医学专题—传染病学——艾滋病-职业防护1559

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1、艾艾 滋滋 病病（AIDSAIDS）第一页，共一百零三页。概述概述(ish)艾滋病艾滋病 又称获得性免疫缺陷综合征又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(AIDS) (Acquired immune deficiency syndrome)由人类免疫缺陷病毒由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)引起引起经性接触经性接触(sexualcontacts)和体液传播和体液传播(bodyfluids)的慢性进行性疾病的慢性进行性疾病HIV主要侵犯、破坏主要侵犯、破坏CD4+T细胞，导致细胞，导致(dozh)机体细胞免疫机体细胞免疫(cell-mediatedi

2、mmunity)功能损害功能损害并发严重机会性感染并发严重机会性感染(severeopportunisticinfections)和肿瘤和肿瘤(malignancies)第二页，共一百零三页。 HIVHIV病毒病毒: :l单链单链RNARNA病毒，逆转录病毒病毒，逆转录病毒, ,直径直径100nm100nml分分HIV-1HIV-1型型 和和 HIV-2 HIV-2型（仅限西非流行）型（仅限西非流行）lHIVHIV呈呈2020面体立体面体立体(lt)(lt)对称球形颗粒对称球形颗粒病原学病原学1-11-1第三页，共一百零三页。第四页，共一百零三页。结构结构(jigu)(jigu)：胞膜和核心：

3、胞膜和核心胞膜胞膜: : gp120 (gp120 (外膜蛋白外膜蛋白) ) gp41( gp41(跨膜蛋白跨膜蛋白) ) 锥形核心锥形核心: : p24p24核心蛋白核心蛋白 , p17, p17基质蛋白基质蛋白 RNA , RNA ,逆转录酶逆转录酶(p66/51),(p66/51),整合酶整合酶(p32)(p32) gp(glycoprotein) gp(glycoprotein)糖蛋白糖蛋白病原学病原学1-21-2第五页，共一百零三页。HIV颗粒颗粒(kl)P66/51 P32（整合(zhn h)酶）(反转录(zhun l)酶)第六页，共一百零三页。基因：基因：9 9 个基因个基因l3

4、 3个结构个结构(jigu)(jigu)蛋白基因蛋白基因: : gag(gag(group specific antigen)_p24,p17)_p24,p17基质蛋白基质蛋白 pol(pol(polymerase)_)_多聚酶多聚酶,逆转录酶逆转录酶,蛋白酶蛋白酶 evn (envelop)- gp120, gp41病原学病原学1-31-3第七页，共一百零三页。l6 6个调控基因个调控基因( (对病毒复制起调控作用对病毒复制起调控作用):): tat（ transactivator ）-反式激活因子 rev（ regulator of expression of virion protein

5、s ） -毒粒蛋白表达(biod)调节因子 nef （ negative factor ）-负调控因子 vpr(viral protein r)_病毒r蛋白 vpu(viral protein u)_病毒u蛋白(HIV-2,vpx) vif(viron infectivity factor)_病毒感染因子病原学病原学1-41-4第八页，共一百零三页。lHIV-I分为分为(fnwi)3群群13亚型亚型M群：群：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J11个亚型个亚型N群：群： N亚型亚型O群：群：O亚型亚型HIV-II分为分为7个亚型个亚型A,B,C,D,E,F,G第九页，共一百零三页。（五）（五

6、）HIVHIV的特性的特性l 嗜淋巴嗜淋巴cell性、又嗜性、又嗜NC性性感染的细胞有：感染的细胞有：CD4+T细胞，单核、巨噬细胞，细胞，单核、巨噬细胞，B细细胞胞，皮皮肤肤的的朗朗格格(ln)汉汉斯斯细细胞胞，小小神神经经胶胶质质细细胞、胞、多核巨细胞，骨髓干细胞。多核巨细胞，骨髓干细胞。病原学病原学1-71-7第十页，共一百零三页。（五）（五）HIVHIV的特性的特性 抵抗力（耐低温对高温敏感抵抗力（耐低温对高温敏感(mngn)）l室温液体环境可存活室温液体环境可存活15d，l560C30分钟能失去感染性；分钟能失去感染性；10020分钟可完全灭活。分钟可完全灭活。l75%酒精、酒精、1

7、0%漂白粉，漂白粉，2%戊二醛，戊二醛，0.3%过氧乙酸等可灭活。过氧乙酸等可灭活。l紫外线、紫外线、射线不敏感射线不敏感病原学病原学1-81-8第十一页，共一百零三页。l1981年美国报告第一例年美国报告第一例AIDS，中国，中国1985年报告第一年报告第一例。例。l2011年全球年全球HIV病毒携带者已达病毒携带者已达3400万人。新增万人。新增HIV感染者每年感染者每年250万，死亡人数约为万，死亡人数约为170万人。万人。l在在2011年估计年估计(gj)的中国的中国78万感染者，新发万感染者，新发4.8万例，万例，2.8万死亡。新发的万死亡。新发的人员中人员中81.6%是通过性途径传

8、播，是通过性途径传播，18%经过注射用品，经过注射用品，0.4%经母婴传播。经母婴传播。流行病学流行病学(li xn bn (li xn bn xu)xu)2-12-1第十二页，共一百零三页。第十三页，共一百零三页。第十四页，共一百零三页。第十五页，共一百零三页。l截至截至20092009年年1010月，广西艾滋病感染者累计报告数超过月，广西艾滋病感染者累计报告数超过5 5万例，全国排名第二。云南第一。万例，全国排名第二。云南第一。l广西艾滋病不仅在吸毒人群中蔓延广西艾滋病不仅在吸毒人群中蔓延(mnyn)，而且向其，而且向其他人群扩散的趋势明显，艾滋病在广西已进入加速流他人群扩散的趋势明显，艾

9、滋病在广西已进入加速流行期。行期。流行病学流行病学(li xn bn (li xn bn xu)xu)2-42-4第十六页，共一百零三页。传染源传染源(Sources of infection) l 病人及病原携带者病人及病原携带者( (the clinical and the subclinical infections- carriers)： 血液、精液、子宫阴道分泌物；血液、精液、子宫阴道分泌物； 唾液唾液(tuy)(tuy)、眼泪、乳汁、眼泪、乳汁流行病学流行病学(li xn bn (li xn bn xu)xu)2-52-5第十七页，共一百零三页。传播途径传播途径( (Routes

10、of transmission) l性接触传播性接触传播( (Sexual contact ) )：同性恋、异性恋：同性恋、异性恋l血血液液接接触触传传播播( (Injection ) )：静静脉脉药药瘾瘾者者、血血液液制制品、介入性医疗品、介入性医疗(ylio)(ylio)操作。操作。l母母婴婴传传播播( (Mother to child transmission ) )：胎胎盘盘，产程、产后血性分泌物，哺乳产程、产后血性分泌物，哺乳l其他：器官移植、人工授精、意外、职业暴露其他：器官移植、人工授精、意外、职业暴露流行病学流行病学(li xn bn (li xn bn xu)xu)2-62-

11、6第十八页，共一百零三页。 传播途径传播途径(tjng)(tjng) 不会传播不会传播HIVHIV的途径：的途径：流行病学流行病学(li xn (li xn bn xu)bn xu)2-72-7第十九页，共一百零三页。不会传播不会传播(chunb)(chunb)HIVHIV的途径的途径lHIVHIV不能通过空气、一般的社交接触或公共场所设施传播不能通过空气、一般的社交接触或公共场所设施传播l与艾滋病患者或与艾滋病患者或HIVHIV感染者的日常生活和工作接触不会传播感染者的日常生活和工作接触不会传播HIVHIVl握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾握手、拥抱、共同进餐、共用工具、

12、办公用具等不会感染艾滋病滋病lHIVHIV不会经马桶不会经马桶(mtng)(mtng)圈、餐具、卧具、游泳池等传播。圈、餐具、卧具、游泳池等传播。l蚊虫叮咬不传播。但要避免共用牙刷和刮刀。蚊虫叮咬不传播。但要避免共用牙刷和刮刀。第二十页，共一百零三页。高危人群高危人群(rnqn)(rnqn)(High risk groups) ： 男同性恋男同性恋( (Male homosexauls ) )、性乱交者、性乱交者、 HIVHIV感染者配偶感染者配偶; ; 静脉药瘾者静脉药瘾者( (i.v. drug addicts )、血友病、血友病( (hemophiliacs ) )、多次输血者，卖血者、

13、多次输血者，卖血者; ; 女性感染者的新生儿女性感染者的新生儿。 流行病学流行病学(li xn bn (li xn bn xu)xu)2-82-8第二十一页，共一百零三页。l发病机制发病机制(PATHOGENETIC MECHANISMS) HIV HIV 直、间接破坏直、间接破坏T T 淋巴细胞（淋巴细胞（CDCD4 4+ +）、巨噬细胞、树突细胞）、巨噬细胞、树突细胞细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷(quxin)(quxin)（细胞数（细胞数、功能、功能） 机会感染机会感染( (opportunistic infections) 肿瘤肿瘤tumors 发病机制发病机制(jzh)与病理与病理3-1第

14、二十二页，共一百零三页。l发病机制发病机制HIV-(经皮肤或黏膜经皮肤或黏膜(ninm)感染感染)树突状细胞树突状细胞-V繁殖繁殖(24-28h)-局部淋巴结局部淋巴结-（5天）外周天）外周血血 发病发病(fbng)机制与病理机制与病理3-2第二十三页，共一百零三页。HIV感染与复制感染与复制-使使CD4+T CellCD4+T Cell受损的受损的机制机制:l直接损伤直接损伤HIV感染宿主细胞后每天产生感染宿主细胞后每天产生10E910E10病病毒毒(bngd)颗粒的速度繁殖，直接导致细胞溶解破坏颗粒的速度繁殖，直接导致细胞溶解破坏;病毒复制产生的中间产物及病毒复制产生的中间产物及gp120

15、、vpr等可诱导等可诱导细胞凋亡。细胞凋亡。 发病机制发病机制(jzh)与病理与病理3-3第二十四页，共一百零三页。间接受损间接受损1、非感染性受损：非感染性受损：gp120与未感染与未感染HIV的的CD4+TC的的CD4+分子结合，分子结合，使细胞通透性改变，细胞发生溶解破坏使细胞通透性改变，细胞发生溶解破坏(phui)2、HIV感染骨髓干细胞，使感染骨髓干细胞，使CD4+TC产生减少。产生减少。3、免疫病理作用免疫病理作用 (1)(1)、细胞毒性、细胞毒性T T细胞细胞(CTL)(CTL)：穿孔素，颗粒酶的作用。：穿孔素，颗粒酶的作用。 (2) (2)、靶细胞表面表达、靶细胞表面表达gp1

16、20,gp120,从而引起从而引起ADCCADCC（抗体依赖性细胞毒作（抗体依赖性细胞毒作用）。用）。 发病发病(fbng)机制与病理机制与病理3-4第二十五页，共一百零三页。lCD8+T细胞异常：细胞异常：HIV感染各阶段，感染各阶段，CD8+T细胞抗病毒细胞毒性功细胞抗病毒细胞毒性功能均下降。能均下降。l单核单核-巨噬细胞功能异常：使巨噬细胞功能异常：使HIV在巨噬细胞持续复制而成为病毒在巨噬细胞持续复制而成为病毒储存场所，并携带储存场所，并携带HIV透过血脑屏障，引起中枢神经系统感染。透过血脑屏障，引起中枢神经系统感染。lB细胞功能异常：出现多克隆化，细胞功能异常：出现多克隆化，IgG,

17、IgA增高增高(znggo)，循环免，循环免役复合物增高役复合物增高(znggo)，新抗原刺激反应降低，导致化脓性感染增加。，新抗原刺激反应降低，导致化脓性感染增加。lNK细胞异常：出现肿瘤细胞。细胞异常：出现肿瘤细胞。第二十六页，共一百零三页。病理解剖病理解剖主要病理变化在主要病理变化在淋巴结和胸腺淋巴结和胸腺等免疫等免疫(miny)器官。器官。l反应性病变：包括滤泡增殖性淋巴结肿等；反应性病变：包括滤泡增殖性淋巴结肿等；l胸腺萎缩、退行性或炎性病变胸腺萎缩、退行性或炎性病变l肿瘤性病变：肿瘤性病变：Kaposi肉瘤，淋巴组织瘤；肉瘤，淋巴组织瘤；l中枢神经系统中枢神经系统:胶质细胞增生胶质

18、细胞增生,灶性坏死灶性坏死,血管周围炎症侵润和脱血管周围炎症侵润和脱髓鞘病变髓鞘病变. 发病发病(fbng)机制与病理机制与病理3-5第二十七页，共一百零三页。典型的典型的HIVHIV感染分三期感染分三期：潜伏期平均：潜伏期平均(pngjn)9年，年，短至数月，长达短至数月，长达15年。年。 1 1、急性感染期、急性感染期( (Acute HIV infection ) ) 2 2、无症状感染期、无症状感染期( (Asymptomatic-HIV-infection) ) 3 3、艾滋病期、艾滋病期( (AIDS) )临床表现4-1第二十八页，共一百零三页。1 1、急性感染期、急性感染期( (

19、Acute HIV infection ) )：期期（感染（感染HIV后后6天天6周）周）发热、头痛、肌肉关节痛等感冒样症状，恶心呕吐、腹泻体重下发热、头痛、肌肉关节痛等感冒样症状，恶心呕吐、腹泻体重下降，皮疹、鹅口疮、淋巴节肿大。通常症状持续约降，皮疹、鹅口疮、淋巴节肿大。通常症状持续约314天后自天后自行消退行消退(xiotu)。90%以上的感染者在一个月内出现以上的感染者在一个月内出现HIV抗体阳性。抗体阳性。第二十九页，共一百零三页。2 2、无症状感染期：、无症状感染期： 期期 随急性随急性(jxng)(jxng)感染症状消失后感染者转入无症状感染症状消失后感染者转入无症状HIVHIV

20、感染。感染。 无临床症状。无临床症状。 血清中能检查出血清中能检查出HIVHIV处在稳定的较低水平状态，血中可检测到处在稳定的较低水平状态，血中可检测到HIVRNA,HIVRNA,抗抗HIV,HIV,另外另外CD4CD4呈进行性减少。呈进行性减少。 此阶段可持续此阶段可持续7-107-10年，平均年，平均8 8年年. . 临床表现4-2第三十页，共一百零三页。 3 3、艾滋病期、艾滋病期 此期感染者血清病毒载量开始上升，此期感染者血清病毒载量开始上升，CD4+CD4+细胞减少加快。主要临床表现细胞减少加快。主要临床表现为为HIVHIV相关症状相关症状(zhngzhung)(zhngzhung)

21、、各种机会性感染及肿瘤。、各种机会性感染及肿瘤。 3.1HIVHIV相关症状相关症状; ;发热持续发热持续1 1月以上，盗汗、腹泻，体重减轻月以上，盗汗、腹泻，体重减轻10%10%以上，部分患者以上，部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、淡漠、性格改变表现为神经精神症状，如记忆力减退、淡漠、性格改变 、头痛、癫痫及痴呆。、头痛、癫痫及痴呆。还有还有持续性全身性淋巴结肿大，其特点为持续性全身性淋巴结肿大，其特点为是指除腹股沟以外有两处以上不相邻的淋巴结肿大是指除腹股沟以外有两处以上不相邻的淋巴结肿大, ,直径大于直径大于1CM1CM以上，柔韧，无压痛，无以上，柔韧，无压痛，无 粘连，活检为反

22、应性增生。粘连，活检为反应性增生。持续持续3 3月以上，可反月以上，可反复肿大。复肿大。 3.2 3.2 各种机会性感染及肿瘤各种机会性感染及肿瘤临床表现4-3第三十一页，共一百零三页。HIVHIV常见的机会性感染和肿瘤：常见的机会性感染和肿瘤：1 1、卡氏肺孢菌肺炎、卡氏肺孢菌肺炎( (pneumocystis carinii pneumonia-PCPpneumocystis carinii pneumonia-PCP） 是是最常见最常见艾滋病指征性疾病及最常见威胁患者生命的机会性感染，艾滋病指征性疾病及最常见威胁患者生命的机会性感染，常见常见CD4+CD4+细胞细胞20033次次/ /天

23、天66个月内体重下降个月内体重下降10%10%以上以上反复发作的口腔白念珠菌感染反复发作的口腔白念珠菌感染反复发生的反复发生的带状疱疹感染或单纯疱疹病毒感染带状疱疹感染或单纯疱疹病毒感染肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎反复发生的细菌性肺炎反复发生的细菌性肺炎活动性结核活动性结核或非结核分枝杆菌病或非结核分枝杆菌病深部真菌感染深部真菌感染中枢神经系统病变中枢神经系统病变中青年人出现痴呆中青年人出现痴呆活动性巨活动性巨细胞病毒感染细胞病毒感染弓形虫脑病弓形虫脑病青霉菌感染青霉菌感染反复发生的败血症（反复发生的败血症（1616）皮肤黏膜或内脏的卡）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。波西肉瘤、淋巴瘤。lHI

24、VHIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+TCD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数200/mm3200/mm3，也可诊断为艾滋病。，也可诊断为艾滋病。l实验室检查结果综合分析实验室检查结果综合分析(fnx)(fnx) HIVHIV抗体检测须经初筛和确证试验，确证阳性才可确定为抗体检测须经初筛和确证试验，确证阳性才可确定为HIVHIV感染。感染。第四十九页，共一百零三页。婴儿婴儿HIVHIV感染感染/ /艾滋病病例：艾滋病病例： 1818月，月，HIV-HIV-抗体阳性来自感染的母亲，抗体阳性来自感染的母亲，确确诊诊：HIVHIV分分离离培培养养、HIVHIV核核酸

25、酸PCRPCR检检测测、或或HIVHIV抗抗原原（p24p24）中中任任何何(rnh)(rnh)一项的阳性结果。一项的阳性结果。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)6-26-2第五十页，共一百零三页。鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）原发性）原发性CDCD4 4减少症（减少症（ICLICL） （2 2）继发性）继发性CDCD4 4 减少：继发于肿瘤或自身免疫性减少：继发于肿瘤或自身免疫性疾病经过化学或免疫抑制治疗疾病经过化学或免疫抑制治疗(zhlio)(zhlio)。病史可鉴别。病史可鉴别。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊与鉴别

26、诊断断(zhndun)(zhndun)6-36-3第五十一页，共一百零三页。l与感染与感染HIV型别及亚型有关型别及亚型有关,HIV-1较较HIV-2进展快进展快lAIDS病病死死率率高高，平平均均(pngjn)存存活活期期12-18月月，同同时时合合并并并并发发症症或或合合并并乙乙型型肝肝炎炎、丙丙型型肝肝炎炎者者进进展展快快，5年年内内几几乎全部死亡。乎全部死亡。预后预后(yhu)(yhu)7-17-1第五十二页，共一百零三页。 治疗原则治疗原则 目目前前无无特特效效疗疗法法、主主要要为为综综合合疗疗法法，以延长生命、提高生活以延长生命、提高生活(shnghu)质量质量。治疗治疗(zhli

27、o)(zhlio)8-18-1第五十三页，共一百零三页。 （一）抗病毒治疗（一）抗病毒治疗HAART(HAART(鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法) )抗病毒治疗的目标：抗病毒治疗的目标：（1 1）病毒学目标：）病毒学目标：最大程度的减少病毒载量，将最大程度的减少病毒载量，将 其维持在不可检测水平的时间越长越好其维持在不可检测水平的时间越长越好（2 2）免疫学目标：）免疫学目标：获得免疫功能重建和获得免疫功能重建和/ /或维持或维持 免疫功能。免疫功能。（3 3）终极目标：）终极目标： 延长生命延长生命(shngmng)(shngmng)并提高生活质量。并提高生活质量。治疗治疗(zhlio)(zhlio)

28、8-28-2第五十四页，共一百零三页。(二二) 抗病毒药物抗病毒药物(yow)的分类的分类:lNRTI：核苷类逆转录酶抑制剂：核苷类逆转录酶抑制剂(1987)lPI：蛋白激酶抑制剂：蛋白激酶抑制剂(1995)lNNRTI：非核苷类逆转录酶抑制剂：非核苷类逆转录酶抑制剂(1996)lEntryinhibitor：病毒：病毒(bngd)黏附抑制剂黏附抑制剂(2003)lCCR5受体阻断剂受体阻断剂l整合酶抑制剂整合酶抑制剂第五十五页，共一百零三页。 (二二) 抗病毒药物的分类抗病毒药物的分类:l1、核苷类逆转录酶抑制剂、核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)：选择性抑制：选择性抑制HIV反转录酶，掺入正

29、在延长的反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制链中，抑制HIV复制复制(fzh)。齐多夫定（齐多夫定（ AZT AZT ）: : 600mg/d,能能通通过过血血脑脑屏屏障障,能能逆逆转转HIV所所致致的的痴痴呆呆,但但有有骨骨髓髓抑抑制制。该药不能与d4T合用。司他夫定（司他夫定（d4Td4T）：）： 40mg 40mg，bid or 30mgbid or 30mg，bid ,bid ,副反应：周围神经炎副反应：周围神经炎,ALT/AST,ALT/AST升高升高治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-48-4第五十六页，共一百零三页。去羟肌苷（去羟肌苷（ddIddI）: : 125-200

30、mg 125-200mg bid bid , ,可可用用于于不不能能耐耐受受AZTAZT疗疗或或治治疗疗失失败败者者，可可引引起起周周围围(zhuwi)(zhuwi)神神经经炎炎或或胰胰腺腺炎炎等等，但对骨髓抑制作用较轻但对骨髓抑制作用较轻。治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-58-5第五十七页，共一百零三页。 扎西他滨（双脱氧胞苷）（扎西他滨（双脱氧胞苷）（ddCddC）：0.375mg-0.75mg tid, 副反应：周围神经炎、胃炎周围神经炎、胃炎(wi yn)(wi yn)、胰腺炎、胰腺炎拉米夫定拉米夫定(3TC)(3TC)： 150mg 150mg Bid Bid ，副副反反应应

31、：周周围围神神经经炎炎、胰胰腺腺炎炎、贫贫血血、头头痛痛、中中性性粒粒细胞减少等。细胞减少等。治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-68-6第五十八页，共一百零三页。2 2、非核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)(NNRTI) 可直接抑制可直接抑制HIVHIV逆转录酶复制逆转录酶复制(fzh)(fzh)，AZTAZT耐药有效耐药有效奈奈韦韦拉拉平平（NVPNVP）：200mg/bid 200mg/bid 14d- 14d- 400mg/bid400mg/bid， 可出现皮疹、肝功能损害可出现皮疹、肝功能损害依非韦伦（依非韦伦（EFEFV V）：）：6 600mg/00m

32、g/Q Qd d，可出现皮疹、头痛，可出现皮疹、头痛依曲韦林依曲韦林（ETETV V）：）：200mg/200mg/次，次，2 2次次/ /天。饭后服。天。饭后服。治疗治疗(zhlio)(zhlio)-7-7第五十九页，共一百零三页。3 3、蛋白酶抑制剂（、蛋白酶抑制剂（PI)PI)阻阻断断HIVHIV复复制制和和成成熟熟所所需需的的蛋蛋白白，与与核核苷苷类类酶酶抑抑制制剂剂有有协协同同作作用用(zuyng)(zuyng)。 沙奎那韦沙奎那韦（saquinavir SQV):1600mg/dsaquinavir SQV):1600mg/d 茚地那韦茚地那韦（indinavir):indinav

33、ir):800800mg/mg/次，次，tidtid; ; 利托那韦利托那韦（ritonavir): ritonavir): 2 2片片/ /次次 bidbid 替拉那韦替拉那韦 地瑞那韦等。地瑞那韦等。4.4.整合酶抑制剂整合酶抑制剂 拉替拉韦（拉替拉韦（RAVRAV）400mg/400mg/次次 2 2次次/ /天天治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-88-8第六十页，共一百零三页。治疗治疗(zhlio)时机时机l成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指针和时成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指针和时机机(shj)l急性感染期：无论急性感染期：无论CD4细胞计数多少细胞计数多少建议治疗建议

34、治疗l无症状感染期：无症状感染期：CD4细胞计数小于细胞计数小于350/ul，无论，无论血浆病毒载量多少，血浆病毒载量多少，建议治疗；建议治疗；CD4细胞计数细胞计数大于大于350/ul但小于但小于500/ul，考虑治疗。，考虑治疗。l艾滋病期：无论艾滋病期：无论CD4细胞计数多少细胞计数多少进行治疗进行治疗第六十一页，共一百零三页。抗病毒药物抗病毒药物治疗方案：治疗方案： 原则：原则：联合应用（联合应用（3-43-4联）一线联）一线(yxin)(yxin)方案方案TDF+3TCTDF+3TC为基础加以下为基础加以下a a NNRTI(EFV) NNRTI(EFV) b b PI PI（LPV

35、LPV）C ETVC ETV或或RAVRAV 替代方案替代方案 AZT+3TC +NVP AZT+3TC +NVP1 1、核苷类、核苷类+ +非核苷类联合非核苷类联合+ +蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂2 2、2 2种核苷类种核苷类+1+1种非核苷类种非核苷类3 3、1 1种核苷类种核苷类+2+2种蛋白酶抑制剂种蛋白酶抑制剂 4 4、2 2种核苷类种核苷类+ +整合酶抑制剂整合酶抑制剂治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-98-9第六十二页，共一百零三页。治疗治疗(zhlio)方案方案l对于基线对于基线CD4T淋巴细胞小于淋巴细胞小于250/ul要尽量避免要尽量避免使用使用(shyng)NVP的方

36、案，合并的方案，合并HCV感染的患者要感染的患者要避免使用避免使用(shyng)NVP。第六十三页，共一百零三页。特殊人群的抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗(zhlio)l儿童：一线方案为儿童：一线方案为AZT或或d4T+3TC+EFV，适用，适用于于3岁以上或体重大于岁以上或体重大于10Kg能吞服胶囊者。能吞服胶囊者。3岁岁以下或体重小于以下或体重小于10Kg的儿童可用的儿童可用AZT或或d4T+3TC+NVPl哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒。哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒。l合并结核分支杆菌合并结核分支杆菌(gnjn)感染者：在抗结核治疗感染者：在抗结核治疗2周后再抗

37、病毒治疗周后再抗病毒治疗l静脉药瘾者静脉药瘾者:应注意依从性和抗病毒药与美沙酮应注意依从性和抗病毒药与美沙酮的相互作用。的相互作用。第六十四页，共一百零三页。特殊人群的抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗(zhlio)l合并合并HBV感染者：治疗方案中应至少两种对感染者：治疗方案中应至少两种对HBV也有抑制作用的药物。推荐拉米夫定联合替诺福也有抑制作用的药物。推荐拉米夫定联合替诺福韦。如需治疗韦。如需治疗HBV而而HIV暂不需治疗时，宜采用暂不需治疗时，宜采用对对HIV无作用的药物如干扰素类或其他对无作用的药物如干扰素类或其他对HIV无无作用的核苷类药物，因易产生耐药，不宜单独使作用的核苷类药物，因

38、易产生耐药，不宜单独使用拉米夫定。用拉米夫定。l合并合并HCV感染者：避免使用感染者：避免使用NVP，CD4大于大于350/ul，可先抗丙肝治疗，如，可先抗丙肝治疗，如CD4小于小于200/ul，先进行抗先进行抗HIV治疗，待免疫功能有所恢复治疗，待免疫功能有所恢复(huf)时再时再抗抗HCV，若，若CD4小于小于200/ul，同时有肝炎活动，同时有肝炎活动，可先进行抗可先进行抗HCV治疗。治疗。第六十五页，共一百零三页。1、抗病毒药物抗病毒药物(yow)治疗疗效判断治疗疗效判断：主要是病毒载量主要是病毒载量H HI IV-RNAV-RNA和和CDCD4 4+ + T T淋巴细胞淋巴细胞2、病

39、毒学指标病毒学指标：4 4周至少下降周至少下降1 1 10，3 3-6-6个月下个月下降到检测不到水平降到检测不到水平, ,否则视为否则视为病毒治疗失败。病毒治疗失败。3.免疫性指标：抗病毒治疗免疫性指标：抗病毒治疗3个月时，个月时，CD4T淋巴细淋巴细胞增加胞增加30%，治疗，治疗1年后增加年后增加100/uL。提示有效。提示有效治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-8-1010第六十六页，共一百零三页。免疫免疫(miny)重建重建l通过抗病毒治疗及其他医疗手段通过抗病毒治疗及其他医疗手段(shudun)使使HIV感染感染者受损的免疫功能恢复或接近正常。可能出现的者受损的免疫功能恢复或接近

40、正常。可能出现的临床表现临床表现:发热、潜伏感染的出现、原有感染的发热、潜伏感染的出现、原有感染的加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合症加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合症（IRSI）,发生时应继续抗病毒治疗，抗病原学发生时应继续抗病毒治疗，抗病原学治疗，症状严重者可短期使用糖皮质激素。治疗，症状严重者可短期使用糖皮质激素。第六十七页，共一百零三页。（四）（四）常见的机会性感染和肿瘤的治疗常见的机会性感染和肿瘤的治疗: : 对于出现机会性感染或肿瘤的艾滋病患者对于出现机会性感染或肿瘤的艾滋病患者, ,及时及时开始开始抗病毒药物抗病毒药物(yow)治疗有助于感染或肿瘤的控制治疗有助于感染或肿瘤

41、的控制. .治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-8-1212第六十八页，共一百零三页。1 1、念珠菌感染、念珠菌感染(gnrn)(gnrn): : 伊曲康唑伊曲康唑 200mg/d 7d,200mg/d 7d,氟康唑氟康唑200mg/d 14d,200mg/d 14d,2 2、卡氏肺孢菌肺炎：、卡氏肺孢菌肺炎： 喷他咪，喷他咪，4mg/kg/d,im4mg/kg/d,im或或iviv，3W3W 可用可用SMZco 2-4SMZco 2-4片片 / /次次 4-54-5次次/ /天天治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-138-13第六十九页，共一百零三页。3 3、细菌感染、细菌感染(gn

42、rn)(gnrn): : 沙门菌感染沙门菌感染喹诺酮类喹诺酮类, ,结核病结核病抗结核治疗抗结核治疗4 4、隐球菌性脑膜炎：、隐球菌性脑膜炎： 氟康唑或二性霉素氟康唑或二性霉素B5 5、疱疹病毒感染、疱疹病毒感染: : 阿昔洛韦阿昔洛韦 200mg 5/200mg 5/次次/d,10d;/d,10d;泛昔洛韦泛昔洛韦300mg300mg bid 10dbid 10d治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-8-1414第七十页，共一百零三页。6 6、弓形虫脑病、弓形虫脑病: 螺旋霉素螺旋霉素 0.9-1.2/d,3-6W,0.9-1.2/d,3-6W, 磺胺磺胺(hun n)(hun n)嘧啶嘧

43、啶 100-200mg/(kg.d)qid 2-3w100-200mg/(kg.d)qid 2-3w7 7、隐孢子虫病、隐孢子虫病 螺旋霉素螺旋霉素2g/d2g/d治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-8-1515第七十一页，共一百零三页。8 8、CMVCMV感染感染: :阿昔洛韦阿昔洛韦 200mg 5/200mg 5/次次/d,10d;/d,10d;泛昔洛韦泛昔洛韦300mg300mg bid 10dbid 10d9 9、卡氏肉瘤、卡氏肉瘤: : AZT+-IFN AZT+-IFN治疗治疗 博来霉素博来霉素10mg/10mg/, ,长春新碱长春新碱2mg/2mg/，阿霉素，阿霉素20mg

44、/20mg/联合联合(linh)(linh)化疗。化疗。治疗治疗(zhlio)(zhlio)8-8-1616第七十二页，共一百零三页。1 1、管管理理传传染染源源：高高危危人人群群的的筛筛查查，按按乙乙类类传传染染病病报报告告（城城镇镇6h6h内内，农农村村12h12h）注意隔离）注意隔离, ,感染者的血、排泄物和分泌物应进行消毒感染者的血、排泄物和分泌物应进行消毒. .2 2、切切断断传传播播途途径径: :禁禁毒毒品品注注射射，取取缔缔嫖嫖娼娼，严严格格检检查查血血液液制制品品. .对对孕孕妇妇可可采采用用产产科科干干预预( (终终止止妊妊娠娠(rnshn)(rnshn)、剖剖宫宫产产) )

45、 抗抗病病毒毒药药（AZT+NVPAZT+NVP）、AZT+3TCAZT+3TC，新生儿可采用一次性服用，新生儿可采用一次性服用NVPNVP。3.3.保护易感人群：疫苗尚在研制中。保护易感人群：疫苗尚在研制中。预防预防(yfng)(yfng)9-19-1第七十三页，共一百零三页。4 4、保护易感人群、保护易感人群: : 防止职业性感染：倡导使用避孕套防止职业性感染：倡导使用避孕套; ; 疫疫苗苗HIV-1 HIV-1 gp120gp120亚亚单单位位，HIV HIV gp120 gp120 重重组组疫疫苗苗已已经经完完成成(wn (wn chng)chng)了一期临床试验。这类病毒疫苗的安全性

46、待研究。了一期临床试验。这类病毒疫苗的安全性待研究。预防预防(yfng)(yfng)9-29-2第七十四页，共一百零三页。5 5、抗反转录病毒药物预防：、抗反转录病毒药物预防： 原原则则上上，暴暴露露后后越越早早用用药药越越好好，最最佳佳效效果果在在1 1小小时时内内，一一般般要要求求在在2424小小时时内内，采采用用联联合合用用药药，用用3TC(150mg)3TC(150mg)和和AZT(300mg)AZT(300mg)联联合合治治疗疗，或或司司他他夫夫定定和和双双脱脱氧氧肌肌苷苷联联合合治治疗，疗程疗，疗程4 46 6周。周。6 6、母婴传播的预防：、母婴传播的预防： 首先首先(shuxi

47、n)(shuxin)考虑终止妊娠。否则用药物预防，产前考虑终止妊娠。否则用药物预防，产前3 3个月服个月服AZT,AZT,产前顿服奈韦产前顿服奈韦拉平拉平200mg,200mg,产后新生儿产后新生儿7272小时内服用奈韦拉平。小时内服用奈韦拉平。预防预防(yfng)(yfng)9-39-3第七十五页，共一百零三页。HIVHIV暴露暴露(bol)(bol)(bol)(bol)的危险性和可能性的危险性和可能性l健康(jinkng)工作者被HIV感染的危险性是存在的l发生率却是很低的第七十六页，共一百零三页。HIVHIV暴露暴露(bol)(bol)(bol)(bol)的危险性和可能性的危险性和可能性

48、l它取决于接触的性质(xngzh)l接触物的多少l在接触物中所含HIV的浓度等第七十七页，共一百零三页。暴露暴露(bol)(bol)(bol)(bol)后感染的影响因素后感染的影响因素l病人血液的量：暴露器械带有看得见的污染血液。l刺伤的深度：较深的伤口。l针头的使用(shyng)情况：直接穿刺病人静脉和动脉的空心针头。l暴露源与被暴露者I.暴露源来自于晚期HIV感染者(病毒载量1,500 copies/ml)II.被暴露者的低免疫水平第七十八页，共一百零三页。HIVHIV职业职业(zhy)(zhy)(zhy)(zhy)暴露的危险性和可能性暴露的危险性和可能性l一项研究资料显示，共有6135例

49、健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%（1）l1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%。l2712名皮肤暴露无一例(yl)感染发生。第七十九页，共一百零三页。HIVHIV职业暴露职业暴露(bol)(bol)(bol)(bol)的危险性与高危人群的危险性与高危人群l暴露后的感染率I.经破损(p sn)皮肤暴露：0.33%(0.20.5)II.经粘膜暴露：0.09%(0.0060.5)第八十页，共一百零三页。理论(lln)(lln)研究l用猴免疫(miny)缺陷病毒(SIV)对猴子进行粘膜暴露I.24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞

50、II.24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结III.5天后，可在外周血检测到SIVl用Tenofovir 治疗SIV经静脉暴露的长尾猴I.暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染II.暴露后48-72小时内治疗就无法完全预防SIV感染III.暴露后治疗仅持续3-10天也无法完全预防SIV感染l因此，暴露后尽快应用ART抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染第八十一页，共一百零三页。职业暴露职业暴露(bol)(bol)后处理原则后处理原则l 急救：急救：刺激出血：应实行急救。如有伤口(shngku)，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗。受伤部位的消毒：

51、伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.20.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净。眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟以上，避免揉擦眼睛。第八十二页，共一百零三页。报告(bogo)(bogo)与保密：l本着自愿的原则可通知(tngzh)其上级，以获得正确的处理。l每一个得到信息的机构或个人应严守秘密。第八十三页，共一百零三页。报告报告(bogo)(bogo)与保密：与保密：l主管机构应详细记录所发生的情况l包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培

52、养液等）；如可能，获悉病人(bngrn)的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。第八十四页，共一百零三页。风险风险(fngxin)(fngxin)的评估：的评估：l由专业(zhuny)人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。第八十五页，共一百零三页。危险(wixin)(wixin)程度的评估暴露源危险度的分级暴露源危险度的分级(fn j)(fn j)：l低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。l高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4水平。l暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械

53、或物品所带的病毒含量不明。 第八十六页，共一百零三页。危险(wixin)(wixin)程度的评估暴露程度分级：暴露程度分级：l一一级级暴暴露露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型(lixng)为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量量小小且暴露时间较短时间较短。l二二级级暴暴露露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量量大大且暴露时时间间较较长长；或暴露类型为暴露源刺刺伤伤或或割割伤伤皮皮肤肤，但损损伤伤程程度度较较轻轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。l三三级级暴暴露露：暴露源为体液或含有体液

54、、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺刺伤伤或或割割伤伤皮皮肤肤，但损损伤伤程程度度较较重重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。第八十七页，共一百零三页。步骤步骤步骤步骤3 3：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理药的推荐处理药的推荐处理药的推荐处理(chl)(chl)方案方案方案方案暴露途径 暴露程度 暴露源 HIV阳性（低传染性） HIV阳性（高传染性） HIV感染状态不明 暴露源不明 不完整皮肤或粘膜暴露暴露量较少（一级） 基本用药 基本用药

55、 通常不进行预防用药 通常不进行预防用药 暴露量较多（二级） 基本用药 强化用药 通常不进行预防；对于暴露源存在HIV感染风险时采取基本用药方案预防 通常不进行预防；对于有可能暴露于HIV感染者时采取基本用药方案预防 第八十八页，共一百零三页。步骤步骤步骤步骤3 3：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐药的推荐药的推荐药的推荐(tujin)(tujin)处理方案处理方案处理方案处理方案暴露途径 暴露程度 暴露源 HIV阳性（低传染性） HIV阳性（高传染性）

56、 HIV感染状态不明 暴露源不明 皮肤损伤暴露暴露量较少（二级） 基本用药 强化用药 通常不进行预防；如暴露源来源于HIV高危者则采取基本用药方案预防 通常不进行预防；对于有可能暴露于HIV感染者时采取基本用药方案预防 暴露量较多（三级） 强化用药 强化用药 第八十九页，共一百零三页。常见情况的处理(chl)(chl)（职业暴露）1、中空针头经皮刺伤（高病毒载量 推荐 的体液、活检标本、病毒培养液） 较深的的损伤如割伤，如有明显的 推荐 血液污染 被静脉注射使用(shyng)后的针头刺伤 推荐2、浅表损伤，如外科针头刺伤 考虑 来源方已明确AIDS或高病毒载量 推荐源自：病因CDC HIV职业

57、暴露(bol)后预防指南2005；英国HIV性暴露后预防指南2006第九十页，共一百零三页。常见(chn jin)(chn jin)情况的处理（职业暴露）3、粘膜或有破口的皮肤接触高病毒(bngd) 考虑 量的液体4、经皮接触非血液性体液如尿液、唾液 不推荐5、完整皮肤接触血液，包括高病毒载量 不推荐源自：病因CDC HIV职业暴露(bol)后预防指南2005；英国HIV性暴露后预防指南2006第九十一页，共一百零三页。常见(chn jin)(chn jin)情况的处理（职业暴露）3、粘膜(zhn m)或有破口的皮肤接触高病毒 考虑 量的液体4、经皮接触非血液性体液如尿液、唾液 不推荐5、完整

58、皮肤接触血液，包括高病毒载量 不推荐源自：病因CDC HIV职业暴露(bol)后预防指南2005；英国HIV性暴露后预防指南2006第九十二页，共一百零三页。常见情况的处理(chl)(chl)（非职业暴露）1、输注HIV污染的血制品（或高度怀疑(huiy)被HIV 推荐 污染的血制品）2、与HIV感染者发生无保护性交的被插入方 推荐3、静脉吸毒者共用污染的针具或吸毒器具 推荐4、与HIV感染者发生无保护口交并有口内射精 推荐 的被插入方5、亲吻或其他性接触。没有精液、血液与粘膜 不推荐 的接触 6、意外针刺伤 不推荐源自：病因CDC HIV职业暴露后预防(yfng)指南2005；英国HIV性暴

59、露后预防指南2006第九十三页，共一百零三页。药物预防药物预防(yfng)(yfng)的益处的益处l使用AZT预防职业暴露后的传播下降79%目前推荐更积极(jj)的药物预防措施。lAZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物。第九十四页，共一百零三页。药物(yow)(yow)预防 治疗方案 常用药物组合 基本用药方案AZT+3TC 首选组合D4T+3TC TDF+ETV 强化用药方案 基本用药方案+IDV或LPV/r 基本用药方案 + EFV（耐PI） 基本用药方案 + ABC 第九十五页，共一百零三页。药物药物(yow)(yow)预防预防 治疗方案 常用药物组合 基本用药方案

60、AZT+3TC 首选组合 d4T+3TC TDF+ETV 强化用药方案 基本用药方案+IDV或LPV/r 基本用药方案 + EFV（耐PI） 基本用药方案 + ABC 第九十六页，共一百零三页。PEP的临床(ln chun)(ln chun)疗效l职业暴露预防的回顾性调查 使用NRTI进行PEP，可以(ky)减少暴露后感染后感染约81(43-94)第九十七页，共一百零三页。药物药物(yow)(yow)预防预防l何时服药何时服药: 越快越好 最好(zu ho)在意外事故发生12小时之内第九十八页，共一百零三页。药物药物(yow)(yow)预防预防l动物实验显示，预防用药的时间推迟至2436小时之

61、后将无预防作用。l每种药的详细(xingx)用法和注意事项见药品说明书或咨询有关专家。第九十九页，共一百零三页。疗程(liochng)(liochng)：一般(ybn)为四周第一百页，共一百零三页。监测监测(jinc)(jinc)lHIV抗体的监测应在暴露发生(fshng)后0周、6周、12周和6个月进行。l如有必要可检测P24抗原和病毒载量。HIVRNA：PCR第4天阳性率70%，第7天达90%l监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等。第一百零一页，共一百零三页。第一百零二页，共一百零三页。内容(nirng)总结艾 滋 病。6个调控基因(对病毒复制起调控作用):。N群：N亚型。O群：O亚型。替拉那韦 地瑞那韦等。3、1种核苷类+2种蛋白酶抑制剂。合并HBV感染者：治疗方案(fng n)中应至少两种对HBV也有抑制作用的药物。沙门菌感染喹诺酮类,结核病抗结核治疗。Thank you第一百零三页，共一百零三页。