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1、如何正确运用呼吸机如何正确运用呼吸机华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院赵建平赵建平一、呼吸机的任务原理一、呼吸机的任务原理一呼吸机的切一呼吸机的切换方式方式 1、压力切力切换定定压型呼吸机型呼吸机 2、容量切、容量切换定容型呼吸机定容型呼吸机 3、时间切切换 4、流速切、流速切换 5、两种以上切、两种以上切换方式的方式的结合合 容量容量+压力切力切换1压力切换压力切换 当机械送气压力到达预定值后，吸气终当机械送气压力到达预定值后，吸气终止，转为呼气，称为压力切换。因压力预止，转为呼气，称为压力切换。因压力预先设定，当胸肺弹性或气道阻力发生变化先设定，当胸肺弹性
2、或气道阻力发生变化时，潮气量时，潮气量(Vt) 、吸呼比、吸气流速等将、吸呼比、吸气流速等将随之改动。压力切换的缺陷是不能坚持稳随之改动。压力切换的缺陷是不能坚持稳定的潮气量。定的潮气量。2容积切换容积切换n n 将预定的气量将预定的气量(Vt)(Vt)压入呼吸道后，吸气停压入呼吸道后，吸气停顿，转为呼气，称为容积切换。顿，转为呼气，称为容积切换。n n 容积切换的优点是可以坚持通气量的稳定。容积切换的优点是可以坚持通气量的稳定。但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响，随之但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响，随之相应改动。为坚持稳定的潮气量，能够产生过高相应改动。为坚持稳定的潮气量，能够产生过
3、高的气道压力导致气压伤。为减少高压导致的气压的气道压力导致气压伤。为减少高压导致的气压伤，设有吸气压力平安阀，超越预定值，平安阀伤，设有吸气压力平安阀，超越预定值，平安阀开放，气体从平安阀漏出，潮气量减少。开放，气体从平安阀漏出，潮气量减少。二常用的机械通气方式二常用的机械通气方式1、控制通气特点： 无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量压力，进展规律的通气，适用于自主呼吸消逝或很微弱的患者，运用于自主呼吸较强患者，那么很难到达自主呼吸的协调。 无无吸吸气气触触发，压力力上上升升前前无无反反向向的吸气触的吸气触发波，各波的形状根本一致。波，各波的形状根本一致。容量控制通容量控
4、制通气气2、辅助通气、辅助通气 它与控制通气不同的是，机械通气它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因此通的启动由患者自发吸气来触发。因此通气频率决议于患者的自主呼吸，潮气量气频率决议于患者的自主呼吸，潮气量那么决议于预先设置的容积或压力那么决议于预先设置的容积或压力的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而防止采用控制通应尽量采用辅助通气而防止采用控制通气方式。气方式。1、添加辅助呼吸功能：假设病人的吸气努力到达了我们预先设置的触发阈值，呼吸机就送气。在压力-时间曲线上表现为，在呼吸机送气前有一个负向的触发波。留意：在这个
5、方式呼吸机每次保送的潮气量或压力都是固定的。辅助辅助-控制控制通气通气A-CV3、辅助、辅助/控制通气控制通气 是一种较先进的通气方式。它与单纯是一种较先进的通气方式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气缺乏的发生。以防止通气缺乏的发生。4、间歇指令通气、间歇指令通气IMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV 二者的共同特点是，在单位时间内既二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有
6、自主呼吸。有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制是控制通气与自主呼吸的结合，通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次次/分时，可到达辅助分时，可到达辅助/控制通气的效控制通气的效果。果。IMVSIMVn n特点：进展特点：进展SIMVSIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者假设产生吸气动作，到达设定在这个窗内，患者假设产生吸气动作，到达设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数( (容积容积或压力或压力) )进展进展SIMV SI
7、MV ，假设患者在触发窗内，无吸，假设患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗终了后，呼吸机就给予控制通气。气动作，触发窗终了后，呼吸机就给予控制通气。在其他时间，患者假设吸气到达触发阈值，呼吸在其他时间，患者假设吸气到达触发阈值，呼吸机只是翻开阀门，不做功。机只是翻开阀门，不做功。 特点：进展特点：进展SIMVSIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者假设产生吸气动作，到达设定的吸气触发阈个窗内，患者假设产生吸气动作，到达设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数值，呼吸机就按照设定的参数( (容积或压力容积或压力) )进展进展SIMV SIMV ，假
8、，假设患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗终了后，呼吸机设患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗终了后，呼吸机就给予控制通气。在其他时间，患者假设吸气到达触发阈就给予控制通气。在其他时间，患者假设吸气到达触发阈值，呼吸机只是翻开阀门，不做功。值，呼吸机只是翻开阀门，不做功。 优点：点：不需求大量的不需求大量的镇静静剂可减少因通气可减少因通气过度而度而发生碱中毒的生碱中毒的时机机长期通气治期通气治疗可防止呼吸肌萎可防止呼吸肌萎缩的的发生，生，有利于脱离机械通气有利于脱离机械通气降低平均气道降低平均气道压，减少机械通气，减少机械通气对循循环系系统的不良影响。的不良影响。缺陷：缺陷：对患者添加通气的要求反
9、响不良，不适患者添加通气的要求反响不良，不适当运用会当运用会导致呼吸肌疲致呼吸肌疲劳添加患者呼吸肌耗添加患者呼吸肌耗费，不适当运用会，不适当运用会导致呼吸肌疲致呼吸肌疲劳 5、压力支持通气、压力支持通气PSV 该通气方式比其他辅助通气方式更接近该通气方式比其他辅助通气方式更接近生理形状。患者每次自发吸气，都自动接生理形状。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。受预先设置的一定的压力支持。 每每每每次次次次呼呼呼呼吸吸吸吸都都都都由由由由患患患患者者者者触触触触发发，触触触触发发后后后后呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机马马上上上上保保保保送送送送预预定定定定的的的的正正正正压压，吸吸吸吸
10、气气气气时时间间和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸频频率率率率由由由由患患患患者者者者本本本本人人人人决决决决议议，潮潮潮潮气气气气量量量量大大大大小小小小取取取取决决决决于于于于设设定定定定的的的的压压力力力力支支支支持持持持程程程程度度度度和和和和患患患患者吸气用力程度。者吸气用力程度。者吸气用力程度。者吸气用力程度。6、SIMV加加PSV 二种方式叠加在一同，使二种方式叠加在一同，使SIMV中的中的自主呼吸变成了自主呼吸变成了PSV方式，从而防止呼吸方式，从而防止呼吸肌疲劳的发生。肌疲劳的发生。 特点：进展特点：进展SIMVSIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这时，呼吸机往往设定一个触发窗，在
11、这个窗内，患者假设产生吸气动作，到达设定的吸气触发阈个窗内，患者假设产生吸气动作，到达设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数值，呼吸机就按照设定的参数( (容积或压力容积或压力) )进展进展SIMV SIMV ，假，假设患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗终了后，呼吸机设患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗终了后，呼吸机就给予控制通气。在其他时间，患者假设吸气到达触发阈就给予控制通气。在其他时间，患者假设吸气到达触发阈值，呼吸机只是翻开阀门，不做功。值，呼吸机只是翻开阀门，不做功。 7、压力控制通气 pcv 为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。 在单一pcv中每次呼吸均
12、有时间触发，患者本身不能触发呼吸，实践上每次呼吸都由呼吸机循环给予强迫通气。 PCV运用指征PCV可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者。在ARDS治疗中，PCV相当有用。ARDS有肺顺应性的降低，肺内分流添加，如运用容量切换通气以及方形流速波形释出通气量，能够在ARDS患者中呵斥较高的吸气峰压，致肺内气体分布不均，可呵斥肺部气压伤。n nPCV通气方式常用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力明显下降，肺顺应性改善，死腔通气减少，以及添加氧合。n nPCV通气方式在通气保证方面不如SIMV等方式。 容量支持通气VSV其根本通气方式为PSV，为保证PSV时的潮
13、气量稳定，呼吸机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力容积关系，自动调理吸气压力程度。患者每次呼吸得到压力支持，而且每一预置的潮气量都得到保证，为一种容量为目的的通气，是一种自主通气方式，患者触发每一次呼吸。8、双气道正压通气BiPAPn n该通气方式相当于PSV加CPAP，吸气支持压力与CPAP程度都可得到调理，可运用于经过选择的肺损伤与COPD患者。BiPAP可经过面罩与患者衔接，如运用得当可使部分患者防止气管插管。凡同时具有PSV与PEEP的呼吸机，经适当调整都可得到BiPAP。也有BiPAP公用呼吸机，普通是经过面罩与患者衔接。n n通气方式的选择常根据医院的习惯倾向、医生的熟习程度，没有一
14、个适用于一切患者和一切疾病的最好通气方式。机械通气开场时，最常运用高频率SIMV或者A/CV，以产生几乎完全的通气支持，让患者的呼吸肌休憩。随着患者病情的改善，用一些让患者做部份通气功的方式，如SIMV、PSV或SIMVPSV。n n n n20世纪70年代，那时临床上用的大多是定压型呼吸机(如鸟牌)，为患者进展定压通气；到了80年代以后，医生们又普遍喜欢运用定容型通气；可是近10多年又提倡运用定压通气了，这是为什么？n n假设将定容型通气和定压通气这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和通气机的协调性、气压伤的危险性和通气保证等四个方面进展比较，定压型通气在前三个方面占有明显优势，而定容型
15、通气仅在通气保证方面处于有利位置，故如今通气治疗的临床运用趋势为定压型通气 (如PSV)。当前更为理想的通气方式是将两者结合起来，如VSV等。二、呼吸机的衔接二、呼吸机的衔接1 1、无、无、无、无创创通气通气通气通气衔衔接接接接口鼻罩口鼻罩口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩鼻罩鼻罩留意面罩的密留意面罩的密留意面罩的密留意面罩的密闭闭2 2、有、有、有、有创创通气通气通气通气衔衔接接接接气管插管气管插管气管插管气管插管气管切开插管气管切开插管气管切开插管气管切开插管留意气囊充气留意气囊充气留意气囊充气留意气囊充气 三、机械通气的顺应证选择三、机械通气的顺应证选择益处：维持适当的通气在一定程度上改善交换功能减少
16、呼吸功的耗费1 1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭2 2、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭3 3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4 4、ARDSARDS或其他缘由肺水肿及肺炎，支气管哮喘或其他缘由肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭引起的呼吸衰竭5 5、COPDCOPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化患者慢性呼吸衰竭急性恶化6 6、用于预防目的的机械通气治疗、用于预防目的的机械通气治疗 对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率353535次次/ /分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创分
17、，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。四、机械通气参数的调理原那么四、机械通气参数的调理原那么一有创通气一有创通气 1、吸氧浓度调理、吸氧浓度调理2、通气频度、潮气量、每分通气、通气频度、潮气量、每分通气量量3、吸、呼时间比、吸、呼时间比4、吸气压力的调理、吸气压力的调理5、呼吸末正压运用与调理、呼吸末正压运用与调理PEEP 1、吸氧浓度调理 长期吸入50%60%以上氧，有能够发生氧中毒，应尽量防止。如吸氧浓度必需超越60%，才干维持PaO2大于60mmHg，可思索运用呼气末正压PEEP，添加平均气道压，运用镇静
18、剂或肌松剂等来配合。 5、呼吸末正压运用与调理PEEP PEEP压力调理应从低值开场，最初可设置5mmHg左右，以后根据血气目的逐渐伐节，每次添加23cmH2O，直至血氧分压到达目的值或PEEP达1015cmH2O，极个别可达20cmH2O。 二无创通气二无创通气1吸气压力吸气压力2呼气压力呼气压力3呼吸频率呼吸频率4吸、呼比吸、呼比 1、吸气压力 吸气压力常为820 cmH2O，压力愈大，通气效果愈好，但患者愈难耐受。通常1214 cmH2O为佳。有些患者初次运用时觉得气量过大不能耐受时，可将吸气压从68cmH2O开场，待患者顺应后调到最正确值。 2、呼气压力 呼气压力常为48cmH2O，压
19、力太大，患者不易耐受。三机械通气与自主呼吸的三机械通气与自主呼吸的协调1、产生呼吸生呼吸对抗的抗的缘由由机械通气治机械通气治疗的早期的早期治治疗过程中的病情程中的病情变化化患者的外部患者的外部缘由由a. 同步功能的触同步功能的触发敏感度的敏感度的调理不当理不当b. 人工气道被分泌物填塞，回路管道人工气道被分泌物填塞，回路管道积水水过多多c. 气管气管导管套囊漏气或气道管套囊漏气或气道联接接处密密闭不不严，使通气量减少，触使通气量减少，触发失灵。失灵。2、对策策SIMV方式方式吸吸纯氧加大通气量，抑制自主呼氧加大通气量，抑制自主呼吸吸镇静静剂运用运用排除管道要素排除管道要素 (四常见呼吸机报警及
20、处置1脱机2漏气通气缺乏，低压 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气3气道压力过高4通气量过大5呼吸频率过快6电源零落7氧浓度过低五、机械通气的撤离五、机械通气的撤离一撤离机械通气的生理目的一撤离机械通气的生理目的1、生命体征稳定、生命体征稳定2、神志清醒、神志清醒3、最大吸气压、最大吸气压20cmH2O4、VC1015ml/kg5、PaO2 300mmHgFiO2 =1.06、PaO2 60mmHg FiO2 20mmHg或舒张压或舒张压10mmHg2、P110次次/分或每分钟添加分或每分钟添加20次次3、R30次次/分或每分钟添加分或每分钟添加10次以上次以上4、出现严重心律不齐
21、、出现严重心律不齐5、PaO2 55mmHg7、PH7.30 出现上述指征之一应立刻恢复机械通气。出现上述指征之一应立刻恢复机械通气。但但PaO2 、PaCO2目的不适用于目的不适用于COPD慢性呼衰者。慢性呼衰者。三撤离方式三撤离方式1、直接脱机、流量计给氧察看。2、 SIMV3、压力支持通气PSV 4、SIMV+PSV 1、直接脱机、流量计给氧察看 病情较轻、短期或间歇运用呼吸机的患者，可实验脱机1小时，流量计给氧察看临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，拔除气管插管，无需过度阶段。 长期运用呼吸机的患者，以下撤机方式可选用。长期运用呼吸机的患者，以下撤机方式可选用。 2 2、同步间歇
22、指令通气、同步间歇指令通气SIMVSIMV 该种通气方式的特点是该种通气方式的特点是在机械通气中间插有自主呼吸，可到达锻炼自主呼吸的目在机械通气中间插有自主呼吸，可到达锻炼自主呼吸的目的。随着自主呼吸才干的加强，逐渐减少每分机械通气次的。随着自主呼吸才干的加强，逐渐减少每分机械通气次数，以致最后停用呼吸机。数，以致最后停用呼吸机。 但不适当运用但不适当运用SIMVSIMV可加重呼吸肌疲劳，为了防止呼可加重呼吸肌疲劳，为了防止呼吸肌疲劳的发生，可与吸肌疲劳的发生，可与PSVPSV合用，那么既能锻炼自主呼吸，合用，那么既能锻炼自主呼吸，又能减少呼吸功耗费，效果较好。又能减少呼吸功耗费，效果较好。气管插管、切开的护理本卷须知气管插管、切开的护理本卷须知1 1、体位、体位2 2、吸痰、气道内湿化、吸痰、气道内湿化3 3、气囊放气、气囊放气4 4、气管插管外置部份长度丈量、气管插管外置部份长度丈量5 5、管道消毒、管道消毒6 6、定时记录、定时记录HRHR、BP BP 、 SaO2 SaO2 给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率。给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率。谢谢 谢！谢！
