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1、四川省临床合理科学用血四川省临床合理科学用血质量体系质量体系p中华人民共和国献血法p医疗机构临床用血管理办法p临床输血技术规范p中华人民共和国执业医师法p医疗机构临床实验室管理办法 法律法律法规法规医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第（卫生部令第8585号）号） 树立血液是人立血液是人类稀缺稀缺资源，源，临床需安全有效床需安全有效输血的理念血的理念建立安全有效用血的保障体建立安全有效用血的保障体系系健全健全临床用血床用血质量量监控和改控和改进机制机制关键点关键点原原则:组织健全、健全、职责明确、明确、执行到位、行到位、监管有力管有力方方针：立章建制、重在内涵立章建制、重
2、在内涵主主题：加加强临床用血管理，保障床用血管理，保障临床用血安全和医床用血安全和医疗质量，保量，保护血液血液资源源核心核心：以病人以病人为中心，关中心，关爱生命保障有序生命保障有序重点重点：节约稀缺稀缺资源、安全有效源、安全有效输血血关键点关键点四川省临床合理科学四川省临床合理科学用血质量管理体系建立用血质量管理体系建立 目目 录录第一章总则第二章组织与职责第三章临床用血管理第四章输血科管理第五章监督与管理第一章总则法律依据责任机构与责任人机构工作内容适用范围第一章总则 9 第一条 为了加强和规范医疗机构临床输血管理，确保临床输血安全和医疗质量，推进临床科学合理用血，根据中华人民共和国献血法
3、、医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）、临床输血技术规范、中华人民共和国执业医师法、医疗机构临床实验室管理办法、血站管理办法等法律法规，结合本省实际，制定本质量管理体系。第二条 医疗机法定代表人为临床用血管理第一人。二级以上医院和妇幼保健院须成立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。第三条 医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。第四条 本办法适用于四川省内各级各类医疗机构的临床用血管理工作。 第二章组织
4、与职责组织机构临床用血管理委员会输血科第二章组织与职责 11 组织机构级别机构职责国家卫生部临床用血专家委员会省/直辖市/自治区临床用血质量控制中心指导、评价和培训医院临床用血管理委员会/工作组本机构临床合理用血管理工作科室输血科建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血 第二章组织与职责 12 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准， 制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作， 提高临床合理用血水平； 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； 指导并推动开展自体输
5、血等血液保护及输血新技术； 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。临床用血管理委员会主要职责第二章组织与职责 13 输血科主要职责 建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；负责血液预订、入库、储存、发放工作；负责输血相关免疫血液学检测；参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；参与临床用血不良事件的调查；根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； 征求临床对用血管理工作的意见和定期对科室质量与安全管理进行总结分析持续改进管理工作。第三章临床用血管理临床用
6、血治疗特殊输血管理用血保障、应急预案培训、宣传第三章临床用血管理 15 3.1 临床用血治疗p 科学制订临床用血计划p 临床用血申请分级管理p 输血前告知及知情同意p 输血前核对p 输血过程及输血后疗效评价p 控制输血严重危害，临床用血不良事 件监测报告p 临床合理用血的评价及公示p 节约用血新型医疗技术第三章临床用血管理 16 3.1 临床用血治疗p输血科根据临床科室上年度用血量制订各科室年度用血计划，并汇总形成医院年度用血计划。p年度用血计划经医院输血管理委员会讨论通过后，输血科将医院年度用血计划报血液中心，医务部将科室年度用血计划发至各临床科室。p考核：医务部、质控部对各临床科室用血计划
7、执行情况的符合性进行评价。用血计划执行情况的考评结果在医院输血管理委员会工作会议上公布，并纳入科室绩效考核和全面考核。3.1.1 科学制订临床用血计划第三章临床用血管理 17 3.1 临床用血治疗3.1.2 临床用血申请分级管理同一患者一天申请备血量1600ml中级以上职称医师申请，上级医师审核，科主任核准签发【以上第2、3条不适用于急诊用血】输血科对审核认定不合格的输血申请科室及医师进行登记，输血科会同医务部、质控部定期对输血申请进行总结分析和案例分析，对存在的问题进行持续整改中级以上职称医师申请，上级医师审核，科主任核准签发，报医务部批准中级以上职称医师申请，上级医师核准签发第三章临床用血
8、管理 18 3.1 临床用血治疗3.1.3 输血过程及输血后疗效评价输血前临床医师应根据患者实验室检测指标（急诊抢救患者输血除外）和病情进行输血指征综合评估，决定输血品种和输血量。 输血中严格依照输血安全核查表逐步逐项核查；建立临床用血医学文书管理制度；医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 输血后输血后临床医师必须对输血效果做出评价，输血后效果以“有效”或“无效”描述。第三章临床用血管理 19 3.1 临床用血治疗3.1.4 临床用血不良事件监测输血传染疾病输血不良反应输注无效第三章临床用血管理 20 3.1 临
9、床用血治疗3.1.4 临床用血不良事件监测 输血传染疾病p 患者输血前应实施经血传播疾病检查，检测结果如实填入输血治疗同意书。p 输血传染性疾病管理措施p 输血传染性疾病上报制度p 输血传染性疾病处理程序第三章临床用血管理 21 3.1 临床用血治疗3.1.4 临床用血不良事件监测 输血不良反应p 输血科根据临床科室上报资料，定期统计、分析输血不良反应，填写输血不良反应季度报表交医务部，并向负责供血的血站反馈。p 医务部会同输血科对输血不良反应评价结果进行反馈。p 临床输血管理委员会组织专家对严重输血不良反应事件进行讨论、分析，采取改进措施。p 因血液质量导致的输血不良反应，及时向供血单位反馈
10、。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的处理程序疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的处理程序第三章临床用血管理 22 3.1 临床用血治疗3.1.4 临床用血不良事件监测 输注无效预防预防 明确输注指征 严格适应症原因查找原因查找 免疫性因素 非免疫性因素识别识别输注无效输注无效 红细胞 血小板第三章临床用血管理 23 3.1 临床用血治疗3.1.5 推行节约用血新型医疗技术围手术期血液保护管理开展自体输血技术第三章临床用血管理 24 3.1 临床用血治疗3.1.5 推行节约用血新型医疗技术 围手术期血液保护管理严格掌握输血指征手术方式选择、手术保护性措施如微创手术，选择小切
11、口，避开大血管入路等手术措施，减少术中出血，手术操作细致止血彻底，正确使用止血带，直视下动脉阻断，动脉内球囊阻断术使用血浆代用品控制性降压第三章临床用血管理 25 3.1 临床用血治疗3.1.5 推行节约用血新型医疗技术 自体输血技术 贮存式自体输血 急性等容血液稀释(ANI-I) 回收式自体输血第三章临床用血管理 26 3.1 临床用血治疗3.1.5 推行节约用血新型医疗技术 自体输血技术三级综合医院评审标准中已将异体输血量和自体输血率明确地列入三级综合医院评审标准中已将异体输血量和自体输血率明确地列入B B级、级、A A级评审指标中级评审指标中第三章临床用血管理 27 3.2 特殊输血管理
12、 “紧急”输血,“异常紧急”输血等 紧急抢救非同型配合性输血管理 RhD阴性及其他稀有血型血液输注管理第三章临床用血管理 28 3.2 特殊输血管理由经治医生根据情况判断患者对血液需求紧急，“紧急”输血要求1小时以内发血，必须完成ABO血型鉴定和交叉配血试验，发同型血。为挽救生命，赢得手术及其它治疗的时间，由抢救现场最高职务（职称）医生签署意见，征得患者家属同意并签字认可，确定不等交叉配血试验完成就立即输血。“异常紧急”输血要求在15分钟以内发血，不经血型鉴定和交叉配血，直接发O型红细胞悬液。紧急输血紧急输血异常紧急输血异常紧急输血3.2.1 紧急输血与异常紧急输血第三章临床用血管理 29 3
13、.2 特殊输血管理3.2.2 紧急抢救非同型配合性输血管理新生儿溶血病需换血治疗患者、造血干细胞移植移植患者患者为ABO亚型、稀有血型、疑难血型，无法找到同型血液供血单位不能提供足量的同型血液其他经专家会诊决定的紧急非同型输血适用于特殊情况下，无其他医疗措施可替代输血时，急、危重症患者的紧急抢救非同型配合性输血。第三章临床用血管理 30 3.2 特殊输血管理3.2.3 RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理择期手术的RhD阴性患者首选自体输血。一般情况下，Rh阴性患者需输同型血，由输血科向血液中心预约紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D抗体，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳
14、性血，但必须征得患者或其亲属的同意。患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D抗体，但患者是有生育需求的妇女(包括未成年女性)应输RhD阴性血液。第三章临床用血管理 31 3.3 用血保障与应急预案 临床用血保障 应急预案保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。第三章临床用血管理 32 3.3 用血保障与应急预案3.3.1 临床用血保障血液来源血液来源输血科输血科根据临床用血需求制订合理的用血计划、安全储血量以及血液库存最低警戒线，具备为临床提供24 小时供血服务的能力。血液库存预警管理血液库存预警管理 输血科根据临床用血需求和血源情况合理安排和调配临床用血，并
15、加强与供血单位联系，及时掌握血源信息，及时派专人专车前往供血单位取血，补充血液库存。 血液库存量低于最低警戒线时，医务部全部暂停或部分暂停择期手术备血和非抢救治疗用血，全力保障急救用血。 后勤保障部门负责输血科前往血液中心取血专用车辆，负责保障输血科电力正常供应，负责仪器设备正常运行和故障及时维修，负责网络及通讯畅通以及临床用血过程中的其他后勤保障事宜。第三章临床用血管理 33 3.3 用血保障与应急预案3.3.2 应急预案各临床科室根据收治伤病员人数、伤情情况和需要紧急用血数量，做出评估并立即向输血科提出紧急输血需求报告，立即向血液中心紧急联系血源，宣传动员伤员亲属和相关人员无偿献血。医务部
16、负责协调解决各部门工作，并在预案结束后做出评估和总结，10日内将情况总结上报卫生厅。突发灾难事件1突发公共事件（自然灾害、灾难事故、社会安全事件）。特殊情况2医院急诊、临床专业学科收住急、危、重症患者，需要紧急输血。第三章临床用血管理 34 3.4 培训与宣传010203宣传培训考核向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。为临床医护人提供用血知识的教育与培训，每年必须达到规定次数并经考试合格后发予培训合格证。主管部门定期对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。第四章临床用血管理临床用血治疗特殊输血管理用血保障、应急预案培训、宣传第四章输血科管理 3
17、6 p人力资源配置及要求p设施设备p文件与记录p安全与卫生p实验与检测p血液管理p输血管理信息系统第四章输血科管理 37 p依据年用血量配置满足业务需求的人员p输血科主任的任职要求p输血科从业人员的资格认证、业务技术档案、健康体检档案4.1 人力资源配置及要求第四章输血科管理 38 设置位置业务用房使用面积布局遵循“三区两通道”的原则设备三证齐全（产品注册证、合格证、生产许可证）4.2 设施设备第四章输血科管理 39 4.3 文件与记录文件须覆盖临床输血全过程的质量管理体系，具体包括：质量手册、质量计划、质量体系程序文件、详细作业文件、质量记录等。第四章输血科管理 40 4.4 安全与卫生贮血
18、冰箱:p 不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。p 储血冰箱有24小时不间断的温度监测与记录。全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24。p 血液保存温度和保存期符合要求。p 贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。p 贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长和培养皿细菌生长菌落810分钟或200立方米为合格。用电安全、防火、防盗、防暴生物安全：参照病原微生物实验室生物安全管理条例、实验室生物安全通用要求GB19489-2008第四章输血科管理 41 4.4 实验与检测p血液标本管理p室内质控、室间质评p输血相
19、容性检测 第四章输血科管理 42 4.4 实验与检测 输血标本采集、安全运送、交接制度 配血标本须是3天之内采集的无溶血、无污染的标本。受血者、献血者样本须保存于26冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 第四章输血科管理 43 4.5 血液管理血站的名称；献血编号或者条形码、血型；血液品种；采血日期及时间或者制备日期及时间；有效期及时间；储存条件。医疗机构接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。禁止将血袋标签不合格的血液入库。血袋标签核对的主要内容第四章输血科管理 4
20、4 4.5 血液管理血袋有下列情况者，一律不得发出：（1）血袋标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块、气泡、絮状物或粗大颗粒；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）红细胞层呈紫红色；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； （7）过期或其他须查证的情况。医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。取/发血双方必须共同核对取血单、输血申请单、交叉配血报告以及血袋标签，相关信息准确无误，检查血袋外观正常，配血实验结果相合，血液在有效期内，取发血双方共同签名后方可取回血液。临床科室取回血液后不得再临床科室取回血液后不得再退
21、回输血科。退回输血科。第四章输血科管理 45 4.6 输血管理信息系统p 信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。血液的出入库记录完整率为100%。血液有效期内使用率为100%。p 输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能，依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。p 信息管理系统包括全部输血人员信息。p 建立区域内医院间的输血信息互联共享。第五章监督与管理卫生行政部门第五章监督与管理 47 p卫生行政部门定期对医疗机构临床用血工作进行评价，对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。同时临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。p如有不符情况，卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
