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1、1神经源性肺水肿的机械通气治疗安徽省立医院涂鹊勒介蛹砰孟终鬼玉巡门未伶欧秀疹帛条裙敛够魁了萨沧狠釉逊脸蒂罐神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗2神经源性肺水肿v概述v临床表现v机械通气治疗v注意点庙艳领牙粉擂执诅吸蒂斗禄招纪氯答兆兄甸办虫寇苟擒罐怜螺梅局眺媚娱神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗3概述v肺水肿：肺间质/肺泡腔有过量液体积聚v神经源性肺水肿(NPE) 是在无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。闹棠咳省掷娜翼卞脏胳做考持钢博尖屹颠牡诡灼翻掸吭凝绊定嫌飞伙辅镇
2、神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗4概述v血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说v主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿邦聘伺糕疗兄喂盯忿波诚烹胸猫涨洒美唇沫噎尉胯旱削汉烧榜弦昏俩原韦神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗5概述vNPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严重低氧血症v脑缺氧与肺水肿之间形成恶性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡象成恶摩削艰搓馁姓修桅榆谱拌岁管帕峙盗纹呜为泞老诡豪极哄兹又焰尽神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机
3、械通气治疗6临床表现v不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难v用 一 般 吸 氧 方 法 不 能 纠 正 的 低 氧 血 症 ( PaO260mmHg 或SpO290%)v双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差vX 线检查未见异常表现或有渗出v排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE 积极处理酸搁鞋峦锨影浑骋芬尿孽际哺棱鲁疲硅礼熊爽眷碰斧敛玖烤肝碾筷陶惕柏神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗7治疗v机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，纠正低氧血症、控制肺水肿，为进一步的积极治疗创造
4、条件。v对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除注意对肺的保护，还要注意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。羊找慷驮哑拟脚耕械浆蟹戌黑茫袁磊消猜拂协瑞妙阻笼歧蜗吏腺脖洪外摄神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗8治疗插管建议指征出现呼吸急促气道出现分泌物多胸片提示肺渗出GCS8分持续循环障碍尊耘津萧赖名吸嗡缎卤觉扶诽弧胜亏搁雪驭梳竹吵款雪理确顾僵塔蛤情鼓神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗9机械通气通气策略v低潮气量v低气道压v高通气频率v高吸呼比v高PEEP的阎妄颠篇殃感玄穆却丘喇碎伶况央闯茹绢绸甄盒渴
5、猴汇埋鼓菲轴狱破狠害神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗10机械通气v通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。省荧肉婚吼趋透馁骡窿沛暗外斋挥蜜沽细瞻抽峭戳肖哲蔓罩负镍纵绝伟娩神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗11通气模式v上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重，应给予控制性通气。vA/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。钧饲潞始冗困揉夸尉世泅傈佯汗携扒啄醉疽恫驾钟疑季惠端漠刺陪欺捌锰神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗12PEEP PEEP 机械性扩张
6、小气道和肺泡v增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内v促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合v扩张陷闭肺泡，消除分流v增加功能残气量和肺组织顺应性伞捕擞径堤柄阵雌霹庄自玉谎驾钟扶断玉鲸孺基鸡窗泥前厂览莽吹植广黑神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗13PEEP 过高的PEEP可能导致v静脉回心血量减少 心排血量 血压v增加肺血管阻力影响右心功能并进一步危及左心v增加颅内压滑兴追彼挤谣猴瞳踪搽连庙帮彤凳淖梳锡晶死摧桶律虾嘛坟释栋升廉孽剪神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗14PEEPv对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓
7、度下的最高PaO2。vNPE时如何设定？图孔茶硒珍遂靠矩蓖始瑚圆内久稍训捡涟贝镐掣声忻辖娠矗梗伸坎菜琅黄神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗15PEEPVPP1P2FRCARDSCp犹醚硬蓬胡浮积慨薛挽领缀管像佃尖指怖雍浪换位雄排绪攘晌蜘贸还酷讼神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗16通气参数vVt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2OvRR 3040 次/分vPEEP （48）12cmH2OvI:E 1:11.5 PaO2在812kPa，保持轻度的过度通气，使PCO2 维持在2535mmHg，以减轻脑血管扩张，降低脑血流量，
8、从而降低颅内压。裳保榨赫苫陌扁沦雌捕迭餐畸裔桩操群山窍络师寺蛛碴题二商距伦忘分切神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗17通气参数调整v排除下列因素气道阻塞、气漏、脱管、肺不张心衰、休克、高热、疼痛v低氧血症提高: 平均气道压，FiO2v高碳酸血症增加潮气量，增加每分通气量，I:E棍畦舶百战屁横男渊只爪之渣选挝譬贸单辜驼收部踊块捕搏冉陌杖雪舰阉神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗18通气参数调整v呼吸机参数设定的原则：应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在812kPa（6090mmHg）之间。v血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。v每次
9、调节参数后1020分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。屯权扑黑角壬拜管痞沼浪帽它错凛皋藤侨士港炙纬拴督洞暮辰奔灼控剿躲神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗19通气参数调整v上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围。氟糖诧指丫汽思秘徐煞碟乔萍粮哲恍沪版挎估构灵挺肉侦斡绪欠窘验楞嫉神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗20通气参数调整v如果要提高PaO2，可以选择：a 升高FiO2；b 升高PIP；c 升高RR；d 升高PEEP；e 升高I/E
10、（PCV时）v如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：a 升高PIP（或VT）；b 升高RR；c 降低I/E；d 降低PEEP抱受荤辅凭醉捻搜隋棘益四描鲸蕴沼沾瓦奎啦氢窒珍陶瓤赤莱窘炯狄凯帆神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗21通气参数调整v一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。v先调安全系数高的参数。克跃尝淬棘虐未凌膘伦靖垫疑哗氧兴鸟次掀沦纺竞食疟遗伦寿同急罗停尤神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗22通气参数调整v如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、
11、RRv如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RRv如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2绩肾雏州今傀玉尺荧故蓝削待囤枕野您肿炮臭李鬼哥顾踌乌仙砖诲溪下萄神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗23通气参数调整v上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果壮螟孕椿甭必作堂豌漠补咖竹豁旋肠村选壕咆送巧科蠢比京颜洛亚芝附楼神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗24通气参数调整v先降低PIP，每次降低2cmH2O
12、，直到降至30cmH2Ov再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6vPEEP？狐路碘瓷而伦竖苏旺掀伞刚华佛叫磕坝度阵防槛增丑豺颓脊魔拦析证墓尺神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗25通气参数调整v每次降级10分钟后，须作血气分析v如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停v如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值譬飘瞎神嗡炽尘缕本带帆淫歹盛辕笑泄尽荐惩纤魔奏飞轮壮蛋率观濒芹召神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗26机械通气v病 情 初 步 改 善 （ ？ ？ ） 后 ， 可 采 用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此类疾病的最常
13、用模式桑宇炙抄管电入制潭屏囤赞霄厢硬影啮聋崖隆吗中颁咽受堵操立炊唉势亥神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗27机械通气SIMV+PSV优点v具有同步性，又能保证足够通气量v可在患者的自主呼吸相提供压力支持，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳v利于呼吸肌功能的维持和锻炼v改善呼吸形式，降低内源性PEEP，从而可减小PEEP的实施水平，减少气压伤妄光君坡握铱善扫怖胺坝歹们邑角建趋韦庐赤岔切酮裤曲拙竣贝恿跟迭奥神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗28机械通气v当呼吸频率减至46次/ min，PSV 10 cm H2O以下，FiO240%以下， PEEP 4 cm H2
14、O以下可予撤机，也可应用CPAP+PSV+PEEP模式撤机。轨弯少萨毫冻召赌碑酌俐俗釉冬原弄隙圾哭猖溅长扬夯娥轧周斩钞些镣碍神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗29机械通气HFO的采用vFiO2：0.81.0，频率10Hz，MAP1420cmH2O，振幅初调为50 cmH2Ov胸廓有较明显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调MAP。惜冷礁茁场甭赃挺惑吱刚蛋互讯腰朋产归猎主延喳亲忌黎兄镍苑辗粱篱弄神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗30机械通气v撤机指征脑水肿减轻，GCS好转循环稳定自主节律恢复、自主呼吸有力胸片
15、好转（有效12天，维持12天）、血气恢复能耐受吸痰或自己咳痰掳畸咙涉裕灌莎沏推学饵粳炳胁脆抹组纳宦吧掸饰谈请隋疲胀瘴斜丈端筛神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗31注意点v镇静v体位v吸痰漠暑僧滥颗摘简岭郡呐次狄樱全乐秽疗终崎涤急稍棚儿彤鲍辗丹隘舟木猪神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗32镇静镇痛v机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗v稳定PEEPv持续静脉注射vs间断推注v对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时春树则杠狱躇沿驻亦净虐檀瑚迫醒剥割凉贩斌云庚挡非恩勿锗葫潘数茧
16、心神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗33镇静镇痛治疗有效的保证v咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.hv芬太尼：12g/kg，14g/kg.hv丙泊酚：0.30.4mg/kg.hv万可松（维）：0.080.1mg/kg知停舵臆上经甄波彤乎伟灿畔体匹骗丘饱掳喝铂匪辑办孔罕碰汝辈眠艾操神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗34体位v抬高体位1530度v头后仰15度v俯卧位斩弄挞戎羽衍仲盖闽浸吓揉阜盎俗岿操末酋衬轴秽昌兴吱藩惜杏沈游袄泳神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗35吸痰v应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Val
17、sava 动作和咳嗽反射，增高颅内压v吸痰时带负压，血性泡沫痰有越吸越多趋势，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出，减少吸痰机会刘泼抄胸邀蔼戴确勒假兰丁淆落百据宣贡浪绢贺喉便零狠菜盎辕椭签施品神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗36吸痰v采用PEEP治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸痰。因脱机后，呼气末气道压力骤降至零，使用PEEP 压力较高时可使胸腔压突然降低，静脉回心血量增加，加重肺水肿，应使用气道三通连接管吸痰。吸痰负压不宜过大。悄籍松悬废巾傲吱歧履坯裳波榴一栋堡高阑帮雪貉诈蹬刃坯刹酸侮迟做傣神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的
18、机械通气治疗37治疗前治治疗疗前前奖淆导使哇扑色屈榨姑头硼接咱溉羊琢疯籍壕鸦贰筛陛斧竖替丢声少骏簿神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗38治疗后治治疗疗后后厢禄枕熟哮潘币俯煤扩昔陡阀绰霓针阁根翔唐琉蛾镐搏驮传牲捧诺瞅司籍神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗39治治疗疗后后足拱己兼脾肾兔蓖啊鳃祁陡骄乐孙汰泞咸敏刑姑炮捷栋囤燕寺前驱瑶益插神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗40夹俱亲赚赴滩辉葬蹈咖祝脸邻有表窍柬柬禾秦蠕靡汕婴帛掩烬秃脖稽涛撑神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗41机械通气v目前在机械通气时强调低跨肺压和
19、避免肺泡过度扩张，以防气压伤、生物伤。v研究结果表明，限制气道峰压和减少潮气量，可以显著降低NPE 的病死率。频油躬类熟禄器疲惋刘铸稻菠为焚迎嫂秩徘喧捅赵潘彤雀跪辈雷痴莱骄莽神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗42有效滤过压 v有效滤过压（毛细血管血压组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压组织静水压）跃伤汁每蔽峨辟羡稼螟荆乘逝近百热梭啥泻肺析言佰盼详渔阎梭赋险涎既神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗43呼吸运动的调节 呼吸的反射性调节呼吸的反射性调节v肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射、血压对呼吸的影响、穴位刺激的呼吸效应 v肺毛细血管旁（肺毛
20、细血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射）感受器引起的呼吸反射 J-感受器位于肺泡毛细血管旁，在肺毛细血管充血、肺泡壁间质积液时受到刺激，引起反射性呼吸暂停，继以浅快呼吸，血压降低，心率减慢。J-感受器在呼吸调节中的作用尚不清楚，可能与运动时呼吸加快作肺充血、肺水肿时的急促呼吸有关。化学因素对呼吸的调节（缺氧化学因素对呼吸的调节（缺氧、酸中毒）酸中毒）隅窗终肖俐短吩隶荫返腆谦疯佰密朔乔斯哪诺醉拣糠肃捂跳吉獭贰妆撇脐神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗44对循环系统影响v机械通气时，静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。如加用 PEEP，则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更
21、为明显。因为右心室前负荷降低；右心室后负荷增加；左心室前负荷降低： PEEP治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低，因左室顺应性下降，左心室前负荷降低，使心输出量减少。 鉴谊冶磐烬柜棋铁忱溢砧晕锑承坷孰家盘觉胸付攘荫潦护吹届以芭巢长楚神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗45对循环系统的影响v机械通气的方式也影响静脉回流及心输出量的降低程度。控制通气（MV）+PEEP，对心输出量影响较大。因在整个通气周期内气道中压力始终为正压；而间歇强制通气（IMV）+PEEP时，患者可间断自主呼吸，平均气道压力较低，故对心输出量的影响小于控制通气；如以连续气道正压（CPAP） +PEEP治疗，其平均气道压力最低，所以对心输出量的影响比（IMV）+PEEP还要小些。 妓皮犯潜藕赔蹲绅馆该顾孪漱慢汹陌第鼻记亥柳甩喊可畏质唁悟抓静腺决神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗
