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1、护理查房护理查房病史汇报病史汇报1相关知识相关知识2脑动脉瘤栓塞术后护理脑动脉瘤栓塞术后护理3相关护理诊断相关护理诊断4病史汇报v患者，梁祥莲患者，梁祥莲，女，女，57岁，岁，2015-5-22入院。入院。v诊断：诊断：1、动动脉瘤栓塞脉瘤栓塞术术后恢复期；后恢复期；2、气管切开、气管切开术术后；后；3、肺部感染；、肺部感染；v主诉：脑动脉瘤栓塞术后一月余。主诉：脑动脉瘤栓塞术后一月余。v现病史：患者于现病史：患者于2015年年03月月21日因日因“基底动脉远基底动脉远端动脉瘤端动脉瘤”于我科行动脉瘤介入栓塞术，手术顺利，于我科行动脉瘤介入栓塞术，手术顺利，术后给予相应药物对症支持治疗，后因肺
2、部感染、呼术后给予相应药物对症支持治疗，后因肺部感染、呼吸差于吸差于3月月24日行气管切开术，并积极抗感染治疗。日行气管切开术，并积极抗感染治疗。同时患者在院期间监测血压高，给予降压治疗。患者同时患者在院期间监测血压高，给予降压治疗。患者病情逐渐好转，办理出院。现患者仍未完全清醒，气病情逐渐好转，办理出院。现患者仍未完全清醒，气管未封堵，家属为求进一步诊治再次来院，门诊遂以管未封堵，家属为求进一步诊治再次来院，门诊遂以“动脉瘤术后动脉瘤术后”收住我科。收住我科。v既往史：既往史：2014年因胆结石行胆囊切除术；年因胆结石行胆囊切除术；2015年年3月月15日因蛛网膜下腔出血行双侧侧脑室钻日因蛛
3、网膜下腔出血行双侧侧脑室钻孔引流术；孔引流术；发现高血压半月余，药物治疗；发现高血压半月余，药物治疗；否认糖尿病、心脏病病史；否认乙肝结核病史；否认否认糖尿病、心脏病病史；否认乙肝结核病史；否认药物过敏史；否认外伤史，预防接种史不详。药物过敏史；否认外伤史，预防接种史不详。体格检查vT：37.5P：92次次/分分R：20次次/分分BP：107/67mmHg，v神志神志模糊模糊，平，平车车推入病房，气管切开，鼻推入病房，气管切开，鼻饲进饲进食，食，留置留置导导尿。被尿。被动动体位，体位，查查体部分合作。体部分合作。头头部部见见新新鲜鲜手手术术疤痕，双疤痕，双侧侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，D=2.
4、0mm，对对光反光反应应减弱。减弱。颈颈部套管通部套管通畅畅，痰多，粘稠。两肺呼吸音粗，痰多，粘稠。两肺呼吸音粗，未未闻闻及明及明显显干湿干湿罗罗音。左音。左侧侧肢体刺痛屈曲，肌力肢体刺痛屈曲，肌力约约2级级，右，右侧侧肢体肌力肢体肌力约约1级级，四肢肌，四肢肌张张力基本正常。生理反力基本正常。生理反射存在，病理反射未引出。射存在，病理反射未引出。辅助检查v2015-03-15我院我院颅脑颅脑CT示：示：1.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2.脑脑室内血室内血肿肿；v03-16胸部胸部CT示：双肺示：双肺坠积坠积性肺炎；性肺炎；03-17脑脑血血管造影示基底管造影示基底动动脉脉远远端端动动脉瘤。脉
5、瘤。护理风险评估护理风险评估TitleTitleBraden评分评分13分，全身皮分，全身皮肤完好肤完好TitleTitleAtar评分评分11分分TitleTitle坠床评分坠床评分10分分v社会心理：社会心理：患者经济条件尚可，家属配合程度较高，对整个治患者经济条件尚可，家属配合程度较高，对整个治疗护理过程无异议。疗护理过程无异议。主要治疗及阳性体征v静脉静脉:20%甘露醇甘露醇125Q8Hv申捷，依达拉奉，痰热清，法舒地尔申捷，依达拉奉，痰热清，法舒地尔v口服：卡马西平口服：卡马西平0.2BIDv拜阿司匹林，波立维拜阿司匹林，波立维v5-12痰培养：鲍曼痰培养：鲍曼+金葡菌金葡菌v患者目
6、前状况：患者目前状况：神志模糊神志模糊-清楚，气管切开未封堵，试堵管两次未清楚，气管切开未封堵，试堵管两次未能成功。留置胃管，尿管。能成功。留置胃管，尿管。v颅内动脉瘤颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是瘤样突起，是 一种神经外科常见的脑血管疾病，多一种神经外科常见的脑血管疾病，多见于成人（见于成人（30603060岁），青年人较少。岁），青年人较少。多发生在脑多发生在脑底动脉环。底动脉环。其主要症状多由于动脉瘤破裂出血引起，其主要症状多由于动脉瘤破裂出血引起，部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞。部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞。v v1
7、 1右侧大脑前动脉右侧大脑前动脉A1A1v2 2左侧大脑前动脉左侧大脑前动脉A1A1v3 3前交通动脉前交通动脉v4 4右侧后交通动脉右侧后交通动脉v5 5左侧后交通动脉左侧后交通动脉v6 6右侧大脑后动脉右侧大脑后动脉P1P1v7 7左侧大脑后动脉左侧大脑后动脉P1P1v8 8基底动脉顶端基底动脉顶端临床表现出血症状：出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生
8、偏瘫及意识障碍。生偏瘫及意识障碍。非出血症状：非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。动脉瘤的体积和部位有关。 (1) (1)颈内颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。 (2) (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。等表现。 (3) (3)大脑
9、中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4) (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。v全血管造影是目前诊断颅内动脉瘤的最常用方法，全血管造影是目前诊断颅内动脉瘤的最常用方法，但较为复杂，有一定的创伤是和风险。但较为复杂，有一定的创伤是和风险。v颅脑颅脑CTACTA是诊断颅内动脉瘤快速、便捷、有效的方法是诊断颅内动脉瘤快速、便捷、有效的方法Diagram1保守治疗保守治疗降低颅内压降低颅内压控制血压控制血压控制及预防控制及预防癫痫
10、癫痫2介入治疗：介入治疗：动脉瘤栓塞动脉瘤栓塞治疗治疗3手术治疗手术治疗动动 脉瘤夹闭术。脉瘤夹闭术。再破裂出血、脑血管痉挛、脑积水再破裂出血、脑血管痉挛、脑积水是动脉瘤性蛛网膜是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最主要危害，临床的治疗及护理均以处下腔出血的最主要危害，临床的治疗及护理均以处理上述三点为中心理上述三点为中心v颅内动脉瘤破裂出血后，在未消除动脉瘤前，应给颅内动脉瘤破裂出血后，在未消除动脉瘤前，应给予适当镇静、保持大便通畅、避免病人用力、控制予适当镇静、保持大便通畅、避免病人用力、控制血压于一定水平等手段以减少在破裂出血的风险血压于一定水平等手段以减少在破裂出血的风险v使用药物（尼莫同）减少
11、脑血管痉挛的发生率使用药物（尼莫同）减少脑血管痉挛的发生率v在动脉瘤消除后，可通过腰穿等方法引流蛛网膜下在动脉瘤消除后，可通过腰穿等方法引流蛛网膜下腔内出血，减少脑血管痉挛及脑积水的发生率腔内出血，减少脑血管痉挛及脑积水的发生率v动脉瘤夹闭术示意图动脉瘤夹闭术示意图v介入治疗介入治疗（血管内栓塞术）（血管内栓塞术）v生命体征观察生命体征观察v脑血管痉挛，脑梗死的观察脑血管痉挛，脑梗死的观察v穿刺部位的观察及护理穿刺部位的观察及护理v避免肾功能损伤避免肾功能损伤v麻醉未清醒前去枕平卧，麻醉未清醒前去枕平卧，头头偏向健偏向健侧侧，以防呕吐物，以防呕吐物误误吸入呼吸道。（吸入呼吸道。（2）清醒后，血
12、）清醒后，血压压平平稳稳者，抬高床者，抬高床头头1530，以利，以利颅颅内静脉回流。（内静脉回流。（3）麻醉清醒）麻醉清醒后后6h，无吞咽障碍方可，无吞咽障碍方可进进食少量流食少量流质饮质饮食，以后逐食，以后逐渐渐改改为软为软食。（食。（5）保持血）保持血压压平平稳稳:术术后血后血压应压应控制控制在病人基在病人基础础血血压压水平，不可随意自行水平，不可随意自行调调快和快和调调慢静慢静脉降脉降压药压药物速度。血物速度。血压过压过低，可造成低，可造成脑脑缺血、缺血、脑脑梗梗塞。（塞。（6）避免）避免诱发颅诱发颅内内压压升高升高:进进食速度不宜太快食速度不宜太快防防呛呛咳，保持大小便通咳，保持大小便
13、通畅畅，便秘，便秘时时不要高不要高压压灌灌肠肠,保保持安静，避免情绪激动。持安静，避免情绪激动。v预预防防动动脉瘤破裂再出血：脉瘤破裂再出血：动动脉瘤栓塞脉瘤栓塞术术后，由于后，由于导导管和栓塞物的机械刺激及球囊管和栓塞物的机械刺激及球囊过过分膨分膨胀胀，可，可导导致致动动脉瘤破裂再出血。另外，各种因素引起周身血脉瘤破裂再出血。另外，各种因素引起周身血压压急急剧剧升高，也可成升高，也可成为动为动脉瘤破裂的脉瘤破裂的诱诱因，如情因，如情绪绪激激动动、排便、排便、剧剧烈活烈活动时动时，周身，周身动动脉脉压压突然升高、突然升高、头头部静部静脉回流受阻、脉回流受阻、脑组织脑组织及及颅颅底底动动脉脉环环
14、与与颅颅内固定内固定结结构构的相的相对对性移性移动动，动动脉瘤内脉瘤内压压力在瞬力在瞬间间上升并持上升并持续续增增高，短高，短时间时间内超内超过动过动脉瘤壁薄弱点的脉瘤壁薄弱点的弹弹性限度，加性限度，加之之动动脉瘤内的湍流脉瘤内的湍流压压力，遂在薄弱点破裂出血，立力，遂在薄弱点破裂出血，立即出即出现现蛛网膜下腔出血症状，表蛛网膜下腔出血症状，表现为头现为头痛、痛、恶恶心呕心呕吐，不安，吐，不安，颈颈强强直，可伴有意直，可伴有意识识障碍和神障碍和神经损经损害的害的征象。出征象。出现现以上情况，以上情况，须须立即立即报报告医生，并密切告医生，并密切观观察瞳孔，及察瞳孔，及时发现时发现瞳孔散大等早期
15、瞳孔散大等早期脑脑疝征象，以尽疝征象，以尽快采取快采取紧紧急急处处置置v穿刺点的穿刺点的观观察：股察：股动动脉穿刺脉穿刺术术后沙袋后沙袋压压迫穿刺点迫穿刺点6h，并伸，并伸髋髋静卧静卧24小小时时，观观察穿刺点局部有无渗血、察穿刺点局部有无渗血、瘀斑及血瘀斑及血肿肿，肢体皮肤温度、，肢体皮肤温度、颜颜色、感色、感觉觉，足背，足背动动脉搏脉搏动动，腹部情况，腹部情况(因因导导管管损伤损伤或刺破血管可引起腹或刺破血管可引起腹腔出血腔出血)。v脑脑血管血管痉挛痉挛的的观观察：由于察：由于导导管在管在脑脑血管内停留血管内停留时间时间较长较长，加之栓塞材料机械刺激等因素，容易，加之栓塞材料机械刺激等因素
16、，容易诱发脑诱发脑血管血管痉挛痉挛。表。表现为现为一一过过性神性神经经功能障碍，如功能障碍，如头头痛，痛，短短暂暂的意的意识识障碍，肢体障碍，肢体瘫痪瘫痪等，多于手等，多于手术术后后1224h发发生。早期生。早期发现发现及及时处时处理可避免因理可避免因脑脑缺血、缺缺血、缺氧而出氧而出现现不可逆的肌力三不可逆的肌力三级级。使用尼莫通注射液。使用尼莫通注射液经经微量微量泵缓泵缓慢静注。慢静注。动脉瘤包裹术v显微夹闭手术及血管内栓塞术是治疗颅内动脉瘤的显微夹闭手术及血管内栓塞术是治疗颅内动脉瘤的主要方法。主要方法。v但对于某些宽颈，巨大，形态特殊的梭形动脉瘤，但对于某些宽颈，巨大，形态特殊的梭形动脉
17、瘤，以及动脉瘤颈部破裂，薄弱脆弱者，以上治疗方法以及动脉瘤颈部破裂，薄弱脆弱者，以上治疗方法有极大的难度和风险。手术夹闭必然会闭塞某些重有极大的难度和风险。手术夹闭必然会闭塞某些重要分支，或手术中发生难以控制的出血及术后再出要分支，或手术中发生难以控制的出血及术后再出血血;栓塞不能解除占位效应，或弹簧圈易从宽颈动脉栓塞不能解除占位效应，或弹簧圈易从宽颈动脉瘤中脱出。瘤中脱出。v此时，动脉瘤包裹术是最后的选择。此时，动脉瘤包裹术是最后的选择。v包裹材料：包裹材料：v天然：棉花片，细薄棉纱布天然：棉花片，细薄棉纱布v生物：明胶海绵，生物胶，生物：明胶海绵，生物胶，肌浆，筋膜片肌浆，筋膜片护理诊断v再出血再出血v有感染的风险有感染的风险v清理呼吸道无效清理呼吸道无效v营养失调营养失调v语言沟通障碍语言沟通障碍v焦虑焦虑v爱，相守爱，相守v年少情浓年少情浓v青丝到白首青丝到白首
