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1、第23章 颅脑损伤学习目标了解各类颅脑损伤的形成因素熟悉头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的种类、临床特点掌握颅内压增高的临床表现及治疗要点 1颅脑损伤概论颅脑损伤多见于交通、工矿事故坠落、跌倒所致，自然灾害，战时的爆炸、火器伤对头部的伤害，常合并身体其他部位损伤，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折与脑损伤，三者虽然皆可单发，但要警惕其合并存在，其中脑损伤的程度和处理效果对病人的预后起决定性作用。另外，颅内压的增高进一步可以形成脑疝从而危及病人的生命。 2第一节 头皮损伤头皮由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、颅骨外骨膜构成（图101）。头皮损伤均由直接外力
2、造成，头皮血供丰富，伤后失血较多，但伤后愈合能力和抗感染能力较强。 (一)头皮血肿 头皮血肿多因钝器伤及头皮，使血管破裂出血所致，按血肿出现于头皮间的层次不同可分为三种类型。 1皮下血肿 因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散。血肿局限、无波动感、周围较中心区硬疼痛明显。此种血肿可自行吸收，一般无需处理。 2帽状腱膜下血肿 帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个头部，血肿较大，触之较软，有明显的波动感，小儿巨大腱膜下血肿可引起贫血甚至休克。血肿小可加压包扎，待其自行吸收，血肿大需穿刺抽出同时局部加压包扎。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并
3、止血。 33骨膜下血肿 血肿范围常不超过颅缝，张力高，有波动感。要注意可能合并颅骨骨折，处理同帽状腱膜下血肿，但合并有颅骨骨折，不可加压包扎。(二)头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至在较短时间内既可发生失血性休克。急救时可加压包扎止血。头皮裂伤系头皮的开放性损伤，处理原则使尽早施行清创缝合，由于学供丰富，其清创缝合时限可放宽至24小时。术中应彻底清除伤口内异物，明显挫裂污染的创缘应切除，对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复，避免缝合时产生张力致不愈合。同时要留意有无颅骨骨折和碎骨片，若发现脑脊液或脑组织外溢
4、，须按开放性脑损伤处理。(三)头皮撕脱伤多因发辫受到强烈的机械力牵扯所致，如卷入转动的机器中，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。剧烈疼痛及大量出血可导致疼痛性或失血性休克。急救时，加压包扎止血，防治休克，用无菌敷料覆盖创面，抗感染；同时将撕脱的头皮用无菌敷料包好备用。争取在伤后68小时内清创再植。清创植皮后，应保护植皮片不受压，不滑动，以利于皮瓣存活。对骨膜撕脱不能再植者，需在颅骨外板上多处钻孔，等钻孔处长出肉芽后再植皮。 4第二节 颅骨损伤 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的发生与暴力作用的方向、大小、减速距离等密切相关，且易合并脑膜、血管、脑组织和颅神经损伤，并
5、可继发颅内感染、脑脊液漏或引起脑局部受压，危及生命。颅骨骨折按形态分为线性骨折和凹陷性骨折；按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为闭合性与开放性骨折。(一)颅盖骨折 1线性骨折 发生率最高，局部有压痛、肿胀。骨折线可单发或多发，呈线条状或放射状（图102A），头颅X线摄片或CT扫描可以确诊。线形骨折本身无需处理，但应警惕合并脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。 2凹陷性骨折 骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，形成的局限性下陷区（图102B），婴幼儿颅骨质软，可形成类似乒乓球样凹陷。范围大、凹陷明显的骨折常使局部脑组织受压，若为脑重要功能区，可出现失语、偏瘫、癫痫等病征。X线摄片
6、可显示凹陷深度，CT扫描可以有助于了解有无合并伤。治疗原则：凡骨折凹陷直径超过5cm，深度在1cm以上；或出现神经系统体征、颅内压增高者应手术治疗。5(二)颅底骨折由于颅底骨结构上的特点，其骨折多由强烈的间接暴力作用所致，并且绝大多数是线形骨折。可同时合并脑损伤。按其发生部位不同可分为三种（图103）。 其临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；皮下或粘膜下瘀血斑；脑神经损伤（详见表101）。表101 颅底骨折的临床表现骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区 面神经、听神经颅后窝 无 乳突区、咽后壁 少
7、见诊断主要依据上述临床症状，颅骨X线平片价值有限，断层摄片或CT扫描等检查有确诊意义。 治疗上骨折本身无需特殊处理。重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。出现脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏等，应用TAT及抗生素预防颅内感染。绝大多数漏口能在两周左右自行愈合。若持续4周仍未停止漏液，应及时手术修补。6第三节 脑损伤及颅内血肿脑损伤多由于暴力直接或间接作用头部所致。脑损伤可分为原发性和继发性损伤两大类。前者形成于受伤的当时，引起的病变为脑震荡、脑挫裂伤；后者形成于损伤后的一段时间，常见的病变为脑水肿、颅内血肿、脑疝等。根据硬脑膜是否破裂、
8、颅腔与外界是否相通，分为开放性和闭合性两大类。开放性脑损伤易并发出血、感染、脑脊液漏。闭合性脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。 (一)脑震荡 脑震荡为头部受到轻度暴力的打击引起的短暂的脑功能障碍，神经系统病理解剖无明显变化，无器质性损伤。 1临床表现 (1)意识障碍：受伤后即刻出现，时间短暂，一般不超过半小时。 (2)逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时与伤前片刻的情况，但往事仍能回忆。 7(3)伤后有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，常在数日内好转。 (4)神经系统检查无阳性定位体征，脑CT检查无异常改变。 2治疗原则 适当卧床休息，不需特殊治疗，必要时可使用镇静剂及对症治疗。 (二)脑挫裂
9、伤 脑挫裂伤是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。多发生在脑皮质表面，也可发生在脑深部。轻者脑表面淤血、水肿，有点片状出血灶。严重者脑实质挫碎、破裂，局部出血，甚至形成血肿。 1临床表现(1)意识障碍的程度是衡量脑挫裂伤轻重的客观指标。伤后多立即昏迷，时间可由半小时至数天，甚至数月，最严重者持续昏迷直至死亡。 (2)意识恢复后常有剧烈头痛、呕吐频繁，可能与蛛网膜下腔出血、脑膜刺激征有关。 (3)局灶性症状 根据损伤部位和程度的不同而表现各异，如偏瘫、失语、感觉障碍，呼吸循环障碍及高热或低温等。 8(4)CT检查可显示损伤的具体部位、范围、周围脑水肿的程度以及脑室受压和中线结构的移位情况。
10、2治疗原则 以非手术疗法为主，减少脑损伤后的病理生理改变，维持机体的生理平衡，防止颅内血肿及各种并发症的发生，必要时手术治疗。(三)颅内血肿 外伤性颅内血肿是脑损伤中严重的继发性损伤，可导致颅内压增高、脑疝的发生而危及生命。根据血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。 1临床表现(1)硬脑膜外血肿：受伤后立即出现短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”。颅内压增高症状明显，同时出现该侧瞳孔先缩小，后散大，对光反应减弱或消失，对侧偏瘫等。颅脑CT扫描能确定血肿位置、计算出血量、确定脑组织移位等情况（图104）。 (2)硬
11、脑膜下血肿：血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的类按症状出现的时间可分三种类型（图105a b）。9 1)急性硬脑膜下血肿：病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，出现持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重；较早出现血肿侧瞳孔散大，既而双侧瞳孔亦散大，肌张力增高，对光反应减弱或消失。 2)亚急性硬脑膜下血肿：伤后3天后逐渐出现颅内压增高症状，需借助于颅脑CT检查与继发性脑水肿相鉴别。 3)慢性硬脑膜下血肿：血肿在较长时间内才逐渐形成。病人般有慢性颅内压增高症状；记忆力减退、智力障碍、精神失常；偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等局灶性症状等。 2治疗原则 颅内血肿
12、经确诊后，应及早手术治疗，清除血肿、解除脑受压。 (四)开放性脑损伤 放性脑损伤伤处硬脑膜破裂，脑组织与外界相通。l，临床表现 初期多有昏迷，伤后可立即出现呼吸、脉搏、血压变化，休克发生率高，伤口周围有异物，伤后感染发生率高，火器性脑损伤的伤情般更复杂，更严重（图106）。 102治疗原则 防治休克、保持呼吸道通畅，争取早期一次性清创，预防性应用抗生素，并常规注射破伤风抗毒素等。链接 昏迷程度判断格拉斯哥昏迷评分分级（Glasgow coma scale计分） 眼眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5 刺
13、激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4 无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3 无反应 1 刺激过伸 2 无反应 1 13-15分：轻型； 9-12分：中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型11第四节 颅内压增高与脑疝 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力为代表。凡由多种致病因素引起颅内容积增加，成人超过2kPa(200mmH2O)，儿童超过1kPa(100mmH2O)时，即为颅内压增高，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和颅内炎症等所共有征象，典型表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。(一)病因 1脑水肿 缺氧、中毒、脑外伤、脑炎和脑膜炎等病变引起脑体积
14、增大，形成颅内压增高。 2脑脊液量增加 脑脊液循环通路阻塞或脑脊液生成过多、脑脊液吸收减少等均引起颅内压增高。 3颅内占位性病变 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等病变占据颅腔内一定的空间，引起颅内压增高。 4颅腔过小 狭颅症、颅底凹陷症等造成颅腔过小，引起颅内压增高。 12(二)临床表现 1头痛 为最常见症状，多见于晚间和晨起，部位常在额部及颞部，多为胀痛或撕裂样痛，用力、咳嗽、弯腰或低头可使头痛加重。 2呕吐 多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状。 3视神经乳头水肿 是重要的客观体征。表现为眼底视网膜静脉扩张、视乳头充血、边缘模糊，生理凹陷消失，视盘隆起。可继续发展成视神经萎缩，以致失明，以上三项为颅内
15、压增高的典型表现，即颅内压增高“三主征”。 4意识及生命体征变化 初期意识模糊、嗜睡，后期昏迷伴瞳孔散大、对光反射消失；脉搏先缓慢后细速、血压常先增高后下降；呼吸先深而慢，后出现潮式呼吸，也可浅而快，甚至呼吸停止，称为Cushing（库欣）反应。5脑疝形成 当局部颅内压增高达到一定的程度时，脑组织受挤压从高压去向低压区移动，压迫邻近脑组织，即为脑疝（图107）。临床常见的脑疝以下两种。 (1)小脑幕切迹疝：为部分颞叶、脑中线结构经小脑幕切迹向下疝出。常出现意识障碍迅速加重，瞳孔明显散大，对光反应消失，眼球固定不动，对侧肢体出现瘫痪，潮式呼吸，过度换气或双吸气，晚期呼吸不规律，浅快而弱直至呼吸停
16、止，脉搏先慢而后快，血压先升而后降，最终死亡。 13 (2)枕骨大孔疝：颅内压增高使小脑扁桃体向下疝人枕骨大孔，出现严重枕卜痛及颈项强直、眩晕、吞咽困难、肌张力降低，四肢弛缓性瘫痪，呼吸及循环迅速进入衰竭状态。也可突然昏迷，呼吸停止，既而心跳停止。 6辅助检查 CT、MRI有助于查找病因。(三)治疗 1病因治疗 积极去除病因对控制颅内压增高最为有效。 2降低颅内压治疗 脱水疗法是降低颅内压、减轻脑组织水肿、防止脑疝形成的关键。常用20%地甘露醇、呋塞米等。 3糖皮质激素 地塞米松、氢化可的松等均可减轻脑水肿。 4减压手术 减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用。5低温疗法 低热能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用冰帽或冰袋。 14小结在外界的暴力作用下，颅脑损伤可形成头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅脑血肿等并引起颅内压增高从而形成脑疝危及生命。其意识障碍是判断损伤程度及预后的重要指标。处理原则积极通过手术等治疗以挽救生命，降颅压防治脑疝。151617181920212223
