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1、眼视光学 (optics)哈尔滨医科大学第一临床医学院眼科EYE HOSPITAL OF THE 1ST CLINICAL MEDICAL COLLEGE眼球光学Refraction of the eyeball一、光与眼的屈光(light and eye)眼球的光学系统成分由外向内为角膜、房水、晶状体和玻璃体。 (Refractive system of eye)当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象在眼球光学中称为屈光（refraction)。光线在界面的偏折程度，可用屈光力来表达。在眼球光学中，应用屈光度（diopter,D)作为屈光力的单位。屈光度
2、为焦距的倒数，即D=1/f。模型眼(model eyeball)：简易模型眼将角膜和晶体分别简化为单一球面。 眼球总屈光力(total diopter of the eyeball)在调节静止状态下为58.64D，最大调节时为70.57D。眼屈光系统中最主要的屈光成分是角膜和晶状体，角膜的屈光力大约为43D，晶体约为19D。眼轴长度为24mm二、眼的调节与集合accommodation & convergence1.调节 为看清目标，需增加晶状体的曲率，从而增强眼的屈光力，使近距物体在视网膜上形成清晰的像，这种为看清近距物而改变眼的屈光力的功能称为调节（accommodation)。2.调节幅
3、度、调节与年龄 眼所能产生的最大调节称为调节幅度。与年龄密切相关。调节力与年龄的关系如下(the relationship between accommodation and convergence)： (minimum accommodation)最小调节幅度=1.5-0.25*年龄3.调节范围(accommodative range) 眼在调节放松状态下所能看清的最远一点称为远点。眼在极度调节时所能看清的最近一点称为近点。远点和近点之间的距离为调节范围。4.调节、集合与瞳孔反应(accommodation, convergence and pupil reflex)正视、屈光不正与老视 E
4、mmetropia, ametropia, presbyopia 一、婴幼儿的屈光状态和发育正常情况下，婴幼儿出生不久都处于远视状态，随着生长发育，逐渐趋于正视，至学龄前基本达到正视，该过程称为“近视化” 二、正视(emmetropia)眼调节静止时外界的平行光线经眼的屈光系统后，恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦。正视眼的远点为无限远。 非正视眼（屈光不正ametropia）：眼调节静止时外界的平行光线经眼的屈光系统后，不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，不能产生清晰像。 三、近视三、近视(myopia)在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前。 近视眼的远点在眼前某一点。Under no
5、n-accommodated state of the eye, parallel rays refracted by the ocular refractive system come to focus in front of the retina, and form a diffused ring on the retina, so the case sees far object unclearly 近视分类(classification of myopia) ： 按屈光成分(refractive component)： 屈光性近视(refractive myopia) 轴性近视 (ax
6、ial myopia) 按近视度数(degree of myopia )： 轻度近视(mild) -3.00 D 中 度 近 视 (moderate) -3.00- -6.00D 高度近视 (high) -6.00D临床表现(Clinical findings)：远距视物模糊，近距视力好。 由于看近时不用或少用调节，所以集合功能减弱，易引起外隐斜或外斜视。近视度数较高者除远视力差，常伴有夜间视力差，飞蚊症，漂浮物，闪光感等症状 眼底改变：弧形斑，豹纹状眼底，黄斑部出血或视网膜下新生血管膜， Fuchs斑，视网膜周边部格子状变性，囊样变性。玻璃体液化，混浊和玻璃体后脱离，后巩膜葡萄肿。矫治：凹透
7、镜，角膜接触镜，屈光手术。四、远视四、远视(hyperopia)当调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后。远视眼的远点在眼后，为虚焦点.in hyperopia Under relaxed accommodation, parallel rays refracted by the ocular refractive system focus behind the retina, forming a diffused light circle but clear image on the retina分类(Classification) ： 按度数：1）低度+3.00D 2）中度
8、+3.00+5.00D 3）重度 +5.00D能被调节所代偿的那一部分远视，称为隐性远视，在未行睫状肌麻痹眼光时难以发现。随年龄增长，调节能力下降，被调节所代偿的隐性远视则逐渐暴露出来。临床表现：6岁以前，低、中度远视者无任何症状，因为调节幅度大，近距阅读的需求也较少。高度远视者通常在体检时发现，或伴有调节性内斜而被发现。调节性内斜表现为近距内斜大于远距内斜，由高调节性集合/调节比例（AC/A）引起。远视的正确矫正可以减少调节，从而减少调节性集合而消除或减少内斜。612岁时，近距阅读需求增多，特别在10岁左右时阅读量增加，阅读字体变小，开始出现症状。2040岁，近距阅读时出现眼酸、头痛的视疲劳
9、症状，部分病人老视提前出现。40岁以后，调节幅度进一步下降，隐性部分变为显性。与远视有关的几个常见问题1. 屈光性弱视 一般发生在高度远视且在6岁前未给予适当矫正的儿童，通过检查及早发现并完全矫正，同时行适当的弱视训练可以达到良好的治疗效果。2. 内斜 远视者未进行屈光矫正，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就会出现斜视性弱视。3. 远视眼常伴有小眼球、浅前房，因此远视者散瞳前要特别注意检查前房角。另外，远视眼的眼底常可见小视乳头，色红，边缘略不清，稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常。4. 远视眼用凸透镜矫正。五、散光眼球在不同子
10、午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态称为散光，散光可由角膜或晶状体产生。astigmatismDue to difference of refractive power in every meridian of the globe parallel rays entering the eye can not form focus but focal lines on the retina, the refractive state is called astigmatism类型： 1.规则散光（regular astigmatism)最大和最小屈光力子午线相互垂直者。又分： （
11、1）顺规散光：最大屈光力子午线在9030 位置的散光； （2）逆规散光：最大屈光力子午线在18030位置的散光； （3）斜向散光：其余方向的散光。 2. 不规则散光：最大和最小子午线屈光力不相互垂直。按两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系：1. 单纯近视散光：一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜前。2. 单纯远视散光：一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜后。3. 复合近视散光：两条主子午线均聚焦在视网膜前，但聚焦位置前后不同。4. 复合远视散光：两条主子午线均聚焦在视网膜后，但聚焦位置前后不同。5. 混合散光：一主子午线聚焦在视网膜前，另一主子午线聚焦在视网膜后。散光
12、矫治：散光应以柱镜片矫正，不规则散光可试用硬性角膜接触镜矫正。六、屈光参差 双眼屈光度数不等者称为屈光参差，度数相差2.50D以上通常会因融像困难而出现症状。七、老视 随年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能下降。大约在4550岁出现近距离阅读困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视。Presbyopia: with aging, the lens becomes hardened gradually, decreases its elasticity. The function of the ciliary muscle attenuates
13、 too, it induces decrease of ocular accommodation, beginning at about 4045 age, difficulty will take place in reading or near work, this decrease of physiological accommodation caused by aging is known as presbyopia屈光检查方法 Examination of refraction 一、客观验光法(Objective method)1. 检影(Retinoscopy) ：通过检影镜将光
14、线投射入眼，观察瞳孔区的影动，获得眼屈光状态的信息。2. 验光仪(Automated refractor) ：应用电脑验光仪验光。二、主觉验光法(Subjective method)在客观验光的基础上，对客观验光结果进行精细调整，以更符合被测者的要求。有直接试镜片法、云雾法等，规范的主觉验光应在综合验光仪上进行。三、睫状肌麻痹验光眼的调节状况直接影响屈光的检测，因此为了准确获得人眼静止状态下的屈光不正度数，有时需做睫状肌麻痹验光。常用睫状肌麻痹验光的药物：0.51%阿托品。屈光不正矫治 Correction of refraction一、眶架眼镜(glasses)二、角膜接触镜(contact
15、 lens)三、屈光手术(surgery)眼外肌病和弱视external muscle and amblyopia第一节 眼外肌与双眼视眼外肌的功能(function of EMs) ：协同肌和拮抗肌单眼某一眼外肌行使主要作用时，还有其它眼外肌来协助完成，起协助作用的眼外肌，称协同肌。如垂直注视时，上直肌和下斜肌是使眼球向上运动的协同肌。眼外肌的运动尚需相互制约，以免超出所需要的运动范围，相互制约的眼外肌称为拮抗肌。如同一眼内转或外转时，内直肌和外直肌相互制约，即为拮抗肌。配偶肌：双眼向同一方向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉称为配偶肌。二. 双眼视觉(Biocular vision)1
16、. 双眼单视：双眼共同注视的目标同时成像在视网膜黄斑中心凹，通过大脑融像作用成为单一清晰像。2. 感觉融像和立体视觉：将双眼信息融合成单一像的能力，称为感觉融像。在融像过程中，一眼视网膜上的每一点能将另一眼视网膜对应点附近的刺激融合。融合忽略了两个图象的微细差异，但由于此差异的存在，被大脑融合而产生了立体视觉或双眼深度觉。斜视的双眼视觉改变1. 复视：两眼的中心凹接受不同的像，无法将其融合成单一像，从而出现双重像，称为复视。2. 抑制：发生斜视后，在双眼视的情况下，同一物体不能同时落在两眼的中心凹上，因而出现复视。为了消除复视，大脑自动关闭一眼的视觉信息的传入，该现象称抑制。3. 异常视网膜对
17、应(anomalous retinal correspondence,ARC)是一种感受器的适应。斜视者在双眼视的情况下，通过一眼的中心凹与另一眼中心凹以外的点建立点点对应关系。以消除复视现象。4. 偏心注视(eccentric fixation)：单眼注视时使用中心凹外一点注视目标。5. 弱视(amblyopia)：strabismusBinocular position manifests as a deviated tendency, but it may be controlled by mechanism of normal fusion called heterophoria. I
18、f the fusion function loses control, that makes both eyes at intermittent or constant deviated condition, called strabismus. There is not absolute limitation between the heterophoria and strabismus, most heterophoria may develop to strabismus that may be divided into two sorts:concomitant and non-co
19、ncomitant（strabismus).第二节 斜视 双眼注视时，一眼眼位偏斜称为斜视（strabismus).一. 斜视的检查(Examinaton of strabismus)1. 病史(history)：家族史，发病年龄，发生类型，偏斜类型，注视性质，治疗史等。2. 一般情况：偏斜方向和程度，眼裂大小等3. 视力检查visual acuity：4. 屈光检查refractive examination：5. 斜视的定性和定量检查(Quantitative examination of strabismus)（1）遮盖试验(cover test)： A.交替遮盖试验： B.遮盖-去遮盖
20、试验： （2）角膜映光法：（3）三棱镜法让病人用一眼注视，将三棱镜置于眼前，分别测定33厘米及6厘米戴棱镜与不戴棱镜的斜视度数。根据将角膜反光点移到角膜中央所需棱镜度数和方向确定斜视的性质和幅度。棱镜度是测量眼球偏斜量的单位，一棱镜度代表光线在1米距离偏斜1厘米。1弧度约等于1.7 。（4）同视机检查法：（5）复视试验：复视 (diplopia) 分析步骤（1）确定复视是水平还是垂直；（2）复视是交叉还是同侧的；若为交叉，眼球为外斜，内转肌群麻痹；如为同侧，则为内斜，外转肌群麻痹。对垂直复视，应确定移位的物象（虚像）高于还是低于真像。如果较高，说明麻痹眼比健眼低，也即麻痹眼的上转肌麻痹。（3）
21、确定复视偏离最大方向，该方向即麻痹肌作用的方向。在远侧的物象是属于麻痹眼的。（6）歪头试验：用来鉴定上斜肌或对侧上直肌的麻痹。如左上斜肌麻痹引起的左上斜视，如病人将头向麻痹眼侧倾斜，则麻痹眼必向上移位。而若为右上直肌麻痹引起的左上斜视，不论病人向麻痹眼侧或健侧移位，麻痹眼均不上移。（7）视觉感知检测：对斜视患者进行以下几种双眼视觉功能的检测，可了解双眼功能的严重程度、潜在的融像功能恢复的预后。A. 抑制试验：主要有worth 4点法检测是否存在单眼抑制现象；B. 潜在融像功能检测：主要方法为红滤片加棱镜方法。即在斜视患者的单眼前加红光滤片，双眼同时注视点光源，在单眼上加棱镜至出现双眼单像。C.
22、 立体视功能检测：应用随机点立体图检测。二、斜视类型（一）内斜视（esophoria)1. 共同性内斜视（1）非调节性内斜先天性内斜视，在生后6个月内发生的非调节性内斜，约占所有内斜的50%。治疗：首先治疗弱视，待弱视治疗完成后，可考虑手术治疗。获得性内斜：6 个月以后发生的非调节性内斜，治疗同先天性内斜。（2）调节性内斜视：高度远视需要较高的调节，因而出现内斜；高AC/A，同时伴有低度或中度远视。治疗：戴镜矫治（3）部分调节性内斜：部分是由于眼外肌的不平衡，部分是由调节与集合的不平衡诱发。早期应在训练治疗后行手术治疗。2。麻痹性内斜视：由一条或多条眼外肌麻痹或运动受限所致。通常见于一条或两条
23、外直肌麻痹。治疗：早期使用棱镜或遮盖麻痹眼，6 个月后尚未恢复者，可考虑手术治疗。（二）外斜视（exotropia)发生率低于内斜视，特别在儿童。1. 间歇性外斜：通常在1岁左右发生，但在5岁左右明显。远距注视时外斜明显。一般与屈光不正无直接关系。治疗：非手术治疗和手术治疗。2. 固定性外斜：比间歇性外斜发生率低。治疗：通常需要手术治疗。（三）A和V型斜视水平方向的偏斜程度与垂直方向有关，即当上方注视的水平斜视角和下方注视时的水平偏斜角不同时的斜视。A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多，或外斜较下方注视时少，V型正好相反。治疗：主要手术治疗。（四）垂直斜视少见，习惯上根据眼位高的眼命名。（五
24、）隐斜视一种潜在的双眼分离现象，只有在双眼同时注视状态被干预时才出现，第三节 弱视定义：弱视是在视觉发育期间，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成矫正视力低于同龄正常儿童，一般眼科检查未见黄斑中心凹异常。弱视通常为单侧，也有双侧的，在青少年中的发病率约为2%4%，是一种可治疗的视力缺陷疾病。amblyopiaAmblyopia is due to congenital or insufficient light stimulation entering the eye at critical period of optic development. It deprived the
25、chance of the macula to form clear image and/or due to different inputs of binocular vision that induced competition between clear and blurred images that brought about decrease of monocular or binocular vison.Generally, there is not organic lesion in ophthalmologic examination, with corrected visio
26、ns 0.8 by skiascopy after cycloplegia are all amblyopia. Through appropriate treatment, some cases are reversible.弱视分类：1. 斜视性弱视：2. 屈光性弱视；双眼屈光参差可致弱视；3. 形觉剥夺性弱视：眼球屈光间质混浊，如白内障限制了视觉信息的输入。治疗：早期发现及时治疗是关键。5岁以下的斜视性弱视，通过对健眼的遮盖治疗，可以获得较好的效果。对屈光不正者应配戴眼镜矫正。对斜视恢复融像的最有效方法，是治疗弱视并使双眼视力达到均等。眼镜可以治疗部分因远视引起的内斜，也可以减少近视者的
27、外斜程度。但有时手术方法必不可少，特别是先天性内斜。需要强调手术不能取代眼镜和遮盖治疗。第四节 眼球震颤眼球震颤（nystagmus)是一种有节律的不自主的眼球摆动，按其震颤方向分水平型、垂直型、斜向型、旋转型和混合型，以水平震颤较常见。眼球震颤分生理性和病理性两大类。1. 生理性眼球震颤：发生在正常眼，如两眼极度侧方注视时，注视黑白条纹转动鼓时出现的视动性眼球震颤。 NystagmusIt is a kind of involuntary rhythmically oscillation of the globe. According to the rhythm, it is divided into two sorts: jerky and pendular.2. 病理性眼球震颤（1）先天性：一般发生在有先天性眼病的儿童；（2）后天获得性：一般出现在脑干疾病患者，（3）前庭性：由前庭神经核病变诱发，表现为垂直性震颤。眼球震颤的治疗： 主要针对病因治疗，在此基础上，可采用（1）屈光矫正；（2）三棱镜矫治；（3）手术治疗
