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1、重症病人的重症病人的营养支持与管理养支持与管理重症病人的营养支持重症病人的营养支持n营养支持的目的营养支持的目的n营养支持的原则营养支持的原则n评估营养状况评估营养状况n确定营养需求确定营养需求n实施营养支持实施营养支持 nPNPNnENEN 营养不良导致伤口难以愈合营养不良的危害营养不良的危害n免疫功能下降免疫功能下降, ,器官功能障碍器官功能障碍 n瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力: :肺部感染，脱机困肺部感染，脱机困难难, , n伤口愈合能力下降伤口愈合能力下降: :吻合口瘘，切口裂开，切口疝等吻合口瘘，切口裂开，切口疝等, ,褥疮褥疮n住院时间延长住院时间延
2、长重症病人与重症病人与营养养nICU重症病人重症病人营营养不良的养不良的发发生率生率很高，几乎高达很高，几乎高达100%n营营养不良已养不良已经经成成为为影响患者康复影响患者康复甚至甚至导导致患者死亡的主要原因之致患者死亡的主要原因之一一应激应激 反应反应 合成激素合成激素( (儿茶酚胺儿茶酚胺, ,糖皮质激素糖皮质激素, ,胰高血糖素胰高血糖素, ,甲状腺素甲状腺素) )( (胰岛素胰岛素, ,生长激素生长激素) )血糖增高血糖增高150%200%，主要因胰岛素，主要因胰岛素抵抗、抵抗、糖原分解糖原分解和糖异生增加所致和糖异生增加所致脂肪分解脂肪分解为正常时的为正常时的200%，主要为了提，
3、主要为了提供热量供热量蛋白质合成减慢、减少蛋白质合成减慢、减少, ,分解加速，分解加速，机体机体丢失氮大约增加丢失氮大约增加20%30%，出现负氮，出现负氮平衡平衡 分解激素分解激素 严重创伤严重创伤大手术大手术 严重感染严重感染重症病人代谢特重症病人代谢特点点分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢营养营养支持支持营养支持的目的养支持的目的维持氮平维持氮平衡、保存衡、保存瘦肉体瘦肉体维护组织器官维护组织器官的功能；促进的功能；促进病人康复病人康复合理的营养避免过度喂养营养支持的原养支持的原则 提供病人提供病人适量的营养底物适量的营养底物防止营养防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和底物不足而影响
4、机体各器官的代谢和功能功能 避免因避免因过量的营养供给过量的营养供给，加重机体，加重机体各器官结构和功能损害各器官结构和功能损害代谢支持代谢支持“允许性低热量”喂养 早期早期2020 25kcal/(kg.d) 25kcal/(kg.d)，病情稳，病情稳定给定给303035kcal/(kgd)35kcal/(kgd)overfeeding underfeeding 代谢支持代谢支持代谢调理代谢调理-（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢促进合成代谢谷氨酰胺谷氨酰胺 抗抗抗抗炎减轻炎减轻炎减轻炎减轻SIRS
5、 SIRS 降低分解降低分解降低分解降低分解生长激素生长激素 促成蛋白合成促成蛋白合成促成蛋白合成促成蛋白合成代谢调理代谢调理评估估营养状况养状况评估营养状况nNRS2002NRS2002表表n重症病人临床上常采用重症病人临床上常采用血清白蛋白、血清白蛋白、前白蛋白前白蛋白, ,转铁蛋白转铁蛋白、淋巴细胞总数、淋巴细胞总数、体重和氮平衡体重指数等来初步评体重和氮平衡体重指数等来初步评估营养状态。估营养状态。NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具 参数参数参数参数 轻度不良轻度不良轻度不良轻度不良 中度不良中度不良中度不良中度不良 重度不良重度不良重度不良重度不良 下降下降下降下降 下
6、降下降下降下降 下降下降下降下降体重体重(%) 10 1020 2020 2040 4040 40中上臂肌围中上臂肌围(%) 80 60 80 6080 6080 60白蛋白白蛋白(g/L) 30303535 212130 30 2121转铁蛋白转铁蛋白(g/L) 1.51.52.0 1.02.0 1.01.5 1.0 1.5 1.0 前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白 1.61.62.0 1.5-1.2 1.22.0 1.5-1.2 1.2体质指数体质指数 1718.51718.5 16.916 16.916 1616淋巴细胞计数淋巴细胞计数(1200 800 1200 8001200 800
7、1200 100g5-12h。脂肪颗粒聚集脂肪颗粒聚集肺栓塞肺栓塞急性肺损伤急性肺损伤影响患者的呼吸功能影响患者的呼吸功能。TPNTPN输注途径输注途径n1经中央静脉输注经中央静脉输注 121224h24h匀速持续滴注匀速持续滴注n2PICC3经外周静脉输注经外周静脉输注 不提倡不提倡短期使用短期使用TPN( 7d )易导致静脉炎，静脉易导致静脉炎，静脉血栓血栓渗透压渗透压800mosm/L对对胃胃肠肠道道功功能能存存在在(或或部部分分存存在在)，但但不不能能经经口口正正常常摄摄食食的的重重症症病病人人，应应优优先先考考虑虑给给予予EN，只只有有EN不不可可实施时才考虑实施时才考虑PN。 EN
8、适应症适应症中中华华医医学学会会重重症症分分会会, ,危危重重病病人人营营养养支支持持指南指南20062006年年5 5月月 肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘胃肠道需要休息或严重吸收不良胃肠道需要休息或严重吸收不良急性重症胰腺炎早期急性重症胰腺炎早期短肠综合征，小肠短肠综合征，小肠6周周中中华华医医学学会会重重症症分分会会, ,危危重重病病人人营营养养支支持持指南指南 20062006年年5 5月月 营养液输入方式n推注推注 n重力滴注重力滴注 n连续泵连续泵喂养喂养 小小肠肠内喂养内喂养: 始始终终采用采用泵泵喂养喂养! 管饲营养液的方式管饲营养液的方式n空肠是以空肠是以慢蠕动方
9、式吸收营养液慢蠕动方式吸收营养液, , 因此经肠道注入营养液应持续进因此经肠道注入营养液应持续进行行, ,因内压不均因内压不均, ,滴速难以控制滴速难以控制, ,为了避免因容量和渗透压作用所为了避免因容量和渗透压作用所致的致的急性肠扩张急性肠扩张“倾倒倾倒”综综合征和腹泻合征和腹泻, ,应采取恒速泵或应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速胃肠泵控制滴速 持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为3040ml/h，如果病人没有不适，以后可，如果病人没有不适，以后可以以逐天增加输入量，逐天增加输入量，增加速度为增加速度为
10、20ml/(h.d)，最大输入速度为最大输入速度为100125ml/h。营养液最好连续输入营养液最好连续输入1820h后，停后，停46h。老年人，空肠营养老年人，空肠营养EN的方式的方式间歇输注 在在12h左右的时间内左右的时间内将一瓶将一瓶(通常通常500m1)营养液输注营养液输注给病人，给病人，34次次/d，可按通常的，可按通常的用餐时间进行。用餐时间进行。与持续滴注相比，与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留风发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留风险要大。险要大。青年、外伤稳定后青年、外伤稳定后EN的方式的方式大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始推注
11、。一般由少量开始(大约大约100ml/次次)，渐增至，渐增至最大量最大量250ml/次，次，易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等增加护士的工作量，增加护士的工作量，重症稳定期，年轻人重症稳定期，年轻人病人不适感明显病人不适感明显不利于营养液的消化和吸收不利于营养液的消化和吸收EN的方式的方式生活质量 ! 肠内内营养养实施要求施要求喂养管管理喂养管管理n喂养开始前，必须确定导管的位置喂养开始前，必须确定导管的位置n妥善固定鼻饲管妥善固定鼻饲管, ,预防移位或脱出预防移位或脱出, ,烦燥的病人应适当约束烦燥的病人应适当约束. .n保持导管通畅保持导管通畅, ,预防阻塞。
12、预防阻塞。n每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛， n每每4 46h6h用用252550ml50ml无菌水冲洗无菌水冲洗1 1次，输注完毕后，亦应冲洗次，输注完毕后，亦应冲洗导管。导管。输注管理n1. 1. 头高头高30304545度卧位度卧位n2. 2. 观察病人有无观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹痛、恶心、呕吐、腹胀腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注。减慢输注速度或停止输注。n3.3.输注导管和营养液容器应每天更换输注导管和营养液容器应每天更换n4.4.口腔护理口腔护理 ：注重效果，BIDQID分
13、别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快速度不能过快(100120ml/h)浓度不能过高浓度不能过高一次量不能增加过大一次量不能增加过大(600800ml/d)温度不能过低温度不能过低(37)EN四度三冲洗四度三冲洗床头高度：30304545度度管道阻塞的处理管道阻塞的处理1.1.用用1010mlml注射器，用温水进行管道冲洗注射器，用温水进行管道冲洗! ! 2.2.用可乐、消化酶用可乐、消化酶( (胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠) )、酸性果汁、酸性果汁或含维生素或含维生素C C的溶液进行冲洗的溶液进行冲洗 ;- ;- 等待数分钟等待数分钟- - 吸出液体吸出液体- - 重复数次
14、重复数次, , 直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止, ,足够时间进行浸泡足够时间进行浸泡 ( (约约 3 3分钟分钟) )3.3.不要用小注射器（不要用小注射器（2 2 or5mlor5ml）来清洗管腔来清洗管腔4. 4. 不要使用导丝不要使用导丝! ! 问题不能解决问题不能解决: :更换管道更换管道 ! !u恶心、呕吐恶心、呕吐u腹泻、腹胀或腹泻、腹胀或便秘便秘EN并并发症防治症防治u误吸或返流：最严重误吸或返流：最严重误吸及食物返流误吸及食物返流nTENTEN较严重并发症之一较严重并发症之一, ,胃潴留的患者更易发生。胃潴留的患者更易发生。n预防措施预防措施n在鼻饲时在鼻饲时, ,取上身抬高
15、取上身抬高, ,30-4530-45的卧位的卧位; ;n滴注速度均匀缓慢滴注速度均匀缓慢; ;n雾化吸入及吸痰应在雾化吸入及吸痰应在空腹时操作空腹时操作, ,避免剧烈咳嗽避免剧烈咳嗽; ; n空肠造口或置管空肠造口或置管 肠内内营养制养制剂蛋白质的吸收：以短肽吸收为主蛋白质的吸收：以短肽吸收为主肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞内肠粘膜上皮细胞内毛细血管毛细血管短肽类制剂短肽类制剂 预消化制剂预消化制剂百普素和百普力百普素和百普力百普素：百普素：125g/125g/袋袋; ;无膳食纤维无膳食纤维百普力：百普力：1.01.0卡卡/ml,500ml/ml,500ml/瓶瓶, , 渗透压渗透
16、压440440毫渗毫渗量量.PH4.0.PH4.0每日每日1000-2000ml,1000-2000ml,加温开水及电解质等加温开水及电解质等n短肽短肽:2-6个肽组成个肽组成,直接吸收直接吸收 膳食纤维膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5 5的热量。的热量。常用产品有瑞先和能全力常用产品有瑞先和能全力。整蛋白膳食纤维型制剂整蛋白膳食纤维型制剂。 整蛋白纤维型制剂整蛋白纤维型制剂能全力能全力：1.01.0卡卡/ml,500ml(500/ml,500ml(500卡卡)/)/瓶瓶,7.5g,7.5g膳食纤维膳食纤维含蛋白含蛋白20g,20g,氮氮3g;3g;含糖含糖62g,62g,热卡热卡248;248;脂肪脂肪20g,20g,热卡热卡196;196;糖脂比糖脂比1.2:1; 1.2:1; 非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=133:1=133:1渗透压渗透压250250毫渗量毫渗量每日需要每日需要1000-2000ml,+1000-2000ml,+温开水电解质温开水电解质复习题1.EN1.EN四度三冲洗n2.TPN配制注意事项配制注意事项n nENEN误吸或返流的预防措施
