菌素或复方磺胺甲基异恶唑，一般714日为一疗程。

24、若病情较重，合并生殖系感染，应适当延长抗菌药物的疗程。 淋菌性尿道狭窄的处理以定期逐渐扩张尿道为主，同时给予抗菌药物，必要时作尿道口狭窄切开，广泛性前尿道狭窄可用内镜作尿道内切开术。 配偶应同时治疗，性生活使用安全套，以免重复感染。l非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎病原体以沙眼衣原体或支原体为主，其余为滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆菌等，通过性接触传播，比淋菌性尿道炎发病率高，在性传播疾病中占第1位。l 非淋菌性尿道炎临床表现 一般在感染后15周发病。表现为尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，有时仅为痂膜封口或内裤污秽，常见于晨起时。在男性，感染可侵犯前列腺、附睾引起前列腺炎和

25、急性附睾炎，严重者导致男性不育。l非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎 诊断诊断有典型的临床表现及不洁性行为的接触传染史。清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种培养。非淋菌性尿道炎与淋菌性尿道炎可以在同一病人同一时期中发生双重感染，症状相似，应鉴别诊断。尿道分泌物涂片每高倍视野下见到1015个多核白细胞，找到衣原体或支原体的包涵体及未见细胞内G双球菌，据此可与淋菌性尿道炎相鉴别。治疗治疗常用大环内酯类抗生素治疗，如红霉素（阿奇霉素）、米诺环素（美满霉素）等，性伴侣应同时治疗，并注意性生活卫生。急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎l病因病因急性细菌性前列腺炎(acute bacterial pros

26、tatitis)多在劳累、饮酒、性生活过于频繁后发生，部分病人继发于慢性前列腺炎。留置尿管，经尿道进行器械操作或患有膀胱炎及尿道炎时，细菌或含有细菌的尿液经后尿道和前列腺导管逆流至前列腺。经直肠或经会阴前列腺穿刺，细菌可直接或通过淋巴管入前列腺，也可导致急性前列腺炎发生。身体其他部位感染灶的细菌也可经血流播散至前列腺。常见致病菌为G肠道杆菌，也有葡萄球菌和链球菌，偶有厌氧菌。l病理病理 后尿道前列腺表面黏膜充血、水肿，前列腺腺泡有白细胞浸润。炎症可扩散至附睾，引起附睾炎。大部分病例经治疗缓解，部分转变为慢性前列腺炎或前列腺脓肿。l临床表现和诊断临床表现和诊断 一般起病急，表现为高热、寒颤伴有尿

27、频、尿急、尿痛及会阴部疼痛，因为前列腺充血、肿大，有时出现排尿困难或急性尿潴留。直肠指诊前列腺肿大、有明显触痛、局部温度增高。急性期禁忌做前列腺按摩，以免引起菌血症。可做尿细菌培养及药物敏感试验。B超可见前列腺增大，内部回声不均匀。l治疗治疗给予全身支持治疗，卧床休息，大量饮水，退热止痛。如出现急性尿潴留，可行耻骨上膀胱穿刺造口，尽量避免经尿道留置尿管。快速有效地应用抗生素是治疗的关键。在未明确致病菌前，应首先静脉使用氨苄青霉素、头孢菌素、环丙氟哌酸等广谱抗生素，或口服复方新诺明。如疗效不满意，应根据细菌培养及药敏结果及时更改治疗药物。抗菌治疗不能满足于体温正常、症状消失，疗程应至少持续2周。

28、如并发前列腺脓肿，应经会阴做引流。慢性前列腺炎慢性前列腺炎 慢性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis)是泌尿外科门诊常见疾病，多发生于青壮年。慢性前列腺炎可分为慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛三种类型。 l 病因病因慢性细菌性前列腺炎主要感染途径是经尿道逆行感染，感染的尿液经前列腺导管逆流至前列腺，少数由急性细菌性前列腺炎迁延而致。过度饮酒、性刺激、下尿路梗阻是诱发因素，病原菌多为G肠道杆菌。慢性非细菌性前列腺炎(chronic non-bacterial prostatitis)在临床更为常见，致病菌为沙眼衣原体、解脲脲原体、隐球菌等。前列腺

29、痛的病因与盆底肌、前列腺被膜和尿道约肌紧张、尿液返流、前列腺受到尿液的化学刺激有关。l 病理病理在前列腺腺泡内和间质中有不同程度的浆细胞和巨噬细胞浸润，前列腺组织内有钙化或微结石产生，前列腺被膜增厚。l临床表现临床表现呈多样性，症状轻重程度不一，不同的病人可出现完全不同的临床症状。尿路刺激症状 大多数病人有不同程度的尿频、尿急、尿痛、尿道不适或烧灼感。与下尿路感染相比这些症状一般比较轻微，部分病人在排尿终末或大便时尿道口有白色分泌物流出。疼痛 几乎所有病人都有不同程度的疼痛症状，疼痛的部位在会阴部、阴囊和睾丸、耻骨上、下腹部、腰骶部、腹股沟部。一般呈持续钝痛，如胀痛或坠痛等。有时疼痛难以忍受。

30、部分病人射精时有痛感或射精后症状加重，个别病人可有血精。性功能障碍 部分病人并发早泄或阴茎勃起功能障碍。精神紧张 部分病人因为症状久治不愈或对慢性前列腺炎缺少正确了解和认识，出现精神紧张、萎靡、情绪低落、头昏、失眠，严重者出现神经官能症。l诊断诊断根据典型的临床表现，诊断并不困难。经直肠前列腺指诊：病变早期，前列腺一般比较饱满，前列腺液较多；病程较长时，前列腺体积缩小，质地韧硬。B超可见前列腺内部回声不均匀，前列腺被膜增厚。慢性细菌性前列腺炎前列腺液内白细胞增多（10个/高倍视野），磷脂小体减少，细菌培养可呈阳性。慢性非细菌性前列腺炎前列腺液可见多量白细胞，但细菌培养为阴性。而前列腺痛前列腺液

31、内无白细胞增多，且细菌培养呈阴性。l 治疗治疗对于慢性前列腺炎应选择足量敏感抗生素进行治疗，疗程至少6周，症状缓解可停药观察；症状不缓解，应调整抗生素。复方新诺明、喹诺酮类药物对前列腺腺泡有较强的穿透力，故为首选药物。红霉素、强力霉素、头孢菌素等也有较好疗效，可以每2周交替应用。尚可用解痉、止痛、镇静催眠等药物对症治疗。植物制剂和中成药也可选择。近年了解到前列腺炎的症状与盆腔平滑肌痉挛有关，同时也认识到前列腺平滑肌内存在大量-受体，因此临床上最近开始广泛应用-受体阻滞剂治疗慢性前列腺炎。除药物治疗外，也常用热水坐浴、前列腺按摩、药物离子透入、微波等物理疗法对慢性前列腺炎进行治疗。建立良好的生活

32、习惯很重要，如忌酒，忌辛辣食物，避免久坐或长时间骑车，每晚热水坐浴，保持适度的性生活。体育锻炼对症状重的病人有转移注意力的效果。对难治性病例，合并前列腺结石和持续性细菌感染者，合并膀胱颈梗阻和尿道狭窄者，可以行开放或腔内手术治疗。手术前必须让病人了解手术的目的是解决并发症，而不是针对慢性前列腺炎的治疗，因此手术不一定能缓解前列腺炎的症状。急性附睾炎急性附睾炎l病因病因急性附睾炎(acute epididymitis)主要由逆行感染所致，细菌从后尿道经输精管逆行感染至附睾，也可通过淋巴管或血流途径感染。部分病人有阴囊损伤史。在导尿、尿道扩张、长期留置尿管、经尿道前列腺电切术后时有发生。致病菌多为

33、大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌等。l病理病理 病变首先侵犯附睾尾部，逐渐向头部发展，早期表现为蜂窝织炎，病变进展可形成小脓肿。精索增粗，有时睾丸也充血肿胀。感染消退后，附睾管周围的纤维化可使管腔堵塞，如发生在双侧，可发生梗阻性无精子症。l临床表现临床表现发病突然，多继发于下尿路感染。发病时阴囊疼痛，可放射至同侧腹股沟和腰部。附睾肿胀，体积增大，触痛明显，伴有高热。发病前可有膀胱炎、前列腺炎等症状。体检可见阴囊皮肤红肿，附睾肿大，严重时与睾丸界限不清，形成一硬块。精索水肿增粗。血白细胞数升高，尿细菌培养可呈阳性。l 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断根据上述临床表现，诊断并无困难，但需与睾丸扭转、附睾

34、及睾丸肿瘤等鉴别。睾丸扭转多见于青少年儿童，发病突然，阴囊局部症状严重，疼痛剧烈、附睾、睾丸均肿大，有明显触痛。B超有助于鉴别，急性附睾炎显示血流增加，睾丸扭转则血流阻断。睾丸及附睾肿瘤为阴囊内无痛性肿物，B超和肿瘤标记物检查有助于鉴别。l 治疗治疗急性期应卧床休息，多饮水，避免性生活。托起阴囊以减轻疼痛。可服用退热止痛药。早期应用冰袋冷敷消肿，晚期可热敷加速炎症消散。1%利多卡因精索封闭可减轻疼痛。抗生素治疗，疗程为4周。如形成脓肿，可切开引流。慢性附睾炎慢性附睾炎l病因病因 慢性附睾炎(chronic epididymitis)为附睾慢性炎症，发病缓慢，一般合并慢性前列腺炎，感染途径以逆行

35、感染为主，细菌经前列腺逆行感染至附睾。多数病人无急性附睾炎病史。l病理病理慢性附睾炎可发生附睾纤维化。显微镜下可见广泛的瘢痕组织，附睾管闭塞，淋巴细胞及浆细胞浸润。如发生双侧慢性附睾炎可导致男性不育。l临床表现临床表现 阴囊内肿物，肿物多发生于附睾尾，无急性发作时可无症状，多在体检或病人自己偶然发现。部分病人出现阴囊不适，胀痛，性生活后加重。附睾局限性肿大，较硬，呈结节样改变，与睾丸界限清楚，精索和输精管可增粗。慢性附睾炎应与附睾结核鉴别，附睾结核一般为无痛性肿块，病变也局限于附睾尾。输精管呈串珠样改变是附睾结核特有的表现，可同时伴有前列腺和精囊结核。合并有尿路结核时，尿液内有白细胞，可找到抗酸杆菌。B超、静脉尿路造影膀胱镜检查有助于进一步鉴别。l治疗治疗对症处理，包括热敷、理疗等，急性发作时可使用抗生素。疼痛剧烈、持久、反复发作或形成脓肿者可行手术切除附睾。END结束