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1、胸痛病人的观察与护理 2018.7.1学习目标n掌握胸痛的病因，临床表现n熟悉胸痛的急救措施n了解胸痛的定义和发病机制胸痛的定义与特点n 胸痛是急诊科一种很常见的症状，胸痛主要是由胸壁和胸腔内脏器疾病引起的胸部疼痛，少数也可由其他部位的病变所致的放射痛导致。由于疼痛阈值个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重程度可能并不完全一致。其特点是：起病急，病因复杂，变化快，病死率高，预后与抢救是否及时有关。急性胸痛包括了一组致命的疾病，是应该高度重视的症状病因1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、外伤引起的肋骨骨折、张力性气胸、白血病和
2、多发性骨髓瘤等。2.心血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心绞痛、急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层、梗阻性肥厚性心机病、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、急性肺动脉栓塞、肺梗死、肺动脉高压、急性肺源性心脏病和心脏神经官能症等。3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎和肺癌等。4.纵膈疾病 纵膈炎、纵膈脓肿和纵膈肿瘤等。5.其他 颈椎病、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、肝脓肿。脾梗死、反流性食管炎、食管裂孔疝和食管癌等。发病机制n胸壁和胸腔等部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、组织坏死、机械压迫、异物、
3、外伤和肿瘤等刺激使分布在该部位的感觉神经末梢产生痛觉冲动，兴奋传导到大脑皮质的痛觉中枢，便会产生胸痛的感觉。另外，病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，内脏的刺激也可在大脑皮质产生相应体表区域的痛觉，即放射痛或牵涉痛。n1.急性冠状动脉综合征 共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块，伴发不同程度的继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽破裂和血小板在局部激活聚集（白色血栓），纤维发展形成红色血栓，并有血管痉挛参与等。一旦斑块出现继发性病理改变，患者往往出现胸痛，而胸痛发作之初并不能确定其最终的结果。此综合征的提出有利于及时的做出正确的临床判断并采取积极的救治措施，可以大大降低
4、死亡率。n2.急性主动脉夹层 基础病理变化是遗传或代谢异常导致的主动脉中层囊样退行性变辅助检查n1实验室检查 包括血R，生化检查和心肌酶学、肌钙蛋白和免疫检查。n2.影像学检查 胸部X线透视和拍片：可明确诊断自发性气胸和肋骨骨折。胸部CT、磁共振和超声心动图检查。n3.纤维内镜检查 纤维食道内镜和纤维支气管内镜检查。n4.心电图检查 常规心电图：对心肌急性缺血、损伤、坏死及心律失常定性有重要的鉴别意义。动态心电图和运动心电图（负荷试验）：可用于早期冠心病的诊断和心功能的评价。n5.有创检查 冠状动脉造影和肺动脉造影：有助于急性肺动脉栓塞的诊断。心包穿刺：用于急性心包炎的病因诊断和治疗。临床表现
5、n1.胸痛的部位n（1）心绞痛：疼痛多为胸骨后、剑突下或心前区压痛，并向左肩及左臂内侧放射，达无名指与小指，有时也向颈部或下颌放射，而误认为压痛。n（2）主动脉夹层：位于胸前及背部，随夹层涉及的范围可以延至颈、背、上肢、腹部、腰部和下肢放射痛。n（3）急性心包炎：与发热同时出现的较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛常放射到左肩、背部、颈部、或上腹痛。n（4）胸膜炎：疼痛以腋下与季肋部最为显著，多为单侧胸痛，随呼吸运动或咳嗽疼痛加重。n（5）胸壁病变：疼痛局限，多固定在病变部位，并有明确的压痛点。n（6）肺梗死：为突发性胸骨后剧烈疼痛，向肩，颈部放射，随呼吸运动加剧。n（7）自发性气胸：一侧胸部尖锐疼
6、痛，位于患侧腋前线与腋中线附近，向同侧肩部放射。n（8）肋间神经炎：沿肋神经走形分布。n（9）带状疱疹：成簇的水疱沿一侧肋神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。n（10）非化脓性肋骨软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起。n（11）食管及纵膈病变：疼痛位于胸骨后，进食或吞咽时加重。n（12）颈椎病：疼痛位于胸、背和颈，有手臂麻木、疼痛或眩晕。n（13）腹腔病变：胸骨多在右胸和下胸部，并可向肩部放射。临床表现n2.胸痛的性质n（1）心绞痛：突然发作的压榨痛，发作时间短暂，持续1-5分钟。n（2）心肌梗死：较心绞痛更为剧烈并有恐惧、频死感的顽固性疼痛，发作时胸痛的时间比
7、其更长，往往超过30分钟，或可持续数小时不止，且不宜缓解。n（3）急性冠状动脉综合征：临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或介于两者之间。n（4）主动脉夹层：初发夹层夹层撕裂部位的突发性、难以忍受的剧烈而持续疼痛，疼痛从开始出现即达到高峰。有时不易与急性心肌梗死的胸痛区分。n（5）干性（纤维素性）胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛。n（6）心脏神经官能症：部位常不固定，为广泛或局限性的胸痛、胸闷和气短，疼痛呈针刺样或隐痛。n（7）胸膜转移癌：日夜疼痛，难以忍受。n（8）带状疱疹：持续刀割或烧灼样痛，剧烈难忍。n（9）肺梗死：突发性剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。n（10）肺癌：胸部闷痛或隐痛。n（
8、11）食管炎：烧灼痛。n（12）纵膈肿瘤和食管癌：疼痛呈进行性隐痛和闷痛，伴吞咽困难。n（13）骨性疼痛：酸痛或锥痛。临床表现n3.胸痛的诱发与缓解因素n（1）心绞痛：可因各种因素诱发，经休息，含服硝酸甘油1-5分钟缓解，而对心肌梗死的疼痛则无效。n（2）自发性气胸和主动脉夹层：常于剧烈咳嗽、突然用力和情绪激动是发生。n（3）胸膜炎和急性心包炎：因深呼吸、咳嗽和吞咽加剧，症状与体位改变有关，卧位时加重，坐位或前倾位时减轻。n（4）胸壁病变：可随着胸廓运动而加重。n（5）反流性食管炎：饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂或促动力药后可减轻或消失。n（6）心脏神经官能症：年轻女性多见，以精神因
9、素诱发，劳力因素引起者多发生在疲劳后，而不是劳力的当时。伴随症状n伴咳嗽或呼吸困难 见于大叶性肺炎、自发性气胸、肺结核、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。n伴窒息感、出汗、气促和心悸 见于心绞痛n伴频死感、烦躁不安、大汗淋漓和恶心呕吐 见于心肌梗死n伴高血压、左右上肢或上下肢血压及脉搏的明显不对称 见于主动脉夹层n伴苍白、大汗、血压下降和休克表现 见于夹层动脉瘤及主动脉瘤破裂引起的胸腔内大出血n伴发绀、咯血、突发性呼吸困难和休克 见于急性肺动脉栓塞n伴吞咽困难或咽下痛、进食时加重 见于食管和纵膈病变n伴局部红、肿、热、痛，于呼吸和咳嗽时加重 见于炎症性病变急救原则n1.胸痛患者就诊时，应比其他患者优先得
10、到处理，都按照疑诊急性冠状动脉综合征或主动脉夹层来快速分诊，检查。n2.查明原因，减轻胸痛，进行病因治疗和对症治疗。n（1）急性心肌梗死：应该立即限制其活动，发病24小时内绝对卧床休息，同时给予心电监护、吸氧和开放静脉通道等。n（2）急性主动脉夹层：处理原则是有效地降压和止痛，延缓并终止主动脉夹层的继续分离，保护受累的靶器官，降低病死率。n（3）心脏压塞：尽快手术解除心脏受压是抢救成功的关键。n（4）急性肺栓塞：处理首先是排出肺内栓子，稳定由于肺动脉阻塞引起的循环障碍，其次是再灌注治疗。n（5）少量、非张力性的气胸：可经吸氧、休息后逐渐吸收。急救护理措施n1.即刻护理n（1）体位与休息：立即停
11、止活动，卧床休息，可降低心肌耗氧量和交感神经兴奋，有利于缓解疼痛。可取坐位或半卧位，以利呼吸运动并减轻疼痛。嘱患者勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免引起胸痛。n（2）环境：保持环境安静，限制探视，减少不良刺激。n（3）吸氧：鼻导管或面罩给氧，氧流量2-5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。n（4）建立静脉通路：保证有效治疗的具体实施。n（5）病情观察：监测血压、呼吸、脉搏和氧饱和度，做心电图检查，判断是否为心血管疾病。n2.病因配合治疗 对不同的病因采取解除胸痛的护理措施。n（1）感染性疾病患者：遵医嘱给予抗炎和抗结核药物。n（2）心绞痛患者：遵医嘱给予扩张冠状动脉治疗增加心肌
12、供血，降低心肌耗氧量。n（3）急性冠状动脉综合征患者：需急诊溶栓治疗患者，最好能及时收入心血管病监护病房（CCU）或重症监护病房（ICU）。改善冠脉血管血供，减少心肌氧耗。配合医生进行溶栓或抗凝治疗，限制梗死发展。紧急经皮冠状动脉腔内成形术，恢复心肌再灌注。急救护理措施n（4）肋骨骨折n1)单处肋骨骨折：局部胶布固定制动或用多头胸带包扎，减少骨折摩擦，起止痛和固定的作用，遵医嘱用2%普鲁卡因做局部封闭。n2)多跟多处骨折：厚敷料盖于伤处，加压包扎固定。n3)开放性肋骨骨折：胸壁伤口必须彻底清创，予以固定。n（5）较大量的气胸：立即准备胸膜腔穿刺排气，并持续胸腔闭式引流，使其变为闭合性气胸。胸腔引流后仍持续有气体溢出，应立即行剖胸探查术，手术修补裂口。n（6）创伤性血胸：尽早放置胸腔闭式引流，并迅速补充血容量。胸膜腔进行性出血时，抗休克的同时，紧急行开胸术。急救护理措施n3.用药护理n遵医嘱可使用镇痛、镇静药物，改善疼痛的症状。吗啡具有扩血管、镇静和止痛作用，用药后注意有无呼吸抑制的不良反应。使用硝酸类药物时要随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。
