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1、病例讨论 糖尿病肾病足坏死五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科冠心病冠心病周周围神神经病病变视网膜病网膜病变糖尿病糖尿病肾病病背景糖尿病的主要并发症糖尿病的主要并发症五附院骨二科五附院骨二科糖尿病糖尿病肾病是糖尿病最病是糖尿病最严重的并重的并发症之一症之一最最近近研研究究显示示，糖糖尿尿病病肾病病的的发病病率率呈呈明明显增加增加糖尿病糖尿病肾病的病的发病机制目前并未完全明确病机制目前并未完全明确背景五附院骨二科五附院骨二科糖尿病足坏疽病程图五附院骨二科五附院骨二科糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期期期高滤过，肾小球高滤过，肾小球体积增大体积增大GFR 肾小球肾小球滤过率滤
2、过率MAP(-)BP(-)肾小球肥大，肾小球肥大，GBM基底膜基底膜和和系膜正常系膜正常期期正常白蛋白尿正常白蛋白尿 /(-)应激后应激后 /(-)GBM增厚，肾增厚，肾小球系膜细胞小球系膜细胞MC上皮上皮增殖增殖期期微量白蛋白尿微量白蛋白尿大致大致(-) GBM增厚，细增厚，细胞外基质胞外基质ECM 期期大量白蛋白尿大量白蛋白尿 200ug/24hGBM增厚，增厚，ECM，小，小球荒废球荒废期期ESRD（终末肾病）（终末肾病） 小球荒废小球荒废面面 硬化（广泛）硬化（广泛）五附院骨二科五附院骨二科糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神
3、经病变和血管病变的基础上合并感染。感染。Wagner分级法分级法0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。级：全足坏疽。（根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。）（根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺
4、血性和混合性三类。）糖尿病足分级五附院骨二科五附院骨二科糖尿病足的主要表现有：糖尿病足的主要表现有：下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。下肢休息痛和足部坏疽。病变早期，体检可以发现下肢供血不足的表现，如病变早期，体检可以发现下肢供血不足的表现，如抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色。抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色。足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失。足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失。病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，创口久久不愈，严重者不得
5、不截肢而致残。创口久久不愈，严重者不得不截肢而致残。临床表现五附院骨二科五附院骨二科糖尿病足 X线表现：骨质疏松骨质吸收破坏骨关节面破坏骨干对称性萎缩夏科关节骨髓密度改变邻近软组织改变。X线片表现五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科五附院骨二科患者，女，45岁发现血糖高2年，浮肿6月，右足破溃12天。查体：双下肢皮肤色素沉着，中度凹陷性水肿，右足第三趾发黑，活动障碍，右足背浅表溃疡，右足皮温高，痛觉存在。病例讨论五附院骨二科五附院骨二科外观五附院骨二科五附院骨二科外观五附院骨二科五附院骨二科双下肢血管B超五附院骨二科五附院骨二科4.3肾病科24小
6、时，尿蛋白2610mg、尿量950ml.4.3尿蛋白+尿隐血+4.3肾病科24小时，尿蛋白2610mg、尿量950ml.4.4wbc17.12、N90.3%、HB70g/l检验五附院骨二科五附院骨二科4.5转入T:39.3 R:22 P:110 BP130/70(4.7BP150/80)血糖174.5尿糖8.3mmol/l 蛋白6.0g/l 4.7接到危机值报告wbc29.26，请肾病科、内分泌科会诊，加大胰岛素量，抗生素改为万古1g bid.检验五附院骨二科五附院骨二科据报道约15% 的膝下截肢患者最终需要行膝上截肢，而在截趾或跖列切除术患者中，有15% 30% 的患者出现创口不愈合。如截肢
7、平面过高，也会影响患者的自主步态及生活方式。例如，行小范围截肢术后，只有15% 的患者需要长期护理；大范围截肢术后，需要长期护理的患者高达37%，并有30% 50% 的患者无法进行自主活，因此，糖尿病足截肢原则是在保证截肢效果的前提下，尽可能降低截肢平面。关于截肢背景五附院骨二科五附院骨二科小范围截肢术：小范围截肢术：包括截趾术、跖列切除术及部分足截肢术。为确保小范围截肢术取得良好效果，术前需对患肢进行血液灌注评估。对单纯的神经性溃疡，截肢平面以上必须触及动脉搏动，并经彩色超声多普勒血流探测仪证实有血流通关于截肢背景五附院骨二科五附院骨二科保留的膝关节保留的膝关节有助于假肢安装并最大限度保留患
8、者步行能力，有利于患者康复。对无法安装假肢的老年患者，保留膝关节能明显改善患者生活质量。膝上截肢术膝上截肢术对于体质较差、行动不便、需要长期卧床的糖尿病足患者，如果足部已发生坏疽或慢性感染，宜行根治性的膝上截肢术，大多数患者经膝上截肢术后创口愈合较快，大大缩短住院时间。初次截肢即行膝上截肢术的适应证还包括：初次截肢即行膝上截肢术的适应证还包括：腘动脉完全闭塞而腘下动脉无法修复重建的患者，膝关节屈曲挛缩畸形的患者以及无法经受多次手术的老年患者31。糖尿病足截肢者术后的预期寿命相当有限，术后5 年生存率约30%，感染、心血管疾病、终末期肾病等疾病是患者术后死亡的主要原因，因此在行大范围截肢术前，需注意患者是否合并以上疾病。关于截肢背景膝上截肢术五附院骨二科五附院骨二科病人目前是否需要截肢如果截肢，截肢范围（大范围、小范围）如暂不大范围截肢，可否截趾清创后运用VSD5-7天，再进行判断，采取进一步措施。讨论五附院骨二科五附院骨二科手术方式五附院骨二科五附院骨二科手术方式五附院骨二科五附院骨二科手术方式五附院骨二科五附院骨二科手术方式
