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1、 缩窄性心包炎缩窄性心包炎1 病例报告病例报告女，女，69岁。反复胸闷、气短、浮肿岁。反复胸闷、气短、浮肿1年，年，加重加重10天天于2010-06-17入院。 主要表现为1年来逐渐出现上楼、上坡时胸闷、气短，间断出现下肢浮肿。间断夜间不能平卧。2 病例报告病例报告先后2次于外院住院治疗，诊断：缺血性心肌病，心功能3级；高血压病3级（很高危）；房颤。经强心、利尿、降压治疗好转出院，但很快复发。 3 病例报告病例报告入院查体：血压150/110mmHg，半卧位，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。心率112次/分，律不齐，无杂音。全身高度浮肿，腹膨隆，腰骶部、双下肢重度浮肿。 4
2、 病例报告病例报告心电图：快速房颤；急查血常规、血电解质、肾功能、心肌酶、白蛋白正常，肌钙蛋白阴性。血脂：低密度脂蛋白1.16mmol/L。D-二聚体1mg/L。血气分析：PH 7.422,PCO2 34.3mmHg,PO2 69mmHg,SO2 97%。 5 病例报告病例报告B超：下腔静脉扩张，胆囊结石，双侧胸腔积液。BNP 108pg/ml。外周静脉压25cm水柱。胸片：肺淤血，左下肺感染，双侧胸腔积液。穿刺证实胸腔积液为漏出液。6 病例报告病例报告心脏彩超：左心室舒张末39mm,室间隔9mm,左室后壁9mm，EF 58%。左、右心房扩大，左室侧壁、后壁、下壁搏幅减低，运动不协调。 7 病
3、例特点病例特点患者以“双房大、双室不大的正常EF的全心衰”为特点，“心力衰竭”以“右心衰”为重。“右心衰”表现为全身高度浮肿，颈静脉怒张、外周静脉压增高、腔静脉扩张、胸腔积液。8 病例特殊性病例特殊性一、EF正常，BNP正常。排除收缩功能不全性心力衰竭；二、在无肺动脉高压和右心室扩大基础上却出现严重的“右心衰”表现（高度浮肿，高静脉压）；三、无肾功能不全和低蛋白血症；9 病例报告病例报告双房大、双室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：考虑为心室舒张、充盈受限导致循环淤血。病因：限制型心肌病（可由心肌淀粉样变、嗜酸性粒细胞增多症等）、缩窄性心包炎等。 10 病例报告病例报告CT：双侧胸腔积液，以右
4、侧为著，右侧中叶炎性病变并右下肺局限性膨胀不全。心影增大，心包钙化。明确诊断：缩窄性心包炎。 11 病例报告病例报告患者当时拒绝手术，住院17天好转出院。1个月内再次浮肿加重，额部可见明显扩张的静脉。 12 病例报告病例报告8月14日行心包剥脱术。术中见纵隔胸膜与心包广泛粘连，脏、壁层心包广泛粘连，心尖及左室疏松粘连，右室流出道及右室前壁下部粘连较重，心包增厚，较重处心包增厚约5-8mm。部分有钙化，嵌入心肌。测中心静脉压由手术前的17mmHg降至12mmHg。术后6天中心静脉压20cm水柱，浮肿明显消退。 13 心包心包心包由脏层和壁层组成，二者之间为心心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔
5、包腔心包腔内含少量（心包腔内含少量（50ml）液体）液体14 缩窄性心包炎缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）缩窄性心包炎缩窄性心包炎： 指指心心脏脏被被致致密密厚厚实实的的纤纤维维化化心心包包所所包包围围，使使心心脏脏舒舒张张期期充充盈盈受受限限而而产产生生一一系系列循环障碍的临床病征；列循环障碍的临床病征； 协和医院协和医院90-200490-2004年手术确诊年手术确诊8383例。例。15 缩缩窄窄性性心心包包炎炎16 心包缩窄、钙化17 CT心包钙化18 病因病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎缩窄性心包炎继发于急性心包炎病病因因以以结结核核性性占占首首位位，
6、其其次次为为化化脓脓性性、创伤性创伤性少少数数与与心心包包肿肿瘤瘤、急急性性非非特特异异性性、放放射射性心包炎等有关性心包炎等有关19 病理病理心包增厚粘连、脏壁层融合钙化心包增厚粘连、脏壁层融合钙化有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳疤痕组织外壳心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩心包透明样变性心包透明样变性-非特异性非特异性结核性肉芽组织或干酪样病变结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性结核性20 病理生理病理生理心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降临床表现：肺循环淤血；体循环淤血临
7、床表现：肺循环淤血；体循环淤血Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张征：吸气时颈静脉更明显扩张21 临床表现临床表现急性缩窄，一年以内发生缩窄者急性缩窄，一年以内发生缩窄者慢性缩窄，一年以上发生缩窄者慢性缩窄，一年以上发生缩窄者症状症状早期表现为心慌、劳力性呼吸困难早期表现为心慌、劳力性呼吸困难后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水胸水22 临床表现临床表现颈静脉怒张颈静脉怒张Kusmauls征征，肝肝脏脏肿肿大大、腹腹水水及及下下肢肢水水肿肿、脉压变小脉压变小心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大心包叩击音心包叩击音心率较快、心房颤动、心房扑动心率较快
8、、心房颤动、心房扑动23 实验室检查实验室检查心导管检查特征性表现：肺毛细血管压心导管检查特征性表现：肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高并在同一高水压力、右心房压力均升高并在同一高水平。平。右心室压力曲线呈现收缩压轻度升高，右心室压力曲线呈现收缩压轻度升高，舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线。方根号曲线。24 X线： 1. 1/2心影不大或1/4轻度增大，右心房增大； 2. 心缘变直，呈“三角形”，“怪异状”； 3. 心缘搏动减弱或消失； 4. 心包“蛋壳样”钙化，(12.315.6
9、%)； 5. 上腔静脉扩张，肺淤血。胸膜粘连。影影 像像 学学 征征 象象25 超声所见：超声所见：北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科36例缩窄性心例缩窄性心包炎中，包炎中，左心室大小均在正常范围左心室大小均在正常范围,左心室射血分左心室射血分数低于数低于55%者者3例例(8%) ,所有病例下腔静脉增宽。左心房增大左心房增大33例例(92% ) ,右心房增大右心房增大14例例(39%) ,右心室增大右心室增大3 例例( 8% ) , 右心室壁运动减右心室壁运动减弱弱3 例例(8% ) 。26 超声所见：超声所见：所有病例下腔静脉增宽。24例( 67%)显示心包增厚4 19mm (正常
10、心包厚度 25% (B) 、下腔静脉增宽且随呼吸变异率50% (C)。32 超声心动图的诊断意义：超声心动图的诊断意义：以上指标的诊断敏感性分别为51.8%、55.4%和63.9% ,AB 结合敏感性为69.9% , AC结合敏感性为76.0% ,BC结合敏感性为80.7% , 3项合并的敏感性为94.0% ,此外还有心包增厚、心包钙化等。超声心动图诊断总的敏感性为96.4%。33 CT的诊断意义：的诊断意义：在缩窄性心包炎在CT的特征性表现,1、心包增厚、钙化，2、上、下腔静脉、奇静脉扩张，3、房室受压心脏外形改变，这些征象同时出现2项以上即可诊断。34 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断患者有腹
11、水、肝肿大、颈静脉怒张及患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmauls征、静脉压显著增高等体循征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎杂音时，应考虑缩窄性心包炎结合结合CT、超声心动图有助于诊断。、超声心动图有助于诊断。35 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 限制性心肌病限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎 重视外周静脉压测定，提醒超声医生重视外周静脉压测定，提醒超声医生注意缩窄性心包炎特征性表现，尤其是注意缩窄性心包炎特征性表现，尤其是下腔静脉及呼吸变化率。下腔
12、静脉及呼吸变化率。36 限制型心肌病与缩窄性心包炎鉴别限制型心肌病与缩窄性心包炎鉴别心室腔缩小、变形心室腔缩小、变形心内膜增厚心内膜增厚心包无增厚和钙化心包无增厚和钙化 缩窄性心缩窄性心包炎表现包炎表现限限制制型型心心肌肌病病37 缩窄性心包炎与限制型心肌病（缩窄性心包炎与限制型心肌病（RCMRCM）：）：鉴别诊断鉴别诊断指标 限制型心肌病缩窄性心包炎 体检 S3奔马律，二尖瓣和三尖瓣关闭不全杂音心包叩击音（40%） X线胸片偶见心内膜钙化 心包钙化（40%） 超声心动图及多普勒检查 E峰增高，A峰下降，E/A升高，E峰减速时间缩短 相同呼吸影响 不存在 常存在CT或磁共振成像 心包正常，心内
13、膜增厚 心包增厚 心导管检查 右心室收缩压50mmHg50mmHgRVEDP/RVSP 0.33 0.33 RVEDP与LVEDP差值 5mmHg 5mmHg 心肌活检 异常 正常 38 治疗与预后治疗与预后外科治疗：即心包剥离术或心包切除术外科治疗：即心包剥离术或心包切除术预后预后 缩缩窄窄性性心心包包炎炎多多因因衰衰竭竭、腹腹水水及及周周围围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡水肿或严重心脏并发症而致残或死亡 如如果果能能及及早早进进行行彻彻底底的的心心包包剥剥离离手手术术，大部分患者可取得满意的效果大部分患者可取得满意的效果39 影响预后的因素影响预后的因素术后：出现急性肾功能衰竭、急性呼吸
14、窘迫综术后：出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征或心功能合征或心功能级，高度提示患者预后不级，高度提示患者预后不良。良。术前：存在心房扑动、心房颤动等心律失常是术前：存在心房扑动、心房颤动等心律失常是预示术后并发症的独立危险因素，意味着心包预示术后并发症的独立危险因素，意味着心包的病变可能已经累及心肌，术后出现并发症的的病变可能已经累及心肌，术后出现并发症的可能性增加。可能性增加。手术死亡率手术死亡率5.6%19%。40 术后心功能改善不佳的原因：术后心功能改善不佳的原因：手术方法未能采取心包全切手术方法未能采取心包全切; 术前心功能差术前心功能差,多为多为级级; 术前射血分数低术前射血分数
15、低,表明心包的长期压迫表明心包的长期压迫,引起心肌变性和萎缩引起心肌变性和萎缩,影响术后心功能的影响术后心功能的恢复。恢复。41 缩窄性心包炎病因：缩窄性心包炎病因：结核仍为第一位。在结核仍为第一位。在83例缩窄性心包炎例缩窄性心包炎术后病理中，仅两例有干酪样坏死术后病理中，仅两例有干酪样坏死,抗酸抗酸染色均阴性，显然不能靠病理检查来确染色均阴性，显然不能靠病理检查来确立结核病因。对于结核诊断的依据多为立结核病因。对于结核诊断的依据多为明确的其他部位结核的病史，结合临床明确的其他部位结核的病史，结合临床表现、结核菌素试验、血沉和试验性抗表现、结核菌素试验、血沉和试验性抗痨的效果等来诊断。痨的效果等来诊断。42 小结：小结：结核仍为第一位病因。结核仍为第一位病因。容易误诊。容易误诊。特征：心室充盈不足，静脉压升高，心排量下特征：心室充盈不足，静脉压升高，心排量下降降诊断诊断:上腔静脉系统压力增高，结合超声心动图、上腔静脉系统压力增高，结合超声心动图、CT特征性表现，有助确诊。须除外其它疾病。特征性表现，有助确诊。须除外其它疾病。心包剥脱手术为首选。心包剥脱手术为首选。43 谢 谢！44
