第18章心血管病人手术的麻醉

心血管病人心血管病人手术的麻醉手术的麻醉 （Anesthesia￿in￿cardiovascular￿surgery） 目的和要求目的和要求v熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备；熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备；v掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则；掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则；v熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事项；项；v熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项；熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项；v了解体外循环基本内容；了解体外循环基本内容；v了解快通道心脏手术麻醉的基本内容了解快通道心脏手术麻醉的基本内容 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估㈠心功能分级（见第二章）㈠心功能分级（见第二章）㈡危险因素计分（见第二章）㈡危险因素计分（见第二章） Goldman 9个危险因素计分法个危险因素计分法Goldman计计分分共共分分5级级，，1级级：：0～～5分分，，死死亡亡率率为为0.3~3%，，2级级：：6～～12分分，，死死亡亡率率为为1~10%，，3级级 ：：13～～25分分，，死死亡亡率率为为3~30%，，4级级：：26分分，，死死亡亡率率为为19~75%，，3级和级和4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4级病级病 人只宜施行急救手术。

人只宜施行急救手术 ㈢常规和特殊检查㈢常规和特殊检查1.常常规规检检查查：：ECG、、胸胸片片、、彩彩色色多多普普勒勒超超声声心心动动图图、、血血气气分析、血常规、血清酶学检查等分析、血常规、血清酶学检查等2.特特殊殊检检查查：：动动态态心心电电图图（（Holter心心电电图图））、、动动态态血血压压、、经经食食管管超超声声心心动动图图、、心心血血管管放放射射及及核核医医学学检检查查（（如如CT、、ECT、、MR））、、心心导导管管、、冠冠状状动动脉脉造造影影、、漂漂浮浮导导管管检检查查、、心内膜心肌活检、运动负荷实验等心内膜心肌活检、运动负荷实验等第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征㈣心脏病的病情特征1.先天性心脏病先天性心脏病⑴⑴左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成⑵⑵右向左分流：以法乐氏四联症为例右向左分流：以法乐氏四联症为例①①Hb＞＞200g/L, Hct＞＞60%②②明显杵状指和紫绀，明显杵状指和紫绀，SaO2 ＜＜ 70%③③频繁蹲踞频繁蹲踞④④主主A骑跨＞骑跨＞50%⑤⑤肺血管发育差肺血管发育差⑥⑥缺氧性发作缺氧性发作 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征㈣心脏病的病情特征2.瓣膜病瓣膜病⑴⑴病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；⑵⑵严重程度：狭窄程度、返流率大小；严重程度：狭窄程度、返流率大小；⑶⑶心肌损害：有无心衰；心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；衰三联症提示病情严重；⑷⑷肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征㈣心脏病的病情特征2.瓣膜病瓣膜病⑸⑸综合因素如下：综合因素如下：①① 瓣口狭窄程度瓣口狭窄程度 MS（（cm2）轻：）轻：2.5~1.5；中：；中：1.5~1.0；重：＜；重：＜1.0；； AS（（cm2/m2）轻：＞）轻：＞0.8；中：；中：0.5~0.8；重：＜；重：＜0.5。

②② 反流率反流率 MI 轻：＜轻：＜30%；中：；中：30~60%；重：＞；重：＞60%第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征㈣心脏病的病情特征2.瓣膜病瓣膜病⑸⑸综合因素如下：综合因素如下：③③肺肺A 高压形成高压形成④④心衰史及心功能低下心衰史及心功能低下⑤⑤多种心律失常多种心律失常⑥⑥心胸比例＞心胸比例＞50%第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征㈣心脏病的病情特征3.冠心病冠心病⑴⑴有无心绞痛有无心绞痛⑵⑵是否发生过心肌梗死，有无并发症是否发生过心肌梗死，有无并发症⑶⑶目前心功能状态目前心功能状态4.高血压高血压 危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态状态第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备㈠调整心血管治疗用药㈠调整心血管治疗用药1.洋地黄类药物：至迟术晨停药洋地黄类药物：至迟术晨停药2.β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：受体阻滞药和钙通道阻滞药： β-受体密度、血受体密度、血小板小板TXA2 释放、撤药综合症；释放、撤药综合症；3.抗高血压药：抗高血压药：4.利尿药：术前利尿药：术前2~3天停药天停药第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备㈡麻醉前用药㈡麻醉前用药1.镇静催眠镇静催眠2.抗胆碱药抗胆碱药3.相关治疗药相关治疗药第二节第二节 心脏病病人非心脏手术心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则麻醉的基本原则一、基本要求：一、基本要求：1.麻醉深度适当麻醉深度适当2.血流动力学稳定血流动力学稳定3.心肌氧供与氧需平衡心肌氧供与氧需平衡4.人工通气保持人工通气保持PaO2和和PaCO2在正常范围在正常范围5.麻醉过程平稳麻醉过程平稳第二节第二节 心脏病病人非心脏手术心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则麻醉的基本原则二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择；二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择；三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应；三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应；四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰；四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰；五、恰当的人工通气；五、恰当的人工通气；第二节第二节 心脏病病人非心脏手术心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则麻醉的基本原则六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡；六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡；七、避免心律失常；七、避免心律失常；八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。

包八、根据病情，恰当调控血流动力学状态包括对心率、体循环阻力的调控等；括对心率、体循环阻力的调控等；九、加强监测九、加强监测第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则一、对病人的病情作详细的评估；一、对病人的病情作详细的评估；二、认真进行术前准备；二、认真进行术前准备；三、术前充分镇静；三、术前充分镇静；四、麻醉管理比麻醉选择更重要；四、麻醉管理比麻醉选择更重要；五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内环境稳定；环境稳定；六、注意继发性高血压的处理；六、注意继发性高血压的处理；第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉㈠病理生理㈠病理生理1.心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限2.心肌纤维化，收缩力下降心肌纤维化，收缩力下降3.LVEDV↓而而LVEDP↑4.CI和和SVI均下降均下降5.体静脉系统淤血体静脉系统淤血第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉㈡麻醉处理㈡麻醉处理1.术前改善全身情况：胸、腹水、淤血术前改善全身情况：胸、腹水、淤血2.控制心率，避免心肌抑制控制心率，避免心肌抑制3.体位体位4.术中注意心包张力术中注意心包张力5.适当控制输液量适当控制输液量6.局部刺激引起的心律失常的处理局部刺激引起的心律失常的处理7.呼吸管理呼吸管理第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、动脉导管结扎术的麻醉二、动脉导管结扎术的麻醉㈠病理生理㈠病理生理1.左心室容量负荷增多左心室容量负荷增多2.肺血流增多，肺动脉高压肺血流增多，肺动脉高压㈡麻醉处理㈡麻醉处理1.控制性降压控制性降压2.试阻断肺动脉试阻断肺动脉3.必要时必要时CPB辅助辅助第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈠术前病情估计㈠术前病情估计⒈⒈心绞痛心绞痛⑴⑴稳定型稳定型⑵⑵不稳定型不稳定型ⅠⅠ级：级： 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。

时间长的工作或娱乐时发生心绞痛ⅡⅡ级：级： 日常生活稍受限，平地行走日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯条街区或蹬楼梯≥2层可层可诱发心绞痛诱发心绞痛ⅢⅢ级：级： 日常生活体力明显受限，平地行走日常生活体力明显受限，平地行走1～～2条街区或上一层条街区或上一层楼梯即发生心绞痛楼梯即发生心绞痛ⅣⅣ级：级： 稍活动甚或休息即发生心绞痛稍活动甚或休息即发生心绞痛第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈠术前病情估计㈠术前病情估计1.心绞痛心绞痛⑶⑶变异型变异型2.心脏功能心脏功能3.心电图心电图⑴⑴24小时动态心电图观察小时动态心电图观察⑵⑵结合血压，计算结合血压，计算RPP 值值第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈠术前病情估计㈠术前病情估计4.左室功能左室功能 一一次次心心梗梗无无心心衰衰者者，，EF0.4~0.55；；EF0.25~0.40，，绝绝大大部部分分病病人人心心功功能能为为ⅢⅢ级级，，EF＜＜0.25时时，，心心功功能能为为ⅣⅣ级。

级LVEDP＞＞18mmHg，表明左室心功能差表明左室心功能差5.冠状动脉造影冠状动脉造影6.周围血管病周围血管病第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈠术前病情估计㈠术前病情估计7. 综合因素：综合因素：⑴⑴3~6月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：＜脏医师协会：＜6周）周）⑵⑵充血性心衰充血性心衰⑶⑶顽固性心律失常顽固性心律失常第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈠术前病情估计㈠术前病情估计7. 综合因素：综合因素：⑷⑷EF＜＜35%⑸⑸左主干或多支冠脉狭窄左主干或多支冠脉狭窄⑹⑹心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性阳性⑺⑺休息状态休息状态ECG缺血表现缺血表现⑻⑻伴有中伴有中~重度高血压重度高血压第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈡术前药物治疗㈡术前药物治疗1.改善冠脉血流改善冠脉血流2.控制心率，降低心肌氧耗控制心率，降低心肌氧耗3.治疗心衰治疗心衰4.对有高血压的患者，积极控制血压对有高血压的患者，积极控制血压第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈢麻醉处理㈢麻醉处理1.原则：心肌氧的供需平衡原则：心肌氧的供需平衡2.监测：监测：3.注意事项：注意事项：⑴⑴方法选择方法选择⑵⑵药物选择药物选择⑶⑶在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈢麻醉处理㈢麻醉处理3.注意事项：注意事项：⑷⑷避免低碳酸血症避免低碳酸血症⑸⑸把握好麻醉深度，维持循环稳定把握好麻醉深度，维持循环稳定⑹⑹注意体外转流过程中的应激反应注意体外转流过程中的应激反应⑺⑺加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心律的变化加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心律的变化⑻⑻注意对合并症的处理注意对合并症的处理第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈠、左向右分流㈠、左向右分流(Left-to-right shunt)1.代表疾病代表疾病 ⑴⑴Patent ductus arteriosus PDA; ⑵⑵Atrial septal defect ASD; ⑶⑶Ventricular septal defect VSD。

2. 各种水平的分流各种水平的分流⑴⑴ 大血管水平大血管水平⑵⑵ 心房水平心房水平⑶⑶ 心室水平心室水平第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈠、左向右分流㈠、左向右分流(Left-to-right shunt)3. 特点特点⑴⑴ 肺血流肺血流↑⑵⑵ 体循环血流体循环血流↓⑶⑶ 肺动脉高压肺动脉高压 第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈡、右向左分流㈡、右向左分流(right-to-left shunt)1. 代表疾病代表疾病 Tetralogy of Fallot （（TOF））2. 分流水平分流水平⑴⑴ 心室水平心室水平⑵⑵ 大血管水平大血管水平第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈡、右向左分流㈡、右向左分流(right-to-left shunt)3. 特点特点⑴⑴肺血流减少肺血流减少⑵⑵体循环血流增多体循环血流增多⑶⑶紫绀紫绀(cyanosis) 第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈢、病理生理㈢、病理生理1.反复呼吸道感染反复呼吸道感染2.发育落后发育落后3.低氧血症、紫绀（中央型、周围型），低氧血症、紫绀（中央型、周围型），TOF的病的病理生理特点。

理生理特点第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈢、病理生理㈢、病理生理4.肺动脉高压形成肺动脉高压形成⑴⑴ 肺血流肺血流/体循环血流体循环血流 ①①比值＜比值＜1.5，病情较轻，活动耐量可无明显减少，，病情较轻，活动耐量可无明显减少，可以不手术；可以不手术； ②②比值＞比值＞1.5，往往需要手术，肺动脉压升高往往需要手术，肺动脉压升高第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈢、病理生理㈢、病理生理4.肺动脉高压形成肺动脉高压形成⑵⑵ 病病程程发发展展 三三尖尖瓣瓣对对于于肺肺血血流流增增多多是是一一个个制制约约因因素素，，因因而而不不同同水水平平分分流流所所造造成成的的肺肺动动脉脉高高压压形形成成将将有有所所不不同同如如ASD的肺动脉高压形成较晚的肺动脉高压形成较晚⑶⑶ 分分型型 动动力力型型、、阻阻塞塞型型。

形形成成机机制制、、活活动动受受限限情情况况、、心心衰衰发发作作情情况况、、X-ray片片表表现现、、心心导导管管检检查查：：PAP、、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验）、血流分流方向、吸氧试验、降压试验）第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天性心脏病（一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理）病理生理㈢、病理生理㈢、病理生理4.肺动脉高压形成肺动脉高压形成⑷⑷分级分级轻度轻度中度中度重度重度MPAP（（mmHg））21~3031~50＞＞50SPAP/SABP＜＜0.450.45~0.75＞＞0.75PVR（（Wood unit）） ＜＜77~10＞＞10第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈠、瓣膜狭窄㈠、瓣膜狭窄1. 代表疾病：代表疾病：⑴⑴二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis MS)⑵⑵主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenosis AS) 2.狭窄水平狭窄水平⑴⑴二尖瓣口二尖瓣口⑵⑵主主A瓣口瓣口第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈠、瓣膜狭窄㈠、瓣膜狭窄3.特点特点⑴⑴ 体循环血流体循环血流↓⑵⑵ 静脉系统及肺循环系统淤血静脉系统及肺循环系统淤血⑶⑶ 狭窄部位以上的心室腔后负荷增大（阻力负荷增大）狭窄部位以上的心室腔后负荷增大（阻力负荷增大）第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈡、瓣膜关闭不全㈡、瓣膜关闭不全1.代表疾病代表疾病 ⑴⑴ 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral valve incompetence MI)⑵⑵主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic valve incompetence AI)2.反流部位反流部位⑴⑴反流入心房（反流入心房（LA））⑵⑵反流入心室（反流入心室（LV））第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈡、瓣膜关闭不全㈡、瓣膜关闭不全3.特点特点⑴⑴肺淤血肺淤血⑵⑵CO↓⑶⑶心室腔容量负荷增大心室腔容量负荷增大第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈢病理生理㈢病理生理1.MS ⑴⑴LA压力和容量负荷过重（压力和容量负荷过重（AF，心房首先发生衰竭），心房首先发生衰竭） ⑵⑵肺肺水水肿肿 LAP＞＞12mmHg, 血血管管外外肺肺水水开开始始增增多多；；LAP＞＞25mmHg, 血管外肺水血管外肺水100%增多增多 ⑶⑶右心衰（往往有肺右心衰（往往有肺A 高压形成）高压形成） ⑷⑷左心受累（结构改变导致功能变化）左心受累（结构改变导致功能变化） ⑸⑸HR与与CO的关系的关系第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈢病理生理㈢病理生理2.MI ⑴⑴左心室慢性容量负荷过重左心室慢性容量负荷过重 ⑵⑵左房扩大，左房扩大，LAP↑，肺淤血，肺淤血 ⑶⑶心心机机收收缩缩性性损损害害：：收收缩缩性性下下降降早早 期期代代偿偿为为心心脏脏扩扩大大，，随随二二尖尖瓣瓣环环扩扩大大，，反反流流率率增增多多，，心心脏脏再再度度扩扩大大，，扩扩大大越越明显，心功能约差明显，心功能约差 ⑷⑷前向性血流与前向性血流与SVR的关系，以及反流率与的关系，以及反流率与HR的关系。

的关系第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈢病理生理㈢病理生理3. AS⑴⑴左室收缩压负荷过重左室收缩压负荷过重⑵⑵左左室室肥肥厚厚，，顺顺应应性性下下降降收收缩缩性性↑→↓;跨跨瓣瓣压压差差(mmHg) 轻：＞轻：＞40；中：；中：40~75；重：＞；重：＞75⑶⑶肺充血，肺充血，LVEDP↑所致所致⑷⑷心心肌肌缺缺血血：：晕晕厥厥（（3-4Y））、、心心绞绞痛痛（（50%合合并并CAD））、、心心衰衰（（2-3Y））三三联联症症AS是是瓣瓣膜膜病病中中最最严严重重的的一一种种心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈢病理生理㈢病理生理4. AI⑴⑴左左心心室室收收缩缩期期容容量量负负荷荷过过重重，，心心脏脏显显著著扩扩大大，，临临床床上上称称之为之为“牛心牛心”。

⑵⑵左左室室收收缩缩性性：：到到晚晚期期才才表表现现损损害害，，且且一一旦旦出出现现，，病病情情往往往往进进行行性性恶恶化化早早期期心心脏脏虽虽然然扩扩大大，，肥肥厚厚，，但但LVEDP、、LAP、、PCWP仍保持正常，代偿期较长仍保持正常，代偿期较长⑶⑶DBP较低时，也可能发生心内膜缺血，但比较低时，也可能发生心内膜缺血，但比AS少第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、瓣膜性心脏病二、瓣膜性心脏病(Valvular￿heart￿disease)病理生理病理生理㈢病理生理㈢病理生理5.瓣膜病的肺动脉高压形成瓣膜病的肺动脉高压形成⑴⑴机制：机制：LAP↑→肺静脉充血肺静脉充血→肺静脉压肺静脉压↑→肺小肺小A压压↑→肺小血管壁增厚肺小血管壁增厚→PVR↑→PAP↑（在肺动脉高压形成过（在肺动脉高压形成过程中，一开始就朝着阻塞型肺动脉高压的方向发展）程中，一开始就朝着阻塞型肺动脉高压的方向发展）⑵⑵危害危害①①CO↓②②右心衰右心衰③③影响瓣膜置换手术疗效影响瓣膜置换手术疗效第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、准备三、准备㈠先心㈠先心㈡瓣膜病㈡瓣膜病1.抗感染抗感染2.纠正心功能纠正心功能3.调整水电解质酸碱平衡调整水电解质酸碱平衡4.心肌保护预处理（心肌保护预处理（preconditioning））第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉四、术前用药及基础麻醉四、术前用药及基础麻醉㈠东莨菪碱，胃长宁，吗啡，度冷丁㈠东莨菪碱，胃长宁，吗啡，度冷丁㈡小儿实施基础麻醉㈡小儿实施基础麻醉1.给药途径：滴鼻、口服、灌肠、肌注、静注给药途径：滴鼻、口服、灌肠、肌注、静注2.药物：氯胺酮、阿托品、东莨菪碱、度冷丁等药物：氯胺酮、阿托品、东莨菪碱、度冷丁等第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈠、麻醉方法㈠、麻醉方法 1.大剂量芬太尼麻醉大剂量芬太尼麻醉+间断吸入麻醉间断吸入麻醉 2.以氯胺酮为主的静脉麻醉以氯胺酮为主的静脉麻醉㈡、管理㈡、管理 1.诱导及维持诱导及维持 ⑴⑴诱诱导导用用药药：：以以大大剂剂量量芬芬太太尼尼麻麻醉醉方方案案为为例例，，选选择择咪咪唑唑安安定定或或安安定定、、依依托托咪咪酯酯或或异异丙丙酚酚、、芬芬太太尼尼、、肌肌松松药药（（阿阿端端、、潘潘库库溴溴铵铵、、维维库库溴溴铵铵等等））。

青青紫紫型型心心脏脏病病可可加加用用氯氯氨酮第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理1.诱导及维持诱导及维持⑵⑵诱诱导导剂剂量量：：咪咪唑唑安安定定或或安安定定0.05~0.1mg/kg；；依依托托咪咪酯酯0.15mg/kg；芬太尼；芬太尼 20μg/kg 或更多；肌松药常规剂量或更多；肌松药常规剂量⑶⑶维持：维持：①①芬太尼：芬太尼：30~40μg/kg，切皮前达到，切皮前达到60 g/kg；；②②异丙酚：异丙酚：2~6mg/kg/h；；③③吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等⑷⑷指指导导思思想想：：遵遵循循药药物物受受体体动动力力学学代代谢谢规规律律，，避避免免因因CPB造成的麻醉深度波动造成的麻醉深度波动第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理2.低氧血症的调控（低氧血症的调控（TOF））⑴⑴以术前以术前SPO2为度；为度；⑵⑵尽力维护肺血流；尽力维护肺血流；①①右右心心流流出出道道血血流流；；（（取取决决于于左左心心与与右右心心系系统统之之间间的的压力平衡状态））压力平衡状态））②②侧枝循环血流；侧枝循环血流； 3.瓣膜病心律的调控及瓣膜病心律的调控及SVR的调控的调控⑴⑴HR；；⑵⑵SVR；；第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理4.肝素化肝素化⑴⑴肝素抗凝机制肝素抗凝机制 ①①抑制凝血酶原变成凝血酶抑制凝血酶原变成凝血酶 ②②抑制凝血酶（使之变构）抑制凝血酶（使之变构） ③③加强抗凝血酶加强抗凝血酶ⅢⅢ（（ATⅢⅢ）作用）作用 ④④阻止血小板的凝集和破坏阻止血小板的凝集和破坏⑵⑵肝素反应曲线及使用剂量肝素反应曲线及使用剂量ACTACT（秒）（秒）肝素肝素（（mg/kgmg/kg））1.02.0800400120ab设体内肝素量为 y，ACT￿为 x，则有： y￿=￿￿ax￿+b其中 a 为斜率，b为截距，也就是体内肝素量为零时的 ACT第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理4.肝素化肝素化⑶⑶监测监测⑷⑷肝素的拮抗肝素的拮抗 一一般般采采用用鱼鱼精精蛋蛋白白对对肝肝素素进进行行拮拮抗抗，，拮拮抗抗的的鱼鱼精精蛋蛋白白用用量量与与体体内内肝肝素素量量之之比比为为1.3~1.5：：1。

体体内内肝肝素素量量可可根根据据实实测测的的即即时时ACT值值，，通通过过肝肝素素反反应应曲曲线线计计算算出出来来但要注意当但要注意当ACT值大于十分钟时线性关系不好这一情况值大于十分钟时线性关系不好这一情况第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理5.CPB⑴⑴α-稳态、稳态、PH-稳态稳态⑵⑵低温低温⑶⑶代谢状态的监测与调整及心肌保护代谢状态的监测与调整及心肌保护6.心脏复跳条件心脏复跳条件⑴⑴温度温度⑵⑵灌注压灌注压⑶⑶水、电解质、酸碱平衡状态水、电解质、酸碱平衡状态第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理7.心功能的支持心功能的支持⑴⑴机械支持机械支持①①保持一定灌注压，心脏低负荷跳动保持一定灌注压，心脏低负荷跳动②②保持机械支持足够长时间保持机械支持足够长时间③③根根据据心心肌肌张张力力和和功功能能状状态态逐逐渐渐增增加加前前负负荷荷，，并并逐逐渐渐减少机械支持的力度减少机械支持的力度⑵⑵强心药物的使用强心药物的使用第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理8.血容量的调整血容量的调整⑴⑴PCV的调整（超滤、利尿）的调整（超滤、利尿）⑵⑵借助借助CPB机器调整血容量机器调整血容量⑶⑶扩血管药物的使用扩血管药物的使用①①使血管床开放使血管床开放②②改善心肌血流，促进心功能恢复改善心肌血流，促进心功能恢复③③降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉五、麻醉处理五、麻醉处理㈡、管理㈡、管理9.抗纤溶药的应用抗纤溶药的应用⑴⑴EACA ⑵⑵抑肽酶抑肽酶10.病人的转运病人的转运⑴⑴供氧（呼吸支持）供氧（呼吸支持）⑵⑵监测监测⑶⑶搬动（各种连接）搬动（各种连接）第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉 概念：概念： 快快通通道道心心脏脏手手术术的的麻麻醉醉（（fast tracking cardiac anesthesia, FTCA））是是指指选选择择合合适适的的麻麻醉醉处处理理方方案案，，在在心心脏脏手手术术术术毕毕即即刻刻或或早早期期拔拔除除气气管管内内导导管管（（1~6h）），，缩缩短短患患者者在在ICU和和病病房房的的滞滞留留时时间间，，其其目目的的为为改改善善病病人人的的预预后后和和降降低低医医疗疗费费用用。

实实施施快快通通道道心心脏脏手手术术的的麻麻醉醉的的前前提必须是首先保证病人的安全提必须是首先保证病人的安全第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉一、临床意义一、临床意义 1. 大大剂剂量量芬芬太太尼尼麻麻醉醉：：术术后后常常需需较较长长时时间间机机械械通通气气，，呼呼吸吸道道并并发发症症增增加加，，延延长长ICU的的滞滞留留时时间间，，增加医疗费用增加医疗费用 2. FTCA：：病病人人可可早早期期拔拔管管，，缩缩短短带带管管时时间间，，减减少少呼呼吸吸道道并并发发症症，，提提高高病病人人舒舒适适度度，，降降低低医医疗疗费费用，提高医疗资源的利用率用，提高医疗资源的利用率第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉二、病例选择二、病例选择㈠适应证：多用于冠脉搭桥手术，以及病人身体状㈠适应证：多用于冠脉搭桥手术，以及病人身体状况较好，心脏畸形矫形难度较小、手术顺利的病况较好，心脏畸形矫形难度较小、手术顺利的病人㈡不宜采用情形：㈡不宜采用情形： 1 二次心脏手术二次心脏手术 2 术前应用主动脉内气囊反搏；术前应用主动脉内气囊反搏； 3 严重肝肾疾病；严重肝肾疾病； 4 严重的严重的COPD；； 5 术前心源性休克；术前心源性休克；第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉二、病例选择二、病例选择㈡不宜采用情形：㈡不宜采用情形： 6 严重肺动脉高压；严重肺动脉高压； 7 病理性肥胖；病理性肥胖； 8 体外循环时间超过体外循环时间超过2.5小时；小时； 9 血流动力学不稳定；血流动力学不稳定； 10 估计术后有并发症或快通道麻醉可能导致的并发症。

估计术后有并发症或快通道麻醉可能导致的并发症第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉三、麻醉实施要点三、麻醉实施要点1.芬太尼总量通常为芬太尼总量通常为10~20μg/kg，一般不超过，一般不超过30μg/kg；；2. 用苯二氮卓类药物消除术中记忆；用苯二氮卓类药物消除术中记忆；3. 根据需要用吸入麻醉药控制血压；根据需要用吸入麻醉药控制血压；4. 围术期合理使用液体，围术期合理使用液体，CPB应超滤；应超滤；5. 避免肌松药过量；避免肌松药过量；第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉三、麻醉实施要点三、麻醉实施要点6. 维持一定的温度，维持一定的温度，CPB复温至复温至38℃℃，非，非CPB手术手术维持在维持在36.5 ℃℃以上；以上；7.足够的术后镇痛和镇静；足够的术后镇痛和镇静；8.早期活动；早期活动；9.手术次日患者可出手术次日患者可出ICU，术后，术后4~5天出院第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉四、四、FTCA的相关技术的相关技术1. 麻麻醉醉镇镇痛痛药药：：瑞瑞米米芬芬太太尼尼、、舒舒芬芬太太尼尼镇镇痛痛完完善善，，停药后作用消失快；停药后作用消失快；2.α2受体激动剂：调控血流动力学；受体激动剂：调控血流动力学；3. 丙泊酚：镇静完善，停药后苏醒快；丙泊酚：镇静完善，停药后苏醒快；4. 合用胸段椎管内麻醉：麻醉平稳，利于早期拔管。

合用胸段椎管内麻醉：麻醉平稳，利于早期拔管第六节第六节 快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉五、并发症五、并发症1. 增加术后心肌缺血的危险；增加术后心肌缺血的危险；2. 再次插管再次插管1）年龄＞）年龄＞65岁岁2）并存其他疾病或）并存其他疾病或COPD3）严重左心功能不全）严重左心功能不全4）再次手术）再次手术5））CPB时间＞时间＞120min思考题：思考题：v在在法法乐乐氏氏四四联联症症及及瓣瓣膜膜病病的的术术前前病病情情评评估估中中，，各各应从哪几方面判断其严重程度？应从哪几方面判断其严重程度？v长长期期应应用用β-受受体体阻阻滞滞药药和和钙钙通通道道阻阻滞滞药药患患者者突突然然停药会带来什么问题？停药会带来什么问题？v心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么？心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么？v高血压病人的麻醉原则是什么？高血压病人的麻醉原则是什么？v二狭和主狭病人的主要病理生理改变是什么？二狭和主狭病人的主要病理生理改变是什么？v肝素抗凝的机制是什么？肝素抗凝的机制是什么？v哪些情况不适合应用哪些情况不适合应用FTCA？？。