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1、人工心脏起搏器术后并人工心脏起搏器术后并发症护理及预防发症护理及预防心内一心内一 洪丽萍洪丽萍 随着医学技术的发展，安置人工心脏起随着医学技术的发展，安置人工心脏起搏器已成为治疗心脏起搏障碍或传导系统障搏器已成为治疗心脏起搏障碍或传导系统障碍的最有效方法。人工心脏起搏器脉冲发生碍的最有效方法。人工心脏起搏器脉冲发生器和电极组成人工心脏起搏是将一脉冲发生器和电极组成人工心脏起搏是将一脉冲发生器通过电极与心肌相连，脉冲发生器发放一器通过电极与心肌相连，脉冲发生器发放一定频率、振幅的电脉冲，通过电极刺激心脏，定频率、振幅的电脉冲，通过电极刺激心脏，代替心脏起搏点发放冲动，使心脏有规律地代替心脏起搏点
2、发放冲动，使心脏有规律地收缩。所以，当心脏起搏点功能失常或心脏收缩。所以，当心脏起搏点功能失常或心脏传导系统有严重病变时，应用起搏器可达到传导系统有严重病变时，应用起搏器可达到人为地控制心率、维持心脏人为地控制心率、维持心脏“泵泵”功能的作功能的作用。用。 心脏永久性起搏器植入适应症心脏永久性起搏器植入适应症l慢性持续性二度II型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞合并阿斯综合征、心力衰竭、心绞痛等经药物治疗无效者l三束支传导阻滞引起阿斯综合征 l病态窦房结综合征具有下列情况而经药物治疗无效者：因心动过缓而频发心绞痛或严重心律失常，伴严重心力衰竭或阿斯综合征l心脏手术引起三度房室传导阻滞 l窦性停搏
3、、心房纤颤伴房室传导阻滞 起搏器类型起搏器类型uVVI起搏器uAAI起搏器uVVIR起搏器uDDD起搏器uDDDR起搏器常见并发症原因分析及预防措施 与手术有关的并发症与手术有关的并发症 n气胸 由于穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，原因气胸发生在消瘦、患有肺气肿的老年患者，经卧床、吸氧等处理1周后气胸可完全吸收。要求了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，嘱患者穿刺操作中应避免剧烈咳嗽，可明显降低穿刺并发症。一旦出现应立即行胸部透视明确诊断，少量气胸不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处理，如行胸腔闭式引流。n 心律失常心律失常u多在电极定位过程中发生，
4、是由于电极导线对心肌的机械刺激产生，可表现为频发室早、室速，甚至室颤。因此，应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物，如异丙肾上腺素；术中操作要熟练、轻柔，术中应专人严密心电监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤；术后密切观察，发现严重心律失常及时予以相应处理。 n 囊袋血肿囊袋血肿 是安置起搏器最常见的并发症是安置起搏器最常见的并发症u血肿形成主要原因是l制作囊袋时，伤及小动脉、小静脉和毛细血管，引起出血、渗血l锁骨下静脉穿刺处出血l囊袋周围组织损伤严重l术前未停用阿司匹林及抗凝药物等 n 囊袋血肿囊袋血肿u预防措施l配合医生完善各项辅助检查，特别是术前凝血机制的检查l
5、提醒医生术前停用抗凝剂、抗血小板药物3天，术中操作必须止血彻底l术后皮囊部位予砂袋4-6小时，用砂袋压迫时要注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上，而不是在皮肤切口缝合处，以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出，注意压力应均匀，放置要稳固，防止滑脱l适当延长砂袋压迫时间l严密观察伤口渗血、渗液情况，严格交接班n 囊袋感染囊袋感染 是起搏器置入的严重并发症是起搏器置入的严重并发症u感染发生原因l手术时无菌操作不严格，切口或起博系统污染l手术时间过长l脉冲发生器过大、囊袋过小或起搏器导线过于表浅，造成局部皮肤受压、缺血坏死l囊袋内血肿可成为细菌繁殖的条件。 n 囊袋感染囊袋感染u临床表现临床表现l 局部
6、红、肿、热、痛，严重时可致败血症，局部一旦感染应作积极处理，有积血瘀滞者，先抽去积血，抽出液应作细菌培养，然后注入抗菌药物，必要时可给全身抗生素治疗。局部有脓肿形成经穿刺抽液无效时，应及早切开排脓，在埋藏的囊腔低位处切开引流，积极冲洗，并加用全身抗生素治疗，少数可自行愈合，否则应更换起搏器位置埋藏。囊袋破溃处理与脉冲发生器埋藏处感染相同n 囊袋感染囊袋感染u预防措施预防措施l术前认真备皮，严格消毒l术中严格无菌操作l术后保持局部皮肤清洁干燥，注意观察切口及时换药l术后3天内监测体温、脉搏、呼吸、血压，常规使用抗生素7天。一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。
7、与导线有关的并发症与导线有关的并发症n电极脱位 是心脏起搏治疗中常见的并发症之一是心脏起搏治疗中常见的并发症之一 u 电极脱位有全脱位和微脱位两种，前者X线胸片上电极的位置明显异常，后者从胸片上难以明确诊断；但两种电极脱位的临床表现相同，均为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，仍可有起搏信号。 n 电极脱位电极脱位u电极脱位原因电极脱位原因 l导线填入不当，入径处固定不牢l术中电极张力不当l心腔扩大，心内膜结构光滑l多发生在术后48小时内，与过早下床，上肢活动等有关，应让患者左侧或仰卧位休息l起搏器在囊袋内发生游走，严重下移l双极导线柔韧性差，脱位率高于单极导线 n 电极脱位电极脱位 u预防措施
8、预防措施l安置起搏器时电极到位后，测试各项参数满意，嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃，待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下，要求电极导线皮下固定牢靠l为保证电极导线与心肌接触的部位稳定可靠，术中应予以电极适当的张力l术后强调平卧13d，术侧肢体制动，减少电极脱位发生。但即使固定良好，在电极导线与心肌未形成包裹之前，如上臂活动过大超过90，也有脱位的可能，术后1个月内上肢不要过度外展或上举l注意保持大便通畅，避免用力排便引起电极脱位n 电极断裂电极断裂l通常发生在脉冲发生器附近或进入静脉的位置即收压点，发生原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关l电极断裂可表现为：（1）完全
9、不能起搏；（2）间歇起搏，是由于断裂的电极因呼吸或体位改变致间歇接触所致；（3）漏电，由绝缘层被破坏所致。断裂和绝缘层损坏如在静脉外，可设法修补，否则只能更换新电极。 与脉冲发生器有关的并发症与脉冲发生器有关的并发症n起搏综合征l起搏器综合征的症状和体征为非特异性. 起搏器综合征主要发生于心室起搏的病人n 起搏综合征起搏综合征u主要原因主要原因l单纯心室收缩比正常房室顺序收缩时的心排血量约降低1035l房室瓣不能同步活动。心房收缩可能出现在房室瓣关闭时，心室收缩可能出现在房室瓣开放时，两者都可使血液反流到静脉系统而使心房和静脉压升高l房室传导能刺激心房和肺静脉壁上牵张感受器，迷走神经传导这些冲
10、动到中枢，反射性地引起周围血管扩张 n 起搏综合征起搏综合征u最初见于VVI起搏的病人，后来发现只要存在房室分离，任何起搏模式都可能发生u发生原因:由于VVI起搏后房室非同步收缩,使心房扩张,压力上升,继而发生反射性周围血管阻力下降,导致低血压状态,心排量下降u处理措施:严密观察心率、心律、血压变化,可通过调整起搏器工作状态及适当的药物治疗缓解症状。n 埋藏处肌肉跳动埋藏处肌肉跳动u发生原因:电极和脉冲发生器连接处或绝缘层磨损或渗液造成短路u处理措施:术后观察患者有无局部肌肉跳动现象,做胸部X片和心电图了解电极的 位置状态及起博的功能,必要时,应重新安置起搏器。 n 起搏器失效起搏器失效u发生
11、原因:电源耗竭,起博故障u处理措施:对患者进行安置起搏器相关的知识指导,告知起搏器失效所出现的表现,应定期复查,若出现头痛、眩晕、胸痛、气短打嗝,脉搏次数比设置次数少5次等体征时,揭示起博功能异常,及时就诊并随身携带急救卡片,注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等,备好急救用药,以防意外时使用. 其它并发症其它并发症u肺部感染：不宜长期卧床，给予绝对平卧或稍向左侧卧位48小时，第3天可取半坐卧位，避免了长时间卧床增加肺部感染的机会u便秘：护理上多让患者进食蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物，餐前提供热饮料，促进肠蠕动，刺激粪便反射，提供舒适安静的环境，以消除患者的紧张情绪，必要时遵医嘱予口服缓
12、泻剂。术前有计划地训练其在床上使用便器是必要的 其它并发症其它并发症u皮肤压伤：由于人工心脏起搏器植入术后要求绝对卧床休息24-72小时，加之患者对起搏器电极移位的担心，老年人皮肤血运差等原因，患者背部、臀部易出现皮肤压伤。医护人员应帮助患者进行定期翻身、按摩u排尿困难：原因：排尿体位改变，术后肢体制动等。可诱导排尿或热敷，必要时保留导尿 其它并发症其它并发症n睡眠质量下降睡眠质量下降u术前让患者熟悉环境u保持病区安静整洁，减少陪护，减少噪声u干预患者日间的休息，让患者日间保持觉醒状态u术后告知患者手术非常成功，减轻患者担忧，必要时予松弛训练u医护人员不在患者面前谈及手术费用，每日清单发放到家
13、属手中，以避免患者对高额费用的心理负担，让患者安心养病u对非手术肢体予被动或主动运动，增加患者舒适感及分散患者注意力u术后宣教时，强调患者也可以过正常人的生活，解除患者后顾之忧，使其安心养病。 起搏器功能的监测起搏器功能的监测 u术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15 mim 后u安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整，因此需要定期到医院检查。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规
14、律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。 康复指导康复指导u告知患者安植了起搏器不等于终止了治疗，应按要求定期随诊。随诊时间半年内每3个月1次，以后1年1次，期间如有自觉头晕或晕厥、自测脉搏低或其他不适应随时就诊。随诊时行起搏器程控测试，调整参数以获得最长的起搏器寿命和最佳的起搏效果。对预计或程控检测起搏器电池寿命快要耗竭时，应加强随访（3个月1次） 康复指导康复指导u指导患者随身携带起搏器卡片，避免接触高压电、内燃机、微波炉等强磁性物体。不宜接触带电物体，不做各种电疗，以免电磁场的影响使起搏器失灵。值得一提的是，针对原有其他心脏疾病患者，须强调其病情仍需通过药物来治疗和控制，避免病人误会
15、安装起搏器就能解决所有“问题”，而停止原心脏疾病的治疗用药。 人工心脏起搏器在临床上的广泛应用人工心脏起搏器在临床上的广泛应用, ,手手术技术的提高和经验的不断积累术技术的提高和经验的不断积累, ,越来越多的越来越多的受到临床医生的重视。起搏器植入术成功与受到临床医生的重视。起搏器植入术成功与否与术者的手术技巧、熟练程度有密切的关否与术者的手术技巧、熟练程度有密切的关系系, ,操作者术前认真准备操作者术前认真准备, ,术中规范操作术中规范操作, ,术后术后严密观察严密观察, ,可明显降低起搏器并发症的发生率可明显降低起搏器并发症的发生率, ,避免严重不良后果。因此避免严重不良后果。因此, ,提高术者的植入提高术者的植入技巧能有效的预防和减少术后并发症的发生技巧能有效的预防和减少术后并发症的发生, ,提高手术成功率提高手术成功率, ,减少心脏事件的发生减少心脏事件的发生, ,保障保障患者的安全患者的安全 谢谢观赏谢谢观赏
