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1、n关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈的手术之一n疼痛所带来的风险：n病人不愿功能训练，手术效果无法体现n肢体乏动，造成静脉血栓形成n增加应激反应，导致机体代谢加快、影响心血管系统稳定性n增加平均住院日及费用围术期镇痛6n常用的镇痛药物n麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁n非阿片类中枢性镇痛药：曲马多n局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因n非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚围术期镇痛6n镇痛方法n手术前超前镇痛n通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经的可塑性变化，从而达到术后镇痛和减少镇痛药用量的目的n手术中关节浸润注射n在关闭切口前，在关节内浸润，注射长效局部麻醉药物n手
2、术后n定时定量口服镇痛药n硬膜外的神经阻滞n病人自控镇痛（PCA）n连续外周神经阻滞围术期镇痛6n多元化镇痛方案（积水潭医院）n手术前3天: 塞来昔布 1 片 Qdn术后股神经置管2-3天: 每日4次，定期推药：0.25%罗派卡因20mln手术后常规服用止痛药物n 塞来昔布 1 片 qd n 泰诺林 1-2片 q8h n 必要时给美施康定围术期镇痛6n股神经置管n髂前上棘和耻骨结节连线（腹股沟韧带）下方定位股动脉搏动最强点，在搏动最强点外侧进针行股神经穿刺n使用带阻滞管的55mm短斜面穿刺套管针进行置管n使用以上神经刺激器对病人行股神经阻滞，并在神经鞘内留置导管，留置长度为10cm，股神经阻滞
3、用药以0.25%罗哌卡因20mln术后q6h通过留置的导管注入0.25罗哌卡因20ml大部分病人术后第一天ROM100度围术期镇痛6术后康复7n康复的目的n增加活动度、增强肌力、锻炼协调性n改善精神状态、调节心理、预防并发症n康复内容n疼痛的处理n活动度的锻炼n肌力训练n静脉血栓的预防术后康复7n疼痛的处理n止痛药物应用n静脉止痛泵n硬膜外止痛泵n外周神经阻滞n冷疗术后康复7n关节活动度的训练n根据是否借助外力分： 主动运动 助力运动 被动运动n根据是否使用器械分： 徒手运动 器械运动nCPM（关节被动活动器）n关节松动技术joint mobilizatio（麦特兰德手法）n关节牵引术后康复7
4、nCPM（关节被动活动器）n术后三天开始使用n初次使用为30 40 n每天增加5 10 n0.5小时/次，两次/日有研究认为：是否运用CPM，术后6周，关节功能的恢复并无显著的差异术后康复n手法治疗n手法操作的程度n治疗疼痛时，应达到但不超过痛点n治疗僵硬时，应超过僵硬点n治疗反应n24小时之内应减退7术后康复n关节牵引7术后康复n肌力训练n等长收缩 等张收缩 等速收缩n肌力训练的注意事项n正确掌握运动量与训练节奏n注意无痛训练n充分动员n注意心血管反应7膝关节术后康复方案7n第12天n观察切口n加强上肢活动n股四头肌等长收缩n坐位拍背、咳痰n下肢尽量保持伸直膝关节术后康复方案7n第3天n拔除
5、引流管、拍X光片复查nCPM功能训练n被动屈曲膝关节（床边坐）n下地站立n屈/伸膝关节（主动被动）膝关节术后康复方案7n第47天n借助双拐、习步架适度行走nCPM主动屈膝n股四头肌肌力训练膝关节术后康复方案7n第814天nCPM主动屈膝90 n加强肌力锻炼n练习上/下楼梯髋关节术后康复方案7n原则上与膝关节术后康复相同n注意预防脱位n术前准备n评估肾功能不全的程度n纠正水电解质失衡n纠正酸中毒：碳酸氢钠n纠正氮质血症：优质低蛋白、透析n预防应用抗菌素：避免氨基糖甙类n控制高血压：顽固性高血压特殊情况下的关节置换肾功能不全8n术中注意事项n麻醉选择：避免高位硬膜外，减少低血压可能n术中减少出血和
6、输血：库存血增加氮废物n注意液体平衡特殊情况下的关节置换肾功能不全8n术后处理要点n监控尿量、尿素氮以及血PHn水电解质及酸碱平衡的维持n透析治疗n以血液透析为主n腹膜透析：血流动力学不稳定、出血倾向等特殊情况下的关节置换肾功能不全8n透析与抗凝的协调方案n术前1次透析使采用无肝素透析n术前不再给肝素抗凝n术后6小时给予肝素n次日查血K ，并再次接受透析n术后透析采用有肝素透析特殊情况下的关节置换肾功能不全8n手术前准备n明确诊断：OGTT、糖化血红蛋白等n检查有无糖尿病相关并发症n药物控制：口服药及长效胰岛素均改为普通胰岛素n较重的糖尿病常有水电紊乱，应予以纠正n控制感染：顾及厌氧菌及微需氧
7、菌特殊情况下的关节置换糖尿病8n手术中注意事项n各种麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷n较大的手术应行术中血、尿糖监测n补液：保持病人轻微的高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+）n手术仔细止血并严密缝合、避免积液n维持抗菌素浓度特殊情况下的关节置换糖尿病8n手术后处理n补液：5g糖对应1U胰岛素n测血糖78次/日，胰岛素皮下注射34次/日n血糖控制：空腹67mmol/L，餐后1113mmol/Ln严密观察各项感染指标n术后出现心血管并发症和肾脏并发症机率大特殊情况下的关节置换糖尿病8n术前准备n了解甲亢程度：甲功五项、气管软化n心脏功能：心电图、超声心动n心理准备：甲亢患者易激动、疑虑多n支持
8、疗法：术前营养支持n应用药物降心率：心得安n使用镇静、安眠药物n使用卢戈氏液，降低甲状腺素浓度特殊情况下的关节置换甲亢8n术中管理n使用气管插管全麻最为安全n监测血流动力学n应用激素，避免危象：氢化可的松 100mg特殊情况下的关节置换甲亢8n术后管理n甲状腺危象n高热、心率快、白细胞升高等n首先排除严重感染n静滴氢化可的松 300500mg/d，静滴卢戈氏液0.5ml/q6h，静推心得安15mgn心脏并发症：心律失常n较重的负氮平衡：热量给足，补充氨基酸、蛋白质特殊情况下的关节置换甲亢8nDupuytren1834年报道，严重的成为“术后精神病”n有报道，200多例外科患者中86%有精神或行为状态异常，术后精神病占很少一部分n大多出现在术后第3日n谵妄状态（我院发生2例）n抑郁状态n类偏执狂反应少见并发症老年精神异常9n防治n术前做好思想工作，减少患者顾虑n纠正代谢紊乱和低氧n保证充足睡眠，减少噪音，尽早迁出监护病房n适当应用镇静剂n低钠、镁血症：可引发精神异常少见并发症老年精神异常9总 结n手术的成功不代表治疗的最终成功n关节置换的围手术期管理是一门老年医学n围手术期管理细节决定成败THANKS FOR YOUR ATTENTION
