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1、广州市妇女儿童医疗心儿童院区 NICU 郭晓萍2021/9/211前言前言 随着医学、护理学的发展，从单纯的疾病护理，发展到以病人为中心的整体护理。从单纯的输液工具头皮针，发展到面对静脉留置针，CCVA，PICC等多种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及应用。掌握好各种输液工具的应用，掌握更多的新技术，才能使我们更加有效地进行时间管理，提高日常工作效率，提高护理水平。2021/9/212一一. .什么是什么是PICC ?PICC ?PICC的全称是: Peripheraly Inserted Central Cathcte 外周中心静脉导管2021/9/213二二
2、. .PICCPICC与中心静脉导管有什么不同与中心静脉导管有什么不同? ?PICC CCVA感染率 2%以内 26%30%操作者 经过培训的护士 医生穿刺难度 在可见血管穿刺 不可见血管穿刺 穿刺成功率高 穿刺成功率低对象 长期输液的病人 重症急诊病人 化疗病人 大手术病人 早产儿 家庭病床病人 TPN2021/9/214三三. .如何选择如何选择PICCPICC导管导管? ? 应尽量选择型号最小,最细的 PICC导管进行穿刺.因为较粗的导 管易引起血管阻塞或血拴性,机械 性静脉炎。2021/9/215 PICCPICC常见的规格常见的规格型号 自然流率 最大流率 容积1.9F 0ml/h
3、125ml/h 0.23ml3F 22ml/h 400ml/h 0.25ml4F 287ml/h 750ml/h 0.33ml5F 350ml/h 750ml/h 0.44ml5F(双腔) 0.3ml (每个管腔)2021/9/216 PICCPICC的流速由那些因素决定的流速由那些因素决定? ? 由: 病人的情况、 静脉壁的完整、 静脉系统的阻力、液体的渗透 压、注射器的注射压力、导管 的长度和内径。2021/9/217四四. .PICCPICC对操作者有那些要求对操作者有那些要求 ? ?v操作者需要进行专门培训.v 选择合适的病例.v 选择合适的病人.v 严格的无菌技术操作规程.2021/
4、9/218 五五. .PICCPICC的优点的优点: :v保护血管.v减少病人的痛苦.v不易感染.v便于护理.v保留时间长,疗效好.2021/9/219六六. .PICCPICC的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症 PICC适应症:v须要长期输液,静脉很差的病人.v早产儿(23-30周).v用刺激性或毒性药物治疗的病人.v长期输液家庭病床病人. 2021/9/2110 PICC的禁忌症v病人静脉条件太差.v穿刺部位有感染或损伤.v乳癌术后患侧臂的血管.v不配合的病人.2021/9/2111 七七 血管选择血管选择v婴儿可用于PICC的静脉，包括贵要静脉、头静脉、正中静脉、耳后静脉、颞静脉、颈外静脉
5、、大隐静脉等。2021/9/2112八八. .PICCPICC穿刺的首选血管穿刺的首选血管? ? 血管 特点 肘正中静脉 粗、直、方便活动 静脉瓣较多 贵要静脉 粗、短、静脉瓣较少 90%的PICC在此血管穿刺 头静脉 前粗后细且高低不平， 进入无名静脉时有个角 度，导管易反折腋静脉2021/9/21132021/9/2114九九. .PICCPICC穿刺术的物品准备穿刺术的物品准备: :PICC穿刺包 两副手套 肝素帽 稀释肝素液 生理盐水2021/9/2115 PICCPICC穿刺包里有哪些物品穿刺包里有哪些物品PICCPICC穿刺包里有穿刺包里有： 可撕裂套管针可撕裂套管针 导管（含导丝
6、）导管（含导丝） 孔巾孔巾 方巾方巾 10 10MLML注射器注射器 皮肤消毒剂皮肤消毒剂 透明敷料透明敷料 胶布胶布 止血带止血带 纸尺纸尺 纱布纱布 镊子镊子 剪刀剪刀2021/9/2116PICCPICC的穿刺步骤的穿刺步骤v摆放患儿测量定位物品准备v开包裁剪v消毒v穿刺v退出穿刺针v送管v退出导入鞘v固定v行X光检查确定导管前端位置v记录2021/9/2117摆放患儿测量定位物品准备患儿置于操作台，选择合适体位手臂外展90度，稍抬起平患儿胸廓，从穿刺点起，沿血管走向达右胸锁关节加0.5-1cm。测臂围 2021/9/2118物品准备vPICC包：BD公司生产的1.9Fr规格PICC穿刺
7、包内置有可撕裂套管针（引导针头）、导管、孔巾、方巾、5ml注射器、消毒剂（酒精与碘伏棉签）、敷料、胶布、止血带、纸尺、纱布、剪子、镊子。v安多福、75%酒精、生理盐水、肝素稀释液、肝素锁、消毒棉签；消毒口罩、手套、手术衣。 2021/9/2119开包裁剪打开PICC包，洗手，戴手套；物品摆放合理；助手协助抽吸生理盐水；将导管护套剥开在预计测量长度处，将PICC导管插入相应型号的切割孔中，切掉多余的导管部分；裁剪后导管注入并充满液体；裁剪小纱块。 2021/9/2120消毒原则：先75%酒精清洁皮肤3次，再安多福消毒3次；让两种消毒剂自然风干范围：以穿刺点为中心上至肩胛腋窝-消毒至手掌部位时由戴
8、无菌手套者固定肘部位置-助手使用安多福继续消毒手掌至指尖、指缝三次-消毒完毕，助手洗手，戴无菌手套，铺无菌巾手臂下，铺孔巾。 铺孔巾铺无菌巾于手臂下 安多福消毒3次2021/9/2121穿刺扎止血带，让血管充盈；去掉穿刺针前段的保护套；肘窝下1-2横指处进针-穿刺针以与皮肤20夹角在血管上方进针，有血液自穿刺针尾端流出，立即降低穿刺角度-将导入鞘送入少许，固定退出穿刺针穿刺 2021/9/2122退出穿刺针v松开止血带v左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压导入鞘尖端所处的上端的血管上，减少回血。v针尖保护套放入锐器收集盒v送管v助手按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中，将针尖保护
9、套放入锐器收集盒。 针尖保护套放入锐器收集盒送管2021/9/2123送管及退出导入鞘v助手用镊子轻轻将PICC管夹送。v以每次0.3-0.6cm的速度送至预测长度。v操作者左手拇指固定导管圆盘，右手拇指压导入鞘前端，由助手将导入鞘退出；v劈开导入鞘时要确保劈开部分已完全退出皮肤外； 退出导入鞘退出导入鞘劈开导入鞘劈开导入鞘2021/9/2124固定PICC操作流程v用75%酒精清洁和安多福消毒穿刺点周围皮肤。v先固定圆盘v导管盘以S型，透明的敷料固定。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，注意不要盖住穿刺点。 穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血先固定圆盘先固定圆盘
10、导管以导管以S型固定型固定2021/9/2125PICCPICC穿刺术后护理措施穿刺术后护理措施v保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后的第 一个24小时更换一次敷料。v每周常规更换敷料及肝素帽1次。v 更换敷料：注意不要损伤导管。揭去敷料 时，应顺导管的方向往上撕，以免拔出导管。v 冲管：保证导管通畅，注意正压均速冲管。限用 10mL以上规格注射器进行冲管。v 静脉推药时，速度不要过快。每周更换一次。v观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的早期症状。v做好护理记录，记录导管的名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况。v拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用力过度。拔管后24
11、小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后的静脉炎。2021/9/2126更换敷料皮肤消毒的要求及原则：1.消毒范围尽可能大,2.大于透明敷料的大小,3.消毒时,尽可能使用机械摩擦力必须等消毒剂完全干燥后才能粘贴敷料更换敷料时需佩戴无菌手套。透明敷料的撕除：建议以向心性撕除为主,以免导管移位2021/9/2127更换敷料操作步骤1、洗手。2、小心地拆除原有敷料并丢弃，避免牵动导管，也要避免在靠近导管处使用剪刀或其他锐利物品。3、检查导管穿刺点有无发红、肿胀、有无渗出物。4、再次洗手，戴无菌手套。5、用碘伏棉签清洁穿刺点，从中心向外螺旋清洁，范围至少达到5厘米，共清洁三遍，待干2分钟。6、用酒精
12、棉球清洁穿刺点，从中心向外螺旋清洁，范围至少达到5厘米，共清洁三遍，待干2分钟。7、贴好透明贴膜。2021/9/2128 PICCPICC的封管方法的封管方法 用稀释的肝素液25ml，正压均速封管。每毫升生理盐水中含有肝素每毫升生理盐水中含有肝素10单位单位2021/9/2129PICCPICC冲管时的压力为多少？冲管时的压力为多少？冲管时的压力应低于冲管时的压力应低于9512595125psipsi注射器注射器 压力压力（PsiPsi） 1 1ml 150180ml 150180 3ml 120 3ml 120 5ml 90 5ml 90 10ml 60 10ml 602021/9/2130
13、冲管及封管冲管及封管v冲管液:等渗盐水v封管液种类1.等渗盐水:6小时冲管一次2.稀释肝素溶液:每毫升含肝素1-10单位，用量1ml。抗凝作用持续12小时以上冲管方法：脉冲式冲管封管方式：正压封管，边推注药液边退注射器的方法，如果使用普通的肝素锁，也同样是边退拔出注射器的针头。冲管、封管的正确步骤 1. 将注射器与可来福接头连接将注射器与可来福接头连接 2. 运用脉冲式技术运用脉冲式技术脉冲式冲管所产生的涡流可以充分将管粘附于管壁的物质冲刷干净脉冲式冲管所产生的涡流可以充分将管粘附于管壁的物质冲刷干净2021/9/2131十三十三. .PICCPICC导管穿刺时的并发症导管穿刺时的并发症1.
14、渗血、血肿：渗血、血肿：2. 心律失常心律失常:3 刺激神经刺激神经:4. 空气栓塞空气栓塞:5. 导管异位导管异位:6. 送导管困难送导管困难:7. 拔导丝困难拔导丝困难:8. 穿刺入动脉穿刺入动脉:2021/9/2132 渗血、血肿：渗血、血肿： 原因: 穿刺不当;有出血倾向的病人;服 用阿斯匹林的病人;选择血管不 当;穿刺部位活动过度.。处理：避免活动过度，加压止血，更 换敷料，停服对凝血功能有影响 的药物。2021/9/2133 心律失常心律失常:原因原因: : 与导管尖端刺激上腔静脉与导管尖端刺激上腔静脉 神经丛及病人的体位有关。神经丛及病人的体位有关。 处理：准确测量静脉的长度，避
15、免处理：准确测量静脉的长度，避免 导管过长，退出导管少许。导管过长，退出导管少许。2021/9/2134 刺激神经刺激神经: :原因原因: : 由于穿刺过深而刺激神经由于穿刺过深而刺激神经 所致。所致。 处理：避免穿刺过深而刺激神经。处理：避免穿刺过深而刺激神经。2021/9/2135 空气栓塞空气栓塞: : 原因原因: : 由于拔去导丝后由于拔去导丝后 未及时上肝素帽。未及时上肝素帽。 处理：拔去导丝后注意处理：拔去导丝后注意 抽回血，及时上抽回血，及时上 肝素帽。肝素帽。 2021/9/2136 导管异位导管异位: 原因原因: : 病人的体位不当；病人的血管病人的体位不当；病人的血管 异位
16、；在头静脉穿刺。异位；在头静脉穿刺。处理：避免在头静脉穿刺；摆好病人处理：避免在头静脉穿刺；摆好病人 的体位再穿刺；如果导管异位的体位再穿刺；如果导管异位 入颈内静脉，可用入颈内静脉，可用510510mlml生理生理 盐水冲管，若导管进入无名静盐水冲管，若导管进入无名静 脉，应拔管。脉，应拔管。2021/9/2137 当当PICC导管置入困难时导管置入困难时常见的原因处理办法静脉痉挛被穿刺一侧的手予热敷，保持患儿安静静脉瓣阻碍冲洗导管导管进入错误位置 将导管拔回一点，重新放置止血带未松开确认止血带已松开穿刺鞘与体表夹角过大正确放置穿刺鞘的位置2021/9/2138 拔导丝困难拔导丝困难:原因原
17、因: : 送管不顺，导管打折所致；在送管不顺，导管打折所致；在 生理角度处。生理角度处。 处理：保持穿刺时的体位，如遇阻力，处理：保持穿刺时的体位，如遇阻力， 12 12分钟后用轻力拔管。分钟后用轻力拔管。2021/9/2139 穿刺入动脉穿刺入动脉:处理：处理： 拔管。拔管。2021/9/2140 十四十四.PICC穿刺后的并发症穿刺后的并发症 机械性静脉炎机械性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 导管断裂导管断裂 感染感染 导管漂移导管漂移 堵管堵管2021/9/2141 机械性静脉炎机械性静脉炎原因：选择导管的型号和血管的大小原因：选择导管的型号和血管的大小 不当
18、；穿刺侧肢体过度活动。不当；穿刺侧肢体过度活动。处理：热敷处理：热敷20分钟分钟/次，次，4次次/日；日； 抬高手臂；抬高手臂； 避免激烈运动；避免激烈运动； 若三天后未见好转或更严重，若三天后未见好转或更严重， 应拔管。应拔管。2021/9/2142 血栓性静脉炎血栓性静脉炎原因：选择导管的型号和血管的原因：选择导管的型号和血管的 大小不当；穿刺时损伤血大小不当；穿刺时损伤血 管的内膜；封管的方法不管的内膜；封管的方法不 规范。规范。处理：热敷；处理：热敷； 尿激酶溶栓；尿激酶溶栓； 拔管；拔管；2021/9/2143细菌性静脉炎原因：消毒方法不正确输液管道无菌状态破坏处理：严格无菌操作，定
19、期更换敷料和肝素锁，执行规范的消毒方法2021/9/2144 导管断裂导管断裂原因：送导管时使用原因：送导管时使用镊子不当损伤镊子不当损伤 导管。换药不当所致。导管。换药不当所致。 处理：用手指压迫导管远端处的血处理：用手指压迫导管远端处的血 管，静脉切开术取出断裂之管，静脉切开术取出断裂之 导管；注意不要用扎止血带导管；注意不要用扎止血带 来防止导管漂移，以免阻断来防止导管漂移，以免阻断 动脉血流。动脉血流。 2021/9/2145 感染感染 原因：原因： 与无菌技术有关；与无菌技术有关； 与不及时换药有关；与不及时换药有关； 处理：处理： 口服抗生素；口服抗生素； 加强换药；加强换药； 做
20、细菌培养，必要时拔管；做细菌培养，必要时拔管；2021/9/2146 导管漂移导管漂移原因：原因： 与病人活动过度有关，与病人活动过度有关， 如：倒立、严重呕吐等。如：倒立、严重呕吐等。 处理：拔管。处理：拔管。2021/9/2147导管阻塞-可能的原因 血栓/纤维鞘阻塞 机体排斥反应 术肢活动度过大 滑石粉对血管的刺激药物沉积未严格遵守药物配伍要求配制各种药物,以致药物混合后由于pH 值改变,形成药物微粒，或输液速度过慢出现微粒积聚导管腔输入过高浓度的液体 如静脉营养袋内配有脂肪乳、氨基酸及高浓度葡萄糖等,液体粘稠度高,脂肪乳剂分子大,容易在导管壁上形成沉淀,最终导致导管堵塞不充分的冲洗 如
21、输液完毕时没及时进行冲洗，或冲洗液的量不充分或冲洗方法不正确导管尖端移位 2021/9/2148导管堵塞-预防及处理方法穿刺前应用肝素盐水完全浸泡并预冲洗导穿刺前应用肝素盐水完全浸泡并预冲洗导管，穿刺后限制术肢活动管，穿刺后限制术肢活动严格执行药物配伍制度，防止药物微粒的严格执行药物配伍制度，防止药物微粒的形成形成定期冲管 每次输液完毕每次输液完毕,必须用不少于必须用不少于10 ml 的生理盐水正压脉冲式封管的生理盐水正压脉冲式封管,正压脉冲式正压脉冲式封管是预防堵管的关键封管是预防堵管的关键每次静脉输液都要按规定的方式进行封管必要时使用溶栓剂治疗2021/9/2149PICC管堵塞的处理-回
22、抽法回抽法血细胞凝集块堵塞可先用10mL注射器轻轻地回抽,尽可能将凝块从管中抽出。使用1.9Fr规格的导管出现液体微粒堵塞时,可用5mL注射器适当回抽,或稍加压推注肝素盐水,在此过程中使其脱离导管,使导管复通。2021/9/2150PICC管堵塞的处理-肝素再通法肝素液再通法肝素液再通法 导管堵塞后可试用肝素稀释液再通。将浓度为导管堵塞后可试用肝素稀释液再通。将浓度为125 U/ mL 的的肝素生理盐水肝素生理盐水5 mL 抽于抽于5 mL 注射器中注射器中(新生儿新生儿5 U/ mL10 U/ mL 肝素液抽于肝素液抽于2 mL 注射器中注射器中) ,用另一付用另一付10 mL 的注射的注射
23、器通过三通接头进行回抽器通过三通接头进行回抽,经过三通接头的调节经过三通接头的调节,回抽后导管回抽后导管中的负压会将肝素液吸入中的负压会将肝素液吸入,反复多次使血细胞凝集块溶解反复多次使血细胞凝集块溶解 。2021/9/2151 PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶注射器且关闭，另一端连接空注射器，抽液后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管闭。5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，再反复一次。 PICC管堵塞的处理管堵塞的处理-溶栓法溶栓法尿激酶浓度：尿激酶浓度：10万单位的尿激酶加万单位的尿激酶加20m水生理盐水水生理盐水2021/9/2152对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻
24、塞导管的溶栓和冲洗 Step1: 在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通三通 含有约含有约1毫升溶栓剂的毫升溶栓剂的5毫升注射器毫升注射器 10毫升空注射器毫升空注射器2021/9/2153对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2: 打开延长管夹（水止卡）打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通毫升空注射器与导管管腔相通2021/9/2154对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3: 回抽回抽10毫升注射器针栓至毫升注射器针栓至89毫升刻度毫升刻度以使导管管腔内形成负压以使导管管腔内
25、形成负压2021/9/2155对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4: 旋转三通，使旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔相通毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔2021/9/2156对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5: 旋转三通，关闭导管管腔旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用2021/9/2157 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6:用用10毫升注射器抽吸约毫升注射器抽吸约1ML血液，以确定导血液，以确定导 管畅通，
26、弃去回抽的血液管畅通，弃去回抽的血液2021/9/2158 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step7:用用10毫升注射器以毫升注射器以“脉冲脉冲”方式冲洗导管方式冲洗导管使用使用5-10毫升生理盐水毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式遵循规范的冲洗方式2021/9/2159 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step8:在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器 2021/9/2160PICC相关操作流程PICC置管操作指引PICC置管困难操作指引PICC管理及维护操作指引PICC穿刺部位感染处理指引PICC回抽阻塞处理指引PICC完全性导管堵塞处理流程PICC导管破裂的处理指引PICC深静脉血栓形成处理指引PICC导管尖端移位处理指引2021/9/2161PICC置管2021/9/21622021/9/2163
