【医学ppt课件】间质性肺疾病

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1、间质性肺疾病间质性肺疾病 （interstitial lung disease，ILD） 蚌埠医学院附属医院呼吸病科蚌埠医学院附属医院呼吸病科 概 述ILD是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。 ILD是一组具有相似临床，呼吸病理生理、X线改变及肺功能损害的异质性疾病的总称。肺纤维化(pulmonary fibrosis )改变是几乎所有ILD的共同病理特点。肺间质的概念肺实质：各级支气管和肺泡结构肺间质：肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。肺间质主要成分：（1）细胞成分：占75，其中3040是叶间细胞（成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞）；其余是炎症

2、细胞、免疫活性细胞（A-M占90%，LC占10%，少量肥大细胞）。（2）细胞外基质（ECM)： 基质：主要是基底膜，由糖蛋白、层连蛋白、纤维连接蛋白等组成； 纤维：主要是胶原纤维（70），其次是弹力纤维。在组织学上，相邻肺泡之间的空隙称作间质腔，其内有毛细血管及淋巴管分布（图2101）发病机制不同ILD发病机制显著不同，肺纤维化机制未明。共同规律：肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。炎症按免疫效应细胞的比例不同分为：PMN型肺泡炎（如IPF、石棉肺、CT病伴纤维化）LC型肺泡炎（如肺结节病、过敏性肺泡炎、铍肺）炎症C、免疫C、肺泡上皮

3、C和成纤维C及其分泌的介质和细胞因子，在肺间质纤维化的发病上起重要作用。分类按发病的急缓：急性、亚急性、慢性。按病因明确与否：病因已明、病因未明 如表2101 目前分类尚无统一意见。近年来人们从临床角度将ILD分为五大类： 1、结缔组织病的肺部表现； 2、各种药物及治疗所致肺部病变； 3、职业与环境因素所致肺部病变； 4、伴有原发病的肺部病变（肿瘤，AIDS等）； 5、特发性肺间质纤维化（IPF）。 其中IPF是ILD的代表性疾病。诊断病史：职业接触史、用药史、发病经过、伴随症状都可能是重要的诊断线索。如粉尘；风湿病胸部影像学：双侧弥漫分布、磨玻璃状、结节状、网状或网状结节影，多发片状或大片状

4、，可混合存在，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊状透光影（蜂窝肺）。肺功能： 限制性通气功能障碍（中至重度） 表现为TLC 、 FRC、 RV下降， FEV1/FVC正常或增加。 弥散障碍 表现为DLco降低、V/Q失调 PaO2 、 PaCO2下降支气管肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage BAL）： 通过BAL，可直接获取肺内炎症免疫细胞，根据 BALF中炎症免疫细胞的比例，可将ILD分类为： （1）LC增多型（结节病，过敏性肺炎，药物性肺病，铍肺） （2）PMN增多型（IPF，ARDS，石棉肺）肺活检：通过 TBLB; VATS; SLB获取肺组织进行病理学检

5、查，是诊断ILD的重要手段。全身系统检查：ILD可以是全身疾病的肺部表现，如结缔组织病的血清学异常和其他器官表现。Wegener肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现是重要的诊断依据 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种原因不明的，以弥漫性肺泡炎，肺泡结构紊乱和最终导致纤维化为特征的进行性下呼吸道疾病，病变局限于肺部。 IPF是特发性间质性肺炎（IIP）中最常见的一种，约占总IIP的4771%。 男性多于女性，多为中年人，通常发病在40-70岁之间，发病率随年龄增加。 近年来发病率呈上升趋势。一 病因和发病机制 可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微

6、量胃内胃内物吸入、病毒感染和吸烟等有关。 遗传因素对发病过程可能有一定的影响，如第14对染色体上的特异基因可能是IPF的高危因素。发病过程三个环节： 1.肺泡炎： 致病因素激活AM释放多种因子，如PMN趋化因子、间质细胞生长因子、毒性氧化物等。 2.肺损伤：弥漫性肺实质的慢性炎症和造成广泛肺损伤（肺泡上皮细胞，基底膜）是IPF发病中的重要环节。 3.受损肺泡修复和纤维化：修复过程与肺损伤同时进行，包括间质细胞的增多，胶原代谢异常，肺纤维化过程持续和过度进展，以蜂窝肺告终。IPF的起始靶位是在肺泡腔内形成的。肺泡炎症，细胞浸润及肺泡上皮坏死，肺泡上皮基膜裸露、断裂，使激活的成纤维细胞进入肺泡腔内

7、，在肺泡腔内增殖，产生纤连蛋白（FN）、蛋白聚糖和胶原纤维等细胞外基质（ECM），肺泡腔内纤维化继续发展，可使上皮基膜埋没在纤维化中，最终形成肺泡与间质一体化的纤维化，即间质纤维化。 二 IPF的组织病理学分类及变迁 随着对IPF研究的不断深入，IPF的病理分类也发生了相应的变化 1、1970年Liebow分类： 普通型间质性肺炎(UIP) 脱屑型间质性肺炎(DIP) 闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP) 淋巴细胞性间质性肺炎(LIP) 巨细胞性间质性肺炎(GIP) 2、1998年Katzenstein： (1) 普通型间质性肺炎(UIP) (2) 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎 间质性

8、肺病(DIP/RBILD) (3) 急性间质性肺炎(AIP) (4) 非特异性间质性肺炎(NSIP)3组织病理学类型（ATS/ERS,2002） (1) 普通型间质性肺炎(UIP) (2) 非特异性间质性肺炎(NSIP) (3)机化性肺炎(OP) (4)弥漫性肺泡损伤(DAD) (5) 呼吸性细支气管炎(RB) (6)脱屑型间质性肺炎(DIP) (7)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)临床放射学病理学（ATS/ERS,2002） (1) 特发性肺纤维化（IPF）/隐源性致纤维化性肺泡炎(CFA) (2) 非特异性间质性肺炎(NSIP) (3) 隐源性机化性肺炎(OP) (4) 急性间质性肺炎(AI

9、P) (5)呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD) (6)脱屑型间质性肺炎(DIP) (7)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)对IPF定义和分类的新认识：普通型间质性肺炎（UIP）是IPF的组 织 病 理 学 表 现 。 而 DIP、 RBILD、NSIP、LIP、AIP和BOOP均为独立的疾病，不属于IPF的范畴。 病理主要特点：肺组织内出现片状、分布不均一多变的间质改变为特征，包括间质纤维化、炎症及蜂窝样变与正常肺组织间呈灶状分布。以下肺和胸膜下区域病变明显。 病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点。三、临床表现三、临床表现发病年龄多为中年以上，男女

10、之比为2 ：1，儿童罕见。 1. 主要症状：起病隐袭、表现为干咳、进行性气短、活动时更明显。 2. 体检：50%病人有杵状指（趾），80可闻及Velcro罗音。四、辅助检查四、辅助检查1、X线胸片： 95可发现异常，表现为双侧弥漫分布、相对对称、多位于基底部、周边部、或胸膜下区的网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊状透光影（蜂窝肺）。2、HRCT: 有利于发现早期病变，如肺内不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接形成胸膜下线。 磨玻璃样影、不规则线状或网格状影、斑片状实变影、小结节影、蜂窝样影。 3、肺功能： 中至重度限制性通气功能

11、障碍及弥散障碍 表现为TLC 、 FRC、 RV下降，FEV1/FVC正常或增加。 DLco降低，V/Q失调，PaO2 、 PaCO2下降。 4、支气管肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage BAL）:通过支气管肺泡灌洗液（BALF），可直接获取肺内炎症免疫细胞， BALF中细胞种数增加伴中性粒细胞百分比增加。 5、 肺活检检查（ TBLB; VATS; SLB）开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断IPF的金标准。病理改变：出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征，包括间质纤维化、炎症及蜂窝变与正常肺组织间呈灶状分布。五五 .诊断标准（诊断标准（确诊标准一） SLB显示组织学符合

12、UIP改变并同时具备下列条件： 除外已知病因所致的ILD：如药物，职业，环境和结缔组织病等所致。肺功能异常：限制性通气障碍和弥散障碍：胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影或伴蜂窝肺，可伴少量磨玻璃样阴影。无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少3/4的次要指标。主要指标：1）除外已知原因的ILD；2）肺功能异常；3）胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影。 4）TBLB或BAL不支持已知原因的ILD的诊断。五五 .诊断标准（诊断标准（确诊标准二）次要指标： 1）年龄大于50岁 2）隐袭发生的不明原因的活动后气促3）病程3个月 4）两肺基底部吸气期爆裂音六六. 治治 疗疗目前，

13、对IPF治疗尚无确切、有效的方法。治疗策略抑制炎症为目的。肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节。目前尚没有1种药物能满足这一要求。 1、糖皮质激素：首选。0.5mg/kg/dpo4w；然后0.25mg/kg/d，po8w;继之减量至0.125mg/kg/d。 、环磷酰胺(CTX)：2mg/Kg/d,开始剂量为25-50mg/dpo，每7-14d增加25mg，直至最大量150mg/d.、硫唑嘌呤:2-3mg/Kg/d 、秋水仙碱 、D-青霉胺 6、细胞因子拮抗剂：IFN-是一种抗纤维化的细胞因子，能抑制巨噬细胞表达胰岛素样生长因子（IGF-1），抑制成纤维细胞增殖和胶原合成。 7、抗

14、氧化剂：N乙酰半胱氨酸（NAC）是一种还原剂。 8、正在研究的药物：吡非尼酮；维甲酸；红霉素；中医药：丹参等。疗程疗程 一般治疗3个月后观察疗效，如患者耐受好，没有并发症和治疗副作用，可继续治疗至少6个月以上治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定或改善，应维持原有治疗已治疗12个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化疗效判定反应良好或改善 症状减轻，活动能力增强 胸片或HRCT异常影象减少 肺功能表现TLC、VC、Dlco 、 PaO2较长时间保持稳定疗效判定反应差或治疗失败 症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽 胸片或HRCT异常影象增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象 肺功能恶化 5、肺移植术：在治疗过程中出现严重的肺功能损害，符合肺移植标准者应考虑肺移植术。预后 IPF没有自然缓解倾向，平均存活时间3-5年最常见的死因是呼吸衰竭，其他还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞谢谢！谢谢！