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1、第第第第7 7 7 7章章章章 细菌感染的检查方法细菌感染的检查方法细菌感染的检查方法细菌感染的检查方法与防治原则与防治原则与防治原则与防治原则【掌握掌握】1 1）临床常用的病原学检测标本采集与送检的原则；）临床常用的病原学检测标本采集与送检的原则；2 2）人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的）人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生物制品；生物制品；【熟悉熟悉】1 1）细菌学诊断的一般程序；）细菌学诊断的一般程序；2 2）常用血清学试验的原理；）常用血清学试验的原理； 3 3）获得性免疫产生的方式；）获得性免疫产生的方式；【了解了解】其它内容。其它内容。学习要求学习要求学习要求学习要求
2、1.1.标本的采集和送检标本的采集和送检避免杂菌污染避免杂菌污染不同期不同标本不同期不同标本用抗菌素以前用抗菌素以前采集病变明显部位采集病变明显部位标本必须新鲜标本必须新鲜运送注意保存运送注意保存一、细菌学诊断一、细菌学诊断检材容器贴上标签检材容器贴上标签,并填写好化验单并填写好化验单2.2.致病菌的检验程序和常用项目致病菌的检验程序和常用项目直接涂片直接涂片染色镜检染色镜检分离培养分离培养形态特征形态特征生化试验生化试验血清学试验血清学试验动物实验动物实验明明确确诊诊断断初步诊断初步诊断血清学诊断血清学诊断细菌的快速鉴定细菌的快速鉴定形态学检查形态学检查（常规培养或特殊培养）（凝集试验、（凝
3、集试验、 沉淀反应、免疫标记技术等）沉淀反应、免疫标记技术等）(微生物数字编码分类鉴定法、血培养自动化检测系统、核微生物数字编码分类鉴定法、血培养自动化检测系统、核酸杂交技术、酸杂交技术、PCR技术、技术、DNA芯片技术等）芯片技术等）药药物物敏敏感感试试验验药物敏感试验药物敏感试验原原原原 理：理：理：理：测定标本中致病菌对药物敏感程度，可测定标本中致病菌对药物敏感程度，可测定标本中致病菌对药物敏感程度，可测定标本中致病菌对药物敏感程度，可指导临床选用抗菌药物。指导临床选用抗菌药物。指导临床选用抗菌药物。指导临床选用抗菌药物。常用方法：常用方法：常用方法：常用方法：纸片琼脂扩散法，以抑菌直径
4、的大小纸片琼脂扩散法，以抑菌直径的大小纸片琼脂扩散法，以抑菌直径的大小纸片琼脂扩散法，以抑菌直径的大小来反映被测菌对该药物的敏感程度。来反映被测菌对该药物的敏感程度。来反映被测菌对该药物的敏感程度。来反映被测菌对该药物的敏感程度。 将疫苗或类毒素接种于人体，将疫苗或类毒素接种于人体，使机体获得免疫力的一种防治微生使机体获得免疫力的一种防治微生物感染的措施。物感染的措施。一、人工主动免疫（掌握）一、人工主动免疫（掌握）第二节第二节 细菌感染的免疫预防细菌感染的免疫预防主要的生物制品主要的生物制品（1）死疫苗）死疫苗：选用免疫原性强的细菌，经人工大量培养后，选用免疫原性强的细菌，经人工大量培养后，
5、用理化方法杀死而成。如伤寒、霍乱、狂犬病。用理化方法杀死而成。如伤寒、霍乱、狂犬病。（2）减毒活疫苗）减毒活疫苗：用减毒或无毒力的活病原体制成。卡介用减毒或无毒力的活病原体制成。卡介苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗。苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗。区别点区别点死死疫苗疫苗活活疫苗疫苗制剂特点制剂特点死，强毒株死，强毒株活减毒株活减毒株接种剂量与特点接种剂量与特点量量较大，较大，2323次次量量较小，较小，1 1次次保存及有效期保存及有效期易易保存，约保存，约1 1年年不易保存，不易保存，44数周数周免疫效果免疫效果较低，较低，维持数月维持数月22年年较高，较高，维持维持3535年甚至更长年甚至更长主要的生物
6、制品主要的生物制品（3 3）类毒素：）类毒素：细菌外毒素经细菌外毒素经0.3%-0.4%0.3%-0.4%甲醛液甲醛液作用作用3-43-4周后，毒性消失但仍保持免疫原性。周后，毒性消失但仍保持免疫原性。如白百破三联疫苗如白百破三联疫苗（4 4）新型疫苗）新型疫苗亚单位疫苗亚单位疫苗核酸疫苗核酸疫苗治疗性疫苗治疗性疫苗转基因植物疫苗转基因植物疫苗抗毒素抗毒素二、人工被动免疫二、人工被动免疫 注射含有特异性抗体的免疫血清或纯化免注射含有特异性抗体的免疫血清或纯化免疫球蛋白抗体，或细胞因子等免疫制剂，使机疫球蛋白抗体，或细胞因子等免疫制剂，使机体获得特异性免疫力体获得特异性免疫力主要生物制品主要生物
7、制品抗菌免疫血清抗菌免疫血清免疫球蛋白免疫球蛋白细胞因子制剂细胞因子制剂区别要点区别要点人工主动免疫人工主动免疫人工被动免疫人工被动免疫免疫物质免疫物质抗原抗原抗体或细胞因子等抗体或细胞因子等免疫出现时间免疫出现时间慢，慢，24周周快，立即快，立即免疫维持时间免疫维持时间长，数年长，数年数月数月短，短，23周周主要用途主要用途预防预防治疗或紧急预防治疗或紧急预防第三节第三节 细菌感染的治疗细菌感染的治疗一、抗菌药物的种类一、抗菌药物的种类 1. 1.生物来源：生物来源：细菌：多黏菌素、杆菌肽真菌：青霉素、头胞菌素放线菌：链、卡那、四、红、两性霉素B、放线菌素D2.2.按化学结构和性质分类按化学
8、结构和性质分类-内酰胺类：青霉素、头胞菌素大环内酯类：红霉素氨基糖苷类：链、卡那霉素四环类：四环素氯霉素人工合成：喹诺酮类、磺胺类二、抗菌药物的杀菌机制二、抗菌药物的杀菌机制抗菌药物在发挥杀菌作用的过程中，病原菌抗菌药物在发挥杀菌作用的过程中，病原菌抗菌药物在发挥杀菌作用的过程中，病原菌抗菌药物在发挥杀菌作用的过程中，病原菌又是如何应对的？又是如何应对的？又是如何应对的？又是如何应对的？v细菌的耐药性：细菌的耐药性：指细菌对药物所具有的相指细菌对药物所具有的相对抵抗性。对抵抗性。v多重耐药性：多重耐药性：指细菌同时具有对多种作用指细菌同时具有对多种作用机制不同的抗菌药物具有耐药性。机制不同的抗
9、菌药物具有耐药性。三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性（一）细菌耐药性的分类（一）细菌耐药性的分类（一）细菌耐药性的分类（一）细菌耐药性的分类1 1、天然耐药性、天然耐药性/ /固有耐药性：固有耐药性： 青霉素青霉素对对G G肠道杆菌无效；肠道杆菌无效；二性霉素二性霉素B B与真与真菌细胞膜麦角固醇结合菌细胞膜麦角固醇结合膜通透性膜通透性，细胞，细胞内重要物质外漏内重要物质外漏真菌死亡，而细菌细胞膜真菌死亡，而细菌细胞膜缺乏固醇类物质。缺乏固醇类物质。2 2、获得性耐药：、获得性耐药：敏感的细菌中出现了对抗菌药物有耐药性的菌株，如敏感的细菌中出现了对抗菌药物有耐药性
10、的菌株，如金葡菌对青霉素耐药；金葡菌对青霉素耐药；1.1.基因突变：基因突变： 耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；以用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；以单一耐药单一耐药性性为主；相对稳定，很少自然丢失。为主；相对稳定，很少自然丢失。2.2. 质粒介导的耐药性质粒介导的耐药性19551955年日本首先分离出对磺胺、氯霉素、链霉素和年日本首先分离出对磺胺、氯霉素、链霉素和四环素同时耐药的志贺菌。四环素同时耐药的志贺菌。耐药质粒耐药质粒R R可携带多个耐药基因，以可携带多个耐药基因，以多重耐药性多重耐药性常常见，
11、但见，但容易丢失容易丢失，可经结合和转导传递。，可经结合和转导传递。3.3.转座因子介导的耐药性转座因子介导的耐药性转座因子能在质粒之间或质粒与染色体间自行转移转座因子能在质粒之间或质粒与染色体间自行转移位置，是细菌体内可移动的遗传物质。位置，是细菌体内可移动的遗传物质。获得性耐药产生的分子机制如下：获得性耐药产生的分子机制如下：（二）（二）（二）（二） 细菌耐药的生化机制细菌耐药的生化机制细菌耐药的生化机制细菌耐药的生化机制1 1、钝化酶的产生、钝化酶的产生（1 1）B-B-内酰胺酶内酰胺酶水解青霉素或头孢菌素的水解青霉素或头孢菌素的B B内酰胺环内酰胺环（2 2）氨基糖苷类钝化酶）氨基糖苷
12、类钝化酶磷酸转移酶使链霉素、卡那等羧基磷磷酸转移酶使链霉素、卡那等羧基磷酸化，而将抗菌药物钝化失活。酸化，而将抗菌药物钝化失活。（3 3）氯霉素乙酰转移酶）氯霉素乙酰转移酶（4 4）甲基化酶）甲基化酶2 2、药物作用的靶位发生改变、药物作用的靶位发生改变耐药菌株改变药物作用靶位，使抗菌药物不能与其结合而产生耐药性。如链霉素：核糖体30S亚基上的S12蛋白构象改变；红霉素:核糖体50S亚基上的L12蛋白构象改变。3、胞壁通透性的改变和主动外排机制、胞壁通透性的改变和主动外排机制1.改变细胞壁通透性：减少药物吸收；2.主动外排机制：增加药物的排出；（三）抗菌药物应用与耐药性产生的关系（三）抗菌药物
13、应用与耐药性产生的关系（三）抗菌药物应用与耐药性产生的关系（三）抗菌药物应用与耐药性产生的关系1.1.耐药菌株的出现与抗菌药物使用无直接关系；耐药菌株的出现与抗菌药物使用无直接关系；2.2.耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；3.3.临床不合理用药形成了抗菌药物的选择压力，临床不合理用药形成了抗菌药物的选择压力，这种选择压力作用下，原来只占很少比例的耐药这种选择压力作用下，原来只占很少比例的耐药菌株被保留下来，并不断扩大。菌株被保留下来，并不断扩大。（四）（四）（四）（四）
14、细菌耐药性的控制策略细菌耐药性的控制策略细菌耐药性的控制策略细菌耐药性的控制策略1.1.科学合理使用抗菌药物；科学合理使用抗菌药物；2.2.严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染；严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染；3.3.必须规定抗菌药物凭处方供应必须规定抗菌药物凭处方供应4.4.研制新型抗菌药物研制新型抗菌药物5.5.研制质粒消除剂研制质粒消除剂6.6.抗菌药物的轮休抗菌药物的轮休细菌耐药性的防治是一项长期、复杂、艰巨的工作。细菌耐药性的防治是一项长期、复杂、艰巨的工作。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004 20
15、04年年1010月月9 9日我国首次制定的全面、系统的日我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件针对抗菌药物合理应用的指导性文件抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则，对指导我国医师抗菌，对指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率，合理降低不良反应、减少药源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费医疗质
16、量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义。用具有十分重要的意义。小小小小 结结结结医院感染：概念、类型及传播途径；医院医院感染：概念、类型及传播途径；医院感染的判定标准及常见病原体和特点；感染的判定标准及常见病原体和特点；病原学检测标本采集与送检的原则；病原学检测标本采集与送检的原则；细菌学诊断的一般程序；细菌学诊断的一般程序；人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生物制品；物制品；常用抗菌药物的杀菌机制。常用抗菌药物的杀菌机制。直接涂片染色镜检直接涂片染色镜检v适用于具有特征性形态和染色性的病原菌适用于具有特征性形态和染色性的病原菌,
17、 ,如葡如葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、抗酸染色阳性的结核分萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、抗酸染色阳性的结核分枝杆菌等。枝杆菌等。v 大多数细菌的形态与染色并无显著特异性，因此需要大多数细菌的形态与染色并无显著特异性，因此需要分离培养。如肠道杆菌均为分离培养。如肠道杆菌均为G-G-杆菌，菌落形态亦相同。杆菌，菌落形态亦相同。v培养特征：化脓性链球菌培养特征：化脓性链球菌-小而透明、溶血环。小而透明、溶血环。分离培养分离培养v生化试验：如肠道杆菌进行乳生化试验：如肠道杆菌进行乳糖发酵试验。糖发酵试验。v血清学试验：已知抗体测抗原血清学试验：已知抗体测抗原或已知抗原测病人血清中相应或已知抗原测病人血清中相应的抗
18、体。如玻片凝集，鉴定菌的抗体。如玻片凝集，鉴定菌种和型。种和型。v动物试验：测定细菌的毒力、动物试验：测定细菌的毒力、病原菌的分离和鉴定。病原菌的分离和鉴定。分离培养分离培养原理原理血清学诊断血清学诊断双份血清标本，恢复期血清抗体效价比急性双份血清标本，恢复期血清抗体效价比急性双份血清标本，恢复期血清抗体效价比急性双份血清标本，恢复期血清抗体效价比急性期升高期升高期升高期升高 4 4倍者方有意义。单份血清效价超过倍者方有意义。单份血清效价超过倍者方有意义。单份血清效价超过倍者方有意义。单份血清效价超过一定标准才有诊断意义。一定标准才有诊断意义。一定标准才有诊断意义。一定标准才有诊断意义。种类种
19、类 已知抗体测未知抗原进行病原菌的鉴定或已知抗体测未知抗原进行病原菌的鉴定或已知抗体测未知抗原进行病原菌的鉴定或已知抗体测未知抗原进行病原菌的鉴定或用已知抗原检测患者体液中有无相应特异性抗用已知抗原检测患者体液中有无相应特异性抗用已知抗原检测患者体液中有无相应特异性抗用已知抗原检测患者体液中有无相应特异性抗体和其效价的动态变化，可作为某些传染病的体和其效价的动态变化，可作为某些传染病的体和其效价的动态变化，可作为某些传染病的体和其效价的动态变化，可作为某些传染病的辅助诊断。辅助诊断。辅助诊断。辅助诊断。标本标本凝集试验、沉淀试验、中和试验、补体结合试验。凝集试验、沉淀试验、中和试验、补体结合试
20、验。凝集试验、沉淀试验、中和试验、补体结合试验。凝集试验、沉淀试验、中和试验、补体结合试验。常用的血清学诊断方法常用的血清学诊断方法常用的血清学诊断方法常用的血清学诊断方法 类型类型诊断应用举例诊断应用举例直接凝集试验直接凝集试验伤寒和副伤寒（肥达试验）、立克次体（外伤寒和副伤寒（肥达试验）、立克次体（外斐试验）、钩端螺旋体（显微凝集试验）斐试验）、钩端螺旋体（显微凝集试验）乳胶凝集试验乳胶凝集试验检测脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等抗体检测脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等抗体沉淀试验沉淀试验梅毒（梅毒（VDRLVDRL、RPRRPR试验）、试验）、补体结合试验补体结合试验检测检测Q Q热柯克斯体等抗体热柯克斯体等抗体中和试验中和试验风湿热（抗风湿热（抗O O试验）试验）ELISAELISA广泛用于病原体的诊断和流行病学调查广泛用于病原体的诊断和流行病学调查玻片凝集试验玻片凝集试验试管凝集试验试管凝集试验酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验细菌的快速鉴定细菌的快速鉴定API细菌数值鉴定系统细菌数值鉴定系统PCR技术技术
