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1、 神经病学PBL组员： 海医10临本2班 病历资料女性患者，55岁，退休工人。主述：突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力4小时。现病史：患者于4小时前活动中突然头痛，以左侧头项部为重，呈持续性胀、跳痛，程度较剧烈，同时出现右侧肢体无力，不能活动，伴不能言语，小便失禁，呕吐23次，呕吐物为内容物，无咖啡样物质，非喷射状。病程中无意识障碍及抽搐发作。既往史：近一周来患者有鼻塞、流涕、全身酸痛，无畏寒、发热。高血压病史11年，平时血压维持在160180100110mmHg之间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。病历资料体格检查:体温36.9，脉搏98次min，呼吸20次min，血
2、压180110mmHg。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，完全性运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反应灵敏；双眼向左侧凝视，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，右侧肢体坠落试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，可见自主活动，右侧巴氏征（+），左侧病理征均为（-）；颈稍抵抗，克氏征可疑阳性。【初步诊断】高血压性左额叶脑出血 ？依据：(1)患者年龄55岁,有十多年高血压史(2)患者起病突然，头痛伴有呕吐，发病部位为左侧头项部，右侧肢体无力，血压升高(3)神经系统检查患者右侧肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体坠落试验阳性，左侧正常，可见自主活动，右侧巴氏征阳性，颈稍抵抗,克氏征可疑阳
3、性 【辅助检查】（1）一般检查：包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图、心脏彩超、 胸部X线 检查 （2）头颅CT ：是确诊脑出血的首选检查 急性期CT显示高密度影。 CT可显示出血部位，出血量，中线移位，有否破入 蛛网膜下腔及 脑室，有助于指导治疗和判断预后。 【辅助检查】（3）MRI 检查：MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，可以发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血。 （4）DSA：可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形等脑出血病因。（5）脑脊液检查：脑脊液压力增高，多呈均匀一致血性。可排除颅内感染和蛛网膜下腔出血。【鉴别诊断】(1)急性脑梗死：常见于中老年伴
4、有的高血压及动脉硬化患者，多在静息状态下和睡眠中急性起病，出现局灶性脑损害的症状和体征，可行CT 检查以明确诊断。 (2)蛛网膜下腔出血：患者多为 中青年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，多数患者由于剧烈运动、过度疲劳等原因，引起的突然发生的持续性剧烈头痛伴恶心呕吐，伴可不伴意识障碍，检查有颈项强直，克氏征阳性等脑膜刺激征，多无失语和偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。【鉴别诊断】（3）脑膜炎：由病原微生物侵犯引起，有发热，寒战或上呼吸道感染等，局灶性神经功能损害症状如偏瘫、失语等，颅内压增高表现如剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等
5、。可行脑脊液检查白细胞明显增高，中性粒细胞为主。【近期并发症】 再出血：脑水肿应激性溃疡，感染：继发性癫痫电解质及酸碱平衡紊乱中枢性高热脑心综合征 下肢深静脉、褥疮【远期并发症】神经功能缺损，可表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍或失语、吞咽障碍可致误吸及呛咳，肢体痉挛畸形、共济失调等术后脑积水、脑脊液漏、脑脊液循环障碍可出现血管性痴呆、卒中后抑郁、精神障碍、睡眠障碍、血管性头痛等 。脑出血后期康复期时间较长，仍可能出现脑出血再发 。【治疗原则】1、急性期：防止继续出血、积极抗脑水肿、调整血压、防治并发症2、恢复期：治疗目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发
6、【治疗】(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如20%甘露醇250ML快速滴注)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。(3)一般护理和处理：应卧床休息2到4周，每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。(4)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。谢谢观赏O(_)O
