医学专题—第16讲--镇痛药3570

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1、第十六章第十六章 镇镇 痛痛 药药(analgesic drugs)(analgesic drugs)第一页，共四十五页。 概 述n镇痛药： 作用于作用于CNSCNS，在，在不影响患者意识不影响患者意识状态状态(zhungti)(zhungti)下选择性地解除或减轻疼痛的药物。下选择性地解除或减轻疼痛的药物。 第二页，共四十五页。一、疼痛与痛觉一、疼痛与痛觉(tngji)传导通路：传导通路：疼痛：疼痛： 快痛（剧痛）快痛（剧痛） 慢痛（钝痛）慢痛（钝痛） K+、H+ 伤害性刺激伤害性刺激 痛觉感受器痛觉感受器 脊髓脊髓(j su) BK、PG 边缘系统边缘系统 大脑皮质大脑皮质 情绪反应情绪反

2、应 疼痛疼痛 第三页，共四十五页。二、药物二、药物(yow)分类：分类：缓解疼痛的药物缓解疼痛的药物(yow)： 镇痛药镇痛药 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics) 解热镇痛药解热镇痛药 非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药 (non-narcotic analgesics) 第四页，共四十五页。 第一节第一节 阿片阿片(pin)生物碱类镇痛药生物碱类镇痛药 第五页，共四十五页。 阿片阿片(pin)生物碱类：生物碱类：n菲类：菲类： 吗啡、可待因吗啡、可待因 镇痛镇痛n异喹啉异喹啉(ku ln)类：罂粟类：罂粟碱碱 松弛平滑肌、舒松弛平滑肌、舒张血管张血管 第六页，共四

3、十五页。第七页，共四十五页。第八页，共四十五页。 吗啡吗啡(ma fi)（morphine）【化学【化学(huxu)结构及构效关系】结构及构效关系】第九页，共四十五页。第十页，共四十五页。【药理作用】【药理作用】 1 1、中枢神经系统、中枢神经系统 激动激动不同脑区的不同脑区的阿片受体阿片受体， 呈呈现多种药理现多种药理(yol)(yol)效应。效应。第十一页，共四十五页。（1）镇痛）镇痛(zhn tn)：n特点特点(tdin)：作用作用强大强大，迅速缓解各种疼痛，迅速缓解各种疼痛 ；不影响意识及其他感觉；不影响意识及其他感觉；镇静；镇静；欣快（欣快（euphoriaeuphoria）。 第十

4、二页，共四十五页。镇痛机制(jzh)的研究吗啡吗啡18031803年被分离年被分离19621962年年 邹冈证明镇痛部位在第三脑室周邹冈证明镇痛部位在第三脑室周 围灰质围灰质19731973年年 Snyder Snyder等提出脑内存在等提出脑内存在(cnzi)(cnzi)阿片阿片受体受体19751975年年 Hughes Hughes等成功分离出脑啡肽等成功分离出脑啡肽1992-19931992-1993年年 克隆出克隆出 阿片受体阿片受体第十三页，共四十五页。第十四页，共四十五页。阿片阿片(pin)受体在体内的分布受体在体内的分布n 阿片受体分布广泛。在中枢神经系统中自脊髓阿片受体分布广泛

5、。在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层（脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑至大脑皮层（脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围的灰质导水管周围的灰质(huzh)(huzh)，以及蓝斑核、边缘系统等），以及蓝斑核、边缘系统等）均有阿片受体存在。均有阿片受体存在。n 这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关，或与精神情绪有关，并与咳嗽合及感受有关，或与精神情绪有关，并与咳嗽反射、胃液分泌等有关。反射、胃液分泌等有关。第十五页，共四十五页。 效应效应 阿片受体亚型阿片受体亚型 n 镇痛镇痛 脊髓以上水平脊髓以上水平 脊髓水平脊髓水平 脊髓水平脊髓水平镇静镇静

6、强强 强强 弱弱呼吸抑制呼吸抑制 强强 强强 弱弱缩瞳缩瞳 强强 弱弱 无影响无影响胃肠活动胃肠活动(hu dng) 减少减少 减少减少 无影无影响响欣快欣快 强强 强强 烦躁不安烦躁不安依赖性依赖性 强强 强强 弱弱第十六页，共四十五页。阿片阿片(pin)受体的天然配体受体的天然配体 内源性阿片样物质内源性阿片样物质n脑啡脑啡肽肽n -内啡内啡肽肽 与镇痛作用与镇痛作用(zuyng)有关有关除与镇痛除与镇痛(zhn tn)作用有关外，作用有关外，还与精神活动有关。还与精神活动有关。 迄今已发现近迄今已发现近2020种与阿片生物碱相似种与阿片生物碱相似的肽类，统称为阿片肽（可能作为神经的肽类，

7、统称为阿片肽（可能作为神经递质或神经调质，与阿片受体结合，对递质或神经调质，与阿片受体结合，对痛觉起调控作用，形成内源性镇痛系统）。痛觉起调控作用，形成内源性镇痛系统）。第十七页，共四十五页。第十八页，共四十五页。镇痛镇痛(zhn tn)机制：机制： n 激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体，使感觉神经管周围灰质的阿片受体，使感觉神经(shnjng)(shnjng)末梢细胞膜超极化，减少末梢细胞膜超极化，减少P P物质释放，阻物质释放，阻断神经断神经(shnjng)(shnjng)冲动传递而镇痛。冲动传递而镇痛。n欣快：激动蓝斑核的阿片受

8、体。欣快：激动蓝斑核的阿片受体。 第十九页，共四十五页。（2）抑制）抑制(yzh)呼吸呼吸 n 激动呼吸中枢的阿片受体，降低呼激动呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对吸中枢对COCO2 2张力的敏感性，并抑制呼张力的敏感性，并抑制呼吸调整吸调整(tiozhng)(tiozhng)中枢，减慢呼吸频率，降中枢，减慢呼吸频率，降低潮气量。低潮气量。第二十页，共四十五页。（3）镇咳）镇咳 n激动孤束核的阿片受体，抑制咳嗽激动孤束核的阿片受体，抑制咳嗽（4）其他）其他(qt)n缩瞳：缩瞳： 激动中脑盖前核的阿片受体激动中脑盖前核的阿片受体n催吐：催吐： 激动脑干极后区的阿片受体激动脑干极后区的阿片受体第二

9、十一页，共四十五页。2兴奋兴奋(xngfn)平滑肌平滑肌 n 提高胃肠平滑肌张力，产生提高胃肠平滑肌张力，产生止泻止泻及致及致便便秘秘作用作用(zuyng)(zuyng)；n 兴奋胆道奥狄括约肌，提高胆囊内压而兴奋胆道奥狄括约肌，提高胆囊内压而致上腹不适甚至致上腹不适甚至胆绞痛胆绞痛。n 兴奋支气管平滑肌，诱发兴奋支气管平滑肌，诱发哮喘哮喘；n 提高膀胱括约肌张力，致提高膀胱括约肌张力，致尿潴留尿潴留。 第二十二页，共四十五页。3心血管系统心血管系统(xtng) n扩张外周血管扩张外周血管 降压降压激动孤束核的阿片受体，降低中枢激动孤束核的阿片受体，降低中枢交感张力。交感张力。促进组胺释放促进

10、组胺释放(shfng)(shfng)。n扩张脑血管扩张脑血管 增高颅内压增高颅内压 抑制呼吸，致抑制呼吸，致COCO2 2蓄积。蓄积。第二十三页，共四十五页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】1 1各种各种急性锐痛急性锐痛、癌症剧痛、心肌梗死引起的、癌症剧痛、心肌梗死引起的剧痛，血压正常者可用。剧痛，血压正常者可用。 2 2心源性哮喘心源性哮喘 机制机制(jzh)(jzh)：扩张血管；扩张血管； 镇静；镇静； 抑制呼吸。抑制呼吸。 3 3急、慢性急、慢性(mn xng)(mn xng)消耗性消耗性腹泻腹泻第二十四页，共四十五页。急性左心衰竭急性左心衰竭心输出量减少心输出量减少心室腔内残

11、余血量增多心室腔内残余血量增多肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿换气障碍换气障碍血中血中CO2分压升高分压升高呼吸中枢过度兴奋呼吸中枢过度兴奋喘息状态喘息状态心源性哮喘心源性哮喘 心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)(xiochun)第二十五页，共四十五页。第二十六页，共四十五页。【不良反应】【不良反应】n1. 副作用副作用n2. 耐受性和依赖性耐受性和依赖性：替代疗法：替代疗法 n3. 急性中毒：急性中毒： 三大症状：昏迷三大症状：昏迷 呼吸深度抑制呼吸深度抑制 针尖针尖(zhn jin)(zhn jin)样瞳孔样瞳孔死亡(swng)原因第二十七页，共四十五页。吗啡吗啡(ma fi)成瘾和停药后

12、引起戒断症状的机理成瘾和停药后引起戒断症状的机理 蓝斑核由去甲肾上腺素能神经组成，阿片受体分布蓝斑核由去甲肾上腺素能神经组成，阿片受体分布密集。脑啡肽及吗啡可抑制蓝斑核的放电活动。长期应密集。脑啡肽及吗啡可抑制蓝斑核的放电活动。长期应用吗啡用吗啡, ,机体对吗啡耐受机体对吗啡耐受(nai shu)(nai shu)后，上述作用亦耐受后，上述作用亦耐受(nai shu)(nai shu)。一旦停用吗啡，蓝斑核的放电活动加剧，即产生戒断症一旦停用吗啡，蓝斑核的放电活动加剧，即产生戒断症状。状。 可乐定（可乐定（2 2受体激动剂）可抑制蓝斑核的放电活动，受体激动剂）可抑制蓝斑核的放电活动，故可用于缓

13、解戒断症状。故可用于缓解戒断症状。 纳洛酮（阿片受体的拮抗剂）可诱发戒断症状。纳洛酮（阿片受体的拮抗剂）可诱发戒断症状。 第二十八页，共四十五页。【用药【用药(yn yo)护理要点】护理要点】 n1.1.药物相互作用药物相互作用n2.2.安全性简评：下列情况安全性简评：下列情况禁用禁用(jn yn)(jn yn) 疼痛原因未明；疼痛原因未明； 支气管哮喘、肺心病；支气管哮喘、肺心病； 产妇、哺乳妇止痛；产妇、哺乳妇止痛； 颅内压增高；颅内压增高； 肝功能严重减退；肝功能严重减退； 失血致血循环不良失血致血循环不良 第二十九页，共四十五页。可待因（可待因（codeinecodeine）特点：特点

14、：n1. 镇咳作用镇咳作用(zuyng)较强较强（1/4），）， 镇痛作用弱镇痛作用弱（1/12）n2. 成瘾性弱于吗啡成瘾性弱于吗啡用途：用途：缓解中等程度疼痛；缓解中等程度疼痛； 干咳、剧咳干咳、剧咳第三十页，共四十五页。第二节第二节 人工合成人工合成(rn n h chn)镇痛药镇痛药第三十一页，共四十五页。哌替啶哌替啶（pethidine， 度冷丁度冷丁(lngdng)，dolantin）作用作用(zuyng)特点：特点：n1.镇痛作用弱，维持时间短。镇痛作用弱，维持时间短。n2.镇咳作用弱。镇咳作用弱。n3.不引起便秘，也无止泻作用。不引起便秘，也无止泻作用。n4.不延缓产程。不延缓

15、产程。n5.解救中毒需合用抗惊厥药解救中毒需合用抗惊厥药第三十二页，共四十五页。临床临床(ln chun)用途：用途：n1.各种剧痛各种剧痛：治疗胆绞痛需：治疗胆绞痛需 合用阿托品合用阿托品n2.麻醉前给药麻醉前给药 n3.人工冬眠人工冬眠(dngmin) n4.心源性哮喘。心源性哮喘。第三十三页，共四十五页。美沙酮（美沙酮（methadone）n主要特点：主要特点： 口服与注射同样有效口服与注射同样有效。 耐受性与成瘾性发生较耐受性与成瘾性发生较慢慢，戒断症状，戒断症状略略轻轻。 适用于各种剧痛，也可作为戒除适用于各种剧痛，也可作为戒除(jich)(jich)吗啡成瘾的替代药物。吗啡成瘾的替

16、代药物。 第三十四页，共四十五页。喷他佐辛（喷他佐辛（pentazocin）n主要激动主要激动、受体，但受体，但拮抗拮抗受体，受体，成瘾性很小成瘾性很小。n镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的1/31/3，呼吸抑制为吗啡，呼吸抑制为吗啡的的1/21/2。用于各种。用于各种慢性剧痛慢性剧痛。n大剂量引起血压大剂量引起血压(xuy)(xuy)升高，心率加快。升高，心率加快。第三十五页，共四十五页。芬太尼芬太尼 n镇痛作用较吗啡镇痛作用较吗啡强强100100倍，用量小，作用迅速，维倍，用量小，作用迅速，维持时间持时间短短。n用于各种剧痛。用于各种剧痛。n与全麻药与全麻药(myo)(myo)或局麻药或局麻

17、药(myo)(myo)合用，可减少麻醉药用量。合用，可减少麻醉药用量。n与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用。与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用。 第三十六页，共四十五页。 二氢埃托啡二氢埃托啡 n 强效，用量小，作用短。强效，用量小，作用短。 精神精神(jngshn)(jngshn)依赖多见。依赖多见。第三十七页，共四十五页。第三节第三节 其他其他(qt)镇痛药镇痛药第三十八页，共四十五页。 曲马朵曲马朵n 激动阿片激动阿片(pin)受体受体n 适用于中、重度急慢性疼痛适用于中、重度急慢性疼痛n久用也可成瘾。久用也可成瘾。 第三十九页，共四十五页。 罗通定罗通定 n 镇痛镇痛哌替啶，解热镇痛药，哌替啶，解

18、热镇痛药， 镇痛作用镇痛作用(zuyng)与阻断脑内多巴胺受体有与阻断脑内多巴胺受体有关关n 镇静催眠镇静催眠n 无成瘾性无成瘾性 用于治疗慢性持续性钝痛用于治疗慢性持续性钝痛第四十页，共四十五页。第四节第四节 阿片阿片(pin)受体拮抗剂受体拮抗剂第四十一页，共四十五页。 纳洛酮纳洛酮 竞争性拮抗阿片受体竞争性拮抗阿片受体， 用途用途: 1. 解救吗啡急性中毒解救吗啡急性中毒(zhng d) 2.阿片类成瘾者的鉴别诊断阿片类成瘾者的鉴别诊断 3.休克休克 4.研究阿片受体的重要工具药。研究阿片受体的重要工具药。 第四十二页，共四十五页。 纳曲酮纳曲酮n口服生物利用度较高口服生物利用度较高(30%)n作用作用(zuyng)维持时间较长维持时间较长n可用于可用于防止复吸防止复吸第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结第十六章 镇 痛 药(analgesic drugs)。 松弛平滑肌、舒张血管。1962年 邹冈证明镇痛(zhn tn)部位在第三脑室周。1973年 Snyder等提出脑内存在阿片受体。扩张外周血管 降压。扩张脑血管 增高颅内压。长期应用吗啡,机体对吗啡耐受后，上述作用亦耐受。1. 镇咳作用较强（1/4），。竞争性拮抗阿片受体， 。可用于防止复吸第四十五页，共四十五页。