中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONXXX区一级医院评审区一级医院评审素材天下素材天下(tiānxià)(tiānxià) --管理组评审要点 第一页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION评审(pínɡ shěn)(pínɡ shěn)要点第一部分第一部分 医院医院(yīyuàn)(yīyuàn)管理管理第二页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION医院(yīyuàn)(yīyuàn)管理•依法执业依法执业•医院医院(yīyuàn)管理组织机构和管理体制管理组织机构和管理体制•人力资源管理人力资源管理•医疗和护理管理医疗和护理管理•财务管理财务管理第三页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION评审(pínɡ shěn)(pínɡ shěn)要点第二第二(dì èr)(dì èr)部分部分 病人服务病人服务素材(sùcái)天下 第四页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION病人(bìngrén)(bìngrén)服务•贯彻《医务人员行为规范》贯彻《医务人员行为规范》•维护病人的合法权益维护病人的合法权益•提供连贯医疗服务、建立合理医疗服务流提供连贯医疗服务、建立合理医疗服务流程，为所服务的人群程，为所服务的人群(rénqún)提供提供“便捷、舒便捷、舒适、温馨适、温馨”的服务的服务第五页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION评审(pínɡ shěn)(pínɡ shěn)实施方式•查阅查阅(cháyuè)文件资料文件资料•案例考核案例考核•实地考查实地考查•问卷调查问卷调查 第六页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料•医院组织机构医院组织机构(jīgòu)框架图框架图•各职能部门职责、权限各职能部门职责、权限•医院中长期发展规划、年度工作计划医院中长期发展规划、年度工作计划–可行性、员工知晓程度可行性、员工知晓程度–质量、安全、服务在计划中的位置质量、安全、服务在计划中的位置–重点是近一年年度计划的落实情况重点是近一年年度计划的落实情况 第七页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅(cháyuè)(cháyuè)文件资料•医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证–重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符 •开展新技术、新业务的准入资料开展新技术、新业务的准入资料 •职代会记录职代会记录(jìlù)（民主管理、院务公开、尤其是重（民主管理、院务公开、尤其是重大决策）大决策） 第八页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料•财会人员上岗资格证、培训财会人员上岗资格证、培训(péixùn)证证 •财会人员岗位纪律教育考核记录财会人员岗位纪律教育考核记录 •上年度财务报表上年度财务报表审核文件审核文件•大额资金使用审批程序大额资金使用审批程序 第九页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅(cháyuè)(cháyuè)文件资料• 资产评估资产评估–出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告(bàogào)–（无上述资料）则（无上述资料）则 随机抽查随机抽查5——10 项固定资产（参照医项固定资产（参照医院准入时大型仪器设备申报表）的使用年限、计量与院准入时大型仪器设备申报表）的使用年限、计量与防护（放射器材）是否合格防护（放射器材）是否合格 第十页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅(cháyuè)(cháyuè)文件资料• 国有资产管理（出租诊室床位国有资产管理（出租诊室床位(chuángwèi)为不符合为不符合“依法依法执业执业” ））**如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗项目的工商批文项目的工商批文–从事从事医疗技术合作项目医疗技术合作项目 -- 从事非医疗项目从事非医疗项目 第十一页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料• 成本核算单位前一年财务分析报告成本核算单位前一年财务分析报告–如果未实行如果未实行(shíxíng)成本核算，可空项不查成本核算，可空项不查•医院医疗服务价格公示、医药费用查询、出院清医院医疗服务价格公示、医药费用查询、出院清单制度单制度•医保部门检查意见与整改措施医保部门检查意见与整改措施 第十二页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料•卫生技术人员执业资格准入管理制度（外聘人员、卫生技术人员执业资格准入管理制度（外聘人员、引进人才、调入人员、新毕业人员等）引进人才、调入人员、新毕业人员等）•随机抽查随机抽查6——8个科室人员执业资格证个科室人员执业资格证–医：医师资格证、执业医师证医：医师资格证、执业医师证–护：护士护：护士(hù shi)执业证书（须注册）执业证书（须注册）–技：符合相关专业技：符合相关专业 第十三页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料 •医院管理部门负责人的任职资格、业绩考核评估机医院管理部门负责人的任职资格、业绩考核评估机制（出示述职考评结果制（出示述职考评结果(jiē guǒ)））•专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制 第十四页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料 •医院卫生专业技术人员梯队建设医院卫生专业技术人员梯队建设(jiànshè)措施、目前措施、目前结构比例是否满足三级查房、护士配置是否满足需结构比例是否满足三级查房、护士配置是否满足需要要•人员紧急替代制度与程序人员紧急替代制度与程序–重点了解急诊、夜间、节假日人员重点了解急诊、夜间、节假日人员•基本情况调查表基本情况调查表 （人员、床位使用等情况）（人员、床位使用等情况） 第十五页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅(cháyuè)(cháyuè)文件资料•院领导、职能科室医疗护理主要负责人接受管理、法律知院领导、职能科室医疗护理主要负责人接受管理、法律知识的培训制度、计划与实施（识的培训制度、计划与实施（查阅查阅(cháyuè)2003年记录年记录））•专业技术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度–三基训练记录与评估三基训练记录与评估–外出学习、进修及其他培训记录外出学习、进修及其他培训记录–科研项目、发表论文的备案资料科研项目、发表论文的备案资料 第十六页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料•医疗事故防范、处理预案医疗事故防范、处理预案–出示相应出示相应(xiāngyīng)制度（督促检查、投诉管理中投诉与处制度（督促检查、投诉管理中投诉与处理办法、责任人、记录、改进措施等）理办法、责任人、记录、改进措施等）–对员工进行宣教的各种形式的记录对员工进行宣教的各种形式的记录 第十七页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料•手术输血质量管理制度手术输血质量管理制度 •危重病人危重病人访视制度访视制度与记录与记录(jìlù)•定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录（急诊病历定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录（急诊病历书写、处置是否合理、及时等）书写、处置是否合理、及时等） 第十八页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查阅文件(wénjiàn)(wénjiàn)资料•信息质量安全保障组织信息质量安全保障组织 –兼职或专职责任人兼职或专职责任人 –病案病历资料病案病历资料 、统计信息、重要、统计信息、重要(zhòngyào)文档的管理文档的管理 –保障措施、督查整改情况保障措施、督查整改情况 –维护病人权益（隐私权、知情权、同意权），在连贯医疗服维护病人权益（隐私权、知情权、同意权），在连贯医疗服务中及时获取信息的保障措施务中及时获取信息的保障措施 第十九页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION案例(àn lì)(àn lì)考核•考核评价医院组织考核评价医院组织(zǔzhī)机构设置的合理性、高效性机构设置的合理性、高效性 举例：举例：“处理群体食物中毒等突发事件的运作情况处理群体食物中毒等突发事件的运作情况” –重点考核面对异常信息的应急反应能力重点考核面对异常信息的应急反应能力 第二十页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION案例(àn lì)(àn lì)考核•质量安全管理信息的传递是否畅通质量安全管理信息的传递是否畅通–上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理•是否突出团队精神是否突出团队精神•是否突出为临床与病人服务的理念是否突出为临床与病人服务的理念(lǐ niàn)•组织机构的作用在质量安全管理中是否突出体现组织机构的作用在质量安全管理中是否突出体现 第二十一页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地(shídì)(shídì)考查•院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度（院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度（问谈问谈的方式）的方式）–举例：举例：“您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？”–“市、区卫生局对这几项工作有哪些要求市、区卫生局对这几项工作有哪些要求(yāoqiú)；新出台那；新出台那些重要的政策、方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落些重要的政策、方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落实的？实的？”–突出突出“依法执业依法执业”“质量、安全、服务的持续改进质量、安全、服务的持续改进”“两两级预案的落实级预案的落实” 第二十二页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地(shídì)(shídì)考查•维护病人合法权益维护病人合法权益---询问医生、护士、病人是否知晓询问医生、护士、病人是否知晓病人的权利（主要是知情权、隐私权、同意权）病人的权利（主要是知情权、隐私权、同意权）•与与4名住院医师座谈了解名住院医师座谈了解5年住院医师培训年住院医师培训(péixùn)情况情况•员工、病人满意度调查员工、病人满意度调查 –样本量各样本量各30人人 第二十三页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查(kǎochá)(kǎochá)—病人服务流程•门诊病人就诊门诊病人就诊(jiù zhěn)流程流程•急诊病人就诊流程急诊病人就诊流程•病房诊疗情况病房诊疗情况 第二十四页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查(kǎochá)(kǎochá)—门诊•大厅（咨询台导医功能、宣教功能）大厅（咨询台导医功能、宣教功能）——挂号室服务人员挂号室服务人员导医能力、服务态度导医能力、服务态度---候诊环境（候诊椅、宣教措施、候诊环境（候诊椅、宣教措施、方便病人饮水、标识、候诊时间）方便病人饮水、标识、候诊时间）---诊室医生资格（出诊室医生资格（出诊医生佩戴标牌、服务态度、诊疗流程是否规范）诊医生佩戴标牌、服务态度、诊疗流程是否规范）---划划价价(huá jià)取药方便、药物服用方法标注是否清楚、划价取药方便、药物服用方法标注是否清楚、划价(huá jià)时间长短、药房人员对服药、煎药方法的讲解时间长短、药房人员对服药、煎药方法的讲解---病人病人满意度调查满意度调查---查阅意见箱的反馈改进措施查阅意见箱的反馈改进措施 第二十五页，共二十九页。
中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地(shídì)(shídì)考查—急诊•抢救通道是否抢救通道是否(shì fǒu)畅通畅通•呼叫信息是否快捷呼叫信息是否快捷•辅助科室服务是否方便病人辅助科室服务是否方便病人 •诊疗是否规范、及时诊疗是否规范、及时 第二十六页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION实地考查(kǎochá)(kǎochá)—病房•主要是检查维护病人合法权益事宜：主要是检查维护病人合法权益事宜：–医护人员对病人同意权、隐私权、知情权是否知晓医护人员对病人同意权、隐私权、知情权是否知晓–抽抽查查5——10份份病病历历查查阅阅病病人人的的权权益益是是否否得得到到体体现现（（用用药药、、麻麻醉醉、、手手术、特殊术、特殊(tèshū)治疗）治疗）•病人请假制度的落实情况病人请假制度的落实情况•出院清单制度的落实情况出院清单制度的落实情况•问卷调查问卷调查第二十七页，共二十九页 中华医院管理学会CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION欢迎(huānyíng)批评指正！谢谢！第二十八页，共二十九页。
内容(nèiróng)总结XXX区一级医院评审素材天下 --管理组评审要点XXX区一级医院评审素材天下 --管理组评审要点开展新技术、新业务的准入资料职代会记录（民主管理、院务公开、尤其是重大决策）如果(rúguǒ)出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗项目的工商批文医院医疗服务价格公示、医药费用查询、出院清单制度第二十九页，共二十九页。