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1、9/5/20241质量安全环保部 “写风险”培训安全经验分享安全经验分享4内容提纲内容提纲212风险管理理论与实践21 1对HSE体系的理解14 4 对HSE管理体系的理解 第一部分HSE管理体系是什么？5 5HSE的基本涵义H 健康E 环境S 安全1、职业病2、职业伤害3、社会、心理、环境引起疾病1、死亡2、伤害3、急救事故管理事件管理1、自然环境、工作环境2、人文环境3、社会环境决定了HSE管理范畴、结果特性、体系特征6 6是石油行业的事故总结和最佳实践作用因重大事故而产生为消灭事故而发展目的预防事故的发生 认识一HSE管理体系7 7 事故不是某单元或个体导致的，而是体系（系统）出了问题。
2、安全管理的难处就在于我们不知道哪一个小过失可能会酿成大灾难！无数事故证明，最重要的一条教训：HSE是企业管理的表现结果性指标，过程控制。8 8 在生产中出现质量问题，工人的责任只占1 % ，而99%是管理体系出了问题。 质量管理大师戴明管理大师语录 工人知道他们应该干什么？ 工人知道他们实际正在干什么？ 工人有必要的责任、权利、技能、工具纠正错误。 以上三条中缺少任何一条，都是管理责任。管理大师朱兰组织行为学就是解决：做什么，怎么做，做到什么程度。9 9安全是优先选项还是原则 ?进度安全质量生产士气安全第一与同等重要1010是先进的安全环保管理思想、方法和标准 认识二HSE管理体系BS OHS
3、AS 18001:2007 职业健康安全管理体系 要求ISO14001:2004 环境管理体系 要求及使用指南GB/T28001-2011 职业健康安全管理体系 要求GB/T24001-2004 环境管理体系 要求及使用指南SYT6276-2010 石油天然气工业 健康、安全与环境管理体系Q/SY1002.1-2013 健康、安全与环境管理体系 第1部分：规范Q/SY1002.2-2008 健康、安全与环境管理体系 第2部分：实施指南Q/SY1002.3-2008 健康、安全与环境管理体系 第3部分：审核指南1111风险管理生产经营一体化PDCA闭环管理规程规程制度制度规矩规矩章法章法讲究讲究
4、1. HSE体系的三大核心思想责任主体核心内容管理流程12121. HSE体系的三大核心思想（续） 党政同责、一岗双责，管工作管安全环保、管业务管安全环保。机关各部门在策划、布置和安排工作时要有整体观、大局观、系统观，加强横向之间的沟通与协调，相互支持与配合，共同全面推动各项工作顺利、高效的完成。一体化管理思想 任何岗位、任何工作、任何项目，都要有风险意识。无论是管理岗位还是操作岗位，在开展任何工作活动之前，首先要进行危害辨识与风险评估，在保证安全环保的前提下开展工作。风险管理思想 任何工作都要有计划、实施、检查和改进，形成有效闭环管理。对检查出现的问题，应分析原因，有针对性的制定和实施纠正和
5、预防措施，并追踪验证整改结果。 闭环管理思想1313一体化管理模式抓住制度、流程、标准、控制、考核等5个核心管理要素实现“制度流程化、流程表单化、表单信息化” 一体化整合考虑的因素过程部门人员文件审核 1414由四个过程组成：识别、评价、控制和评审评 审起因能否消除？ 需要控制什么？控制有效性如何？控 制评 价原因和后果是什么？失控的可能性多大？风险是什么？是否是最低风险？识 别人、环境和财产和声誉是否有潜在危险？能否减轻潜在后果和影响？需何种恢复措施？恢复措施是否恰当有效？HSE风险管理程序15155.1 5.1 领导和承诺领导和承诺5.2 5.2 健康安全与环境方针健康安全与环境方针5.3
6、 5.3 策划策划5.4 5.4 组织结构、资源和文件组织结构、资源和文件5.5 5.5 实施和运行实施和运行5.7 5.7 管理评审管理评审5.6 5.6 检查和纠正措施检查和纠正措施Plan计划计划Do 实施实施Check检查检查Action改进改进PDCA闭环管理模式16162.5W1H的基本分析方法WhyWhy为什么要做，是原因为什么要做，是原因What What 做什么，做成什么，是目标做什么，做成什么，是目标where where 在哪儿做，是地点在哪儿做，是地点when when 什么时候做，是时间什么时候做，是时间Who Who 谁来做，是执行对象谁来做，是执行对象How Ho
7、w 怎么做，是方法怎么做，是方法1717WHY原因目的好处1.实施HSE体系有什么好处？能不能看到？2.为什么要建立和实施HSE体系？3.HSE体系的目的是什么？解决什么问题？4.为什么历史选择了HSE体系？中国石油选择HSE体系作为安全环保工作主线？WHO人员责任主体1.HSE体系的责任主体是谁？所有人知不知道？2.HSE体系谁来执行，谁来监管，谁来承担责任？3.安全环保部门在HSE体系中的角色？4.每个人/部门在HSE体系中的定位？1818WHERE场所条件环境1.良好的HSE体系运行需要哪些条件和环境？2.基层的HSE体系是什么样的？3.机关部门的HSE体系是什么样的？4.HSE体系的核
8、心在哪里？WHEN时机进度程序1.HSE体系建立和推行的时机？方法工具推广时机？2.推进HSE体系的进度表？步子是快了，还是慢了？3.HSE体系有哪些程序？关键程序是什么？推进这些程序的顺序是什么？1919WHAT对象目标内容1.HSE体系要达到什么程度？ 先进标准是什么？2.HSE体系管理的对象是什么？3.HSE体系的目标是什么？4.HSE体系的内容是什么？HOW手段方法工具1.HSE体系运行有哪些问题，怎样解决？2.HSE体系的工具方法有哪些？3.怎样得到HSE体系的最佳实践？4.HSE体系怎样持续改进，提升管理绩效？20203. 精细化的过程管理方法输入过程输出领导承诺法律法规和其他要求
9、风险状况领导要求？行为安全目标管理组织机构职责能力意识培训检查、考核隐患管理事故事件管理审核及管理评审工艺安全设施完整性承包商管理作业许可变更管理工艺危害分析启动前安全检查HSE绩效文件记录？5.3.1 风险防控5.3.4 方案5.5.8 运行控制5.5.10 应急处置5.6.1 绩效监测5.6.2合规性评价5.3.3 目标指标2121行为安全工艺安全杜邦安全管理要素22225.3.1危害因素辨识、风险评价和控制措施的确定HSE体系标准要素之间的关系5.2 HSE方针5.7管理评审5.1 领导和承诺5.6.3 不符合、纠正措施和预防措施5.6.4 事故、事件管理5.3.2法律法规和其他要求5.
10、6.5记录控制5.6.6内部审核5.4.1组织结构和职责5.4.2资源5.4.3能力培训和意识5.4.4沟通、参与和协商5.4.5文件5.4.6文件控制5.5.1设施完整性5.5.2承包方/供应方5.5.3 顾客和产品5.5.4 社区和公共关系5.5.5 作业许可5.5.6职业健康5.5.7清洁生产5.5.9变更管理5.3.4方案5.5.8运行控制5.5.10应急准备 和响应5.6.1绩效测量和监视5.6.2 合规性评价5.3.3目标和指标2323 是简化、优化的HSE管理体系 认识三岗位责任制2424 1962年5月8日凌晨1时15分，油田第一个投产的中一注水站突然起火，投资约160 余万元
11、的厂房和设备，不到三个小时，烧成一堆灰烬。事故的直接原因，是柴油机排气管水封防火装置失效，冒出的火花引燃了屋顶的油毡和锯末。起火后，发现两个灭火器失效，水龙带被截短，水枪头不知去向，无法灭火，造成火势扩大，损失惨重。归根到底，这起事故是由于管理不善、无人负责造成的。 岗位责任制是大庆油田HSE管理最佳实践问题思维解决能力问题用先进指导思想对油田开发初期事故教训进行经验总结2525历史HSE管理思想和方法的形成大庆油田1962-1964，岗位责任制，问题思维、自主文化1998，发布HSE管理手册，推行HSE体系国内1964，安全生产五项规定，安全生产责任制 、安全技术措施计划 、安全生产教育 、
12、安全生产定期检查 、伤亡事故调查和处理 1985，提出“安全第一、预防为主”的方针1986，发布企业职工伤亡事故分类标准，事故致因理论应用国际1906，美国钢铁公司凯恩提出“安全第一”口号1920，戴明提出PDCA循环1932年，美国政治学家拉斯维尔提出“5W分析法1947，美国葛玛利教授提出工作前安全分析（JSA）工具1970，美军风险评估标准系统安全程序技术要求1985-1992，英国壳牌石油公司安全管理体系1994-1996，ISO石油与天然气工业HSE管理体系标准2626岗位责任制的形成过程是HSE最佳实践的优选方法岗位责任制是怎么来的I.别人出事了II.发动全体职工大讨论III.总结
13、典型做法典型做法总结的具体步骤A.先摸清家底B.落实责任C.找好方法2727 把全部生产任务和管理工作，把全部生产任务和管理工作，具体落实到每个岗位和每个人身具体落实到每个岗位和每个人身上。上。做到：做到：n 事事有人管，事事有人管，n 人人有专责，人人有专责，n 办事有标准，办事有标准，n 工作有检查。工作有检查。 岗位责任制的主要内容2828事故事故行为人行为人加害物加害物起因物起因物不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态管管理理失失误误物物人人事件、事故第一类危险源第二类危险源第二类危险源轨迹交叉理论GB6441 GB6441 企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类理论基础理论基础-
14、 -事故致因理论事故致因理论岗位员工管理人员领导干部危害因素2929人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和
15、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。来预防事故的发生。砍断物的事件链预防事故发生。保险系统、防护系统、信号系统及高度自动化和遥控装置。砍断物的事件链预防事故发生。保险系统、防护系统、信号系统及高度自动化和遥控装置。轨迹交叉理论事故模型图3030第一步：1 1受伤性质可能受到何种性质的伤害？2 23 34 45 56 67 7身体何处可能受到伤害？什么物体或物质导致了伤害？受伤
16、者与致害物是以何种方式发生的伤害？哪些不安全状态导致伤害方式的发生？哪些物体或物质引起不安全状态发生？哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？受伤部位致害物伤害方式不安全状态起因物不安全行为3131（1） 受伤性质分类号受伤性质分类号受伤性质2.012.01电伤电伤2.102.10切断伤切断伤2.022.02挫伤、轧伤、压伤挫伤、轧伤、压伤2.112.11冻伤冻伤2.032.03倒塌压埋伤倒塌压埋伤2.122.12烧伤烧伤2.042.04辐射损伤辐射损伤2.132.13烫伤烫伤2.052.05割伤、擦伤、刺伤割伤、擦伤、刺伤2.142.14中暑中暑2.062.06骨折骨折2.152.15冲击冲击2
17、.072.07化学性灼伤化学性灼伤2.162.16生物致伤生物致伤2.082.08撕脱伤撕脱伤2.172.17多伤害多伤害2.092.09扭伤扭伤2.182.18中毒中毒32321 1受伤性质可能受到何种性质的伤害？2 23 34 45 56 67 7身体何处可能受到伤害？什么物体或物质导致了伤害？受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？哪些不安全状态导致伤害方式的发生？哪些物体或物质引起不安全状态发生？哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？受伤部位致害物伤害方式不安全状态起因物不安全行为第二步：3333分类号受伤部位名称分类号受伤部位名称1.01颅脑1.12.3肘部1.01.1脑1.12.4前臂
18、1.01.2颅骨1.13腕及手1.01.3头皮1.13.1腕1.02面颌部1.13.2掌1.03眼部1.13.3指1.04鼻1.14下肢1.05耳1.14.1髋部1.06口1.14.2股骨1.07颈部1.14.3膝部1.08胸部1.14.4小腿1.09腹部1.15踝及脚1.10腰部1.15.1踝部1.11脊柱1.15.2跟部1.12上肢1.15.3部(距骨、舟骨、骨)1.12.1肩胛部1.15.4趾1.12.2上臂（ 2 ） 受伤部位34341受伤性质可能受到何种性质的伤害？234567身体何处可能受到伤害？什么物体或物质导致了伤害？受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？哪些不安全状态导致伤害
19、方式的发生？哪些物体或物质引起不安全状态发生？哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？受伤部位致害物伤害方式不安全状态起因物不安全行为第三步：3535（3） 致害物分类号致害物名称分类号致害物名称4.01煤、石油产品4.13化学品4.02木材4.14机械4.03水4.15金属件4.04放射性物质4.16起重机械4.05电气设备4.17噪声4.06梯4.18蒸气4.07空气4.19手工具(非动力)4.08工作面(人站立面)4.20电动手工具4.09矿石4.21动物4.10粘土、砂、石4.22企业车辆4.11锅炉、压力容器4.23船舶4.12大气压力36361 1受伤性质可能受到何种性质的伤害？2 2
20、3 34 45 56 67 7身体何处可能受到伤害？什么物体或物质导致了伤害？受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？哪些不安全状态导致伤害方式的发生？哪些物体或物质引起不安全状态发生？哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？受伤部位致害物伤害方式不安全状态起因物不安全行为第四步：3737（4）伤害方式分类号分类号伤害方式伤害方式分类号分类号伤害方式伤害方式5.01碰撞5.08火灾5.01.1人撞固定物体5.09辐射5.01.2运动物体撞人5.10爆炸5.01.3互撞5.11中毒5.02撞击5.11.1吸入有毒气体5.02.1落下物5.11.2皮肤吸收有毒物质5.02.2飞来物5.11.3经口5.0
21、3坠落5.12触电5.03.1由高处坠落平地5.13接触5.03.2由平地坠入井、坑洞5.13.1高低温环境5.04跌倒5.13.2高低温物体5.05坍塌5.14掩埋5.06淹溺5.15倾覆5.07灼烫38381 1受伤性质可能受到何种性质的伤害？2 23 34 45 56 67 7身体何处可能受到伤害？什么物体或物质导致了伤害？受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？哪些不安全状态导致伤害方式的发生？哪些物体或物质引起不安全状态发生？哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？受伤部位致害物伤害方式不安全状态起因物不安全行为第五步：3939（5） 不安全状态分类号不安全状态6.016.01防护、保险、
22、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷6.01.16.01.1无防护无防护6.01.26.01.2防护不当防护不当6.026.02设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷6.02.16.02.1设计不当，结构不合安全要求设计不当，结构不合安全要求6.02.26.02.2强度不够强度不够6.02.36.02.3设备在非正常状态下运行设备在非正常状态下运行6.02.46.02.4维修、调整不良维修、调整不良6.036.03个人防护用品用具个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全
23、帽、安全鞋等缺少或有缺陷具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷6.03.16.03.1无个人防护用品、用具无个人防护用品、用具6.03.26.03.2所用的防护用品、用具不符合安全要求所用的防护用品、用具不符合安全要求4040（5） 不安全状态（续）分类号不安全状态6.046.04生产生产( (施工施工) )场地环境不良场地环境不良6.04.16.04.1照明光线不良照明光线不良6.04.26.04.2通风不良通风不良6.04.36.04.3作业场所狭窄作业场所狭窄6.04.46.04.4作业场地杂乱作业场地杂乱6.04.56.04.5交通线路的配置不安全交通线路的配置不安全6.04.66.
24、04.6操作工序设计或配置不安全操作工序设计或配置不安全6.04.76.04.7地面滑地面滑6.04.86.04.8贮存方法不安全贮存方法不安全6.04.96.04.9环境温度、湿度不当环境温度、湿度不当41411受伤性质可能受到何种性质的伤害？234567身体何处可能受到伤害？什么物体或物质导致了伤害？受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？哪些不安全状态导致伤害方式的发生？哪些物体或物质引起不安全状态发生？哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？受伤部位致害物伤害方式不安全状态起因物不安全行为第六步：4242（6） 起因物分类号起因物名称分类号起因物名称3.01锅炉3.15煤3.02压力容器3.
25、16石油制品3.03电气设备3.17水3.04起重机械3.18可燃性气体3.05泵、发动机3.19金属矿物3.06企业车辆3.20非金属矿物3.07船舶3.21粉尘3.08动力传送机构3.22梯3.09放射性物质及设备3.23木材3.10非动力手工具3.24工作面(人站立面)3.11电动手工具3.25环境3.12其它机械3.26动物3.13建筑物及构筑物3.27其它3.14化学品43431受伤性质可能受到何种性质的伤害？234567身体何处可能受到伤害？什么物体或物质导致了伤害？受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？哪些不安全状态导致伤害方式的发生？哪些物体或物质引起不安全状态发生？哪些不安全
26、行为导致了伤害方式的发生？受伤部位致害物伤害方式不安全状态起因物不安全行为第七步：4444（7） 不安全行为分类号不安全行为7.01操作错误，忽视安全，忽视警告7.02造成安全装置失效7.03使用不安全设备7.04手代替工具操作7.05物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当7.06冒险进入危险场所7.07攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)7.08在起吊物下作业、停留7.09机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作7.10有分散注意力行为7.11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用7.12不安全装束7.13对易燃、易爆等危险物品处理
27、错误4545 2013年3月14日，煤层气公司韩城分公司排采三队员工张凯，在韩3-9-003井场进行巡井作业时，违规未戴安全帽独自进入井场，在没有关闭抽油机电源并锁死刹车的情况下，意图拿取减速箱底座空间内的皮带，被曲柄卷入与减速箱底座之间的空隙，而后掉落地面，头部、胸部受挤压造成重伤，经抢救无效死亡。煤层气公司“3.14”物体打击亡人事故课堂练习请按事故致因理论的七个步骤进行事故案例分析。视频4646调查组事故原因分析： 经调查分析，巡井工张凯在单独巡井时，在抽油机运转过程中，借曲柄转过的间隙期（约6秒），在未戴安全帽的情况下，违规探身到减速箱下底座空间试图取出备用皮带时，被曲柄带入曲柄和减速
28、箱底座间隙处，因挤压造成重伤，经医院抢救无效死亡。 本次事故为一起因违章作业造成的一般A级生产安全责任事故。第 46 页4747第 47 页（一）直接原因 抽油机曲柄挤压张凯的头部、胸部，造成重伤，经抢救无效死亡。（二）间接原因 1. 死者违反规定，独自巡井，致使操作过程中无人员监护； 2. 死者在抽油机运转过程中，违反公司有关规定，探身到减速箱下底座空间，试图取出先前违规放入变速箱下的备用皮带； 3. 该抽油机曲柄外侧缺少防护栏，且无相应风险提示或其他防护措施。4848本次事故是下列错误和失误的累积n违反两人同时巡井的规定独自进入井场n未戴安全帽n两条备用皮带在减速箱底座空间内n进入禁区空间
29、操作前未关闭抽油机电源并锁死刹车n抽油机防护栏丢失n违反规定在抽油机运转时进入抽油机禁区 减减速速箱箱底底座座空空间间内内的的备备用用皮皮带带，成成为为本本次次事事故故的的诱诱因因。说说明明在在事事故故发发生生前前的的一一段段时时间间内内，有有员员工工无无视视规规定定和和要要求求，将将皮皮带带放放入入禁禁区，而且一直到事故发生，没有人发现或者未采取行动。区，而且一直到事故发生，没有人发现或者未采取行动。4949 HSE体系是事故管理原因分析工具 事故原因原因分析直接原因致害物+伤害方式+受伤部位+受伤性质+严重程度间接原因不安全行为不安全状态管理原因HSE管理体系要素（29个要素或部分要素）5
30、0505151BP事故分析工具事故描述1.记录事件类型和严重程度。2.涵盖时间人员地点情况过程等。调查研究1.收集相关证据。2.考虑人员设备位置文件等分析阶段确定关键因素整改阶段整改措施建议与HSE要素对应1.直接原因，行为4类，状态4类。2.系统原因，个人因素6类，作业因素9类。5252对待事故事件的三种态度吃一堑、长一智，坚决不让同一块石头绊倒两次。吃一堑、长一智，坚决不让同一块石头绊倒两次。吃一堑、长一智，坚决不让同一块石头绊倒两次。吃一堑、长一智，坚决不让同一块石头绊倒两次。收集、整理身边事收集、整理身边事收集、整理身边事收集、整理身边事故案例，认真剖析、吸取教训、共享风险、提高意识。
31、故案例，认真剖析、吸取教训、共享风险、提高意识。故案例，认真剖析、吸取教训、共享风险、提高意识。故案例，认真剖析、吸取教训、共享风险、提高意识。别人吃一堑、我们长一智，把别人的事故当成资源分享。别人吃一堑、我们长一智，把别人的事故当成资源分享。别人吃一堑、我们长一智，把别人的事故当成资源分享。别人吃一堑、我们长一智，把别人的事故当成资源分享。收集、整理收集、整理收集、整理收集、整理行业典型事故案例，组织召开事故讨论会，举一反三、分析原因、追行业典型事故案例，组织召开事故讨论会，举一反三、分析原因、追行业典型事故案例，组织召开事故讨论会，举一反三、分析原因、追行业典型事故案例，组织召开事故讨论会
32、，举一反三、分析原因、追本溯源，使事故教训入脑入心。本溯源，使事故教训入脑入心。本溯源，使事故教训入脑入心。本溯源，使事故教训入脑入心。把发生在身边的事件，当成事故，深入分析，全员分享。把发生在身边的事件，当成事故，深入分析，全员分享。把发生在身边的事件，当成事故，深入分析，全员分享。把发生在身边的事件，当成事故，深入分析，全员分享。对医疗事件、对医疗事件、对医疗事件、对医疗事件、急救箱事件和未遂事件进行深入分析，查找原因，形成习惯、警钟长急救箱事件和未遂事件进行深入分析，查找原因，形成习惯、警钟长急救箱事件和未遂事件进行深入分析，查找原因，形成习惯、警钟长急救箱事件和未遂事件进行深入分析，查
33、找原因，形成习惯、警钟长鸣。鸣。鸣。鸣。追本溯源，治因管理，即风险防控。4内容提纲内容提纲212风险管理理论与实践21 1对HSE体系的理解15454 风险管理理论与实践 第二部分“写风险”是风险管理的有效载体5555一个小故事 阿诺德和布鲁诺两个年轻人受雇于一家蔬菜贸易公司，最初他们拿同样的薪水。不久阿诺德升职又加薪，而布鲁诺却原地踏步，平日勤勤恳恳工作的他就去找老板理论。老板对他说“公司现在打算预订一批土豆，你先出去看一下哪里有卖的，然后我再回答你的问题。”30分钟后布鲁诺急匆匆的向老板汇报：惠农蔬菜市场有土豆卖。老板问到：一共有几家卖主？土豆的价格是多少布鲁诺挠了挠头，什么都答不上来。
34、老板又把阿诺德叫来，交代了同样的任务，20分钟后阿诺德向老板汇报：p惠农蔬菜市场有3家卖土豆的，其中有两家都是1美元/斤，有个农民出的价格是0.95美元/斤。p 我看了农民的土豆，发现质量不错。假如我们需要很多的话，价格还可以更优惠。他家有货车，可以免费送货上门。p 我把那个农民带来了，他在公司大门外等着。如果您想现在订货的话，我就把他带进来，我还顺便问了一下西红柿的行情。听完这番话，布鲁诺低下了头。启示：职场上不乏布鲁诺式的员工，他们勤勤恳恳工作，不乏激情和梦想，也具备很多优秀品质，但总得不到赏识，追根究底是他们只知道“我做了什么”，没想过“我做的怎么样”、“我的付出，是对方想要的最好的结果
35、吗”？56561.1.（WHATWHAT）什么是风险，风险与检查问题、隐患、违章、事故事件是什么是风险，风险与检查问题、隐患、违章、事故事件是什么关系？什么关系？2.2.（WHYWHY）为什么为什么HSEHSE体系要以风险管控为核心体系要以风险管控为核心? ? 3.3.“ “写风险写风险” ”（WHOWHO）谁是主体谁是主体？（WHENWHEN） 怎么与岗位操作、日常工怎么与岗位操作、日常工作结合进行推进？作结合进行推进？（WHEREWHERE）如何营造氛围，创造环境条件？如何营造氛围，创造环境条件？ (HOW)(HOW)怎样实施推进？怎样实施推进？5W1H问题?5757问题思考风险与事故事件
36、违章隐患不符合问题危害因素危险是什么关系？5858天有不测风云，人有旦夕祸福君子不立于危墙之下坐不垂堂因噎废食亡羊补牢风险的性质：客观性、偶然性、损害性、不确定性、相对性（或可变性）。1.1风险的思想和概念5959“如果你认为事故不是都可以预防的，那么下次你就很危险！”一切事故都是可以避免的理念。两个含义： 一是认识决定行为，也就是认识决定做法或者行为方式。在每个操作、每个日常行为、每项决定中，认真、细致、高质量地完成，以预防事故 二是安全累积原理。小事件（事故）产生的次数就会很少，就能减少重大事故发生的概率 .一个理念：6060两点认识： 一是不能忽视小概率危险事件。虽然危险事件发生的概率很
37、小，但在一次实验（或活动）中，仍可能发生，因此，不能忽视，必须引起高度重视。 二是墨菲定律是安全管理过程中的长鸣警钟 。安全意识时刻不能放松，要想保证安全，必须从我做起，采取积极的预防方法、手段和措施，消除人们不希望有的和意外的事件。 墨非定律，事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。 一个定律：6161安全危险事故无危则安，无损则全。指没有危险，不受威胁，免受伤害，不出事故，平安健康，完整无损、运行正常。有可能失败、死亡或遭受损害的境况。造成死亡、疾病、伤害、污染、损坏或其他损失的意外情况。6262安全风险免除了不可接受的损害风险的状态。某一特定危害事件发生的可能性与后果的组
38、合。6363l意外已经发生l造成财产损失或人员伤亡l后果不可接受造成死亡、疾病、伤害、污染、损坏或其他损失的意外情况。事故l意外已经发生l造成或未造成损失l后果可接受导致或可能导致事故的情况。事件l意外未发生l变化的状态l不控制会导致事故事件l后果不可知可能导致事故的根源和状态危害因素6464事故特别重大事故亡：30人以上，重伤：100人以上重大事故亡：1030人，重伤：50100人较大事故亡：310人，重伤：1050人一般事故亡：3人以下，重伤：10人以下损工事件重伤重伤105105或轻伤，因工作受伤，导致下或轻伤，因工作受伤，导致下一工作日无法工作一工作日无法工作（死亡（死亡6000600
39、0）事件限工事件轻伤，因工作受伤，导致下一工作日只能做部分工作医疗事件轻伤，需要专业医疗处置，不影响继续工作急救箱事件轻伤，现场处理，不需专业医疗处置未遂事件无人员伤害，轻微财产损失危害因素不安全行为（“三违”行为）可能造成伤害的根源不安全状态(隐患)有可能造成伤害的状态管理缺陷有可能造成伤害的根源危险物质或载体有可能造成伤害的根源主要依据集团公司事故、事件管理办法。6565危害因素（Q/SY1002.1） 可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素，包括根源和状态。危险源（GB/T28001）可能导致人身伤害和（或)健康损害的根源、状态或行为，或其组合
40、。环境因素（GB/T24001）能与环境发生相互作用的要素。重大环境因素指具有或能够产生重大环境影响的环境因素。危害因素危害因素= =危险源危险源+ +环境因素环境因素6666危险因素有害因素能够对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。强调突发性和瞬间作用。能够导致疾病或对物造成慢性损害的因素。强调在一定时间范围内的积累作用。危险、有害因素危险、有害因素= =危害因素（危险源）危害因素（危险源）6767危险源重大危险源GB/T28001l可能导致人身伤害和（或)健康损害的根源、状态或行为，或其组合。GB18218l危险物质的数量等于或超过临界量的单元。6868第一类危险源第二类危险源可能发生意
41、外释放的能量或危险物质及其载体。导致能量或危险物质的约束或限制措施破坏或失效的各种不安全因素。决定事故后果的严重程度。决定事故发生的可能性。6969第一类危险源能量如：机械能（动能和势能）、热能、电能、化学能、辐射能、声能、生物能等危险物质如：化学物质、有毒物质、腐蚀性物质、有害粉尘、窒息性气体等第二类危险源人的失误不安全行为中产生不良后果的行为。如：设计不合理、制造缺陷、指挥失误、操作失误、未戴劳动防护、未见警示标志等物的故障1.发生故障、误操作时的防护、保险、信号等设施完整性的缺乏、缺陷；2.设备在强度、刚度、稳定性和人机关系上的缺陷。如：保护装置失效、控制系统失灵、管道阀门破裂、围栏缺失
42、、安全带及安全网质量低劣等环境不良室内外环境不良会引起设备故障或人员失误。如：温度、湿度、照明、视野、振动、色彩等管理缺陷计划、制度、组织、协调、监督、检查等管理工作上的失误。如：制度缺失、人事配备不完善、组织不合理、对现场工作缺乏检查或指导错误等7070第一类危险源第二类危险源能量转移理论能量或危险物质及其载体（料）约束条件失控（4M：人、机、环、管理）特性固有的特性可变的条件危险源定义GB/T28001存在的根源存在的状态风险定义Q/SY1002.1后果的严重性发生的可能性重大危险源GB18218危险物质的数量等于或超过临界量的单元隐患事故发生的作用前提条件必要条件即事故发生的原因7171
43、n人Men：人的不安全行为；n机Machine：机的不安全状态；n环Medium：环境不良；n管理Management：管理欠缺。事故人的不安全行为物的不安全状态环境不良管理欠缺事故隐患Hidden Peril 基本概念基本概念事故系统要素（4M）7272危害因素辨识的定义危害因素辨识是识别健康、安全和环境危害因素的存在并确定其特性的过程。 （Q/SY1002.1定义）危害因素辨识有两个关键任务：识别可能存在的危害因素辨识可能发生的事故后果 7373物的不安全状态 包括可能导致事故发生和危害扩大的设计缺陷、工艺缺陷、设备缺陷、保护措施和安全装置的缺陷。人的不安全行动 包括不采取安全措施、误动作
44、、不按规定的方法操作，某些不安全行为（制造危险状态）。不良劳动环境和条件 包括物理的（噪音、振动、湿度、辐射），化学的（易燃易爆、有毒、危险气体、氧化物等）以及生物因素；管理缺陷 包括安全监督、检查、事故防范、应急管理、作业人员安排、防护用品缺少、工艺过程和操作方法等的管理。 危害因素辨识的内容7474执行工作任务前，进行工作前安全分析，员工养成后退五步法的习惯。巡回检查时，利用现场检查表，对发现异常、隐患和问题分析可能存在的危害因素。班前会提示，对已识别的危害因素进行沟通，并使控制措施到位，识别潜在的危害因素。交接班时，告知新发现的危害因素和采取的控制措施。岗位练兵，将以识别的危害因素作为岗
45、位练兵的重要内容，并积极开展事故预想，识别潜在的危害因素。当生产工艺、设施、工作场所及人员发生变化时，应及时组织危害因素识别。组织专项危害因素识别活动。如写风险活动。危害因素辨识的时机危害因素辨识的时机 评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程 对危险源导致的风险进行评估、对现有控制措施的充分性加以考虑以及对风险是否可接受予以确定的过程。【GB/T28001-2011标准中3.1条款】风险评价风险评价（最新）风险评价的概念常用风险评价方法是非判断法专家评审法风险矩阵法LEC法-作业条件危险性评价方法ESP法其他 风险 = 严重性 x 可能性01234 评价方法之风险矩阵分析法严重级别风险后果
46、几率增加人员财产环境名誉ABCDE在行业内未听说过在行业内发生过在公司内发生过在公司内每年发生多次在基层经常发生无伤害无损失无影响无影响轻微伤害轻微损失轻微影响轻微影响小伤害小损失小影响有限影响重大伤害局部损失局部影响很大影响一人死亡重大损失重大影响全国影响多人死亡特大损失巨大影响国际影响加强管理不断改进不可忍受引入风险削减措施5 该法是一种简单易行的、评价员工在具有潜在危险性环境中作业时危险性的半定量评价方法。它是由美国格雷厄姆(K.J.Graham)和金尼(G.F.Kinney)提出的。他们认为影响作业条件危险性的因素L(可能性) 事故发生的可能性 E(暴露频率) 人员暴露于危险环境中的频
47、繁程度 C(严重性) 一旦发生事故可能造成的后果的严重性 D=LEC 危险性评价方法之评价方法之作业条件危险分析法（作业条件危险分析法（LECLEC法）法）风险事件发生的可能性（L） 评价因素分值等级ABCD事故发生情况隐患存在情况不良事件发生情况现有控制措施极可能1010行业里或本单位几乎每年都有发生目前已存在重大隐患且商未治理每月都有发生尚无有效的控制措施；或现有风险控制措施存在有重大缺陷，如已违反相关法律法规和标准非常可能6 6行业里或本单位近三年内发生过一至两次目前存在隐患,已经开始隐患治理,但尚未完成每年都有发生现有风险控制措施有明显缺陷，如缺少相应控制文件、控制标准；受教育的作业责
48、任者不充分注意，就不知道危险；不是受过专门训练的人回避的可能性很低有可能3 3行业里或本单位近五至十年内发生过一至两次三年内出现过隐患，但已经完成了隐患治理治理近一年内出现过现有控制措施尚不完善，已制定了控制文件，但控制文件不完善或执行效果不好。受教育的作业责任者不充分注意，就不知道危险；不是受过专门训练的人回避的可能性很低可能性不大1 1历史上曾经发生过，但行业里或本单位十年内未发生过五到十年内出现过隐患已治理，增经出现过，但近三年内未出现过现有控制措施比较完善。控制文件健全，执行情况良好。注意危害因素就能把握危险，只要知道回避程序，完全可以回避极不可能0.10.1从未听说发生过类似事故未出
49、现过隐患未出现过风险无需特殊控制措施，谁都能够检知危险，只要注意危险，谁都可以不受伤地回避危险说明：对上述评价因子ABCD四种情况中都应考虑，选择其中分值高的作为评价结果 不良事件包括：未遂事故、无伤害事故、违章、内外审中发现的不符合、日常检查中发现的管理部门不执行文件的 情况，如危害因素是间接引发风险，则评价结果可考虑降一个等级危险作业活动（管理活动）频率的分数值（E）危险作业活动（管理活动）分数值连续处于危险环境中（每天持续四小时以上）10每天在危险环境中工作6每星期一次出现在危险环境中3每月一次出现在危险环境中2每年一次出现在危险环境中1极其难得会出现在危险环境中0.5风险及影响后果的严
50、重性（风险及影响后果的严重性（C C）表）表 评价因子评价因子评价分值评价分值A AB BC CD DE E人员伤亡程度人员伤亡程度生产中断过程损失生产中断过程损失财产损失、设备设施毁财产损失、设备设施毁坏坏环境破坏环境破坏社会声誉影响社会声誉影响100100较大以上事故（较大以上事故（3 3人以上死亡）人以上死亡）特大火灾（爆炸）特大火灾（爆炸）、级井喷、级井喷造成全厂生产中断造成全厂生产中断一次事故或停产造成直一次事故或停产造成直接经济损失在接经济损失在10001000万元万元及以上及以上 。特别重大环境污染事故，影响特别重大环境污染事故，影响范围可能包扩周边国家。影响范围可能包扩周边国家
51、。影响在三年以内都不能恢复在三年以内都不能恢复能够造成国际重大不能够造成国际重大不良影响良影响4040一般一般A A级事故（级事故（3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上人以上1010人人以下重伤，或者以下重伤，或者1010人以上轻伤）人以上轻伤）重大火灾（爆炸）重大火灾（爆炸）级井喷级井喷造成全厂中某一站造成全厂中某一站（队）生产中断（队）生产中断一次事故或停产造成直一次事故或停产造成直接经济损失在接经济损失在100100万元至万元至10001000万万重大环境污染事故，影响范围重大环境污染事故，影响范围可能扩展到周边省份。影响在可能扩展到周边省份。影响在一到两年内都很难恢复一到
52、两年内都很难恢复能够造成国内重大不能够造成国内重大不良影响良影响1515一人死亡一人死亡一般一般B B级事故（三人重伤级事故（三人重伤3 3人以下重伤，或者人以下重伤，或者3 3人人以上以上1010人以下轻伤）人以下轻伤）一般火灾（爆炸）一般火灾（爆炸）重伤、终身残废，全部失去劳动能力重伤、终身残废，全部失去劳动能力严重职业病严重职业病造成某一站（队）中造成某一站（队）中部分井组（单元）生部分井组（单元）生产中断，但不造成站产中断，但不造成站（队）的停产（队）的停产一次事故或生产中断造一次事故或生产中断造成直接经济损失在成直接经济损失在100100万万元及以上，元及以上，1010万元以下。万元
53、以下。较大环境污染事故较大环境污染事故影响范围可能包括周边区县甚影响范围可能包括周边区县甚至城市。影响在半年到一年内至城市。影响在半年到一年内难以恢复难以恢复能够引起省内媒体关能够引起省内媒体关注，并导致较大不良注，并导致较大不良影响影响7 7重伤或轻伤，职业病重伤或轻伤，职业病部分失去劳动能力部分失去劳动能力需住院治疗需住院治疗造成单体设备的损坏。造成单体设备的损坏。一次事故或设备损坏直一次事故或设备损坏直接经济损失在接经济损失在1 1万元及以万元及以上，上，1010万元以下。万元以下。A A级一般污染事故，影响范围级一般污染事故，影响范围在厂区以内，影响可在半年以在厂区以内，影响可在半年以
54、内恢复内恢复能够引起地方媒体关能够引起地方媒体关注，或导致较大的社注，或导致较大的社区纠纷区纠纷3 3部分轻伤部分轻伤需要去医院治疗，需要去医院治疗，但不需要住院但不需要住院无影响无影响一次事故直接经济损失一次事故直接经济损失1 1万元以下，万元以下，10001000元以上。元以上。B B级一般污染事故作业点范围级一般污染事故作业点范围内受影响，影响很快能够恢复内受影响，影响很快能够恢复基本不会引起不良社基本不会引起不良社会影响会影响 1 1轻微皮外伤轻微皮外伤短时间身体不适短时间身体不适无影响无影响一次事故直接经济损失一次事故直接经济损失10001000元以下。元以下。基本无影响基本无影响不
55、会引起任何社会关不会引起任何社会关注和影响注和影响说明：说明：对上述评价因子对上述评价因子ABCDE五种情况中都应考虑，选择其中分值高的作为评价结果五种情况中都应考虑，选择其中分值高的作为评价结果如果危害因素可导致多种后果，以后果最严重的情况作为评价结果如果危害因素可导致多种后果，以后果最严重的情况作为评价结果如危害因素是间接导致风险，评价结果可降一个级别如危害因素是间接导致风险，评价结果可降一个级别L L、E E、C C的取值标准的取值标准危险等级划分标准危险等级划分标准 只有D20 是可以接受的情形，而不需要采取额外的行动。不管怎样，只要C 4，就需要额外的防护措施。 根据组织的法律义务和
56、职业健康安全方针，已降至组织根据组织的法律义务和职业健康安全方针，已降至组织可接受可接受程度程度的风险。的风险。风风险险投入投入ALARP原则 也叫“二拉平原则”风险与投入关系图不可接受区As Low As Reasonably Practicable 合理实际尽可能低可接受线可忽略线ALARP区可忽略区可容许风险可容许线90901.2风险管理依据的主要标准和规定Q/SY 2001.1-2013健康、安全与环境管理体系 第1部分：规范GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准GB/T 13861-2009生产过程危险和有害因素分类与代码HJ/T169-2004建设项目环境风险评价技术导则卫法监
57、发200263号职业病危害因素分类目录Q/SY 1646-2013定量风险分析导则总局令（第70号）企业安全生产风险公告六条规定中油安2014445号中国石油天然气集团公司生产安全风险防控管理办法庆油发201446号大庆油田有限责任公司生产安全风险防控实施办法91911.3风险管控的要素要求（5.3.1 危害因素辨识、风险评价和控制措施的确定）总要求：组织应建立、实施和保持程序，用来确定其活动、产品或服务中能够控制或能够施加影响的健康、安全与环境危害因素，以持续进行危害因素辨识、风险评价和实施必要的风险控制和削减措施。辨识：这些程序应考虑：a) 常规和非常规的活动；b) 所有进入工作场所的人员
58、(包括承包方人员和访问者)的活动；c) 人的行为、能力和其他人为因素；d) 已识别的源于工作场所外，能够对工作场所内组织控制下的人员产生不利影响的危害因素；e) 在工作场所附近，由组织控制下的相关活动所产生的危害因素；f) 由本组织或外界所提供的工作场所的基础设施、设备和材料；g) 组织及其活动、材料的变更，或计划的变更；h) 健康、安全与环境管理体系的更改包括临时性变更等，及其对运行、过程和活动的影响；i) 任何与风险评价和实施必要控制措施相关的适用法律义务；j) 对工作区域、过程、装置、机器和（或）设备、操作程序和工作组织的设计，包括其对人的能力的适应性；k) 事故及潜在的危害和影响；l)
59、 以往活动的遗留问题。评价：组织用于危害因素辨识和风险评价的方法应：a) 依据风险和影响的范围、性质和时机进行界定（如工程初步设计、工艺复杂的流程可采用危险可操作性分析（HAZOP）的方法） ，以确保其是主动的而非被动的；b) 规定判别准则，进行风险分级，识别出可通过风险管理措施来削减或控制的风险和影响；c) 与运行经验和所采取的风险控制措施的能力相适应；d) 为确定设施完整性要求、识别培训需求和（或）开展运行控制、监视和测量提供输入信息。92921.3风险管控的要素要求（续）（5.3.1 危害因素辨识、风险评价和控制措施的确定）控制：在确定控制措施或考虑变更现有控制措施时，应按如下顺序考虑降
60、低风险：a) 消除；b) 替代；c) 工程控制措施；d) 标志、警告和（或）管理控制措施；e) 个体防护装备。记录：组织应将危害因素辨识、风险评价和确定控制措施的最新结果形成文件并予以保存，对研究和技术开发、新改扩建项目、在役装置、停用封存、拆除报废等各阶段的工艺危害分析信息应得到记录并保存。策划：在建立、实施和保持健康、安全与环境管理体系时，组织应确保对健康、安全与环境风险和影响以及确定的控制措施加以考虑。评审：组织应对危害因素辨识、风险评价和风险控制过程的有效性进行评审，并根据需要进行改进。隐患：组织应经常性开展事故隐患排查，对排查出的事故隐患进行分级管理，制定方案，落实整改措施、责任、资
61、金、时限等，并对隐患整改效果进行评价（见 5.3.4） 。重大危险源：组织应对其危险设施或场所进行重大危险源辨识与安全评估，确定安全监控措施，实施分级监控管理。93931.4风险管理的方法和工具Q/SY 1238-2009工作前安全分析管理规范Q/SY 1237-2009工艺和设备变更管理规范Q/SY 1240-2009作业许可管理规范安全2009552号中国石油天然气集团公司作业许可管理规定安全201486号中国石油天然气集团公司动火作业安全管理办法安全201486号中国石油天然气集团公司进入受限空间作业安全管理办法安全201537号中国石油天然气集团公司高处作业安全管理办法安全201537
62、号中国石油天然气集团公司临时用电作业安全管理办法Q/SY 1248-2009移动式起重机吊装作业安全管理规范Q/SY 1247-2009挖掘作业安全管理规范Q/SY 1243-2009管线打开安全管理规范Q/SY 1362-2011工艺危害分析管理规范94941.5 风险管理的主要原则先能衡量，方能管控人人皆是风险专家，但是一个有效的风险管理需要专业人员安全防控措施需要不断维护和验证，风险监控是重中之重9595 “写风险”活动，就是倡导员工把岗位上、路途中、生活里的风险写出来，在班前会上把风险讲出来，在作业前把风险说出来。激励人人参与风险识别，营造人人知晓风险的氛围，增强基层团队风险意识，提高
63、岗位员工规避风险能力。 2.1 “写风险”活动的定义不伤害自己不伤害他人不被他人伤害保护他人不受伤害四不伤害四不伤害 危害因素辨识和风险控制对于企业员工而言，是福利，而不是负担。2.2“写风险”活动的意义岗位风险内容人人皆知 风险识别方法人人会用风险控制措施项项具体 危害因素台帐时时更新增强岗位员工风险意识 养成操作前识风险习惯提高岗位员工避险能力 履行岗位风险告知责任2.3“写风险“活动的目标企业安全生产风险公告六条规定一、必须在企业醒目位置设置公告栏，在存在安全生产风险的岗位设置告知卡，分别标明本企业、本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容。 二、必须在重大危险源
64、、存在严重职业病危害的场所设置明显标志，标明风险内容、危险程度、安全距离、防控办法、应急措施等内容。 三、必须在有重大事故隐患和较大危险的场所和设施设备上设置明显标志，标明治理责任、期限及应急措施。 四、必须在工作岗位标明安全操作要点。 五、必须及时向员工公开安全生产行政处罚决定、执行情况和整改结果。 六、必须及时更新安全生产风险公告内容，建立档案。 本规定自2014年12月10日正式实施。 国家安全生产监督管理总局第70号令 安全生产法第41条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及
65、事故应急措施。 9999不是一项新的工作，是基础工作。不是一项新的工作，是基础工作。全员参与，提高全员风险防控能力。全员参与，提高全员风险防控能力。过程控制，结合工作任务、操作步骤开展。过程控制，结合工作任务、操作步骤开展。 2.4 对“写风险”活动的认识关于组织开展基层站队“写风险”活动的通知庆油安发20126号关于进一步深化“写风险”活动的通知庆油健安环委发20132号100100大庆油田公司2015年深化写风险活动总体要求-55335推推广广“写写风风险险”五五步步法法，即即：把把操操作作步步骤骤写写细细、把把伤伤害害方方式式写写清清、把把危危害因素写明、把控制措施写实、把操作规程写准。
66、害因素写明、把控制措施写实、把操作规程写准。 5突突出出“写写风风险险”五五结结合合，即即：把把“写写风风险险”活活动动与与岗岗位位职职责责、操操作作规规程程、应急处置、岗位培训和月度考核等相结合。应急处置、岗位培训和月度考核等相结合。 3落落实实风风险险防防控控管管理理三三项项日日常常工工作作，即即：监监督督检检查查、隐隐患患排排查查、事事件件分分析析防控风险。防控风险。 3实实施施风风险险防防控控措措施施三三个个标标准准化化，即即：标标准准化化操操作作、标标准准化化现现场场和和标标准准化化管理防控风险。管理防控风险。 101101写细操作步骤（任务分析、分解步骤）写细操作步骤（任务分析、分
67、解步骤） 写清伤害方式（伤害性质、伤害方式）写清伤害方式（伤害性质、伤害方式） 写明危害因素写明危害因素（危险物质和能量载体、不安全状态、不安全行为）（危险物质和能量载体、不安全状态、不安全行为）写实控制措施（控制措施、应急处置措施）写实控制措施（控制措施、应急处置措施）写准操作规程（操作规程、检查表、规章制度）写准操作规程（操作规程、检查表、规章制度） 3. “写风险”五步法1021023.1步骤一：写细操作步骤原则：工作任务覆盖所有操作无遗漏。原则：工作任务覆盖所有操作无遗漏。 方法：方法：摸清家底，到底干哪些活。采取员工调查法、操作规程分析法等方法，尤其注意不常干的工作、没有操作规程的工
68、作不要遗漏。细化分解，分解到具体的操作动作。可按照工作岗位、工艺流程、工作区域、设备设施等进行划分。初步判断，哪些活更危险？对工作任务进行分类，可以分为一般任务T和关键任务R。关键任务为危险性较大的工作任务，又可细分为常规作业R1；临时作业R2；交叉作业R3；承包商作业R4；无操作规程作业R5；特种作业人员作业R6； 办理作业许可（高危作业或非常规作业）作业R7。重点：重点：全员参与全员参与。员工进行工作任务梳理，各专业技术人员要参与确。员工进行工作任务梳理，各专业技术人员要参与确认工作任务的完整性。认工作任务的完整性。成果：形成成果：形成工作任务清单工作任务清单。针对工作任务清单，按照风险大
69、小有计划。针对工作任务清单，按照风险大小有计划地进行地进行“ “写风险写风险” ”。 各站队抽调生产骨干组成“写风险”工作小组，以生产工艺过程、工作区域等为主线，列出所有的工艺环节、操作工序和作业活动，运用工作前安全分析（JSA）方法，划分出一至三级作业活动单元，参照操作规程、工艺流程和生产参数等，再把最末级作业活动单元分解成具体的操作步骤，细化到开关阀门、检测仪表等操作节点，建立作业活动清单。写细操作步骤104104一级活动单元(7个)三级活动单元(19个)二级活动单元(38个)2.施工准备1.施工设计3.施工过程4.完井交接 6.相关方作业5.岗位巡检7.特殊作业1.现场勘查3.井场布置2
70、.设备转运4.开工准备1.动力系统3.设备摆放 2.管线安装 4.吊升系统作业队作业活动清单步骤步骤150150个个主线 1、校井架2、穿大绳3、检查滑车4、检查绷绳操作步骤 . .105105记录任务类型工作任务描述一级二级三级操作步骤危险性较大的常规作业R1施工准备开工前交接井交接井场环境、设备设施技术状态这是“写风险”的基础工作。必须要经过逐级评审后，下发岗位班组实施。“写风险”计划必须根据生产进度，写相应的操作步骤的风险。优先把危险工艺、高危工种和易发、多发事故的要害部位、关键环节的风险写出来。106106第三采油厂作业大队准备队作业活动清单序号一级活动二级活动三级活动作业步骤（工作流
71、程）涉及岗位人员1 1施工施工准备准备搬家搬家准备准备现场勘察现场勘察了解天气变化情况了解天气变化情况队长、生产办现场调度队长、生产办现场调度2 2勘察道路通行情况勘察道路通行情况队长、生产办现场调度队长、生产办现场调度3 3勘察井场条件勘察井场条件 队长、生产办现场调度队长、生产办现场调度4 4立放井架立放井架穿戴劳动防护用品穿戴劳动防护用品全体岗位员工全体岗位员工5 5观察天气变化观察天气变化准备队架子班人员准备队架子班人员6 6检查井场情况检查井场情况准备队架子班人员准备队架子班人员7 7检查井架车情况检查井架车情况准备队架子班人员准备队架子班人员8 8将抽油机断电，处于静止状态将抽油机
72、断电，处于静止状态准备队架子班人员准备队架子班人员9 9专人指挥下倒车专人指挥下倒车准备队架子班人员准备队架子班人员1010打千斤，立放井架，收千斤打千斤，立放井架，收千斤准备队架子班人员准备队架子班人员1111搬家搬家车辆载物运行车辆载物运行 货物拉运货物拉运搬家队岗位员工搬家队岗位员工1212作业机搬迁作业机搬迁履带作业机、轮式通井机搬迁履带作业机、轮式通井机搬迁作业机司机、拖车司机作业机司机、拖车司机1313施工设施搬迁施工设施搬迁装车前检查值班房、工具房、水池子、油管爬犁装车前检查值班房、工具房、水池子、油管爬犁全体岗位员工全体岗位员工1414设备设施摆放设备设施摆放现场指挥人员现场指
73、挥人员1515吊装吊装现场指挥人员、吊车司机、现场指挥人员、吊车司机、岗位员工岗位员工107107第三采油厂北十三联合站脱水转油罐区作业活动清单序号划分单元作业步骤一级作业活动二级作业活动三级作业活动四级作业活动1脱水转油作业脱水转油罐区作业罐区检查 检查阀室各阀门、伴热管动 静密封点2 检查各呼吸阀、液压安全阀、 阻火器及检尺孔3 检查仪表，人孔、清扫孔4 检查液压阀、呼吸阀5 检查消防及防雷设施6液位监测仪表监测 在仪表盘上监测大罐液位7上罐量油 准备好量尺，穿戴劳保用品8 上罐量油9 量完油收尺下罐 同时，对本单位作业活动所涉及的所有设备设施进行调查统计，建立设备设施清单，作为设备设施风
74、险识别的重要依据。序号所在区域使用设备规格型号数量作业岗位1施工现场轮式通井机LTJ-10D1司机2施工现场井架BJ-18m1一、二岗位3施工现场修井机XJ3501司机4施工现场值班房7*3*2.51班长5施工现场工具房4.6*2.15*2.91四岗位6施工现场防喷器ZF18-211三岗位7施工现场灭火器MFZ86三岗位8施工现场灭火器MFZ44三岗位9施工现场厨房个1班长10施工现场液化气瓶50KG1班长 11施工现场值班车辆依维柯DB-11司机第三采油厂作业大队二队施工现场设备设施清单1091093.2步骤二：写清伤害方式每个操作步骤可能产生的五种后果：财产损失、每个操作步骤可能产生的五种
75、后果：财产损失、人员伤害人员伤害、健、健康损害、环境污染和声誉影响。康损害、环境污染和声誉影响。“ “写风险写风险” ”的最终目标就是人员的最终目标就是人员“ “四不伤害四不伤害” ”。重点关注：人可能受到什么样的伤害，又是怎样受到伤害的。重点关注：人可能受到什么样的伤害，又是怎样受到伤害的。伤害的类别：伤害的类别：企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类（GB6441-86GB6441-86）伤害性）伤害性质质1818类。类。伤害的方式：伤害的方式：企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类（GB6441-86GB6441-86）伤害方）伤害方式式1515类。类。针对伤害类别和方式，采取针对性
76、预防措施和个人防护。针对伤害类别和方式，采取针对性预防措施和个人防护。110110记录工作任务可能产生的后果描述操作步骤后果类型后果（严重性）描述伤害性质伤害方式交接井场环境、设备设施技术状态人员伤害井场漏电，引发触电，导致重伤或死亡电伤触电后果是根据经验判断的。根据已经发生过的事故事件，或者听说过的事故事件，或者发现问题或隐患可能造成的最坏结果。对员工就要重点讲伤害。这是提高员工风险意识的重要节点。可以用多种可视化的形式，直观，震撼。111111第三采油厂北十三联合站脱水转油罐区作业活动清单序号划分单元作业步骤风险一级作业活动二级作业活动三级作业活动四级作业活动1脱水转油作业脱水转油罐区作业
77、罐区检查 检查阀室各阀门、伴热管动 静密封点 2 检查各呼吸阀、液压安全阀、 阻火器及检尺孔 3 检查仪表，人孔、清扫孔 4 检查液压阀、呼吸阀 5 检查消防及防雷设施 6液位监测仪表监测 在仪表盘上监测大罐液位 7上罐量油 准备好量尺，穿戴劳保用品 8 上罐量油9 量完油收尺下罐112112第三采油厂北十三联合站脱水转油罐区设备设施清单序号使用设备技术参数风 险11#、2#外输泵150D30A423#外输泵KDY80-60231#、4#转水泵250SHP-6542#、3#转水泵10SHP-95事故泵6Sh-6A61#、2#收油泵KSY35-4071#、2#提升泵IS50-32-1608真空泵
78、SZB-41131133.3步骤三：写明危害因素后果分析法。按步骤根据后果查找原因和状态，即识别危害因素。一个后果后果分析法。按步骤根据后果查找原因和状态，即识别危害因素。一个后果后果分析法。按步骤根据后果查找原因和状态，即识别危害因素。一个后果后果分析法。按步骤根据后果查找原因和状态，即识别危害因素。一个后果可能有多个危害因素。危害因素之间也有因果关系。可能有多个危害因素。危害因素之间也有因果关系。可能有多个危害因素。危害因素之间也有因果关系。可能有多个危害因素。危害因素之间也有因果关系。危害因素分类：按照危害因素分类：按照危害因素分类：按照危害因素分类：按照GB/T 13861-2009G
79、B/T 13861-2009等标准进行分类。等标准进行分类。要进行二次风险评价，评价风险等级要进行二次风险评价，评价风险等级要进行二次风险评价，评价风险等级要进行二次风险评价，评价风险等级风险技术分级：根据LEC法或会议评审法，根据风险后果严重程度和发生的可能性对风险进行技术分级。分为 5 个等级：1 级为低度风险，可以接受；2 级为一般风险，需要注意；3 级为显著风险，需要措施确认；4 级为高度风险，需要制定管理方案和应急预案；5 级为极高风险，立即禁止作业。5 级以上风险为不可承受风险。风险管理分级：根据管理层级、风险技术等级、控制措施及其所需资源落实防控责任主体，对风险进行分级管控，分为
80、 A、B、C、D 四个等级：5 级以上风险为 A 级管控，由油田公司领导或相关部门落实风险控制措施；4 级和 5 级风险为 B 级管控，由二级单位领导或相关部门落实风险控制措施；3 级风险为C 级管控，由基层单位领导干部现场带班落实风险控制措施；1级和 2 级风险为 D 级管控， 由岗位员工严格执行操作规程控制风险。114114 每一项操作步骤，按照事故致因理论的七个步骤，从可能的事故后果、伤害方式，查找具体的危害因素（危险物质或能量载体、不安全状态、不安全行为、管理缺陷）。115115记录辨识危害因素就是查找产生后果的具体原因和状态。危害因素应与后果对应，依据标准进行分类。风险管理分级是依据
81、采取措施后二次评价风险技术等级确定的。可以用多种可视化的形式，直观，震撼。危害因素描述初始风险技术分级现有措施二次风险技术分级风险管理分级分类具体描述（包括危险物质和能量载体、不安全状态、不安全行为、管理缺陷等）安全1202人的因素-操作错误不了解该井电源、电压，误操作4级高度风险开工准备路线勘查第3.3.23级显著风险C级116116作业大队准备队作业活动过程危害因素辨识和风险识别表117117作业大队二队设备设施危害因素辨识和风险识别表118118北十三联合站设备设施危害因素辨识和风险识别表所在区域 使用设备 检查项目 检查标准 危害因素 风险 联合站注水岗区域水源井 配电防爆系统 配电接
82、线规范，防爆系统达到标准，运行正常无故障显示 配电柜接线松动，线路老化 触电、短路、火灾、爆炸 配电线路、开关不防爆 爆炸、火灾 机泵 机泵运转正常 机泵运转振动过大、温度过高 机泵损坏 管线、阀门 无渗漏 阀门，法兰损坏 水渗漏 阀门灵活好用 闸门开不动、关不严，导致无法切换流程 影响生产的正常进行 仪器、仪表 压力表、流量计、电压、电流表校检、量程合理 压力表未定期校验 憋压、水刺漏、影响生产的正常进行 压力表量程不合理 流量计未定期校验，导致流量计量不准确 影响生产的正常进行 电压电流表未定期校验 设备损坏 配电线路 接线规范，接地、接零完好配电盘接线混乱，导致漏电 触电、短路、损坏设备
83、、火灾、爆炸 井口 正常、无可燃气体 水源井产生天然气，没有安装防爆井口有可燃气体 爆炸、火灾 避雷设施 避雷设施完好，接地完好 避雷引下线腐蚀、断裂 雷击、火灾 接地电阻达不到要求 雷击、火灾 冬季伴热 正常 电保温故障 机泵管线冻结，设备损坏 1191193.4步骤四：写实控制和应急措施 控制措施包括技术措施、管理措施和应急措施。控制措施包括技术措施、管理措施和应急措施。对现有控制措施进行分析，确认现有控制措施实施后，风险是否可控，是否可降低到人员可接受范围内。识别的现有控制措施应具体、有效，落实到具体条款上。明确风险管控的责任。对现有应急应急处置进行分析，确认现有应急处置措施具体、可操作
84、，实施后能够及时有效控制风险进一步扩大。对较高以上风险都应制定应急处置措施，明确应急处置步骤。120120作业大队准备队作业活动过程危害因素辨识和风险评价表三级作业活动作业步骤危害因素风险LEC法控制措施发生的可能性（L）暴露频次（E）后果的严重性(C)风险分值（D）风险等级立放井架穿戴劳动防护用品穿戴不规范，不正确戴安全帽，不穿工靴人身伤害63118低风险操作规程风险管理与应急预案1风险管理第1.2观察天气变化大风天气立放井架倒井架，人身伤害31721一般风险操作规程第二章立放井架操作规程注意事项4.6雷电，雨雪，大雾天气立放井架雷击，倒井架，人身伤害1177低风险操作规程第二章立放井架操作
85、规程注意事项4.6检查井场情况雨雪天气，对雨水积雪覆盖的地面不了解，导致基础位置不实、塌陷倒井架，人身伤害1133低风险立放井架操作规程3.1.2、3.1.3井场面积小、不平整，强行立放井架倒井架，设备损坏，人身伤害10.573.5低风险立放井架操作规程3.1.5未检查井场上空高压线及井场地下管线、电缆触电、设施损坏、油气泄露10.5157.5低风险操作规程第1条路线勘察操作规程3.2检查井架车情况未检查液压系统或失灵倒井架，翻车10.573.5低风险操作规程第三条立放修井机操作规程第2.3、3.2.1将抽油机断电，处于静止状态未对配电箱验电触电1177低风险操作前对配电箱验电刹车未刹死或失灵
86、机械伤害1177低风险刹死刹车或控制驴头专人指挥下倒车多人或无人指挥倒车撞井口，环境污染，人身伤害10.573.5低风险操作规程立放井架操作规程第2.2121121使用设备危害因素风险LEC法控制措施发生的可能性（L）暴露频次（E）后果的严重性(C)风险分值（D）风险等级作业机机油变质或缺少设备损坏32742一般风险岗位操作规程二、1.1，1.2发动机异响设备损坏3139低风险岗位操作规程二、1.1，1.2各部位连接松动，有刺漏火灾、爆炸61318低风险岗位操作规程二、1.1，1.2风扇皮带裂痕、磨损设备损坏62336一般风险岗位操作规程二、1.1，1.2发动机高温设备损坏101330一般风险
87、岗位操作规程二、1.1，1.2发动机集油污火灾、爆炸31721一般风险岗位操作规程二、1.1，1.2电瓶无杂物，线路无搭铁、短路火灾、爆炸102360一般风险岗位操作规程二、1.1，1.2作业大队二队设备设施(作业区域)危害因素辨识和风险评价表122122针对所辨识的各项危害因素分析现有控制措施，包括以下方面：3.4.1现有控制措施评审是否列入了管理方案（含隐患治理项目）是否有运行控制文件（包括管理制度、操作规程、两书一卡、技术交底、设计方案中的HSE篇章等）是否编制了应急预案是否有专项的岗位安全教育培训和/或持证上岗的要求是否已纳入了定期的安全检查项目123123危害因素风险现有控制措施管理
88、方案管理制度/操作规程/作业指导书作业指导卡作业计划书技术交底安全检查表人员培训应急预案开配电箱门前未验电，配电箱漏电未发现触电无抽油机更换皮带操作规程有2.2抽油机换皮带操作指导卡无无无无面对配电箱操作 弧光伤人无抽油机换皮带操作规程无抽油机换皮带操作指导卡无无无无无未刹死刹车机械伤人无抽油机换皮带操作规程有2.1抽油机换皮带操作指导卡无无无岗前培训无手握皮带攀登到抽油机上伤手无无无无无无无无在电机固定螺丝、滑轨固定螺丝大部分焊死的情况下，用大锤敲打，用力过猛砸伤无抽油机换皮带操作规程有2.3抽油机换皮带操作指导卡无无无岗前培训无使用工具注意力不集中导致工具打滑撞伤无无抽油机换皮带操作指导卡
89、无班前会提示无无无电机没移到位进行换皮带操作夹伤手指无抽油机换皮带操作规程有2.4 抽油机换皮带操作指导卡无无无班组安全会无使用工具注意力不集中磕碰伤无抽油机换皮带操作规程有2.5抽油机换皮带操作指导卡无班前会提示无无刹车没松到位烧毁电机、损坏刹车无无无无无无岗前培训无启动时抽油机旋转部位有障碍物机械损坏无抽油机换皮带操作规程2.6抽油机换皮带操作指导卡无无无无无现有控制措施评审示例上皮带作业124124现有控制措施评审示例危害因素风险现有控制措施管理方案/隐患治理项目管理制度/操作规程/作业指导书作业指导卡作业计划书技术交底安全检查表人员培训应急预案启停按钮破损漏电 触电无无无无无无无无一次
90、点火不成功，未进行通风而再次点火锅炉损坏、锅炉爆炸无HSE作业指导书2.2锅炉岗点炉操作卡备注2无无无无无炉子喘震，但未采取措施锅炉损坏、锅炉爆炸无无无无无无无无天然气泄露，炉膛或锅炉间充满可燃气体锅炉损坏、锅炉爆炸无HSE作业指导书2.2锅炉岗点炉操作卡（风险提示1）无无无无无天然气不纯，含轻质油或水燃烧不充分无无无无无无无无配风不当导致炉膛温度剧烈变化设备损坏无HSE作业指导书2.2无无无无无无锅炉岗点炉作业3.4.2 修订完善风险控制措施-事故预防的“3E”对策事故预防事故预防工程技术工程技术安全教育安全教育安全管理安全管理工程技术对策着重解决物的不安全状态问题安全教育和安全管理对策主要
91、着眼于人的不安全行为的问题三者相辅相成，同时进行，缺一不可，三E是防止事故的三根支柱。Engineering 工程技术Education 安全教育Enforcement 安全管理无事故无事故工作中工作中的危害的危害“避免失误-失误情况下无害化-事故状态下减少损失”的处理原则 通过改善工作条通过改善工作条件阻止件阻止通过提高人的通过提高人的素质阻止素质阻止通过本质安通过本质安全设计阻止全设计阻止通过安全设备通过安全设备设施阻止设施阻止风险控制的主要措施风险控制的主要措施通过个体防护通过个体防护阻止阻止 频率高频率高/ /后果重（后果重（HF/HCHF/HC）：坚决不做）：坚决不做 频率低频率低/
92、 /后果轻（后果轻（LF/LCLF/LC） ：加强管理，实现：加强管理，实现 0 0 事故目标事故目标 频率低频率低/ /后果重（后果重（LF/HC) LF/HC) ：应加强工艺安全管理：应加强工艺安全管理 频率高频率高/ /后果轻（后果轻（HF/LCHF/LC）：重点加强行为安全管理）：重点加强行为安全管理控制风险：控制风险：不能消除和削减的风险，要用应急预案控制不能消除和削减的风险，要用应急预案控制削减风险：削减风险：不能消除的风险，要采取措施削减到可接受程度不能消除的风险，要采取措施削减到可接受程度消除风险：消除风险：生产过程中绝大部分风险加强管理是可以消除的生产过程中绝大部分风险加强管
93、理是可以消除的风险控制措施的优选原则管管理理控控制制工工程程控制控制风险风险风险控制措施优先顺序示意图风险风险人员素质、教育培训人员素质、教育培训操作规程（两书一表、操作规程（两书一表、卡）卡）安全检查安全检查应急预案应急预案管理方案管理方案不可承受不可承受风险风险列入厂培训重点，对岗位列入厂培训重点，对岗位人员进行专业培训，合格人员进行专业培训，合格后上岗，进行考核，确认后上岗，进行考核，确认列入，并重点明确控制列入，并重点明确控制措施和注意事项措施和注意事项作为厂安全检查的重点内容注作为厂安全检查的重点内容注明明“不可承受不可承受”列入厂总体预案，注明列入厂总体预案，注明“不可承受不可承受
94、”进行提示进行提示作为重点列入厂安作为重点列入厂安措计划，并重点监措计划，并重点监督实施督实施高度风险高度风险列入厂培训重点，岗位风列入厂培训重点，岗位风险提示，人员经过专业培险提示，人员经过专业培训，合格后持有证上岗训，合格后持有证上岗列入，并重点明确控制列入，并重点明确控制措施和注意事项措施和注意事项加加*号注明，进行提示号注明，进行提示列入厂、矿、站队、季度、月列入厂、矿、站队、季度、月度安全检查表，班组岗位每日度安全检查表，班组岗位每日巡检巡检加加*号注明，进行提示号注明，进行提示列入矿或站专项应急预案、列入矿或站专项应急预案、岗位应急处置方案岗位应急处置方案加加*号注明，进行提示号注
95、明，进行提示列入厂安措计划，列入厂安措计划，列入厂列入厂HSE工作计工作计划划较高风险较高风险列入矿、站队培训重点，列入矿、站队培训重点，岗位风险提示，岗位风险提示，列入，并重点明确控制列入，并重点明确控制措施和注意事项措施和注意事项加黑注明进行提示加黑注明进行提示列入列入HSE检查表检查表加黑注明加黑注明;列入矿、站队的列入矿、站队的HSE检查表，检查表，班组岗位每日巡检班组岗位每日巡检列入矿或基层站队专项应列入矿或基层站队专项应急预案、岗位应急处置方急预案、岗位应急处置方案案加黑注明，进行提示加黑注明，进行提示视情况列入安措计视情况列入安措计划，列入厂划，列入厂HSE工工作计划。作计划。一
96、般风险一般风险视情况进行安全教育、培视情况进行安全教育、培训训视情况列入视情况列入视情况岗位日基础检查表视情况岗位日基础检查表视情况列入操作卡视情况列入操作卡视情况，采取无费视情况，采取无费低费措施消减风险低费措施消减风险低风险低风险维持已有管理维持已有管理制修订完善风险控制措施示例风险分级控制方案风险分级控制方案130130记录控制措施与危害因素对应，依据现有的操作规程和相关要求。控制措施描述一定要具体，要具体到相关技术标准、体系文件的条款上。控制措施的执行必须落实到具体岗位，可以分级，从岗位，站队，大队，二级单位机关部门，直到油田公司机关部门。危害因素描述现有措施防控责任现有控制措施控制措
97、施类别岗位1岗位2不了解该井电源、电压，误操作开工准备路线勘查第3.3.2管理措施四岗位作业队副队长、队长、采油队1311313.5步骤五：写准操作规程 将现有的控制措施与岗位操作卡、操作规程、作业指导书、应急预将现有的控制措施与岗位操作卡、操作规程、作业指导书、应急预案、安全管理规章制度以及国家标准、行业标准、企业标准等进行对案、安全管理规章制度以及国家标准、行业标准、企业标准等进行对照，确保现场使用的文件控制措施完整、有效，真正做到照，确保现场使用的文件控制措施完整、有效，真正做到“ “只有规定只有规定动作、杜绝自选动作动作、杜绝自选动作” ”。如现有控制措施或应急处置措施不满足风险控制要
98、求，则对控制措施如现有控制措施或应急处置措施不满足风险控制要求，则对控制措施和应急预案进行增补，包括管理制度、培训、管理方案、目标、应急和应急预案进行增补，包括管理制度、培训、管理方案、目标、应急响应等，增补的控制措施要具体，可操作，并按照文件审批程序进行响应等，增补的控制措施要具体，可操作，并按照文件审批程序进行修订完善。修订完善。判断现有操作规程是否满足实际风险管控需要。不断强化操作规程学判断现有操作规程是否满足实际风险管控需要。不断强化操作规程学习，养成正确、熟练的现场操作习惯。习，养成正确、熟练的现场操作习惯。1321323.5.1完善应急处置程序133133脱水岗巡回检查表3.5.2
99、完善检查表134134脱水岗交接班检查表135135单元单元划分划分常规常规作业作业非常非常规作规作业业无操作规程无操作规程增补操作规程增补操作规程有操作规程有操作规程评审修改操作规程评审修改操作规程纳入作业计划书纳入作业计划书和作业许可管理和作业许可管理操作规程制修订示意图操作规程制修订示意图u依据依据单元划分结果，确定操作规程项目。单元划分结果，确定操作规程项目。u 从从审审查查操操作作规规程程的的目目录录开开始始，依依据据单单元元划划分分的的结结果果，评评审审现现有有操操作作规规程程目目录录是是否否完完整整，以此确定操作规程的修改增补清单。以此确定操作规程的修改增补清单。3.5.3增补修
100、订完善操作规程136136抽油机启运操作规程评审实例1.启动前准备：增加检查光杆对中；增加检查各部连接螺丝紧固情况处突出中轴、尾轴、曲柄轴处螺丝，因为此几处螺丝松动易引发抽油机倾倒。2.启动抽油机：增加改好流程的具体操作：按顺序打开井口生产法门和回压阀门，改好工艺流程，确保配采间回油阀门导通、处于生产状态；增加松刹车标准：打开刹车锁片，缓慢松开刹车。3.启动后检查：增加闻电机是否有烧焦的胶皮味；增加测电流查平衡的标准：确保平衡率达到85%。4.删除了“各部轴承温度不大于70度，用手触摸不烫手为宜，各转动部位不得漏油”。原因是实际情况当中无法检查轴承温度，只能检查电机温度，原操作规程当中的操作步
101、骤与实际不符。修改了“检查皮带松紧度时需佩戴手套”，因为实际检查时严禁戴手套操作。5.根据其作业项目风险分析结果，确认中高度风险为飞物伤人、挤压伤、撞击伤、触电、弧光伤害，故按此修改了原操作规程中的“风险提示内容”，其中增补了上述风险等方面的说明、完善了这些方面的控制措施。6.针对主要风险修改应急处置措施。主要包括针对机械伤害、高处坠落和触电的应急处置措施。 细化操作步骤细化操作步骤明确工作标准明确工作标准删除无法操作删除无法操作的要求的要求修改错误的操修改错误的操作要求作要求修改风险提示修改风险提示修改应急处置修改应急处置措施措施操作规程评审实例-抽油机启动操作137137序号序号操作规程操
102、作规程备注备注开工准备操作规程开工准备操作规程1 1路线勘查操作规程路线勘查操作规程 2 2搬迁操作规程搬迁操作规程 3 3立放立放BJBJ一一18m18m井架操作规程井架操作规程 4 4BJBJ18m18m井架穿大绳操作规程井架穿大绳操作规程 5 5校井架操作规程校井架操作规程 6 6拆装拉力表操作规程拆装拉力表操作规程 7 7技术、安全交底与开工检查验收技术、安全交底与开工检查验收 8 8其他开工准备操作规程其他开工准备操作规程 小修井施工操作规程小修井施工操作规程1 1卸摆驴头操作规程卸摆驴头操作规程 2 2洗井试压操作规程洗井试压操作规程 3 3拆装井口操作规程拆装井口操作规程 4 4
103、拆装螺杆泵驱动装置操作规程拆装螺杆泵驱动装置操作规程 5 5起下抽油杆操作规程起下抽油杆操作规程 6 6起下油管操作规程起下油管操作规程 某作业队修补的操作规程138138记录最终写风险的结果就是不断细化、完善操作规程、检查表和规章制度。通过写风险，让员工掌握操作规程和要点，知道怎么干，为什么这么干，不这么干出现什么后果，出现异常怎么应急处置。回归到基层“两书一表”或“两册”的完善和执行上，养成习惯，形成自主安全文化。现有措施拟增补措施现有控制措施控制措施类别操作规程修订（岗位操作卡）现场检查表修订（巡回检查表）规章制度修订开工准备路线勘查第3.3.2管理措施开工准备路线勘查增加一条检查表增加
104、一项增加勘察制度1391392、离心泵启动打开出口阀12扣；合上电源开关。将变频器控制面板上“变频/工频旋钮”旋转至“变频”，按下现场启动按钮。当电流从高值下降泵压上升稳定后，缓慢打开泵的出口阀，根据生产需要调节好泵压及流量。启泵过程中，应密切监视泵机组运行状况。启泵操作应按操作卡进行，启泵前的检查与启泵应由同一人操作；且一人操作，一人监护。启泵操作完毕，挂上“运行”牌，观察10分钟确认无误后，汇报调度，填写记录。1、 机械伤害 ： 未穿工服，未戴工帽，头发裸露或穿戴手套操作，容易导致头发、衣物或手套卷入泵联轴器，造成机械伤害 泵联轴器未安装防护罩，员工在检查或操作时，头发、手指或衣物容易卷入
105、联轴器，造成机械伤害2、中毒：未导通工艺流程，启泵后，会导致系统蹩压，造成液体泄漏，油气浓度大3、触电：在设备漏电的情况下，接地装置不合格，会发生触电事故4、着火爆炸：泵房内油气浓度过高时，因各种原因出现电火花、静电火花、高温，都会发生着火爆炸事故1、 防机械伤害。正确穿戴劳动保护用品，女工头发严禁裸露或穿戴手套操作，衣服袖口要扎紧，避免卷入造成机械伤害；泵联轴器要安装防护罩，员工检查时注意安全，避免头发、手指或衣物容易卷入联轴器，造成机械伤害；2、防中毒：设备、工艺、阀门无泄漏；3、防触电：保证低压设备无漏电、接地良好4、防着火爆炸：（1）穿戴防静电工作服；（2）使用防爆工具；（3）按操作规
106、程操作。工作内容及操作步骤工作标准风险提示风险规避措施岗位操作手册1401404 “写风险”活动管理的八个步骤抓干部引导，提高员工参与积极性。抓干部引导，提高员工参与积极性。抓任务分解，按照操作步骤识别风险。抓任务分解，按照操作步骤识别风险。抓识别方法，提高员工风险识别能力。抓识别方法，提高员工风险识别能力。抓风险评价，分级分类控制风险。抓风险评价，分级分类控制风险。抓控制措施，确保现场风险受控。抓控制措施，确保现场风险受控。抓应急处置，确保异常及时处理。抓应急处置，确保异常及时处理。抓能力培训，提高员工岗位操作能力。抓能力培训，提高员工岗位操作能力。抓考核激励，持续推进活动深入开展。抓考核激
107、励，持续推进活动深入开展。1411414.1 抓干部引导，提高员工参与积极性大庆传统：要求工人做到的，干部首先要做到。（有感领导）大庆传统：要求工人做到的，干部首先要做到。（有感领导）干部要跟班上岗，深入现场，一级带着一级干，一级做给一级干部要跟班上岗，深入现场，一级带着一级干，一级做给一级看。看。目的：让员工认识到目的：让员工认识到“ “安全是最大的福利安全是最大的福利” ”，在，在“ “写风险写风险” ”活活动中受益。动中受益。正面引导，案例教育，以情动人。身边事教育身边人。正面引导，案例教育，以情动人。身边事教育身边人。干部责任：培训、辅导、策划、分工、组织、检查、汇总、总干部责任：培训
108、、辅导、策划、分工、组织、检查、汇总、总结、记录结、记录干部可以加班加点；但是不额外增加岗位员工工作时间，充分干部可以加班加点；但是不额外增加岗位员工工作时间，充分利用岗位练兵、班前会、交接班等有利时机。利用岗位练兵、班前会、交接班等有利时机。1421424.2 抓任务分解，按照操作步骤识别风险成立组织：工艺、设备、技术管理人员、生产骨干等成立组织：工艺、设备、技术管理人员、生产骨干等以生产工艺过程、工作区域、工作任务为主线，列出所有的工艺环以生产工艺过程、工作区域、工作任务为主线，列出所有的工艺环节、操作工序和作业活动。节、操作工序和作业活动。依据：操作规程、工艺流程、生产参数、设备说明等进
109、行初步分解依据：操作规程、工艺流程、生产参数、设备说明等进行初步分解组织征求员工意见：员工积极参与把所有的工作任务都写出来，确组织征求员工意见：员工积极参与把所有的工作任务都写出来，确保不漏项保不漏项最终要细化到具体的操作步骤，具体到开关阀门、检测仪表、拆卸最终要细化到具体的操作步骤，具体到开关阀门、检测仪表、拆卸法兰等操作节点。法兰等操作节点。采用工作前安全分析方法，识别关键任务，分工负责，按计划组织采用工作前安全分析方法，识别关键任务，分工负责，按计划组织开展风险识别活动。开展风险识别活动。对分解的操作步骤要组织评审。对分解的操作步骤要组织评审。1431434.3 抓识别方法，提高员工风险
110、识别能力原则：结合岗位生产实际，推广简单实用的风险辨识工具。原则：结合岗位生产实际，推广简单实用的风险辨识工具。把风险识别活动与日常的生产操作、巡回检查、隐患治理、把风险识别活动与日常的生产操作、巡回检查、隐患治理、查纠违章相结合。查纠违章相结合。方法：现场观察法、调查问卷法、检查表法、后退五步法、方法：现场观察法、调查问卷法、检查表法、后退五步法、班前会提示法、工作前安全分析法、事故事件分析法等班前会提示法、工作前安全分析法、事故事件分析法等载体：岗位练兵、班前会、交接班载体：岗位练兵、班前会、交接班形式：小范围、短课时、多形式。形式：小范围、短课时、多形式。 认识不到风险才是最大的风险！1
111、441444.4 抓风险评价，分级分类控制风险风险评价的目的：风险评价的目的：评估风险的大小，即确定某一特定危害事件的可能性和后果的严重性与确定的判别准则（分级标准和可容许程度）相对照，进行风险分级。对不可容许风险采取有效的措施加以消除、削减和控制，预防事故的发生。利用有效的资源把所有风险有效率地管起来。风险评价的考虑因素：可能性、严重性、措施难易程度风险评价的考虑因素：可能性、严重性、措施难易程度风险评价的组织：成立风险评价的组织：成立HSEHSE风险识别评价小组，每季度召开会议进行危风险识别评价小组，每季度召开会议进行危害因素识别与风险评价，成员包括：领导干部，专业技术人员，作业人害因素识
112、别与风险评价，成员包括：领导干部，专业技术人员，作业人员代表；外聘技术专家（必要时）。员代表；外聘技术专家（必要时）。风险评价的分级：技术等级风险评价的分级：技术等级5 5级，管理等级级，管理等级4 4级；级；风险评价的分类：重大风险由带班干部负责，一般风险由岗位员工负责，风险评价的分类：重大风险由带班干部负责，一般风险由岗位员工负责，干部监督；上报的风险、监控风险、主控风险。干部监督；上报的风险、监控风险、主控风险。 1451454.5 抓控制措施，确保现场风险受控完善制度规程。完善制度规程。根据风险评价的结果，对照操作规程、制度标准等进行有效性分析，将风险提示、操作标准、制度要求、应急处置
113、等融入到每个操作步骤中，实行标准化操作，并对管理方案、规章制度、作业指导书、现场检查表、教育培训、监督检查等进行补充完善。 规范现场管理。规范现场管理。目视化管理严格落实重大风险的防控。严格落实重大风险的防控。领导干部带班，实施作业许可制度。加强培训，强化执行力。加强培训，强化执行力。强化隐患治理。强化隐患治理。强化现场监督。强化现场监督。146 各站队针对评价出的较高以上风险，在工艺设备、操作阀门旁设立风险警示牌和应急处置程序卡，使安全风险、规避措施及应急处置程序清晰可见。同时，按照属地管理的原则，将检查、保养、操作等责任落实到具体人头，让工作界面和职责一目了然与现场目视化管理相结合“一牌双
114、卡”管理方式，营造可视化环境 对工艺管线、巡检路线、运行状态等进行标示，让现场风险“显于表、植于心、用于行”。管线介质流向清应急处置程序清巡回检查路线清设备区域属地清控制阀门作用清 做 到 “五 清 ”： 实施作业许可管理，目的在于通过危害识别，制定完善的工艺方和作业方安全、技术措施，明确相关人员职责和工作标准，强化沟通，有效控制直接作业环节风险，确保工艺安全。它是一种在现场管理层与现场监督、作业人员之间的沟通交流手段；是最基本的安全管理工具；是风险控制措施的载体。 作业许可绝不仅仅是允许作业的审批手续！与现场高危作业许可管控措施相结合149149作业许可证作业许可证动火作业许可证动火作业许可
115、证吊装作业许可证吊装作业许可证挖掘作业许可证挖掘作业许可证进入受限空间作业许可证进入受限空间作业许可证高处作业许可证高处作业许可证临时用电作业许可证临时用电作业许可证管线打开作业许可证管线打开作业许可证作业许可票证是指导风险识别、控制过程的记录 高危作业风险特征与作业许可分类150150高危作业、非常规作业任务涉及的作业许可类型审批人清罐作业进入受限空间作业、高处作业、动火作业带班队长 作业许可在基层实施的工作步骤1.先进行工作任务分析，识别高危作业和非常规作业任务。2.然后进行判定，这些工作任务涉及几项作业许可。3.落实责任，明确审批人和工作要求。4.在现场易燃易爆场所、进入受限空间、临时接
116、电处、登高处等设置显著警示标示。151151作业许可现场必须的六项控制措施警戒警示。警戒警示。设置警戒，进行安全隔离，并设置明显的警设置警戒，进行安全隔离，并设置明显的警示标志示标志 。能量隔离。能量隔离。能量隔离、吹扫和置换，并上锁挂牌。交叉能量隔离、吹扫和置换，并上锁挂牌。交叉作业时，应进行区域隔离。作业时，应进行区域隔离。气体检测气体检测。气体或粉尘浓度检测。气体或粉尘浓度检测。安全监护。安全监护。对作业进行安全监护。对作业进行安全监护。个体防护。个体防护。个人安全防护装备。个人安全防护装备。应急处置。应急处置。各类防护设施和救援物资应配备到位。各类防护设施和救援物资应配备到位。1521
117、524.6 抓应急处置，确保异常及时处理根据重大风险制定应急处置预案应急物资管理，储备、检查。应急处置预案及时进行演练、评价、修订。1531534.7 抓能力培训，提高员工岗位操作能力针对每项操作步骤和操作中存在的风险，按照针对每项操作步骤和操作中存在的风险，按照“ “一个岗位一个一个岗位一个矩阵、一个操作单元一项培训内容矩阵、一个操作单元一项培训内容” ”的原则，充实完善岗位的原则，充实完善岗位HSEHSE培训矩阵，丰富岗位练兵内容和载体。培训矩阵，丰富岗位练兵内容和载体。 针对每项操作的风险提示、标准操作、应急处置等内容，以图针对每项操作的风险提示、标准操作、应急处置等内容，以图片、录像演
118、示和动画模拟等可视化方式，分期、分批制作培训片、录像演示和动画模拟等可视化方式，分期、分批制作培训课件。课件。 根据工作任务制定在岗培训计划，落实培训时间、对象、内容、根据工作任务制定在岗培训计划，落实培训时间、对象、内容、辅导人，采取灵活、互动的现场培训方式进行辅导人，采取灵活、互动的现场培训方式进行HSEHSE技能培训，技能培训，并对岗位员工安全操作能力进行有效评价。并对岗位员工安全操作能力进行有效评价。 1541544.8 抓考核激励，持续推进风险管控 “ “一天一写、一周一汇、一月一评、一季一考一天一写、一周一汇、一月一评、一季一考” ”的风险管控的风险管控机制。机制。一天一写：岗位员
119、工把每天遇到的风险讲出来、记下来、报上一天一写：岗位员工把每天遇到的风险讲出来、记下来、报上去。去。一周一汇：班组每周对岗位员工汇报的风险进行集中整理、汇一周一汇：班组每周对岗位员工汇报的风险进行集中整理、汇总、上报站队，并按照分级管理的要求制定和实施有效的控制总、上报站队，并按照分级管理的要求制定和实施有效的控制措施。措施。一月一评：基层站队每月对汇总的风险进行评价，确定风险等一月一评：基层站队每月对汇总的风险进行评价，确定风险等级，对岗位员工风险识别能力进行评价。级，对岗位员工风险识别能力进行评价。一季一考：每季度对一季一考：每季度对“ “写风险写风险” ”活动开展情况进行考核，根据活动开
120、展情况进行考核，根据考核结果奖优罚劣，激励岗位员工主动参与考核结果奖优罚劣，激励岗位员工主动参与“ “写风险写风险” ”活动，活动，促进促进“ “写风险写风险” ”活动与日常工作有机结合。活动与日常工作有机结合。 1551555. “写风险”的五个结合 “写风险”要与岗位职责相结合。把生产安全风险防控作为员工必须履行的一项岗位职责，员工在任何作业活动之前都必须进行危害因素辨识和风险评估，熟知岗位风险，掌握控制方法，防止事故发生。把风险防控与管理层级相结合，按照管理层级，分级明确风险防控责任，每一层级对照专业领域、业务流程，评价并确定生产安全风险防控重点。“写风险”要与操作规程相结合。按照生产区
121、域、设备装置、工艺流程，划分基础作业单元，分解具体的操作步骤，按照操作步骤识别和评价生产安全风险。不断分析、细化、完善操作规程，落实各项风险控制措施，实施更加严格的标准化操作，做到“只有规定动作、杜绝自选动作”。依据岗位培训矩阵，加强岗位员工熟练操作规程的技能培训，强化领导干部现场安全观察与沟通，不断规范现场操作和作业人员行为，通过严格执行操作规程控制风险。“写风险”要与应急处置结合。针对识别出较大以上风险，以及岗位上可能发生的突发事件，确定每个岗位所要编制的应急处置方案。组织岗位员工全员参与编写现场应急处置程序，细化到每台设备、每个阀门，实现应急处置流程化、应急内容精简化、应急预案可视化。明
122、确岗位应急处置分工及各关联岗位之间的沟通协调，逐项落实应急处置措施和程序，通过现场模拟演示进行验证，确保应急处置符合风险防控实际。1561565 .“写风险”的五个结合（续） “写风险”要与岗位培训相结合。以工艺流程、岗位风险、操作规程、应急处置四个部分作为培训重点，建立岗位培训矩阵。采取“小范围、短课时、多形式”的方式实施现场培训。按照不同专业分别编制岗位风险识别控制能力测试题库，采取理论考试、检查提问、现场模拟、操作考评等方式，对岗位员工的安全操作技能、风险防控能力、应急处置能力进行全面能力评估，确保员工风险管控能力与工作岗位相适应。“写风险”要与奖金考核相结合。运用激励与考核相结合的手段
123、，把“写风险”活动开展情况和风险控制措施落实的过程纳入奖金考核，强化“写风险”奖励，并对不安全行为、不安全状态和风险措施执行不力的进行处罚，进一步细化安全业绩考核内容，加大奖金考核的力度，增强考核刚性，实现考核公开、公平、公正。157157 根据管理层级、风险技术等级、控制措施及其所需资源，对风险进行分级管控，落根据管理层级、风险技术等级、控制措施及其所需资源，对风险进行分级管控，落实防控责任主体，分为实防控责任主体，分为 A A、B B、C C、D D 四个等级四个等级确定风险分级防控责任不可承受风险为A 级管控，由油田公司领导或相关部门落实风险控制措施高风险为B 级管控，由二级单位领导或相
124、关部门落实风险控制措施较高风险为C 级管控，由矿大队领导或基层领导干部现场带班落实风险控制措施一般风险和低风险为D 级管控，由岗位员工严格执行操作规程控制风险158 针对识别出来的操作风险，按照“一个岗位一个矩阵、一个操作单元一项培训内容”的原则，从通用安全知识，岗位基本操作技能，生产受控管理流程，HSE工具与方法四个方面入手，精心编制了岗位HSE培训矩阵，明确了全厂各工种员工上岗应具备的最基本HSE能力要求，并采取“小范围、短课时、多形式”的方式开展上岗前和岗位安全技能提高培训工作。与需求型培训相结合第第 159 页页员工：讲人身伤害，知道如何自我保护员工：讲人身伤害，知道如何自我保护干部：
125、讲责任追究，找准风险规避责任干部：讲责任追究，找准风险规避责任基层：讲管理效率，工作有重点少做无用功基层：讲管理效率，工作有重点少做无用功机关：讲管理改进，理清各级责任各扫门前雪机关：讲管理改进，理清各级责任各扫门前雪与需求型培训相结合北十三联脱水转油岗HSE培训矩阵井下作业小修队班长岗HSE培训矩阵 编编号号培训项目培训项目培训要求培训要求岗位岗位备注备注培训培训培训培训培训培训培训培训培训师资培训师资班长班长效果效果周期周期方式方式课时课时1 1通用通用HSEHSE知识知识1.1安全用电常识掌握3年课堂+现场0.5直线领导或安全员1.2安全用火常识掌握3年课堂+现场0.5直线领导或安全员1
126、.3安全标志标识了解3年不限不限直线领导或安全员2 2岗位基本操作技能岗位基本操作技能2.1卸摆驴头掌握3年课堂+现场0.25副队长、技术员、其他培训师2.2洗井试压掌握3年课堂+现场0.5副队长、技术员、其他培训师2.3拆装井口掌握3年课堂+现场0.5副队长、技术员、其他培训师3 3生产受控管理流程生产受控管理流程3.1班前会掌握1年课堂+现场0.25直线领导或安全员3.2安全分享掌握1年课堂+现场0.5直线领导或安全员3.3风险管理掌握1年课堂+现场1直线领导或安全员4 4HSEHSE知识、方法与工具知识、方法与工具4.1HSE职责、权力、义务、责任掌握1年课堂或会议0.5直线领导或安全员
127、4.2属地管理掌握3年课堂+现场0.5直线领导或安全员4.3安全行为观察与沟通了解3年课堂+现场0.5直线领导或安全员4.4工作前安全分析掌握或了解1年课堂+现场0.5直线领导或安全员1621626. 日常三项工作“写风险” 事件分析“写风险”。对发生的事故事件，都要组织进行调查分析，找到关键的危害因素，落实到具体的操作步骤、工艺环节、设备节点和管理流程上。事故事件分析出的危害因素要纳入到风险清单，并进行重新评价，完善控制措施，把控制措施具体落实到操作规程、检查表和管理制度中。隐患排查“写风险”。把隐患排查作为“写风险”的一项重要内容，把每项隐患都作为一项重要的危害因素，把隐患与操作步骤、工艺
128、环节、设备节点和管理流程进行对照，丰富风险清单，进行风险再评价和控制措施再落实。监督检查“写风险”。对监督检查发现的问题，都作为重要的危害因素进行分析和评价，分析发生事故的类型、可能性和严重性，分析问题产生的原因。并把具体问题与操作步骤、工艺环节、设备节点和管理流程进行对号入座。充实风险清单，进行风险再评价和控制措施再落实。1631637.“写风险” 三个标准化标准化操作：（岗位员工）按照操作步骤写风险。基层单位要对涉及员工的所有操作进行梳理，按照国标、行标、企标规定细化操作步骤，组织对操作步骤进行评审，确定操作活动清单和具体的操作步骤。组织岗位员工根据生产任务实际，按照操作步骤清单辨识风险，
129、落实风险防控措施。并利用风险识别结果，修订完善岗位操作卡或作业指导书中的操作规程部分，利用视频、照片等形式使操作可视化，形成规范的标准化操作。标准化现场：（基层站队）按照岗位、区域、设备、工艺以及生产组织细化单元、拆分设备部件、细化生产组织流程步骤，按照细化单元、设备部件、流程步骤写风险。组织对细化单元、拆分设备部件、细化生产组织流程步骤进行评审，明确辨识单元，按照“谁主管、谁负责”的原则，组织管理人员辨识风险，落实风险防控措施。并利用风险识别结果，修订完善现场检查表和细化规章制度，明确现场执行和检查的标准，形成规范的标准化现场。标准化管理：（机关部门）按照岗位职责和管理流程写风险。按照“管业
130、务必须管安全环保”的原则，对业务流程进行风险识别，落实风险防控措施。利用风险识别结果，细化、优化管理流程和要求，把风险控制措施具体落实到管理流程环节，形成规范的标准化管理。164164管 理 标 准 化岗位职责清工作流程清工作标准清班组日查小队周查大队月查实现工作落实到位165165设备设施、井控装置、用具无隐患油管、抽油杆、野营房水池摆放一条线开工准备、过程控制、完工收尾达标现 场 标 准 化166166操作 标 准 化自我约束自我管理按章操作 “写风险”工作并没有增加基层额外的工作量，只是对危害因素辨识、风险评价和隐患排查治理工作流程的再梳理，制度的再细化；是对HSE培训工作的再深入；员工
131、技能的再提升；HSE职责的再落实，再考核。前期试点单位建立的风险模板，相当于“新华字典”，管理性质相同或相似的单位只要开展“对标管理”就可以了，只有当生产工艺、设施、工作场所及人员等发生变更时，及时按照流程重新组织一次就可以了。认识和体会认识和体会之五：试点引领是途径。之六：绩效激励是源泉。之七：专业人员是支撑。之八：单元划分是基础。之九：准确评价是重点。之十：明确措施是核心。之十一：分级防控是目标。之四：有感领导是保障。之三：层级培训是关键。之二：全员参与是基础。之一：转变观念是前提。传统的安全管理需要有所改变如果你总以过去的方式做事，你得到的总是同过去的一样。我们需要反思的是：有多少事故的教训还没有汲取. 还有哪些习惯，即使还没有造成事故，但是需要有所改变.问题？讨论？问题？讨论？171谢谢大家！谢谢大家！
