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1、2011年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南解读解读 南华大学附属第二医院心内科 雷长城背景背景牵头单位:卫生部疾病控制局高血压联盟（中国）国家心血管病中心中国高血压防治指南修订委员会主任 委 员：刘力生副主任委员：吴兆苏朱鼎良2005中国高血压指南为基础；根据流行趋势和循证医学研究进展；结合国内外最新研究成果和指南；由近百位专家历时两年完成；2010修订版 第三版 2011.5.15正式发布指南目录指南目录1.我国人群高血压流行情况2.高血压与心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群的高血压处理7.高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治9.继发性高血压
2、10.指南的推广与实施11.编后语12.致谢指南指南总的精神总的精神预防为主，防治结合 控制危险因素 、早期干预和规范管理 健康教育和社区防治，提高“三率”更新了部分观念，增加了儿童青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”内容改变不良生活方式，强调长期平稳控制血压 强调降压是减少心脑血管病的关键 适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众 、政府机构等。我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况过去50年，我国曾四次大规模高血压患病率人群抽样调查。结果如下：正常血压（130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg
3、。2005年版指南中的中危、低危患者的观察期分别为3-6个月、3-12个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗（生活方式干预）减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐 控制体重不吸烟 限制饮酒,每日酒精摄入量男性不应超过25克、女性不应超
4、过15克每天应进行适当的30分钟左右的体力活动减轻精神压力，保持心理平衡 指南更新要点：降压方式强调平稳和缓指南更新要点：降压方式强调平稳和缓2010中国高血压防治指南降压并非越快越好降压并非越快越好大大多多数数慢慢性性高高血血压压患患者者应应在在4-4-1212周内周内使血压逐渐降至目标水平使血压逐渐降至目标水平对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压应应当当平平稳稳和和缓缓，在在2 23 3个个月月内内达达标标为宜为宜早期降压有效的患者获益更多早期降压有效的患者获益更多致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死
5、心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n = 9336)非早期降压有效患者(n = 5663)95% CI*一月内SBP 降低10 mmHg；*P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)风险比Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE试验降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则 降压治疗药物应用应遵循以下4项原则：小剂量开始优先选择长效制剂联合应用个体化新指南中降压药物适用人群的
6、推荐新指南中降压药物适用人群的推荐CCB(CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类) )老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化CCB(CCB(非非二氢吡啶类二氢吡啶类) )心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速ACEIACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征ARBARB糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全心力衰竭醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌
7、梗死后受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降压药常用降压药物物的的适应症（适应症（黄色表示新增适应症黄色表示新增适应症）A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象对象C A D BC+A A+D
8、C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步第二步C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治指南指南更新要点：高血压治疗流程指南更新要点：高血压治疗流程指南更新要点：高血压治疗流程指南更新要点：高血压治疗流程相关危险因素的处理相关危险因素的处理 调脂冶疗 他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中、高危者可带来显著临床获益，但低危人群未见获益； 基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异
9、常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。 抗血小板治疗抗血小板治疗 大量临床研究証据支持阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用可有效降低严重心血管事件风险25，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性脑卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。 抗血小板治疗抗血小板治疗需在血压控制稳定（150/90 mmHg）后开始应用；未良好控制高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险；服用前应筛查消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等；有高危因素预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感
10、染，应用质子泵抑制剂，以及采用合理抗栓药物的方案等；合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。血糖控制血糖控制 理想目标是空腹血糖6.1 mmol/L或HbA1c6.5%；对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、管理能力较差患者，血糖控制不宜过严，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可；中青年糖尿病，血糖控制正常水平，即空腹6.1 mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L，HbA1c6.5%。综合干预多种危险因素综合干预多种危险因素 常用有降压、调脂、抗栓治疗；有资料提示高同型半胱氨酸与脑卒中发生危险有关，添加叶酸可
11、降低脑卒中发生危险，叶酸缺乏人群，补充叶酸也是综合干预的措施之一；通过控制多种危险因素、保护靶器官、治疗已确诊的糖尿病等疾患，来达到预防心脑血管病发生的目标。单片复方制剂小剂量多效固定复方制剂（Polypill）有利于 改善综合干预的依从性和效果。 常见复方制剂：氨氯地平/阿托伐他汀 依那普利/叶酸 ARB/DHCT如厄贝沙坦/氢氯噻嗪高血压治疗随诊及记录高血压治疗随诊及记录 正常高值或1级，危险分层属低危者 1-3个月随诊一次； 新发现的高危及较复杂病例高危患者血压未达标的，每 2周至少随访一次； 顽固性高血压（治疗6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达目标），应考虑将患者转至高血压专科门
12、诊或上级医院专科门诊治疗。设立高血压专科门诊，加强对患者的随访，从而提高高血压的治疗率和控制率。倾向于不推荐将危险分层写在住院病历的诊断中。但可在病例分析中对危险度予以叙述。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压：老年高血压：我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压；收缩压增高，脉压增大：ISH占高血压的60%； 血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压：老年高血压：夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害危险增
13、加。 白大衣高血压增多。 假性高血压（pseudohypertension）增多, 指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg）， 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压治疗:老年高血压试验汇总分析表明，降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%； 老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下；目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益；避免过度过快降压；能耐受前提，逐步达标； 平稳、有效安全，副反应少；依从性好的药物； 可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI
14、或 ARB等。 儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高居多； 50%以上的儿童高血压伴有肥胖； 43%的儿童高血压20年后发展成为成人高血压； 儿童血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因。 儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压治疗： 绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标。 生活方式干预： （1）控制体重，延缓BMI上升 ； （2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间； （3）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压药物治疗：出现临床症状，继发性高血压，高血压靶器官损害，糖尿病，非药物治疗
15、6个月后无效者。 首选：ACEI或ARB和钙通道阻滞剂(CCB)在标准剂量。 妊娠高血压妊娠高血压妊娠合并高血压：慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。其中70是与妊娠有关的高血压， 慢性高血压指妊娠前即存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。 妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，部分妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫定义:妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）；重度先兆子痫定义为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。妊娠高血压妊娠高血压
16、降血压治疗的策略降血压治疗的策略: 非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）安全有效，作为治疗基础； 非药物治疗措施，若血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。重度妊娠合并高血压：明确治疗持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。妊娠高血压妊娠高血压降血压药物的选择降血压药物的选择： 甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中血压目标一
17、般应达到140/90 mmHg。 利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。 急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内血压升高应谨慎处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。 高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至130/80mHg，必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因
18、此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；终末期肾病的降压治疗: 未透析者不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病UKPDS研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。 一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病患者血压目标是140/90mmHg。 首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处； 难治性高血压难治性高血压难治性高血压（或顽固性高血压）:在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且
19、合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压未控制，或至少需要4种药物才能使血压达标，约占高血压患者的15%20%。难治性高血压难治性高血压可能因素可能因素测压方法不当单纯性诊室（白大衣）高血压 顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）未改变不良生活方式 难治性高血压难治性高血压处理原则： 转高血压专科治疗 沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入； 选用适当的联合方案 :ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂 调整联合用药方案 高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症(hy
20、pertensive emergencies)：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。 并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压亚急症（hypertensive urgencies）：是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患
21、者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。高血压急症的处理高血压急症的处理高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室， 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。 在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg 2448h逐步降低血压达到正常水平。充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损
22、害和合并的临床状况，因人而异具体方案。 若为主动脉夹层动脉瘤，患者耐受情况，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，重视足量-受体阻滞剂的使用。 高血压防治的对策和策略高血压防治的对策和策略对象：面对全人群、高血压易患（高危）人群和病人综合防治策略，一级、二级与三级预防相结合综合的一体化干预措施政策发展与环境支持、健康教育、社区参与和场所干预 高血压患者的管理高血压患者的管理高血压的早诊早治，规范管理和监测。 危险分层：低危、中危、高危/很高危，将高血压患者分为一级、二级、三级管理。 高血压社区随访可采用多种方式同时进行 高血压防治“三率”水平是社区高血压防治考
23、核评价指标体系最重要的指标。考核评估工作至少每年进行 1 次， 高血压患者的管理高血压患者的管理高血压知晓率=知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人数100%高血压服药率= 已服降压药的高血压人数/辖区高血压人数100%血压控制率血压达标患者数辖区高血压患者总数100%继发性高血压继发性高血压继发性高血压在高血压人群中约占5-10%；常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症， 继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。 近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。指南要点指南要点总结总结1.患病
24、率仍呈增长态势，每5人就有1人患高血压；估计全国至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）较低；2.高血压是我国脑卒中及冠心病发病及死亡主因；3.我国高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键； 4.降压达标，以降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下，高危患者为130/80mmHg以下；指南要点指南要点总结总结5.钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、B阻滞剂 以及组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始 或维持治疗；6.高血压是一种“心血管综合征”。评估心血管总体风险，决定治疗措施，综合干预多种心血管危险因素。7.高血压是一种“生活方式病”，限盐、限酒、控制 体重十分重要。指南要点指南要点总结总结8. 我国新发高血压1000万/年，关注正常高值血压 易患人群，改善不良生活方式，预防高血压发生。9. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视 继发性高血压的筛查与诊治。 10.加强高血压社区防治，定期测量血压、规范管理、 合理用药，是提高我国人群高血压“三率” （知晓率、治疗率和控制率）的根本。 谢 谢！
