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1、 小儿尿路感染教学查房小儿尿路感染教学查房 无锡市儿童医院无锡市儿童医院 周红霞周红霞尿路感染与反流的病史小结尿路感染与反流的该患儿诊断是什么？尿路感染与反流的尿路感染（urinary tract infection,UTI)v定义 尿路感染：是指病原体直接侵入尿路，在尿液中繁殖并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。尿路感染与反流的病因？尿路感染与反流的发病机制v感染途径：1.血源性感染 2.上行性感染（主要途径） 3.淋巴感染和直接蔓延v个体因素：？v细菌毒力：对于没有尿路结构异常的患儿，感染细菌的毒力是决定能否引起UTI的主要因素。尿路感染与反流的临床表现随患儿年龄组的不同存在较大差异：新生儿婴
2、幼儿年长儿尿路感染与反流的辅助检查v尿液检查v血生化检查v影像学检查：目的在于1.检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；2.慢性肾损害或瘢痕进展情况；3.辅助上尿路感染的诊断。尿路感染与反流的泌尿系泌尿系B B超超v主要发现和诊断泌尿系统畸形。v建议有发热症状的尿路感染均行B超检查。v许多研究显示泌尿系B超对膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）的敏感性不高，泌尿系B超诊断VUR的灵敏度及特异度分别为40、76 。尿路感染与反流的 同位素肾静态扫描同位素肾静态扫描v诊断急性肾盂肾炎的金指标（gold standard），敏感性96%，特异性98%。v评估肾瘢痕、判断
3、预后指标。v99mTc-DMSA肾静态显像不能区分先天性肾发育不良和生后获得的病变。尿路感染与反流的同位素肾静态扫描同位素肾静态扫描v正常：双肾位置、形态和轮廓正常，肾实质内放射性分布均匀为正常显像。v急性肾盂肾炎：肾皮质1个或1个以上局灶性放射性减低或缺损；或呈弥漫性放射性减低；肾外形轮廓正常。v肾瘢痕形成：肾皮质一个或一个以上局灶性放射性减低或缺损，伴受累皮质收缩或容量减少，或呈楔形缺损。尿路感染与反流的尿路感染与反流的排泄性膀胱尿路造影（排泄性膀胱尿路造影（miction cyst miction cyst urographyurography，MCUMCU）v常用方法：通过导尿将稀释的
4、造影剂注入膀胱至患儿有排尿感（2岁注入3050ml,36岁50100ml),然后拔出导尿管嘱患儿排尿，同时摄片。尿路感染与反流的尿路感染与反流的原发性膀胱输尿管反流的诊断原发性膀胱输尿管反流的诊断vMCUMCU可客观和准确显示反流程度，目前仍沿用的可客观和准确显示反流程度，目前仍沿用的VURVUR分级分级标准是根据标准是根据MCUMCU这一金指标将反流分为这一金指标将反流分为5 5级：级：vI I级：造影剂见于肾盂以下输尿管级：造影剂见于肾盂以下输尿管vIIII级：造影剂见于输尿管和肾盂，但无扩张级：造影剂见于输尿管和肾盂，但无扩张vIIIIII级：造影剂反流至肾盂伴扩张。级：造影剂反流至肾盂
5、伴扩张。vIVIV级：反流至肾盂伴扩张，但仍可见肾盏间的乳头压迹级：反流至肾盂伴扩张，但仍可见肾盏间的乳头压迹vV V级：输尿管和肾盂明显扩张、弯曲，肾盏呈杵状。级：输尿管和肾盂明显扩张、弯曲，肾盏呈杵状。尿路感染与反流的尿路感染与反流的尿路感染与反流的尿路感染与反流的尿路感染与反流的尿路感染诊断后影像学检查流程尿路感染诊断后影像学检查流程 - -国内专家推荐指南国内专家推荐指南对对244岁，岁，B B超显示泌尿系统异常，需在感染控制后进超显示泌尿系统异常，需在感染控制后进行行MCUMCU检查。检查。v对对2-42-4岁，先行岁，先行B B超，可根据病情而定。超，可根据病情而定。尿路感染与反流
6、的尿路感染诊断后影像学检查流程尿路感染诊断后影像学检查流程尿路感染与反流的诊断v诊断及诊断依据v完整的尿路感染还应包括以下内容：1.本次感染系初染(newly diagnosed)、复发(relapse)或再感(reinfection)；2.确定致病菌类型并做药敏试验；3.有无尿路畸形如膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）、尿路梗阻等；4.感染的定位诊断。尿路感染与反流的尿路感染的定位尿路感染的定位v尿路感染的定位v下尿路感染：膀胱炎、尿道炎vC-反应蛋白在临床上无鉴别作用v肿瘤坏死因子和降钙素原可作为上尿路感染标志物，研究表明，降钙素原还与肾瘢痕形成有相关性v
7、肾静态显像为金标准尿路感染与反流的鉴别诊断？尿路感染与反流的鉴别诊断v急性肾小球肾炎v肾结核v高钙尿症v急性尿道综合征等尿路感染与反流的 首发尿路感染的治疗首发尿路感染的治疗现有指南及系统分析推荐：上尿路感染治疗v小于3月龄的UIT患儿需静脉敏感抗生素治疗10-14天；v大于3月龄的患儿可予以静脉或先静脉2-4天改口服或口服敏感抗生素治疗7-14天 尿路感染与反流的 首发尿路感染的治疗首发尿路感染的治疗v抗生素治疗48小时后需评价治疗效果v必要时重新留取尿液行尿培养检查v足量抗生素治疗结束后需继续以小剂量（1/3治疗量）抗生素口服治疗，直至相关影像学检查特别MCU完成注意：注意：尿路感染与反流
8、的首发尿路感染的治疗首发尿路感染的治疗下尿路感染的治疗：v 口服抗生素治疗7-14天（标准治疗）尿路感染与反流的原发性膀胱输尿管反流原发性膀胱输尿管反流v持续小剂量抗生素预防治疗v外科治疗v针对膀胱排空功能紊乱的治疗尿路感染与反流的持续小剂量抗生素预防治疗持续小剂量抗生素预防治疗v临床上常用的：呋喃妥因、头孢克洛、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林等。v剂量：常规全日量的1/3于睡前口服。v停药指征：学龄期患儿（年龄至少5岁）并可自述泌尿道感染症状；具有正常的排尿、排便习惯；泌尿道感染复发次数少或无；极少或无肾瘢痕；家长已接受过泌尿道感染及膀胱输尿管反流的相关健康教育及培训 尿路感染与反流的持续小剂
9、量抗生素预防治疗持续小剂量抗生素预防治疗治疗指征：v一、I、II级反流：无论有无肾瘢痕、单双侧、任何年龄v二、III、IV级反流：无论有无肾瘢痕，=5岁的单双侧反流、6-10岁单侧反流v三、V级反流：无肾瘢痕，1岁单双侧反流、1-5岁单侧反流，有肾瘢痕， 1岁单双侧反流尿路感染与反流的外科治疗外科治疗v抗反流的膀胱输尿管再植手术，成功率95%以上v内镜注射过聚四氟乙烯微小悬浮颗粒、硅氧烷、胶原蛋白等纠正反流尿路感染与反流的针对膀胱排空功能紊乱的治疗针对膀胱排空功能紊乱的治疗v治疗目的：降低膀胱内压力。v方法：及时和定期排空膀胱、应用抗胆碱药物或高纤维膳食预防便秘、盆底肌训练和生物反馈、行为治疗、清洁间隙导尿、灌肠等。尿路感染与反流的原发性膀胱输尿管反流的随访原发性膀胱输尿管反流的随访v每6个月记录身高、体重、生长发育评估及血压的水平。v定期随访肾脏B超、尿微量白蛋白、肾功能。v合并尿微量白蛋白增高者，可加用ACEI类药物保护肾脏。vVUR保守治疗者，每个月随访尿培养，每36个月随访DMSA。每6个月随访MCU 尿路感染与反流的课后作业v复习尿路感染的定义v熟练掌握尿路感染的诊断及诊断依据v熟练掌握尿路感染影像学检查的指证及意义尿路感染与反流的 尿路感染与反流的
