《新进实习医师培训(医院质控和等级评审)ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新进实习医师培训(医院质控和等级评审)ppt课件（236页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新进实习医师入院培训：新进实习医师入院培训：医院质控和等级医院评审成都大学附属医院质控部-病案统计室陈志凡2016年6月目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新新进人人员培培训纲要要 （质控部）控部）目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综
2、合医院评审浅析新时期病历的作用成都大学附属医院质控部病历的基本概念病案的作用相关法律、法规病历的书写要求关于时限常见缺陷内容提纲病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。资料从建立之时起到整理归档之前统称为病历。病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即为病案。病历的基本概念病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、病情演变、转归情况的系统记录病历是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察、评估所得的资料病历是医师对病情经过归纳、分析、整理、总结书写而成的医疗活动记录资料病历书写：是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等
3、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的概念真实反映患者病情直接反映医疗质量、学术技术水平和管理水平是医疗、科研、教学的基础资料为医院管理、政府决策提供依据判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据病历的作用（一）健康档案资料：疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。涉及健康状况涉及民事权利涉及个人隐私病历的作用（二）病历的作用（二）患者患者医疗行为的详细记录临床实践的原始记录反映医疗活动的实际情况判断医疗技术水平的依据之一判断医务人员行为是非的依据之一病历的作用（三）病历的作用（三）临床风险管理临床风险管理准确评估病情正确诊断的依据决定治疗方案的依据医
4、疗活动中医务人员沟通、协作的基础病历的作用（四）病历的作用（四）医疗医疗临床诊疗系统运行的真实记录协和三宝之一实例教学的材料病历的作用（五）病历的作用（五）教学教学对临床资料的研究，得出经验，甚至推动学科发展（林巧稚例）（绒毛膜癌）科研原始资料扩大医学研究范围病历的作用（六）病历的作用（六）科研科研反映医疗技术水平反映医疗质量水平反映医疗服务水平反映医院资源利用、管理水平反映费用管理水平统计数据的基础 第三方检查（评价）的主要内容卫生行政检查（评价）的主要内容病历的作用（七）病历的作用（七）医院管理、统计医院管理、统计法律的原始证据意外伤害类事件鉴定的证据体现公民民事权利的证据判断某些病人行为
5、能力的证据司法鉴定、劳动力鉴定的依据病历的作用（八）病历的作用（八）纠纷纠纷付费的基本依据病历的作用（九）病历的作用（九）医疗保险医疗保险解释一定历史背景下医疗发展的情况提供某些社会、政治方面的必须资料疾病流行、预防管理医疗机构的发展历史病历的作用（十）病历的作用（十）政治、历史政治、历史 、社会、社会医生最基本、最重要的基本功（基本技能）培养临床医师临床思维能力的基本方法提高临床医师业务水平的重要途径考核临床医师工作能力的客观检验标准考核临床医师对病历书写的规章制度的理解执行情况，对医院制度的遵守、对岗位职责的履行情况，对核心制度的落实情况病历书写的作用写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一
6、种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 张孝骞教授病历书写培训的意义三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）医疗机构管理条例医疗事故处理条例、中华人民共和国侵权责任法病历书写基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）医疗机构病历管理规定四川省病历质量评分标准（试行）处方管理办法手术安全核查制度传染病防治法关于民事诉讼证据的若干规定相关法律法规客观真实准确及时及时完整规范病历书写的基本原则病历书写的时间点质控要点（一）入院记录、再次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录
7、首次病程记录首次查房：主治医师首次查房：副主任、主任病程记录：病危病程记录：病重病程记录：一般出院记录：死亡记录：死亡讨论入院后24小时内出院后24小时内死亡后24小时内入院8小时内入院48小时内入院72小时内每天至少一次；随时记录病情变化每两天至少一次每三天至少一次出院后24小时内死亡后24小时内死亡后1周内病历书写的时间点质控要点（二）上级医师查房：病危上级医师查房：病重上级医师查房：一般术前记录：手术记录：术后病程记录 ：首次术后病程：出院前： 每天至少一次每三天至少一次每一周至少一次术前一天术者查看的记录术后24小时内及时完成术后三天内每天有病程记录 术后三天内有主治医师查房前一天或者
8、当天有上级医师同意出院的记录病历书写的时间点质控要点（三）交班记录：接班记录：转出记录：转入记录：阶段小结：抢救记录：会诊记录：常规：会诊记录：急会诊：交班前接班后24小时内转科前转入后24小时内住院满月当日（交接班、转科记录可替代）抢救结束6小时内；随时记录病情变化申请发出后24小时内申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录病历书写的时间点质控要点（四）辅助检查：阳性和重要阴性结果危急值报告收到报告后48小时内？，在病程中有分析、记录收到后即刻分析记录核心制度体现什么是医疗核心制度？确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为、保障患者安全、杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常
9、医疗活动中必须遵循的工作守则。医疗核心制度的每一条都是用血淋淋的事实换来的。医疗核心制度不在于多少，也不在于背得多熟，关键在于执行！首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救及报告制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、医疗技术准入和分类制度、患者知情同意告知制度（医患沟通制度）患者知情同意告知制度（医患沟通制度）手术分级管理制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度核心制度一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、查对制度 八
10、、死亡病例(术前)讨论制度 九、医生交接班制度 十、新技术准入制度 十一、 病历管理制度 十二、 病历书写规范 十三、 临床用血审核制度医疗核心制度首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误
11、剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析现代临床风险成都大学附属医院质控部2015年6月临床不良事件或者患者安全事故，已经成为患者死亡和损伤的主要原因之一（美国：排在交通事故、乳腺癌和AIDS之前）患者及其家庭成员最看重的是医疗服务质量，患者安全是医疗服务质量和护理服务质量的关键要素或者“底线”医疗纠纷是临床风险的折射背景患者安全是一个严重的全球大众健康问题据估计，在发达国家，约有1/10的住院患者遭受某种程度的损伤。在发展中国家，住院患者遭受损伤的概率高于工业化国家全世界有1400000人遭受医院获得性感染在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或者只有部分可用关于全球患者安全的
12、十大事实（ WHO ，2007）在某些国家，未经消毒而重复使用注射器或针头注射率高达70%外科手术是最复杂的健康干预措施之一增进患者安全的经济效益令人惊讶，诱惑力难以抵挡航空航天与核工业等高风险产业的安全记录明显高于医疗卫生领域国际患者安全运动的核心是患者的医疗感受和体验关于全球患者安全的十大事实（ WHO ，2007）临床风险管理临床风险管理患者安全患者安全损失预防损失预防临床风险管理临床风险管理广义：事物运动变化之未来结果的不确定性狭义：在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。风险的概念临床风险广义：在患者的诊断、预防、治疗和护理过程中，患者权益因为医护人员临床实务不当而遭受侵害，致使医
13、疗机构和医务人员承担相应的民事、行政或者刑事责任，进而遭受经济赔偿损失、社会名誉损害、医疗市场消减、组织目标实现受阻等多种不良后果的可能性。狭义（ 针对患者安全事故）：未来发生医疗护理不良行为的可能性，进而导致非预期患者结果的可能性，以及医疗机构最终遭受医疗专业民事赔偿损失和社会声誉破坏的可能性。医院是一个高风险的健康服务产业领域在大多数情况下，临床诊断、预防、治疗和护理活动，都是一个患者结果不能确定的过程。作为不同 的主体，医疗机构、医护人员、患者和患者亲属每时每刻都面临着发生患者安全事故的风险。医院是一个高风险的健康服务产业领域现有医疗体制下患者和家属以及社会的预期医疗服务质量过高和感知医
14、疗服务质量过低的差距，是高风险的基本原因。差距产生的原因：管理和监督、职员对标准规则的认识和对患者和家属的需求的认知、运行系统和技术的支持医务人员面对临床风险应该思考的十大问题我们是否可以保证自己在长期的临床医疗、护理实践中不发生失误？我们能否保证工作环境因素不影响自己的思维和注意力？我们总是能够做出准确的疾病诊断和病情评估吗？我们绝对不会在药物治疗上出现差错吗？我们的每一台外科手术都将是万无一失吗？我们的患者在出院时总能达到预期的医疗结果吗？我们能否保证其他的医务人员不发生患者安全事故？我们能否保证所有的医务人员不会侵犯患者的隐私权？我们能否保证医院不会因为临床失误而遭受赔偿？我们会不会遭到
15、患者和（或）患者家属的投诉？临床风险管理核心：医疗机构的系统性患者安全问题不会成为医护人员临床失误的促发因素内容：未来医疗护理行为的不确定性未来患者结果的不确定性未来患者及其家庭成员对医疗护理结果反映的不确定性临床风险管理时机：未来发生医疗护理不良行为的可能性医疗护理不良行为进而侵害患者权益的可能性医疗机构最终遭受权益受损患者索赔、诉讼的可能性临床风险三要素主观层面临床风险不良事件可能发生的感知临床风险不良事件发生的可能性临床风险不良事件一旦发生可能产生什么样的后果客观层面临床风险因素临床风险事故临床风险损害临床风险感知概念：对于临床不良事件或医疗纠纷事件可能发生的感知主体：医疗服务机构医护人
16、员接受医疗护理服务的社会大众及其患者医护人员从不同的时医护人员从不同的时空范围感知临床风险，空范围感知临床风险，会得出不同的临床风会得出不同的临床风险概率预估险概率预估。社会大众对临床风险社会大众对临床风险的不同感知，会极大的不同感知，会极大的影响他们对医院及的影响他们对医院及其医护人员的态度。其医护人员的态度。 医疗纠纷事件的原因 医学学科和医疗技术的进步，使得医生能够救治更多的病人，对应的，医生的临床风险也是前所未有的、空前的。国家强制医生履行限制医疗成本的义务。医生对“获得怎样的不能担保恢复健康和保持健康的医疗权利”感到迷惑不解媒体通过怀疑医生所掌握的知识、临床技能和医疗活动行为，通过鼓
17、励护着对医生提起诉讼，引起社会关注，引起社会大众对医护人员的不信任。医疗纠纷事件的增加导致防御性医疗defensive medicine盛行医疗实务不当和患者非预期结果的区分医疗实务不当和患者非预期结果的区分临床迹近失误clinical near miss我们质量安全管理的着眼点我们质量安全管理的着眼点概念由于及时的、有意或者无意的介入干预行动，在患者安全事故发生之前即被终止或者阻拦，因而没有导致患者事故性损伤的一类单纯的临床失误。否则，原本可能导致损伤和损害的患者安全事故就可能会真正发生。几乎每一个医护人员在自己长期的医疗护理职业生涯中都会发生这样的或那样的的、性质不同、严重程度不等的、事故
18、性损伤事件或没有造成患者的事故性损伤事件。clinicalnearmiss临床风险概率患者的损伤事件并非归因于患者的原有疾病，而是由于医疗和（或）护理行为造成的，包括患者损伤、住院时间延长或在离院时仍然带有某种程度的功能丧失甚至于死亡。（医疗安全不良事件）可预防性：大于50%过失性：大于25%药物并发症：近20%（最多）死亡/永久性功能丧失：10%左右被低估的临床风险概率被低估的临床风险概率人皆失误：构建更加安全的健康服务系统人皆失误：构建更加安全的健康服务系统，美国科学医学研究所，美国科学医学研究所，IOM，2000 临床风险结果患者或者亲属的健康损伤患者或者亲属的心理损害、经济损失、生活质
19、量影响社会公众对医务人员的认同感降低社会公众对医疗机构的认同感降医务人员的心理压力医疗纠纷的灾难性后果 临床风险要素 （患者安全问题）（举例：NIDM）临床风险因素临床风险因素：导致和促发临床风险事故的各种原因和条件临床风险事故临床风险事故：医疗机构的系统运行过程中所发生的某种非预期的变异结果。临床风险损害临床风险损害：临床风险事故损伤的各种不良后果。刹车失灵诊断失误、治疗计划失误、药物剂诊断失误、治疗计划失误、药物剂量过大、药物保存不良、操作失当、量过大、药物保存不良、操作失当、延迟进餐或者少进餐、未测量血糖、延迟进餐或者少进餐、未测量血糖、患者体力活动管理适当患者体力活动管理适当撞车个人知
20、识（认知）缺陷、没有岗前个人知识（认知）缺陷、没有岗前培训制度、护理人员短缺培训制度、护理人员短缺车毁人亡患者死亡（最大可能性：低血糖死患者死亡（最大可能性：低血糖死亡）亡）医护人员的不安全行为医护人员的不安全行为的促发因素医护人员的故意侵权和犯罪行为医疗机构的系统性患者安全问题健康服务产业性患者安全问题临床伦理冲突常见临床风险范畴（临床风险因素）损害损害事故事故因素因素临床风险三大要素的关系（因素、事故、损害）因素和事故可能因素和事故可能同时或者不同时同时或者不同时存在存在存在迹近临存在迹近临床风险床风险是判断医疗机是判断医疗机构是否承担赔构是否承担赔偿的三要素偿的三要素临床风险临床风险赔偿
21、赔偿临床风险临床风险因素因素理由理由临床风险临床风险事故事故前提条件前提条件临床风险临床风险损害损害赔偿量的赔偿量的客观依据客观依据实例分析胎儿窘迫和分娩延迟XX，女，孕38周加4天，宫颈口完全张开。胎心监测显示持续性心率迟缓，表明脐带受压。护士没有及时通知医生。半小时后，产妇被送往产房。医生没有使用产钳或负压吸引；18分钟后胎儿娩出。新生儿评分低于正常值。诊断：HIE、痉挛性四肢瘫痪、大脑麻痹。鉴定：婴儿预期寿命：18年。医生：护士未报告胎儿窘迫；分娩延迟是由于医院当时没有负压吸引设备。护士：发现并报告了产科医生实例分析胎儿窘迫和分娩延迟临床风险因素临床风险事故临床风险损害胎儿窘迫诊断不及时
22、分娩延迟产房未备负压吸引设备未使用产钳加速分娩胎儿窘迫过久，新生儿遭受缺氧性脑损伤痉挛性四肢瘫痪大脑麻痹预期18年的寿命，带来的巨大经济负担和精神痛苦临床风险的一般情景risky clinical circumstances 概念临床风险因素更加容易发生或者狙击，并且很有可能引发患者安全事故的情形和境况。是临床风险管理人员和临床医护人员应当时刻保持警觉和警惕状态的状况。是临床风险管理人员应当治理的问题，是医疗机构的系统性管理问题。十大临床风险的一般情景risky clinical circumstances单一患者需要接受多种或多重的单一患者需要接受多种或多重的诊断和（或）治疗措施诊断和（或）
23、治疗措施多种诊断、治疗和护理设备的同多种诊断、治疗和护理设备的同时使用时使用单一患者的诊断、治疗、护理需单一患者的诊断、治疗、护理需要多名、多部门的医护人员参与，要多名、多部门的医护人员参与，需要进行多重的手续移交和信息需要进行多重的手续移交和信息沟通沟通危急重症危急重症周围工作环境因素易于分散医务周围工作环境因素易于分散医务人员注意力人员注意力病情或者其它因素导致医护人员病情或者其它因素导致医护人员感受到时间紧迫和工作压力大。感受到时间紧迫和工作压力大。高患者流量、不可预见的患者流高患者流量、不可预见的患者流量陡增或者临床工作负荷过重量陡增或者临床工作负荷过重安全范围狭窄、比较危险的诊疗安全
24、范围狭窄、比较危险的诊疗措施，如高风险药物的临床应用措施，如高风险药物的临床应用沟通障碍：医护之间、医患之间沟通障碍：医护之间、医患之间在诊断、治疗和护理过程中有实在诊断、治疗和护理过程中有实习生、进修生、规培生（三生）习生、进修生、规培生（三生）参与的临床教学环境参与的临床教学环境医护人员的不安全行为的类别故意行为故意行为临床违规临床违规违反常规违反常规合乎逻辑合乎逻辑鲁莽鲁莽恶意恶意临床错误临床错误规则性规则性知识性知识性医医护护人人员员的的不不安安全全行行为为非故意行为非故意行为临床技能临床技能型差错型差错医疗护理计医疗护理计划制定失误划制定失误临床记忆临床记忆疏忽疏忽医疗护理计医疗护理
25、计划执行失误划执行失误Taking-home points总结患者及其家庭成员最看重的是医疗服务质量，患者安全是医疗服务质量和护理服务质量的关键要素或者“底线”；患者安全运动的核心是患者的医疗感受和体验。对临床风险的普遍性、严重性的深刻认知，可以指导和规范医务人员的医疗行为。临床风险管理的主要内容是患者安全和损失预防两个方面临床风险要素分为因素、事故和损害三个方面；它们决定了医院赔偿的判定。十大临床风险的一般情景是临床医务人员规避临床风险、降低临床风险发生率的要点，是医院风险管理部门的着力点和关注点。目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管
26、理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析病历书写的基本要求成都大学附属医院质控部成都大学附属医院质控部 2015年年6月月终末病历缺陷项目管理规定终末病历缺陷项目管理规定质控部质控部 2016.6四川省住院病历质量评分标准（2010年版）评审标准： 甲级病历：评审得分90分，且没有单否乙级或者单否丙级项目缺陷；乙级病历：90评审得分75分；或者有单否乙级项目缺陷为乙级病历；丙级病历：75分；或者有单否丙级项目病历核定为丙级病历；或者有两项单否乙级项目病历核定为丙级病历。对于经病案评审专家（质控医师）评审
27、整改后的病历，若被上级部门检查认定为单项否决丙级病历，扣罚评审专家（质控医师）500元/份；对于经病案评审专家（质控医师）评审整改后的病历，认定为单项否决乙级病历扣罚评审专家（质控医师）100元/份。病历复核管理规定终末病历绩效管理规定终末病历绩效管理规定按照四川省卫生厅2012年下发的四川省住院病历质量评分标准的相关标准，对终末病历出现缺陷进行相关规定： 1.单项否决丙级病历 扣罚当事科室 500元/份 扣罚比例为住院医生:主治医师:主任/副主任医师:科室主任=3:3:2:2 2.单项否决乙级病历 扣罚当事科室100元/份 扣罚比例为住院医生:主治医师:主任/副主任医师:科室主任=3:3:2
28、:2 3. .终末病历出现重要缺陷（项目扣分值为5分） 扣罚当事科室30元/份 扣罚比例为住院医生:主治医师=1:1 终末病历绩效管理规定终末病历绩效管理规定1.1首页：空白、出院诊断/手术操作名称填写错误。（3）1.2病历主要内容缺失：无入院记录/抢救病人无抢救记录/无麻醉记录单/无手术记录/出院病人无出院记录/死亡病人无死亡记录/患者入院不足24小时出院的无24小时人出院记录/患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录/24小时内未按规定书写手术记录。（9）1.3合理诊疗：首次病程记录无诊断依据/输血病人未做输血前相关九项检查/抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素
29、。（3）四川省病历评审标准四川省病历评审标准单项否决丙级项目单项否决丙级项目2424项项单项否决丙级项目单项否决丙级项目四川省病历评审标准四川省病历评审标准单项否决丙级项目单项否决丙级项目1.4依法执业：实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改签字/篡改、伪造病历。（2）1.5知情同意：无手术同意书或无医师和病人签名/无麻醉同意书或无签名。（2）1.6新生儿性别错误（出院记录）。（1）1.7无长期医嘱单。（1）1.8因病历书写错误有医疗事故隐患/病历质量严重错误。（2）1.9病历打印模糊不清。（1）单项否决丙级项目单项否决丙级项目2.1首页：出院诊断填
30、写错误（主要表现为首页出院诊断与入院记录、出院记录不一致）/血型填写错误/传染病漏报。（3）2.2未按时完成：入院记录、再入院记录未在24小时内完成/未能在8小时内完成首次病程记/未能在6小时内及时完成抢救记录/未在24内完成转入、转出记录/未按时完成交接班记录（接班记录24小时内完成）/入院48小时内无主治医师首次查房记录/出院记录未在24小时内完成/死亡记录未在24小时内完成/病危患者未按照规定及时完成病程记录（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）。（9）四川省病历评审标准四川省病历评审标准单项否决项目（单项否决项目（3838项）项）单项否决乙级项目单项否决乙级项目2.3内容缺
31、失：无体格检查/无专科体格检查/首次病程记录无鉴别诊断/首次病程记录无诊疗计划/无出院诊断/无转入、出记录/无交接班记录/会诊病人无会诊记录/无新生儿患者出院记录/无临时医嘱单/无术后医嘱/病历记录缺页/出院记录无出院诊断。（13）2.4知情同意：无病危重通知书/无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者/输血病人无输血治疗同意书和签字/无特殊检查、特殊治疗同意书/无临床试验、药物及医疗器械试验的知情同意书。（5）四川省病历评审标准四川省病历评审标准单项否决乙级项目单项否决乙级项目单项否决乙级项目单项否决乙级项目四川省病历评审标准四川省病历评审标准单项否决项目单项否决项目2.5合理诊疗：抗菌素使
32、用不符合抗菌指南/无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。（2）2.6核心制度：病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录/病情较重、难度较大的手术无术前讨论/无按规定手术应经过审批或授权的记录。（3）2.7依法执业：在病历中摹仿或代替他人签名/违规涂改病历。（2）2.8因病历书写错误有医疗纠纷隐患。（1）单项否决乙级项目单项否决乙级项目 我院质控病历的常见缺陷实例 终末病历重要终末病历重要 缺陷项目缺陷项目1.病案首页1.1入院诊断未填写1.2入院诊断填写错误1.3入院诊断漏填写1.4血型漏填1.5输血品种或输血量填写错误或漏填1.6输血反应填写错误或漏填 终末病历重要终
33、末病历重要 缺陷项目缺陷项目2.入院记录2.1无主诉2.2未描述个人史2.3入院记录无入院初步诊断2.4入院记录无记录的医师签名 终末病历重要终末病历重要 缺陷项目缺陷项目3.病程记录3.1确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录3.2死亡病人无死亡病例讨论记录3.3无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录3.4无阶段小结3.5申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况终末病历重要终末病历重要 缺陷项目缺陷项目3.6输血病人无输血评价记录、输血反应记录3.7输血记录单填写不全3.8自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名3.9病程记录重要病情变化、体征
34、变化记录未记录或记录不全终末病历重要终末病历重要 缺陷项目缺陷项目3.10未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明3.11重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知3.12病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3.13重要的治疗措施未记录或记录不全3.14病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3.15无对检查结果异常的分析终末病历重要终末病历重要 缺陷项目缺陷项目3.16无对检查结果异常的相应处理意见3.17检查不合理3.18重要操作未记录或记录不规范、不完善3.19无重要辅助检查记录终末病历重要终末病历重要 缺陷项目缺陷项目4.手术相关记录4.1手术无术前小结4.2无术前一天内第
35、一手术者查看病人的记录4.3无麻醉术前访视记录4.4手术记录无第一手术者签名4.5无手术安全核查记录4.6无术后首次病程记录4.7无麻醉术后访视记录终末病历重要终末病历重要 缺陷项目缺陷项目5. 上级医师查房记录5.1 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录6. 出院记录6.1 出院记录无医师签名及上级医师审签6.2 出院诊断填写错误7. 辅助检查7.1 凡做病检者无病理报告我院病历书写的基本要求（一）规定格式规定内容规定人员（资质）使用中文书写可以使用规范、通用的外文缩写，没有正式中文译文的症状、体征、疾病名称可以使用外文规范使用医学术语表述准确、文字通顺，标点正确不得刮、檫、涂改
36、写病历。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任时间使用阿拉白数字，使用24小时制，一般精确至小时，抢救、急诊、危急重症病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等精确至分钟各种记录单填写完整，标注清楚页码，排序正确各种辅助检查报告单填写完整，不得空项收到检查报告后24小时内归入病历内我院病历书写的基本要求（二）需要取得患者同意的方可进行的医疗活动需要签署知情同意书本人签署法定代理人签署、被授权人签署医疗机构负责人或者被授权的负责人签署实施保护性医疗活动不宜向患者说明情况的知情同意书的签署患者近亲属签署法定代理人或者关系人签署目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写
37、规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析成都大学附属医院医疗质量安全管理控制系统成都大学附属医院质控部制度是质量的基础保证制度的第一含义：指要求成员共同遵守的，按一定程序办事的规程辞海社会学家：所谓的制度是指人们在行为中共同遵守的办事规程或行为准则。我院未来医疗质控体系建立的目标构想 全员、全覆盖、多维度立体架构全员、全覆盖、多维度立体架构质控周报及质控月报质控周报及质控月报个体纠错个体纠错基础质控：个人-医疗组长-科主任-科室质控小组环节质
38、控：每日，院、科（医疗小组）、个人三级专项质控：院级，每月重点质控项目追踪：院级，每月（业务）院长每（周）月重点科室专科查房职能科室-业务科室对接的质控督查终末质控：院、科两级，每月委员会讨论委员会讨论质质量深层次问题量深层次问题医疗质量与安全委员会（扩大会议）医疗安全不良事件分析会医疗质量与安全追踪分析会每季度/不定时成都大学附属医院医疗质控体系日常日常质控质控重点、专项质控重点、专项质控自查自查为主为主他查他查补充补充医疗医疗质量和安全质量和安全基础核心质量环节过程质量终末评审质量内在技术质量工作质量规定质量要求质量魅力质量医院科室个人定时：每日每周、每月、每季度、每年统计数据后台实时追踪
39、检查实地查视不不定定时时追踪分析会职能科室对接督促一个中心一个中心：以病人为中心，患者至上。两个模式两个模式：一个是从上到下进行项目制、质量管理工具运用的科学化为主的深度推进和渐次扩展到全院的广度推进，一个是从下到上的自我检查、自我整改的夯实基础质量管理的推进。三个全面三个全面：全院参与、全过程质量管理以及全方位的质量管理。四大支柱四大支柱：质量标准、质量培训、质量控制、质量改进。五个推进五个推进： 推进医疗质量持续创新； 强化科室为单位的质量管理架构即兼职管理员，推进医护一体化战略； 完善信息支撑质量改进体系，推进信息化支撑医疗质量管理； 建立质量导向的绩效考核体系，推进新型绩效考核支撑医疗
40、质量持续改进； 推进高级模拟培训，加强住院医师培训，做好质量管理，保障临床安全。以为病人服务为中心的医疗质量的管理战略 成都大学附属医院病历质量控制的相关管理制度（1）会议纪要：成大附院纪要（2014）46号：院长办公会会议纪要（2）院发（2014）51号文件：临床科室病历环节质量管理实施方案（3）院发（2014）52号文件：终末病历质量管理规定（4）院发（2015）24号文件：提高住院病历质量的实施方案（草案1）（5）院发（2015）33号文件：提高住院病历质量的实施方案（草案2）（6）院发（2015）46号文件：提高住院病历质量的实施方案（草案3）（7）院发（2015）97号文件：病案展评
41、活动方案 成都大学附属医院 病历质量控制的相关管理制度院发（2015）24号文件：提高住院病历质量的实施方案（草案1）针对薄弱临床住院科室分别以内、外科系统计，按照每月终末病历评审结果得分、单否病历份数两项进行排序，综合排名后3位科室下一月，选出终末病历评审得分低的或有单否病历的临床医师进入质控部进行短期质控培训。在规定培训时间内，上月综合排名后三位的科室，每月进入质控部培训的人数累计不超过3名，每人至少接受3个工作日的培训，培训时间为每个工作日下午半天。 成都大学附属医院 病历质量控制的相关管理制度院发（2015）33号文件：提高住院病历质量的实施方案（草案2）新进人员我院每年新进的临床医生
42、都必须进入质控部进行短期的质量控制培训，培训时间规定为1月培训考核主要内容有分为三个方面：综合评价、理论考核、实践操作考核培训期间工作量规定：培训期间评审病历份数不得低于300份 成都大学附属医院 病历质量控制的相关管理制度院发（2015）46号文件：提高住院病历质量的实施方案（草案3）每一位临床医师在即将晋升职称前两年，可以向质控部提申请进入相应专家库，质控部在接到书面申请3个工作日内，将向人事科确认申请者的资质。目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素临床科室质控指标和要素
43、78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析我院科室质量管理现状超过三分之二的临床科室“质控小组活动记录”最后时间在2013年11月份临床医师不明白“为谁写病历”临床医师缺乏临床医师缺乏“医疗质量概念医疗质量概念”统计数据结果临床医师缺乏“医疗质量概念”对医疗质量和职业安全的关系认知程度不足、重视程度不足医疗职业风险意识缺陷回避医疗质量问题掩盖医疗质量缺陷抵制质量管理采取辩护性诊疗措施 加强临床科室质量管理的要求医师的职业愿景临床专科建设的基本要素行业管理要求医院等级评审标准要求作为医生，职业的理想和目标科室建设发展的目标定位 临床科室质量管理的层级结构医务人员（操作者
44、）的自我检查医疗小组的质量控制质控小组的质量控制科主任的质量控制科室人人参与的工作科室人人参与的工作（全员质控）（全员质控）临床科室质量管理的主要内容和要求（一）质量的相关概念质量质量管理质量控制基础质量（要素）过程（环节）质量终末质量内在质量（技术质量）工作质量规定质量要求质量魅力质量质量指标全面质量管理，TQM医院质量医疗质量质量的相关概念狭义医疗质量概念广义医疗质量概念广义医疗质量概念立体医疗质量概念诊疗技术效果医疗服务过程生活服务质量即达到满足病人康复的预定标准的程度全面医疗质量管理加强医疗质量控制基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服
45、务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程质量的相关概念有关质量的基本概念回顾质量质量管理Quality Management全面质量管理，TQMTotal Quality Management医院质量Hospital Quality医疗质量医疗质量Medical Quality质量控制Quality Control质量的相关概念标准标准是对重复性事物和概念是对重复性事物和概念所做的统一规定所
46、做的统一规定以获得最佳秩序和社会效益以获得最佳秩序和社会效益医院*标准技术标准服务标准管理标准2024/9/5医疗质量的相关概念l医疗质量医疗质量：医疗效果+医疗服务的优劣程度l医疗质量管理医疗质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。l质量管理工具质量管理工具: 管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。2024/9/5医疗质量的相关概念l 全面质量管理全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。临床
47、科室质量管理的主要内容和要求（二）医疗质量的构成要素医疗技术管理方法经济效益影响因素：不可控因素 可控因素可控因素选择出可解决的问题评估问题是否能够解决试探问题可否解决评估各方心力寻找出解决问题简单办法PDCA循环是进行任何一项工作的有效的、合乎逻辑的工作程序。一般问题的解决都必须一定的工作程序和方法偶然性原因偶然性原因不可避免、偶然发生、短时的孤立的、不易识别的、难以确定和消除的系统性原因系统性原因：少量存在的、影响显著的、可以识别的、可以避免的质量波动质量波动的原因！的原因！我们的着力点我们的着力点临床科室质量管理的主要内容和要求（三）医疗质量的内涵技术质量非技术质量服务、满意度医生是在“
48、看病人”，而不是“看病”优质 服务！“有时，去治愈；常常，去帮助；有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。总是，去安慰。”（美国）（美国） 特鲁多医师的墓志铭临床科室质量管理的主要内容和要求（四）操作者的自我质控医院、科室层面医院、科室层面：加强培训、教育，尤其是思想意识方面操作者自身操作者自身：忠实履行岗位职责，严格执行规章制度，精细化管理每一位患者，做好每一个工作“动作”外科医生最重要的基础技能首先外科医生最重要的基础技能首先是病历书写，而不是是病历书写，而不是外科手术外科手术！科室的过程质控从医院工作流程早会：“十二、晨交接班会制度十二、晨交接班会制度” ”医师交接班制度是医疗质量管理
49、医师交接班制度是医疗质量管理核心制度核心制度之一，有助于之一，有助于提高医疗质量和提高医疗质量和医疗安全医疗安全，为规范医师交接班行为，切实落实好交接班制度，制定本，为规范医师交接班行为，切实落实好交接班制度，制定本规范。规范。(一一)基本规范基本规范1.交班时间：每天上午交班时间：每天上午8：00。2.参加人员：科室主任（负责人）、科室护士长，交班医师、护士、接参加人员：科室主任（负责人）、科室护士长，交班医师、护士、接班医师及当日在班医师，包括本院医师、护士和进修、实习医护人员。班医师及当日在班医师，包括本院医师、护士和进修、实习医护人员。科室主任为主持人。科室主任为主持人。3.参与交接班
50、人员要求：交班人员要在参与交接班人员要求：交班人员要在交接班前巡视病房交接班前巡视病房，做好交班准，做好交班准备，将备，将交班内容记录交班内容记录在交接班记录本上并在交接班记录本上并签字签字，接班人员要提前到病，接班人员要提前到病区办公室，着装整洁，做好接班准备；交班人员、科室主任（负责人）区办公室，着装整洁，做好接班准备；交班人员、科室主任（负责人）、护士长正对医师办公室大门站立，交班护士、护士长在交班医师右、护士长正对医师办公室大门站立，交班护士、护士长在交班医师右侧，科室主任（负责人）在左侧，接班医护人员站立在两边，医师靠侧，科室主任（负责人）在左侧，接班医护人员站立在两边，医师靠近主任
51、一侧，护士靠近护士长一侧，接班医师（当日值班）站位于医近主任一侧，护士靠近护士长一侧，接班医师（当日值班）站位于医师列前端，其余医护人员按照职称高低依次排列，职称越高的人员越师列前端，其余医护人员按照职称高低依次排列，职称越高的人员越靠近科室主任、护士长一端，进修医师按照自己的职称同本院医师排靠近科室主任、护士长一端，进修医师按照自己的职称同本院医师排列，研究生排列在住院医师后面，见习医师按照工作年限依次站位于列，研究生排列在住院医师后面，见习医师按照工作年限依次站位于研究生后面，实习医师排列在见习医师后面，如因场地受限，可排列研究生后面，实习医师排列在见习医师后面，如因场地受限，可排列多排。
52、多排。 科室的过程质控从医院工作流程早会：“十二、晨交接班会制度十二、晨交接班会制度” ”4.交接班内容：交接班内容：新入院患者新入院患者的基本情况和主要诊断处理；的基本情况和主要诊断处理；危重患者危重患者的病的病情变化与处理；情变化与处理；当日手术患者当日手术患者的情况；的情况；有特殊病情变化和处理的患者有特殊病情变化和处理的患者；有医疗争议隐患的患者有医疗争议隐患的患者；死亡患者死亡患者以及以及尚待处理的工作尚待处理的工作等。对于危重等。对于危重抢救患者、新入患者、当日手术患者以及有医疗争议隐患的患者应进抢救患者、新入患者、当日手术患者以及有医疗争议隐患的患者应进行行床旁交班床旁交班。 5
53、.交接班程序：科主任宣布交班夜班护士交班交班医师交班科主交接班程序：科主任宣布交班夜班护士交班交班医师交班科主任询问交班医师是否交班完毕、有无补充任询问交班医师是否交班完毕、有无补充科主任询问接班医师和当科主任询问接班医师和当日在班医师是否清楚交班内容、有无问题提出日在班医师是否清楚交班内容、有无问题提出护士长安排当日工作护士长安排当日工作科主任安排当日工作床旁交班。科主任安排当日工作床旁交班。(二二)注意事项注意事项1.交班人员声音洪亮，发音准确，每日做好书面交班记录。交班人员声音洪亮，发音准确，每日做好书面交班记录。2.每日晨交班，值班医师每日晨交班，值班医师将患者情况重点将患者情况重点向
54、主治医师或科主任报告，并向主治医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。3.床旁交班应床旁交班应注意保护患者隐私权、知情同意权注意保护患者隐私权、知情同意权，对不宜让患者知道的，对不宜让患者知道的病情或诊治措施应注意保密。病情或诊治措施应注意保密。晨交班站位图晨交班站位图科室的过程质控从医院工作流程：查房（副）主任医师查房（副）主任医师查房主治医师查房主治医师查房住院医师查房住院医师查房科室的过程质控从医院工作流程手术安排手术围手术期管理相关项目质控管理：病理、输血等服务质量：别忘了您的承诺：8:00AM准时看门诊病人；准时看门
55、诊病人；9:00AM准时划皮准时划皮科室的过程质控从患者就医角度患者权利知情告知检查制定检查的规章与流程多部门配合检查多种方式根据每一个文件根据目前状况制订出能够发现问题的检制订出能够发现问题的检查方案查方案临床路径临床路径是质量管临床路径是质量管理的工具理的工具临床路径是贯彻循证医学证据的工具临床路径是贯彻诊疗常规的工具临床路径是质量控制临床路径是质量控制的工具的工具分析变异原因进行质量控制分析诊断字典通过医院自备填写诊断名称进行质量控制分析手术和操作字典通过医院自备填写手术和操作名称进行质量控制分析待建路径名称进行质量控制DRGs的基础的基础临床路径有可能预防哪些不良事件某种药物连用7天的
56、故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药.经过前期的试点、推广经过前期的试点、推广成都大学附属医院从成都大学附属医院从2016年年5月份开始在月份开始在全院所有临床住院科室全院所有临床住院科室开始全面启动信息化开始全面启动信息化临床路径的推进工作。临床路径的推进工作。今后，此项工作将作为今后，此项工作将作为科室质控检查主要项目。科室质控检查主要项目。2024/9/5温馨提示质控部提交院长办公会已经通过的、已经和即将实施的“提高医院病历质量的系列方案”都是围绕“提高质量、保障安全、促进发展提高质量、保障安全、促进发展”的主题，希望全院、全体涉及医务人员认真执行，其执行力度将作为接下来相当长时
57、间质控部的质量控制重点考查项目。系列方案包括：末位、新进人员、专家库2024/9/5您的职业安全，医院您的职业安全，医院的跨越发展！的跨越发展！医务部门为您保驾护航！衷心的期望我们的努力不会成为您的负担！谢谢分享！谢谢参与！谢谢分享！谢谢参与！目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析环节病历质控信息化操作流程目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗
58、质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析三级甲等综合医院评审浅析 三级甲等综合医院等级评审我国医院等级评审的历程简介1982年，沈阳军区，标准化管理方法年，沈阳军区，标准化管理方法1984年，卫生部，年，卫生部，“文明医院文明医院”评比评比1989年，卫生部，关于实施关于实施医院分级管理的通知，综年，卫生部，关于实施关于实施医院分级管理的通知，综合医院分级管理标准合医院分级管理标准1998年，决定暂停第二周期医院评审工作年，决定暂停第二周期医院评审工作1999年，医院评审工作评估课题研究年，医
59、院评审工作评估课题研究2001年，医疗机构评审课题组年，医疗机构评审课题组2002年，年，JCI评审标准中文版出版评审标准中文版出版2005年，医院管理评价指南（试行）年，医院管理评价指南（试行）2005、2006、2007、2008年，医院管理年活动年，医院管理年活动2008年，医院管理评价指南（年，医院管理评价指南（2008年版）年版）2009年、年、2010年，数十个学科标准、规范；综合医院管理评价标准年，数十个学科标准、规范；综合医院管理评价标准及实施细则；电子病历标准、病历书写基本规范及实施细则；电子病历标准、病历书写基本规范三级甲等综合医院等级评审我国医院等级评审的目标：促进医疗机
60、构加强自身建设和管理医疗服务监管常态化，医疗质医疗服务监管常态化，医疗质量评价信息化量评价信息化提高医疗服务质量保证医疗活动安全改善医疗服务水平医院评审方针：医院评审方针： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。三级甲等综合医院等级评审三级综合医院评审标准实施细节（2011年版）简介7 7章章7373节，设置节，设置378378条标准和监测指标条标准和监测指标1616章共章共6767节节342342条条636636款标准，用于实地评审和款标准，用于实地评审和自我评价与改进自我评价与改进带带“ “” ”为为“ “核心条款核心条款” ”，共，共48 48
61、项：用于一票项：用于一票否决否决第第7 7章章6 6节节3636条条监测指标监测指标，用于医院运行、医疗质，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与量与安全指标的监测与追踪评价追踪评价从卫生行政部门信息平台获得从卫生行政部门信息平台获得监测指标监测指标三级甲等综合医院等级评审 基本标准基本标准 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院 核心核心条款条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本最基本、最常用最常用、最易做到最易做到、必须做好必须做好的标准条款，且的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益若未达到合格以上要求，势必
62、影响医疗安全与患者权益的标准，列为的标准，列为核心核心条款条款，带有，带有标志标志 可选项目可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目由医院自行决定即可开展的项目第一章至第六章各章节的条款分布章章章章节节节节条条条条款款款款核心条款核心条款核心条款核心条款（）第一章第一章第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性坚持医院公益性坚持医院公益性6 6 6 631313131333333334 4 4 4第二章第二章第二章第二章 医院
63、服务医院服务医院服务医院服务8 8 8 833333333383838385 5 5 5第三章第三章第三章第三章 患者安全患者安全患者安全患者安全1010101025252525262626264 4 4 4第四章第四章第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2727272716316316316337937937937927272727第五章第五章第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5 5 530303030535353532 2 2 2第六章第
64、六章第六章第六章 医院管理医院管理医院管理医院管理11111111606060601071071071076 6 6 6合计合计合计合计6767676734234234234263663663663648484848项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%l0%第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果改变争级上等的观念级别：由卫生行政部门的区域卫生规划确定级别：由卫生行政部门
65、的区域卫生规划确定等：通过评审确定等：通过评审确定评审结论的有效期为四年评审结论的有效期为四年评审结论的表述甲等乙等不合格知识准备：PDCA原理 PP（PlanPlan） 计划，确定方针和目标，活计划，确定方针和目标，活 动计划动计划 DD（DoDo）执行，实地去做，实现计划中的内容执行，实地去做，实现计划中的内容 CC（CheckCheck）检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题）检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题 AA（ActionAction）行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训，未解决的问）行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训，未解决的问题放到下一个题放
66、到下一个PDCAPDCA循环循环评审结论为不合格的医院给予医院给予医院半年整改半年整改期期医院在整改后可重新申请医院在整改后可重新申请再次复审再次复审再次复审的结论再次复审的结论最高最高只可定为只可定为乙等乙等（严格控制三级医院的规模和数量）（严格控制三级医院的规模和数量）运用PDCA判定评价结果 评审标准条款判定评审标准条款判定 运用运用PDCAPDCA质量管理原理进行判定，采用五档的方式表达评审结果质量管理原理进行判定，采用五档的方式表达评审结果 AA优秀：质量改进后有成效优秀：质量改进后有成效 BB良好：有监管，有检查结果良好：有监管，有检查结果 CC合格：能有效执行合格：能有效执行 D
67、D不合格：仅有制度、规章、流程或无不合格：仅有制度、规章、流程或无 EE不适用：指与卫生行政部门根据医院功能任务不适用：指与卫生行政部门根据医院功能任务 未批核的项目，或同意不设未批核的项目，或同意不设置的项目置的项目 评评评评 审审审审 要要要要 求求求求 与与与与 结结结结 果果果果ABCD优优优优 秀秀秀秀良良良良 好好好好合合合合 格格格格不合格不合格不合格不合格达标率达标率达标率达标率20%20%(20%)(20%)达标率达标率达标率达标率60%60%(70%)(70%)达标率达标率达标率达标率90%90%(100%)(100%)完全达到完全达到完全达到完全达到一般水平一般水平一般水
68、平一般水平之上之上之上之上一般水平一般水平一般水平一般水平一般水平一般水平一般水平一般水平以下以下以下以下持续改进持续改进持续改进持续改进有成效有成效有成效有成效有监管有监管有监管有监管有结果有结果有结果有结果有机制且有机制且有机制且有机制且能有效执行能有效执行能有效执行能有效执行有制度规章和有制度规章和有制度规章和有制度规章和流程，未执行流程，未执行流程，未执行流程，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅仅仅P P或全无或全无或全无或全无评审结果表达的方式评审结果表达的方式一一一一 六章基本标准六章基本标准六章基本标准六章基本标准评价打分C C 指标指标 B = C+B = C+督导
69、、检查、总结、反馈、改进措施（全督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料佐证）部要求有书面材料佐证）A A 符合符合B B并并自查结果为自查结果为A A的项目，是重点复核的内容的项目，是重点复核的内容“全全”和和“无无”144标准条款的性准条款的性质结果果A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监管，有结果有监管，有结果有机制，且能有有机制，且能有效执行效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无标准条款的性质结果，遵循标准条款的性质结果，遵循P
70、DCAPDCA循环原理循环原理P-plan D-do C-check A-actionP-plan D-do C-check A-action三级甲等综合医院等级评审持续改进有成效的判定 体制、机制、系统层面上的改进体制、机制、系统层面上的改进 经过经过2-32-3个个PDCAPDCA循环验证循环验证 有较长时间的稳定期有较长时间的稳定期要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进都应有明确的责任部门、责任人
71、，要有协作协调机制都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制凡事凡事关注标准中需协同完成的项目 多个部门多个部门 多个科室多个科室 多个专业的人员多个专业的人员第十五条第十五条 医院评审周期为医院评审周期为4 4年。年。第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。医院评审暂行暂行办法中的基本要求第十七条医院在等级证书有效期满前
72、3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 6个个月的自评工作。月的自评工作。医院评审暂行暂行办法中的基本要求中止评审 第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供
73、明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 医院评审暂行暂行办法中的基本要求终止评审 第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行暂行办法中
74、的基本要求强 调整体评价 环节质量 持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介 临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析 完整住院病历结构图完整住院病历结构图初步、入院诊断初步、入院诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 会会 诊诊 单单既往史既往史现病史现病史鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划出院记录出院记录死亡记录死亡记录再入院记录再入院记录手术记录
75、手术记录主主 诉诉各种知情同意书主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020个字。个字。 一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。但主诉虽然文字不多
76、，书写错误却比较常见：但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：1.1.主诉用体征主诉用体征2.2.有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名3.3.以次要症状为主诉以次要症状为主诉4.4.主要症状描述笼统主要症状描述笼统5.5.主诉无时限主诉无时限6.6.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒7.7.主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征8.8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可” ”要求化疗入院要求化疗入院“ “主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2 2个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为
77、隐痛性，同时扪及腹部肿块为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下起病以来体重明显下降降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略) )入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析 主主主主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉仅有体征者才可以以体征为主诉仅有体征者才可以以体征为主诉仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿
78、块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“ “乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎” ”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时
79、重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）入院诊断：入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝病毒性肝炎，乙型。炎，乙型。评析评析从从现现病病史史中中可可见见，患患者者4 4年年前前有有乏乏力力、纳纳差差等等症症状状，故故主主诉诉不不应应该该用用“ “发发现现” ”乙乙肝肝4 4年年，应应该该直直接接用用症症状状。故故本本例例主主诉诉应应该
80、该是是乏乏力力、纳纳差差4 4年年，呕呕血血，黑黑便便3 3天天。本本例例入入院院诊诊断断主主次次排排列列也也错错误误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例错误示例3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年。年。体格检查：体格检查：. .二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹级收缩期吹 风样杂音风样杂音.入院诊断入院诊断: :风湿性心脏病风
81、湿性心脏病, ,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促
82、1 1年，腹年，腹胀胀2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例错误示例错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。现病史：患者现病史：患者2020年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现
83、右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次.入院诊断入院诊断: :脑胶质瘤脑胶质瘤; ;继发性癫狂。继发性癫狂。评析评析从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“ “抽搐抽搐2020年年” ”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以应冠以“ “反复发作反复发作” ”或或“ “间歇间歇” ”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。主述应该为：间断发作全身抽搐20年，加重伴右侧肢体乏力1个月。错误示例错误示例主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。现病史：患者现病史
84、：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - - 腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓解出院解出院.1.1年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院后痊愈出院.2.2天前再次抽搐天前再次抽搐3 3次次.入院诊断入院诊断: :脑室脑室 - - 腹腔分流术后腹腔分流术后; ;脑积水。脑积水。5.主诉无时限评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当次，
85、不当。一定。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“ “间歇间歇（或阵发）抽搐（或阵发）抽搐2 2天天” ”，甚或写为，甚或写为“ “间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次” ”（此处（此处3 3次有次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“ “痊愈出院痊愈出院” ”不当，因为此前均因脑不
86、当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然积水住院，本次又诊断脑积水，显然“ “痊愈痊愈” ”不合逻辑。不合逻辑。 主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸小时，伴胸闷、气促闷、气促4 4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加剧剧.5.5小时前，突然出现心前小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）入院诊断：入院诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下
87、壁、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能IIIIII级，级，心律失常（二度房室传导阻滞）心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。肺部感染。错误示例错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析评析 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2 2个或个或2 2个以上的时限，应从最长时限写起，个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。区别先后。也就是说，不可把症状重者也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛歇性上腹隐痛5 5年，近年，近
88、4 4天呕吐咖啡色天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏后；又如，一患者，头痛、头昏3 3年，年，突起高热、咳嗽突起高热、咳嗽2 2天，应天，应3 3年者在前，年者在前，2 2年者在后，先后不可倒置。本例原主诉年者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者前者5 5小时，后者小时，后者“ “伴胸闷、气促伴胸闷、气促4 4天天” ”，“ “伴伴” ”字颇令人费解，完全不符合字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅逻辑，因为前者仅5 5小时，伴随症状何小时，伴随症状何以有以有4 4天？本例主诉应为：胸闷、气促天？本例主诉应为：胸闷、气促
89、4 4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5 5小时。小时。主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院愈出院.近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷.（体格检查、（体格检查、门诊资料略）门诊资料略）入院诊断：颅咽管瘤术后。入院诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例7.主诉既无症状又无体征评析评析患者第一次入院主诉是：头痛患者第一次入院主诉是：头痛4 4年，加重年，加重10
90、10天。天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛主诉可写为：头痛4 4年半，昏迷年半，昏迷1 1周。周。” ”痊愈出院痊愈出院“ “也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1 1周周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急
91、性淋巴细胞性白血病细胞性白血病L2L2型型.病情缓解出院病情缓解出院.近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-39C38-39C，四肢，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：体格检查：T38.8C,R20T38.8C,R20次次/ /分分,P120,P120次次/ /分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,自自动体们位动体们位, ,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点
92、.口腔粘膜散在溃疡多处，大口腔粘膜散在溃疡多处，大者者2cm x 1.5cm.2cm x 1.5cm.入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。错误示例错误示例8. 8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“ “要求化疗入院要求化疗入院” ”评析评析 由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等症状入院，年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次诊断为急性白血病，本次1 1周来有发热、出血、贫血的症周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写状和体征，不应写“ “要求化疗要求化疗” ”入院。入院。只有在患者无任只有在患者无任何
93、症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。求化疗入院。本患者患白血病本患者患白血病1 1年余，经过住院治疗，病年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再出现症周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病状。因此，主诉可书写为：发现白血病1 1年，发热、全身年，发热、全身出血点出血点1 1周。如果周。如果1 1年多以来，症状持续不断，无缓解期，年多以来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为发现白血病亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为
94、主诉。现病史 是是病病史史中中的的主主体体部部分分，它它描描述述疾疾病病从从起起病病就就诊诊时时，疾疾病病已已发发生生、发发展展及及其其变变化化经经过过及及诊诊治治情情况况。包包括括八八个个内内容容，可可写写成成一一个个自自然然段段，或把一般情况另写一个自然段。或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 1.1.主诉中有主诉中有“ “胸闷、气促胸闷、气促” ”，现病史中未描述，现病史中未描述2.2.“ “尿量减少尿量减少200-300ml”200-300ml”，但无时限，但无时限3.3.现病史遗漏伴随症状
95、现病史遗漏伴随症状4.4.入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详5.5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史6.6.主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误常见错误常见错误 错误示例错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5 5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2 2月月2525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“ “心肌缺血心肌缺血” ”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行，次日
96、发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（门诊资料（6 6月月2 2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏
97、扩大，主动脉瓣关闭不全。闭不全。入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。评析评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。错误。由
98、本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5 5年余，年余，加重伴少尿加重伴少尿1010天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5 5年前年前无明显诱因，出现双侧腰无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿眼血尿.近近1010天来症状天来症状加重加重, ,伴有尿量减少伴有尿量减少, ,约约200-300mL,200-300mL,伴乏力、恶伴乏力、恶心、食欲不振心、食欲不振.（体格（体格检查、门诊资料略）检查、门诊资料略）入院诊断：入院诊断：双肾多发性双肾多发性结石并双肾积水；结石并双肾
99、积水；肾功肾功能衰竭。能衰竭。错误示例错误示例评析评析 本例患者有肾功能衰竭，诊本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少断依据之一为尿量减少1010天，但天，但在病史中仅记录尿量在病史中仅记录尿量200-360mL200-360mL，未记录时限。尿量和时限密切，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为相关，若为1212小时小时200-300mL200-300mL，则不可谓之少尿，则不可谓之少尿，经查首次病程经查首次病程记录及入院后病程记录，乃记录及入院后病程记录，乃2424小小时尿量时尿量200-300mL200-300mL，故，故“ “尿量减尿量减少少” ”成立。记录某些数量（尿、成立。记录
100、某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的无法判断其正常、异常和异常的程度。程度。错误示例错误示例主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1 1个月，加剧个月，加剧1 1周。周。现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.入院诊断入院诊断: :颈颈5 5、
101、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。评析评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写有本例书写有“ “入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射放射” ”，此为多余之词，也是不实之词，因为，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要书写病历时，要避免使用类似词语。避免使用类似词语。错误示例错误示例错误示例错误示例: : : :主诉：心前区剧痛，伴
102、心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详
103、细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。评 析 主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约含血块，量约500mL500mL，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，约次，约100Ml100Ml，昨上、下午各大，昨上、
104、下午各大便便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600mL.600mL.既往史既往史: :患者于患者于3 3个月前个月前, ,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2 2个月第一次住入我院个月第一次住入我院, ,经剖腹经剖腹探查并活检探查并活检, ,病理检查病理检查, ,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移, ,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断: :上消化道大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例错误示例本本例例基基础础疾疾病病为为十十
105、二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从上上消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹能能开开始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝脏脏
106、转转移移；上上消消化化道道出出血血。其其中中，以以第第一一种种书书写写方方法为好。法为好。主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹探查，确诊为医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（B B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CHOPCHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院.(.(第六次第六次)
107、)出院后出院后, ,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差, ,精神欠佳精神欠佳, ,四肢软四肢软, ,乏力乏力, ,腹胀腹胀, ,呼吸困难呼吸困难, ,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后此后5 5次住院均为次住院均为“ “疗效欠疗效欠佳出院佳出院” ”，或，或“ “自觉症状好转出院自觉症状好转出院” ”，以上表明症状从未
108、消失，故，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用以症状作主诉，可用“ “腹胀腹胀8 8个月个月” ”描述；描述；“ “剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”不妥，应为不妥，应为“ “病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤” ”；“ “于于20002000年年2121日日” ”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“ “于于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院” ”，“ “入院入院” ”一词不妥，应是住院，入院为一词不妥，应是住院，入院为某日（或某
109、日、时、分），此处为期间，应该用某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“ “住院住院” ”一词；一词；主诉中有主诉中有“ “腹胀腹胀4 4天天” ”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故一定是综合治疗，故“ “要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院” ”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用
110、病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。既往史1.既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应书写；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫
111、，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。入院诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，应详细记录其用量、用药时间等。入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不是肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有
112、足够语气不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊评评析析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L,
113、 DBUK155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。是是临临床床医医师师的的基基本本功功之之一一，对对于于阳阳性性体体征征应应详详细细记记录录，对对于于重要阴性体征，亦应记录。重要阴性体征，亦应记录。体格检查意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜无黄染，不是皮肤巩膜无黄染，不是“ “黄黄疸疸” ”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾错误示例错误示例1.意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽1010年，气
114、促年，气促3 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2周。（病史略）周。（病史略）体格检查：体格检查：T37.8C,P104T37.8C,P104次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,发育发育良好良好, ,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清.(.(门诊资料略门诊资料略) )入院诊断：入院诊断：支气管肺炎；支气管肺炎；慢性支气管炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性弥漫性阻塞性肺气肿；肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有
115、改变，而描述描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷）迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。，高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用书写病历时应按此分度进行描述，不能用“ “神志不清神志不清” ”、“ “神志糊涂神志糊涂” ”、“ “意识不清意识不清” ”等类似词语。等类似词语。错误示例错误示例2.皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸”主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛1010天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸
116、1 1周。周。现病史：患者近现病史：患者近1010天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1 1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄. . 体格检查体格检查:.:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.入院诊断入院诊断: :胆石症胆石症, ,胆囊炎。胆囊炎。 评析评析皮肤巩膜皮肤巩膜“ “黄染黄染” ”和和“ “黄疸黄疸” ”的含义不同的含义不同。前者指皮。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。
117、导致皮肤黄染的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄
118、，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。错误示例错误示例3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热6 6天，低血压天，低血压6 6小时。小时。现病史：患者现病史：患者6 6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C39C左右，腹隐痛，无呕吐左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查体格检查:.:.腹软腹软, ,未见肠
119、型及蠕动波未见肠型及蠕动波, ,肝脾未扪及肝脾未扪及, ,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。评析评析 “ “压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显” ”一词，含义非常模糊，一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来就体征来说，首
120、先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。必要时再加以分度。错误示例错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍主诉：突起意识障碍2 2天。天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁失禁.体格检查体格检查:T37.3C,P110:T37.3C,P110次次/ /分分,R30,R30次次/ /分分,BP180/120mmHg,BP180/120mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,急性急性 重病容重病容, ,
121、昏迷状态昏迷状态 .眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调, ,无复视无复视.(.(门诊资料略门诊资料略) )入院诊断：入院诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压原发性高血压IIIIII期。期。评析评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查碍，体格检查“ “昏迷状态昏迷状态” ”，应该无法检查患，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒运动和复视。此例提醒书
122、写病历时要注意症状书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾免矛盾 诊诊断断需需用用病病名名，不不可可用用症症状状或或体体征征代代替替。若若一一时时诊诊断断未未明明，可可书书写写某某些些代代（体体征征）原原因因（性性质质）待待查查，其其后后列列出出最最大大可可能能的的3 3个个诊诊断断病病名名。入入院院若若有有多多个个诊诊断断，应应每每一一诊诊断断列列为为一一行行，加加以以排排序序。诊诊断断排排列列原原则则（从从略略）。过过去去患患的的疾疾病病目目前前仍仍在在服服药药，有相应症状体征及化验依据可作为次要诊断。有相应症状体征及化验依
123、据可作为次要诊断。初步、入院诊断入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置入院诊断表达矛盾入院诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症入院诊断中呼吸衰竭未分型入院诊断中呼吸衰竭未分型入院诊断入院诊断4 4、5 5无依据无依据常见错误入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置主诉：车祸后腹痛、神志不清主诉：车祸后腹痛、神志不清2 2小时。小时。（病史、体格检查、门诊资料略）（病史、体格检查、门诊资料略）入院诊断：入院诊断：失血性休克；失血性休克；肝破裂；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；左胫、腓骨闭合性骨折；全身全身多处软组织损伤；多处软组织损伤；肋
124、骨骨折待删。肋骨骨折待删。错错误误示示例例评评 析析 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。并发症、功能诊断在后，不可颠倒。入院诊断表达矛盾入院诊断：上消化道出血查因：入院诊断：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）；肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤；消化道肿瘤； 消化性溃疡。
125、消化性溃疡。错错误误示示例例上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“ “查因查因” ”乃原因未明，乃原因未明，但其后的但其后的3 3个诊断全为肯定诊断。临床上，个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号对于可疑诊断应在病名后加问号“ “？” ”，或加或加“ “可能可能” ”2 2字。对可能性大者，可加字。对可能性大者，可加“ “可能性大可能性大” ”，对可能性较小者，可加，对可能性较小者，可加“ “待待排除排除” ”。如不加问号，又不加可能。如不加问号，又不加可能2 2字，则字，则为肯定诊断。为肯定诊断。故本诊断中的故本诊断中的3 3个病名之后应加问号或可能个病名之后应加问号或可能
126、。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少）。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则，则“ “上消化道出血查因上消化道出血查因” ”应取消。应取消。无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020余天，皮肤巩膜黄染余天，皮肤巩膜黄染3 3天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：于既往史：于1010年前了现糖尿病，年前了现糖尿病，3 3年前了现乙肝标志物均阳性，否认结核年前了现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖门诊资料：血糖9.98mmol/L,9.98mmol/L,尿素氮尿素氮17.14m
127、mol/L,17.14mmol/L,肌酐肌酐204.2mmol/L204.2mmol/L。入院诊断：入院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。糖尿病肾病。错错误误示示例例病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断应为：故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。糖尿病，糖尿病肾病。入院诊断中呼吸衰竭
128、未分型主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰3030年，气促年，气促1 1年，神志不清年，神志不清1616小时候。小时候。 （病史、体格检查略）（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/LX 10/L。动脉血气分析：。动脉血气分析：Ph7.213, Ph7.213, PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE -
129、 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.BB39.2mmol/L.入院诊断：入院诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能（失代偿期），心功能IVIV级，肺性脑病，呼吸衰竭。级，肺性脑病，呼吸衰竭。错错误误示示例例评析评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为呼吸衰竭可分为I I型、型、II II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊
130、断呼吸故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭II II型。型。入院诊断4、5无依据评析评析糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）征描述，或可诊断）。错错误误示示例例主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促2020年年 。现病史：患者现
131、病史：患者2020年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气促促.既往史既往史: :患原发性高血压患原发性高血压1010年年.体格检查体格检查:T36.2C,P86:T36.2C,P86次次/ /分分,R36,R36次次/ /分分,BP130/70mmHg,BP130/70mmHg,发育正常发育正常, ,营营养中等养中等, ,自动体位自动体位, ,神清合作神清合作, ,皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染, ,浅表淋巴结不大浅表淋巴结不大, ,头颅头颅.四四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊
132、资料：缺。门诊资料：缺。入院诊断：入院诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；支气管肺炎；原发性高血压原发性高血压IIIIII期；期；糖尿病糖尿病II II型；型；帕金森病。帕金森病。由接诊的经治医师在患者入院后由接诊的经治医师在患者入院后8 8小时内完成。小时内完成。内容：记录患者姓名、性别、年龄。内容：记录患者姓名、性别、年龄。高度概括病情特点，重点突出，高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史不要重抄现病史。可以写一个自然段，。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症
133、、体检、辅检、治疗分点列出。也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。作的诊疗计划。 首次病程录1.1.首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配2.2.肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史3.3.鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容
134、4.4.鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配错误示例错误示例 主诉：主诉：XXXXXX，男性，男性，7575岁，因胸岁，因胸闷、咳嗽、咳痰闷、咳嗽、咳痰2 2周入院。周入院。 现病史：患者于现病史：患者于2 2周前周前“ “感冒感冒” ”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰气促，咳嗽，少量黄色脓性痰. 既往史既往史: :既往既往1010余年来间常咳嗽、余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作咳痰，每年发作4-54-5个月。（体格
135、检个月。（体格检查、门诊资料略）查、门诊资料略） 入院诊断：入院诊断：慢性支气管炎，弥慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；脏病；冠心病（心绞痛型，加心冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能律失常型），心功能IVIV级；级；肺部肺部感染。感染。评析评析本例入院第一诊断为慢性支本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅史患病时限仅2 2周，与诊断周，与诊断不符合。其整个病史应从慢不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主性支气管炎开始，故有关主诉应为诉应为
136、“ “咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1010年，年，胸闷胸闷2 2周周” ”；现病史应从现病史应从1010年写起。年写起。肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误示例错误示例主诉：呕血，黑便主诉：呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者无明显诱因现病史：患者无明显诱因3 3天天前黑便前黑便3 3次，量约次，量约1000g1000g；呕；呕血血3 3次，为咖啡色液体，有次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约鲜血及血凝块，总量约1000Ml1000Ml。 既往有既往有“ “慢性乙型病毒性肝慢性乙型病毒性肝炎炎” ”、“ “肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化” ”病史。病史。（体格
137、检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：入院诊断：上消化道大出上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。肝炎后肝硬化（失代偿期）。评析评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从
138、基础疾病书写起。现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰例如，患者反复咳嗽、咳痰3 3年，咯血年，咯血2 2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是其现病史应该是3 3年，而非年，而非2 2天。此外，天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书
139、写为：肝炎后肝硬化，合诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。张破裂。鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错误示例错误示例男性，男性，2222岁，因发热，发现全血细胞减少岁，因发热，发现全血细胞减少1 1个月入院。（病史、体检检查略）个月入院。（病史、体检检查略） 门诊资料：血常规：门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;骨髓细胞学检骨髓细胞学检查：粒细查：粒细胞减少。胞减少。入院诊断：
140、全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1 1个月，体个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴
141、别，但未记述其鉴别要点。本例出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。之处，并提出其进一步检查措施。鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊错误示例错误示例主诉：持续性腹胀，腹部隐痛主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3 3个月，气促个月，气促1 1周。周。入院诊断：入院诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV期；期；多脏器功能衰竭；多脏器功能衰竭；肺部感染。肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，鉴别诊断：卵巢原发恶性肿
142、瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出本例的思路并非如此，仅提出“ “消化道消化道等检查等检查” ”，未说明如何检查，可能意指，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如检查消化道有无原发肿瘤，若如此
143、，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。评析评析诊疗计划 是首次病程记录中一个重要内容，由经管是首次病程记录中一个重要内容，由经管住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面
144、，制定殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。出治疗方案，写出药名及用量、用法。 诊疗计划过简，流于形式诊疗计划过简，流于形式 同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾评评 析析本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要何等症状、体征，本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要何等症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料在院外诊断情况不详，门诊资料“ “缺缺” ”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有疗计划相当重要，但是仅有“ “完善辅查完善辅查” ”4 4字，过于简
145、单，流于形式，这是某字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划。等检查，这些均应写入诊断计划。错误示例错误示例主诉：口唇发绀主诉：口唇发绀2 2年余。年余。现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“ “感冒感冒” ”，口唇发绀，出生，口唇发绀，出生4 4个月时因个月时因“ “感冒感冒”
146、”就医，发现心脏杂音，诊断为先就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息耍时稍运动即需蹲下休息.(.(既往史、个既往史、个人史略人史略) )体格检查：体格检查：.专科情况：心前区未见隆专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第第5 5肋间胸骨中线处，胸骨左缘肋间胸骨中线处，胸骨左缘3-43-4肋可听肋可听及及IIIIII级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。二音亢进。门诊资料：缺。门诊资料：缺。入院诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。入院诊断
147、：发绀型心脏病，法洛四联症。诊疗计划：完善辅查，择期手术。诊疗计划：完善辅查，择期手术。 诊疗计划过简，流于形式诊疗计划过简，流于形式 评析评析本例入院诊断有两个，治疗计划本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。可不列计划入治疗方案内。错误示例错误示例
148、主诉：发现颈部肿块主诉：发现颈部肿块1 1个月余，发热、个月余，发热、咳嗽咳嗽3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉1 1个多月前扪及颈部右个多月前扪及颈部右侧一肿块，约侧一肿块，约1.5cmx2cmx2cm1.5cmx2cmx2cm大小，大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热热.5.5天前在本院门诊行颈部淋巴结天前在本院门诊行颈部淋巴结活检活检, ,诊断非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤,3,3天前受凉天前受凉后突起高热后突起高热, ,咳嗽咳嗽, ,右侧胸痛右侧胸痛.(.(体格检体格检查略查略) )门诊资料门诊资料: :病理检查报告病理检查报告右颈淋巴右颈
149、淋巴结结) )非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤; ;胸片胸片: :右下肺炎。右下肺炎。入院诊断：入院诊断：肺炎（右下）；肺炎（右下）；非霍非霍奇金淋巴瘤。奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨节西治疗计划：抗炎：用青霉素、氨节西林；降温：醇浴，必要时药物降温；林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。输液；必要时吸氧。同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾病程记录病程记录病程记录病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名
150、。医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。 主要内容：主要内容：主要内容：主要内容：症状体征消失，病情变化记症状体征消失，病情变化记症状体征消失，病情变化记症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；各级医师对各级医师对各级医师对各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；病情分析、诊断、治疗意见；病情分析、诊断、治疗意见；病情
151、分析、诊断、治疗意见；上级医师查上级医师查上级医师查上级医师查房记录；房记录；房记录；房记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种检查结各种检查结各种检查结各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录；对诊对诊对诊对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据
152、断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；和鉴别诊断；和鉴别诊断；和鉴别诊断；抢救记录；抢救记录；抢救记录；抢救记录；患者交接时要患者交接时要患者交接时要患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。小结。小结。小结。错误示例错误示例主诉：间发皮肤出血点、发热主诉：间发皮肤出血点、发热1 1年。（病史、体格检查略）年。（病史、体格检查略）入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1L1型。型。病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：病程
153、记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39CT39C，HR120HR120次次/ /分分,R24,R24次次/ /分分, ,贫血貌贫血貌, ,浅表淋巴结不肿大浅表淋巴结不肿大, ,肝脾未扪及肝脾未扪及, ,双肺呼吸音粗，无明显啰音，双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1L1型，经多次化疗，效果不佳，周型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染种药物耐药，合并感染.评析评析病程记录仅记录病
154、程记录仅记录“ “感染症状严重感染症状严重” ”、“ “感染感染” ”，但未指明部位，从，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。错误示例错误示例主诉：头痛，行走不稳主诉：头痛，行走不稳2020天。天。现病史：现病史：2020天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀
155、痛性，伴恶天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐心，呕吐.既往史既往史:1:1年前外院行乳腺癌根治术年前外院行乳腺癌根治术, ,未行其他术后治疗。（体格检查未行其他术后治疗。（体格检查略）略）门诊资料：头部门诊资料：头部CTCT扫描：左枕叶占位性病变。扫描：左枕叶占位性病变。入院诊断：入院诊断：颅内转移癌；颅内转移癌；乳腺癌根治术后。乳腺癌根治术后。病程记录：病程记录：2 2月月1515日日3PM3PM，患者于，患者于2PM2PM突然出现神志不清，双手握突然出现神志不清，双手握拳拳.体格检查体格检查:BP130/80mmHg,P100:BP130/80mmHg,P100次次/
156、 /分分,R20,R20次次/ /分分, ,瞳孔不等大瞳孔不等大, ,右右5mm,5mm,左左3mm,3mm,对光反射迟钝对光反射迟钝, ,颈硬颈硬.5PM.5PM.体格检查体格检查: :神清神清.评析评析由上述简介可知由上述简介可知, ,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，阅护理记录，2PM2PM发现神志不清后，立即给予发现神志不清后，立即给予20%20%甘露醇加压静甘露醇加压静滴等处理，滴等处理，2 2：10PM10PM
157、神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅者神志不清仅1010分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。生和缓解的时限。错误错误示例示例入院入院诊诊断：断：卵巢癌卵巢癌IVIV级级；多器官功能衰竭；多器官功能衰竭；肺部感染。肺部感染。病程病程记录记录：患者极度衰竭，：患者极度衰竭，苍苍白，下午白，下午6 6时起，时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7CT37.7C评析评析口腔流出咖啡色液体口腔流出咖啡色液体, ,提示上消化道出血。提示上消化道出血。呕咖啡
158、色液体计量，缺乏统一的划分标准，呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故故“ “中等量中等量” ”无法表示其容积。临床上有些无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将将2424小时内少于小时内少于100mL100mL称为小量，称为小量，100-100-500mL500mL称为中等量，超过称为中等量，超过500mL500mL称为大量，称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。（级）。错误示例错误示例主诉：左乳
159、腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）体格检查：体格检查：.颈软颈软, ,气管居中气管居中, ,甲状腺不肿大甲状腺不肿大, ,胸廓对胸廓对称无畸形称无畸形, ,呼吸运动自如呼吸运动自如.专科情况专科情况: :一般可左乳缺如一般可左乳缺如, ,局部未扪及明显肿块、结局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。病程记录：今入院第一天病程记录：今入院第一天.同时因有阴道出血，拟同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺请妇科会诊，局部穿刺6ML6ML红色液体，送病理检查。红色液体，送病理检查。评析
160、评析病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“ “局局部部” ”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及病指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及病程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从病程记录中得知，为胸壁皮下积胸壁皮下积液；又从病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病历记录，在同次记录中，若前面叙述过病液。书写病历记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用变部位，其后方可用“ “局部局部” ”一词，否则将不知所指。一词，否则将不知所指。此外，入院体格检查中遗漏了左胸壁皮下
161、各液这一体此外，入院体格检查中遗漏了左胸壁皮下各液这一体征。征。错误示例错误示例诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。病病程程记记录录：患患者者一一般般情情况况可可，体体温温正正常常，进进食食仍仍差差。体格检查：左下胸壁有少许积液体格检查：左下胸壁有少许积液.评析评析胸壁少许积液胸壁少许积液, ,不会被体格不会被体格检查直接发现检查直接发现, ,应具体描述应具体描述其体征其体征, ,如如 视诊局部隆起视诊局部隆起( (描描述其部位述其部位), ),触诊有波动感触诊有波动感, ,提提示局部少量积液示局部少量积液 。不可在。不可在体格检查记录中用疾病名称体格检查记
162、录中用疾病名称代替体征。代替体征。错误示例错误示例主主诉诉：腹腹胀胀、纳纳差差1010个个月月余余，加加剧剧伴伴呕呕血血2 2天。（病史、体格检查、门诊资料略）天。（病史、体格检查、门诊资料略）入入院院诊诊断断：上上消消化化道道出出血血查查因因：肝肝硬硬化化（失失代代偿偿期期）？食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；血；消化道肿瘤？消化性溃疡；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：.患患者者今今晨晨再再呕呕吐吐鲜鲜血血2 2次次，分分别别为为100ML100ML和和30ML30ML左左右右，目目前前诊诊断断考考虑虑为为肝肝硬硬化化，食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，仍
163、仍不不能能排排除除消消化化道道肿肿瘤瘤，如如肝肝癌癌、胃胃癌癌，目前治疗目前治疗.评析评析本次病程记录概念错误本次病程记录概念错误, ,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用提并论，宜用“ “消化系统肿瘤消化系统肿瘤” ”一词。因为消化系统除包括一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书
164、写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。错误示例错误示例主主诉诉：发发热热、皮皮色色变变黑黑月月余余。（病病史史、体体格格检检查查、门诊资料略）门诊资料略）入入院院诊诊断断：发发热热原原因因待待查查：败败血血症症？结结核核病病？恶恶性组织细胞病待删。性组织细胞病待删。病病程程记记录录：仍仍发发热热、纳纳差差、上上腹腹隐隐痛痛、乏乏力力，不不咳咳嗽嗽，无无畏畏寒寒、寒寒战战。体体格格检检查查：T39.4C,P108T39.4C,P108次次/ /分分，皮皮色色同同前前，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，腹腹平平软软，剑剑突突下下轻轻微微压压痛痛，肝肝脾脾未
165、未扪扪及及，今今XXXXXX主主任任医医师师查查房房，建建议议停停用用抗抗菌菌药药头头孢孢他他定定及及磷磷霉霉素素，给给予予异异烟烟肼肼、利利福福平平、乙乙胺胺丁丁醇醇、吡吡嗪嗪酰酰胺胺四四联联抗抗结结核核治治疗疗，并给予泼尼松并给予泼尼松40MG/D40MG/D。其他治疗不改变。其他治疗不改变。 评析评析本本例例患患者者系系发发热热原原因因未未明明，疑疑为为败败血血症症、结结核核病病或或恶恶性性组组织织细细胞胞病病，入入院院后后抗抗感感染染治治疗疗，效效果果不不佳佳。本本次次病病程程记记录录，上上级级医医师师意意见见为为停停抗抗感感染染治治疗疗，而而改改为为抗抗结结核核治治疗疗，同同时时行行
166、激激素素治治疗疗，但但如如此此重重要要医医嘱嘱改改变变未未记记录录其其理理由由。经经查查阅阅病病历历中中检检验验报报告告单单，原原来来4 4天天前前患患者者在在B B超超引引导导下下行行胰胰腺腺穿穿刺刺活活检检，病病理理切切片片见见大大片片干干酪酪性性坏坏死死，诊诊断断为为结结核核病病，故故上上级级医医师师决决定定停停止止抗抗感感染染治治疗疗，改改为为抗抗结结核核治治疗疗。临临床床上上，凡凡有有重重要要医医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。错误示例错误示例 入入院院诊诊断断：右右侧侧胸胸腔腔大大量量积积液液：结结核核性性胸胸膜膜炎炎？胸膜间皮瘤？胸膜间皮瘤
167、？ 病病程程记记录录：今今XXXXXX主主任任医医师师查查房房，患患者者未未诉诉不不适适。体体格格检检查查：一一般般可可，双双肺肺无无干干、湿湿啰啰音音，心心音音可可，无无杂杂音音。检检查查结结果果回回报报：ESR30mm/hESR30mm/h，心心电电图图示示：窦窦性性心心动动过过速速，电电轴轴左左偏偏，ST-TST-T改改变变。余各项均正常。继续观察。余各项均正常。继续观察。评析评析 本本次次病病程程记记录录前前冠冠以以“ “主主任任医医师师查查房房记记录录” ”，有有主主任任医医师师之之名名，但但记记录录中中只只字字未未提提其其查查房房意意见见。是是主主任任医医师师未未发发表表意意见见？
168、还还是是记记录录遗遗漏漏？两两者者均均不不妥妥，如如有有主主任任医医师师查查房房专专页页记记录，此处亦庆记录摘要。录，此处亦庆记录摘要。错误示例错误示例入入院院诊诊断断：毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎；肺肺部部感感染染；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：今今XXXXXX副副主主任任医医师师查查房房.根根据据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，而而且且有有肺肺部部感感染染、褥褥疮疮等等并并发发症症，全全身身营营养养状状况况差差。治治疗疗上上加加强强抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝治治疗疗。密密切切注注意意病病情情变变化化，保保持持脑脑室室引引流流管管通通畅。畅。评析
169、评析上上级级医医师师查查房房第第一一诊诊断断为为毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎，但但治治疗疗意意见见中中仅仅抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝，缺缺乏乏抗抗真真菌菌治治病病。诚诚然然，毛毛霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎广广义义讲讲亦亦属属炎炎症症，但但一一般般临临床床上上所所说说的的抗抗炎炎是是指指抗抗细细菌菌治治疗疗。是是记记录录遗遗漏漏还还是是上上级级医医师师意意见见遗遗漏漏？经经查查阅阅主主任任医医师师查查房房记记录录称称：“ “主主要要是是加加强强抗抗炎炎、抗抗真真菌菌和和支支持持治治疗疗” ”。而而且且，当当日日起起长长期期医医嘱嘱有有氟氟康康唑唑0.2G0.2G静静脉脉滴滴注注的的处处方方。
170、故故本本例例属属记记录录错错误误。此此外外，本本病病程程记记录录中中“ “抗抗病病毒毒” ”治治疗疗，上上级级医医师师无无此此意意见见，亦亦属属错错误误。记记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。录上级医师查房一定要认真、客观、科学。错误示例错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤主诉：头、胸、腰、背部摔伤2424小时，神志障碍小时，神志障碍1616小时。小时。 入入院院诊诊断断：重重度度颅颅脑脑损损伤伤：左左颞颞叶叶多多发发性性颅颅内内血血肿肿，广广泛泛性性脑脑挫挫裂伤；裂伤；头皮裂伤；头皮裂伤；T8-12T8-12骨折；骨折；双侧血胸，肺裂伤。双侧血胸，肺裂伤。手手术术记记录录：.术术中中清清
171、除除脑脑血血肿肿的的过过程程中中, ,出出现现血血压压测测不不到到, ,心心率率增增快快至至110110次次/ /分分, ,持持续续约约1010分分钟钟, ,经经输输血血、补补液液、升升压压及及对对症症治治疗疗，血血压压回回升升至至90/50mmHg,90/50mmHg,术中出血约术中出血约2000mL,2000mL,输入浓缩红细胞输入浓缩红细胞2ux6.2ux6.术术后后首首次次病病程程记记录录: :今今晚晚急急诊诊在在全全麻麻下下行行开开颅颅探探查查、颅颅内内血血肿肿清清除除术术.清清除除掉掉大大部部分分血血肿肿时时, ,患患者者血血压压测测不不到到, ,心心率率先先144144次次/ /
172、分分, ,立立即即给给予予升升压压、补补液液.血血压压回回升升至至60/30mmHg,60/30mmHg,术术中中失失血血约约2000mL,2000mL,输输入入浓浓缩缩红红细胞细胞2ux5.2ux5.评析评析患患者者术术中中血血压压测测不不到到持持续续1010分分钟钟之之久久, ,而而病病志志中中未未记记录录时时限限. .血血压压测测不不到到的的时时间间长长短短, ,对对于于预预后后至至关关重重要要, ,不不可可省省略略. .经经抢抢救救后后血血压压恢恢复复的的程程度度, ,术后病程记录不准确术后病程记录不准确; ;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两
173、样。错误示例错误示例 胸胸腔腔穿穿刺刺记记录录：患患者者仍仍有有气气促促，轻轻咳咳，右右胸胸疼疼痛痛，与与呼呼吸吸相相关关，体格检查右下肺叩诊体格检查右下肺叩诊浊浊音音，呼呼吸吸音音消消失失，患患者者有有胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽液液指指征征。根根据据B B超超定定位位，取取右右肩肩胛胛线线第第七七、入入肋肋之之间间为为穿穿刺刺针针，常常规规消消毒毒，戴戴无无菌菌手手套套，铺铺无无菌菌孔孔巾巾，用用2%2%利利多多卡卡因因逐逐层层麻麻醉醉，用用1212号号带带硅硅胶胶管管穿穿刺刺针针，沿沿局局麻麻点点进进针针，顺顺利利进进入入胸胸腔腔，抽抽出出血血性性胸胸腔腔积积液液共共600ML600ML，术术后
174、后用用无无菌菌敷敷盖盖局局部部，术术中中无无不不适适。胸胸腔腔积积液液送送常常规规、有有关关结结核核病病方方面面检检查查，检测检测CEACEA及找癌细胞。及找癌细胞。评析评析临临床床常常用用诊诊疗疗操操作作记记录录，包包括括胸胸腔腔穿穿刺刺术术、腹腹腔腔穿穿刺刺术术、心心包包腔腔穿穿刺刺术术、骨骨髓髓穿穿刺刺术术和和腰腰椎椎穿穿刺刺术术等等记记录录，书书写写时时均均应应在在病病程程记记录录之之下下，另另起起一一自自然然段段单单独独书书写写，并并写写明明该该诊诊疗疗操操作作执执行行的的时时间间（日日期期、时时、分分），不不可可与与病病程程记记录录等等混混合合书书写写，也也不不必必另另起起一一页页
175、书书写。写。评析评析本本例例入入院院诊诊断断疑疑为为肺肺癌癌症症，出出院院诊诊断断为为肺肺结结核核，但但在在病病程程记记录录中中未未找找到到诊诊断断更更改改的的依依据据。经经查查阅阅检检验验、检检查查报报告告单单方方知知，患患者者入入院院后后经经纤纤支支镜镜检检查查，发发现现右右上上肺肺后后段段开开口口处处有有大大量量肉肉芽芽组组织织，致致管管腔腔高高度度狭狭窄窄，活活检检，病病理理证证实实为为结结核核病病，同同时时支支气气管管抽抽出出物物中中找找到到结结核核杆杆菌菌，故故本本例例结结核核病病的的诊诊断断无无疑疑，是是病病程程记记录录中中遗遗漏漏这这些些重重要要检检查查结结果果。对对于于住住院
176、院中中更更改改诊诊断断，或或者者入入院院时时诊诊断断未未肯肯定定，而而住住院院中中确确定定了了诊诊断断的的患患者者，病病程程记记录录一一定定要要及及时时、准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。 错误示例错误示例主主诉诉：咳咳嗽嗽半半年年，间有血丝痰间有血丝痰1 1个月。个月。现现病病史史：半半年年前前受受凉凉后后咳咳嗽嗽，少少量量白白色色粘粘液液痰痰，不不发发热热，经经抗抗炎炎治治疗疗（药药名名不不详详）效效果果不不佳佳，近近月月来来痰痰中中间间有有血血丝丝 .(.(体体 格格 检检 查查 、门诊资料略门诊资料略) )入入院院诊诊断断：右右上上肺肺病病
177、变变，肺肺癌癌？（住住院经过略）院经过略）出出院院诊诊断断：右右上上肺肺结核。结核。 出院记录出院记录 是是是是患患患患者者者者住住住住院院院院诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过的的的的小小小小结结结结，便便便便于于于于以以以以后后后后复复复复诊诊诊诊时时时时参参参参考考考考，内内内内容容容容参参参参阅阅阅阅省省省省病病病病历历历历书书书书写写写写规规规规范。范。范。范。 1. 1.格式错误，项目遗漏格式错误，项目遗漏 2. 2.住院经过记录过简住院经过记录过简3. 3.出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断4. 4.出院记录内容不全面或太简单出院记录内容不全面或太简单 5. 5.“ “出
178、院带药出院带药” ”无药名、剂量和用法无药名、剂量和用法 错误示例错误示例出出院院记记录录：XXXXXX，男男性性，5656岁岁，汉汉族族，已已婚婚，湖湖南南省省双双峰峰县县人人，住住长长沙沙市市XXXXXX路路144144号。号。住院天数住院天数6 6天。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略）天。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略）住住院院经经过过：入入院院后后.经经抗抗炎炎，对对症症治治疗疗，现现一一般般情情况况好好，尿尿频频明明显显改改善善，无无尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。（出院医嘱略）尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。（出院医嘱略）评
179、析评析出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，病情摘要，住院经过，出院时情况，出院诊断，出院医嘱。要入院诊断，病情摘要，住院经过，出院时情况，出院诊断，出院医嘱。要求按上述次序排列，每项写为一自然段，其中入、出院诊断和出院医嘱有求按上述次序排列，每项写为一自然段，其中入、出院诊断和出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。本例不必要地书写了患者的一般资料，且将多项内容时，每项各占一行。本例不必要地书写了患者的一般资料，且将住院天数写在入院日期之前住院天数写在入院日期之前 ，出院诊断记录于住院地过
180、之前，而且缺少病，出院诊断记录于住院地过之前，而且缺少病情摘要。此外，对于病情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众情摘要。此外，对于病情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众所周知，此为慢性疾病，仅住院所周知，此为慢性疾病，仅住院6 6天，言天，言“ “病愈出院病愈出院” ”，很不科学；又在，很不科学；又在“ “病愈出院病愈出院” ”之后，有之后，有“ “病情已明显好转病情已明显好转” ”字样，是对病愈的否定。书写病字样，是对病愈的否定。书写病历，一定要按规定格式，规定内容。用语要准确、科学。历，一定要按规定格式，规定内容。用语要准确、科学。 1. 格式错误，项目遗漏格式错误，项目遗
181、漏错误示例错误示例出院记录：出院记录：.治疗经过治疗经过: :入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一般情况可，出院休息。特殊反应，一般情况可，出院休息。出院诊断：右上肺癌根治术后。（出院医嘱略）出院诊断：右上肺癌根治术后。（出院医嘱略） 评析评析 本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。 2.
182、 住院经过记录过简住院经过记录过简 错误示例错误示例出出院院记记录录：.入入院院诊诊断断: :腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术后后引引流流管管口口渗渗液液; ;冠心病。（病情摘要、住院经过略）冠心病。（病情摘要、住院经过略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略） 评析评析 病病历历是是具具有有法法律律效效应应的的文文件件，出出院院记记录录是是患患者者经经过过住住院院诊诊断断、治治疗疗后后的的病病情情总总结结，因因多多种种原原因因如如劳劳动动鉴鉴定定、医医疗疗保保险险等等需需要要，今今后后可可能能会会被被复复查查。因因此此
183、，出出院院诊诊断断不不可可遗遗漏漏，也也不不可可无无根根据据地地另另加加诊诊断断。本本例例入入院院时时有有冠冠心心病病的的诊诊断断，出出院院时时没没有有这这一一诊诊断断，原原因因有有两两种种可可能能，一一是是遗遗漏漏，二二是是住住院院中中经经检检查查否否定定了了这这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。3. 出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断 错误示例错误示例出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）出院记录：（入院日期、出院日期、住院天数略）入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。入院诊断：胆囊结石并急性胆囊炎。患患者者，
184、李李X X，男男性性，1717岁岁，因因上上腹腹疼疼痛痛1 1天天住住院院，经经手手术术治治疗疗后后痊痊愈出院愈出院.评析评析本本例例出出院院记记录录中中“ “入入院院时时情情况况” ”、“ “住住院院经经过过” ”和和“ “出出院院时时情情况况” ”记记录录内内容容太太简简单单，应应分分段段详详细细书书写写，简简要要反反映映出出患患者者住住院院的的整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。4. 出院记录内容不全面或太简单出院记录内容不全面或太简单 错误示例错误示例出出院院记记录录：（入入院院日日期期、出出院院日日期期、住住院院
185、天天数数、病病历历摘摘要要、入入院院诊断、住院经过、出院时情况、出院诊断略）诊断、住院经过、出院时情况、出院诊断略）出院医嘱：全休出院医嘱：全休1515天；门诊随诊；出院带药。天；门诊随诊；出院带药。评析评析出出院院带带药药应应该该写写明明所所带带的的各各种种药药物物名名称称、数数量量、剂剂量量和和用用法法。本本例仅写出院带药，不符合要求。例仅写出院带药，不符合要求。5. “出院带药出院带药”无药名、剂量和用法无药名、剂量和用法 死亡记录死亡记录 是经治医师对死亡是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患救经过的记录，应在患者死亡后者死亡后24小时内完成。小时
186、内完成。内容（参阅省病历书写内容（参阅省病历书写规范）记录死亡时间应规范）记录死亡时间应具体到分钟。具体到分钟。 死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录中中中中缺缺缺缺少少少少最最最最后后后后诊诊诊诊断断断断 错误示例错误示例错误示例错误示例死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录：（入入入入院院院院日日日日期期期期、死死死死亡亡亡亡日日日日期期期期和和和和时时时时间间间间、住院天数、入院诊断、病历摘要略）住院天数、入院诊断、病历摘要略）住院天数、入院诊断、病历摘要略）住院天数、入院诊断、病历摘要略）治治治治疗疗疗疗及及及及抢抢抢抢救救救救经经经经过过过过：入入入入院院院院给给给给予予予予.经经经经上上上上
187、述述述述治治治治疗疗疗疗，抢救无效，于抢救无效，于抢救无效，于抢救无效，于8 8：30AM30AM死亡。死亡。死亡。死亡。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。死亡原因：肝肾功能衰竭。 评析评析评析评析 最最最最后后后后诊诊诊诊断断断断是是是是导导导导致致致致患患患患者者者者死死死死亡亡亡亡的的的的基基基基本本本本原原原原因因因因，是是是是死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录的的的的核核核核心心心心部部部部分分分分，不不不不可可可可省省省省略略略略。本本本本例例例例最最最最后后后后诊诊诊诊断断断断是是是是慢慢慢慢性性性性重重重重症症症症乙乙乙乙型型型型病病病病毒毒
188、毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。和糖尿病肾病。 死死死死亡亡亡亡记记记记录录录录中中中中最最最最后后后后诊诊诊诊断断断断主主主主次次次次颠颠颠颠倒倒倒倒错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：头昏主诉：头昏主诉：头昏主诉：头昏2020年，胸闷年，胸闷年，胸闷年，胸闷4040年，短暂意识丧失年，短暂意识丧失年，短暂意识丧失年，短暂意识丧失1818小时。小时。小时。小时。入入入入院院院院诊诊诊诊断断断断：原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压IIIIII期期期期；冠冠冠冠心心心心病病病病（心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛型型型型），心
189、心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心功功功功能能能能IIII级级级级。患患患患者者者者入入入入院院院院后后后后第第第第四四四四天天天天病病病病程程程程记记记记录录录录：1111：30PM30PM，突突突突然然然然胸胸胸胸闷闷闷闷、大大大大汗汗汗汗、气气气气促促促促、血血血血压压压压降降降降低低低低，急急急急诊诊诊诊心心心心电电电电图图图图发发发发现现现现广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁及及及及下下下下壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死，三三三三度度度度房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞，心心心心肌肌肌肌酶酶酶酶学学学学明明明明显显显显增增增增高高高高，次次次次日日日日下
190、下下下午午午午死死死死亡亡亡亡。最最最最后后后后诊诊诊诊断断断断：原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压IIIIII级级级级；冠冠冠冠心心心心病病病病，急急急急性性性性广广广广泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗死。泛前壁及下壁心肌梗死。评析评析评析评析 患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压病放在第一位，
191、本例入院诊断为：原发性高血压IIIIII期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能IIII级；级；级；级；短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故最后第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故最后第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故最后第一诊断应是急性心源性休克，以致死亡，故最后第一诊断应是急性心肌梗死。肌梗死。肌梗死。
192、肌梗死。 最最最最后后后后诊诊诊诊断断断断遗遗遗遗漏漏漏漏肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全 错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：间发头昏主诉：间发头昏主诉：间发头昏主诉：间发头昏1010年，胸闷、气促年，胸闷、气促年，胸闷、气促年，胸闷、气促3 3年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿3 3天。天。天。天。入院诊断：原发性高血压入院诊断：原发性高血压入院诊断：原发性高血压入院诊断：原发性高血压IIIIII期，心脏扩大，心功能期，心脏扩大，心功能期，心脏扩大，心功能期，心脏扩大，心功能IIII级级级级.住住住住院院院院经经经经过过过过:.:.入入入入院院院院后后后后教教教教授
193、授授授查查查查房房房房认认认认为为为为,3 ,3个个个个月月月月前前前前外外外外院院院院检检检检查查查查发发发发现现现现血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮和和和和肌肌肌肌酐酐酐酐明明明明显显显显增增增增高高高高, ,结结结结合合合合病病病病史史史史应应应应诊诊诊诊断断断断肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化, ,慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全( (失失失失代代代代偿偿偿偿期期期期).).实实实实验验验验室室室室发发发发现现现现血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮25.82mmol/L,25.82mmol/L,肌酐肌酐肌酐肌酐444.6umol/L,444.6umol/L
194、,血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗1 1次次次次.最后诊断最后诊断最后诊断最后诊断: :原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压IIIIII期期期期, ,心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大, ,心功能心功能心功能心功能IIII级。级。级。级。评析评析评析评析本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结
195、合有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 再入院记录再入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要术参阅省病历书写规范。及要术参阅省病历书写规范。 1. 主诉既无症状又无体征
196、主诉既无症状又无体征 错误示例错误示例错误示例错误示例主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，个月前因颅咽管瘤收住我院，个月前因颅咽管瘤收住我院，个月前因颅咽管瘤收住我院， 经手术治疗，痊愈出院经手术治疗，痊愈出院经手术治疗，痊愈出院经手术治疗，痊愈出院.近周头痛近周头痛近周头痛近周头痛, ,乏力乏力乏力乏力, ,并神志改变并神志改变并神志改变并
197、神志改变, ,进行性进行性进行性进行性加重而昏迷加重而昏迷加重而昏迷加重而昏迷.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略) )入院诊断：颅咽管瘤术后。入院诊断：颅咽管瘤术后。入院诊断：颅咽管瘤术后。入院诊断：颅咽管瘤术后。评析评析评析评析患患患患得得得得第第第第一一一一次次次次入入入入院院院院主主主主诉诉诉诉是是是是：头头头头痛痛痛痛4 4年年年年，加加加加重重重重1010天天天天。住住住住院院院院中中中中经经经经手手手手术术术术病病病病理理理理切切切切片片片片诊诊诊诊断断断断为为为为颅颅颅颅回回回回管管管管瘤瘤瘤瘤。故故故故本本本本例例例例主主主
198、主诉诉诉诉可可可可写写写写为为为为：头头头头痛痛痛痛4 4年年年年半半半半，昏昏昏昏迷迷迷迷1 1周周周周。“ “痊痊痊痊愈愈愈愈出出出出院院院院” ”也也也也属属属属错错错错误误误误，因因因因为为为为术术术术后后后后至至至至今今今今仍仍仍仍经经经经常常常常头头头头痛痛痛痛，近近近近1 1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。2. 2.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“ “要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院要
199、求化疗入院” ” 错误示例错误示例主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现现病病史史：患患者者于于1 1年年前前因因发发热热、乏乏力力入入院院，经经骨骨髓髓细细胞胞检检查查等等，确确诊诊为为急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病L2L2型型.病病情情缓缓解解出出院院.近近1 1周周来来头头昏昏, ,发发热热, ,体体温温38-39C,38-39C,四四肢肢和胸部皮肤先后发现出血点和胸部皮肤先后发现出血点, ,伴轻咳伴轻咳, ,无痰无痰, ,无哺寒无哺寒, ,寒战寒战, ,今要求化疗入院。今要求化疗入院。体体格格检检查查：T3
200、8.8C,R20T38.8C,R20次次/ /分分,P120,P120次次/ /分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发发育育正正常常, ,营营养养中中等等, ,自自动动体体位位, ,神神清清合合作作. .贫贫血血貌貌, ,全全身身皮皮肤肤散散在在出出血血点点.口口腔腔粘粘膜膜散散在在溃溃疡疡多多处处, ,大大者者2cmx1.5cm.2cmx1.5cm.入院诊断入院诊断: :包性淋巴细胞性白血病包性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。 评析评析由由现现病病史史可可知知，患患者者1 1年年前前有有发发热热、贫贫血血等等症症状状入入院院，诊诊断断为为急急性性白白血血病病。本本次次1
201、 1周周来来有有发发热热、出出血血、贫贫血血的的症症状状和和体体征征，不不应应定定“ “要要求求化化疗疗” ”入入院院。只只有有在在患患者者无无任任何何症症状状和和体体征征的的情情况况下下，按按计计划划接接受受化化疗疗时时，才才能能写写要要求求化化疗疗入入院院。本本患患者者患患白白血血病病1 1年年余余，经经过过住住院院治治疗疗，病病情情有有一一段段相相当当长长的的缓缓解解期期（无无症症状状期期），近近1 1周周再再出出症症状状。因因此此，主主诉诉可可书书写写为为：发发现现白白血血病病1 1年年，发发热热、全全身身出出血血点点1 1周周。如如果果1 1年年多多以以来来，症症状状持持续续不不断断
202、，无无症症状状期期，亦亦不不可可书书写写为为发发现现白白血血病病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。 3. 3.同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简同一疾病再入院，对上次出院后病史记录过简 错误示例错误示例主诉：咳嗽、咳痰、气喘主诉：咳嗽、咳痰、气喘2020年，再发年，再发3 3天。天。现现病病史史：2 2年年前前因因咳咳嗽嗽、咳咳痰痰近近1818年年，再再发发2 2天天第第一一次次入入我我科科，经经胸胸片片、心心电电图图、超超声声等等检检查查，诊诊断断为为：慢慢性性支支气气管管炎炎，弥弥漫漫
203、性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿，肺肺心心病病；冠冠心心病病；双双肾肾下下垂垂。经经抗抗炎炎、止止咳咳、平平喘喘等等治治疗疗，住住院院1515天天好好转转出出院院。3 3天天前前受受凉凉后后，咳咳嗽嗽、咳咳痰痰气气喘喘，并并感感胸闷胸闷.入入院院诊诊断断: :慢慢性性支支气气管管炎炎, ,弥弥漫漫性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿, ,肺肺心心病病; ;支支气气管管肺肺炎炎; ;冠心病冠心病; ;肾下垂。肾下垂。评析评析同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到本同一疾病再次入院，现病史的重点在于记录过去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情况。本例上次出院至本次入院相隔次入院前的情
204、况。本例上次出院至本次入院相隔2 2年，仅记录近年，仅记录近3 3天的情况是天的情况是不够的，应该把近不够的，应该把近2 2年的疾病发展，演变以及诊断治疗经过详细记录。年的疾病发展，演变以及诊断治疗经过详细记录。 4. 4. 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史错误示例错误示例主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。现现病病史史：患患者者昨昨凌凌晨晨4 4时时许许无无明明显显诱诱因因，突突然然出出现现呕呕血血，为为暗暗红红色色，含血块，量约含血块，量约500
205、ML500ML，伴伴乏乏力力、头头昏昏，数数分分钟钟后后再再次次呕呕血血1 1次次，约约100ML100ML，昨昨上上、下下午午各各大大便便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ML.600ML.既既往往史史: :患患者者于于3 3个个月月前前, ,因因右右上上腹腹疼疼痛痛2 2个个月月第第一一次次住住入入我我院院, ,经经剖剖腹腹探探查查并并活活检检, ,病病理理检检查查, ,诊诊断断为为十十二二指指肠肠癌癌伴伴腹腹腔腔及及肝肝脏脏广广泛泛转转移移, ,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞乙醇腹腔神经丛阻滞, ,氟尿嘧啶化疗后出院氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断: :上消化道
206、大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 评析评析本本例例基基础础疾疾病病为为十十二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发平平，其其病病史史应应该该朋朋右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹痛痛开开始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌
207、，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。 手术记录手术记录应客观反映手术一般情况，术中发现。应客观反映手术一般情况，术中发现。手术进行步骤，局部病灶描述，进手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理，以及手术过程中患者行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术步全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。骤是手术记录的重点。 1 1、手术名称和诊断记录不当手术名称和诊断记录不当错误示例错误示例术术前前诊
208、诊断断：腹腹部部肿肿块块原原因因待待查查：淋淋巴巴瘤瘤？拟拟施施手手术术：剖剖腹腹探探查术。查术。术后诊断：同术前；实施手术：同术前。术后诊断：同术前；实施手术：同术前。评析评析本本例例术术中中发发现现肠肠系系膜膜上上有有一一个个5cm5cmx x6cm6cmx x4cm4cm大大小小的的肿肿瘤瘤，有有完完整整包包膜膜，即即将将其其切切除除，病病理理检检查查为为畸畸胎胎瘤瘤；因因此此，术术后后诊诊断断不不能能“ “同同术术前前” ”，而而应应该该是是肠肠系系膜膜畸畸胎胎瘤瘤，实实施施手手术术不不是是剖剖腹腹探探查查术术，而而是是肠肠系系膜膜畸畸胎胎瘤瘤切切除除术术。由由于于检检查查手手段段的的
209、约约束束，术术胶胶诊诊断断不不清清，施施行行探探查查类类手手术术，经经过过探探进进，明明确确了了诊诊断断，并并做做了了具具体体器器官官、组组织织的的切切除除或或活活检检术术，诊诊断断有有了了确确切切依依据据，这这时时手手术术名名称称和和手手术术后后诊诊断断均均应应作作相相应应更改，不能更改，不能“ “同前同前” ”。2 2、切除标本描述过简、切除标本描述过简错误示例错误示例将病灶切除，标本送病理检查。将病灶切除，标本送病理检查。评析评析对对于于手手术术中中切切除除的的标标本本，应应详详细细描描述述其其形形状状、大大小小、表表面面及及剖剖面面情情况况，不不可可简简单单从从事事，不不进进行行具具体
210、体描述。描述。 3 3、缝合途径过简及缝线种类未交代、缝合途径过简及缝线种类未交代错误示例错误示例清清点点器器械械、敷敷料料对对数数，留留置置伤伤口口引引流流管，依次关闭切口。管，依次关闭切口。评析评析本例应对伤口引流管的具体种类、留本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种置位置，切口缝合途径和缝合线种类具体描述。类具体描述。 会会会会 诊诊诊诊 单单单单由由由由申申申申请请请请者者者者填填填填写写写写会会会会诊诊诊诊申申申申请请请请单单单单，把把把把患患患患者者者者有有有有关关关关病病病病史史史史阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征及及及及辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查扼
211、扼扼扼要要要要概概概概述述述述，必必必必顺顺顺顺明明明明确确确确写写写写出出出出会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的。如如如如协协协协助助助助诊诊诊诊断断断断，治治治治疗疗疗疗或或或或转转转转科科科科等等等等，会会会会诊诊诊诊医医医医师师师师要要要要认认认认真真真真阅阅阅阅读读读读会会会会诊诊诊诊单单单单，查查查查阅阅阅阅病病病病历历历历资资资资料料料料，了了了了解解解解会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的，会会会会诊诊诊诊记记记记录录录录内内内内容容容容包包包包括括括括简简简简要要要要病病病病史史史史，体体体体检检检检意意意意见见见见，病病病病情情情情分分分分析析析析及及及及诊诊诊诊断断断断，进进进
212、进一一一一步步步步检检检检查查查查和和和和治治治治疗疗疗疗意意意意见见见见。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。 1.1.申请会诊中无会诊目的申请会诊中无会诊目的申请会诊中无会诊目的申请会诊中无会诊目的 错误示例错误示例申申请请会会诊诊单单：急急性性非非淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病患患者者，现现在在血血常常规规：WBC14.9WBC14.9 x x 109/L,NO.70,109/L,NO.70,
213、幼幼 稚稚 细细 胞胞 0.10,Hb56g/L,Pt130.10,Hb56g/L,Pt13 x x109/L109/L。近近2-32-3天天感感气气促促，多多汗汗、伴伴心心悸悸，但但可可以以平平卧卧。体体格格检检查查：BP130/60mmHgBP130/60mmHg，P120P120次次/ /分分，贫贫血血貌貌，双双下下肺肺可可闻及少量湿啰音，心率闻及少量湿啰音，心率120120次次/ /分，律齐。请心内科会诊。分，律齐。请心内科会诊。评析评析会会诊诊申申请请单单包包括括病病历历摘摘要要和和会会诊诊目目的的两两个个部部分分，前前者者包包括括简简要要病病史史、阳阳性性体体征征、常常规规检检查查
214、和和必必要要的的辅辅助助检检查查结结果果；后后者者也也应应明明确确写写出出，如如协协助助诊诊断断、协协助助治治疗疗或或者者转转科科等等。本例遗漏会诊目的。本例遗漏会诊目的。2.2.会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断错误示例错误示例入院诊断：入院诊断：右小腿烫伤三度右小腿烫伤三度10%10%；冠心病；冠心病；脑梗死后遗症；脑梗死后遗症；前列腺肥大。前列腺肥大。申请会诊：患者突发心前区不适，气促申请会诊：患者突发心前区不适，气促1010分钟，无昏迷。既往有分钟，无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：咳嗽、咳痰史。体格检查：R34R34次次/ /分，分，P130P130次次/
215、/分，分，BP70/60mmHgBP70/60mmHg，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，指导诊断。请贵科会诊，指导诊断。会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气促，口唇发绀。体格检查：促，口唇发绀。体格检查：BP80/60mmHgBP80/60mmHg，P108P108次次/ /分，分，R36R36次次/ /分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急查血气，查血气，E4AE4A，必要时床旁胸片；继
216、续抗感染治疗；若痰多，化，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。 评评 析析会诊医师对于申请会诊的目的和要政治课应该给予明确答会诊医师对于申请会诊的目的和要政治课应该给予明确答复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，出疾病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见或明确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见。 3.3.会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确
217、答复会诊意见能否手术未明确答复会诊意见能否手术未明确答复 错误示例错误示例 会诊申请会诊申请: :食管贲门癌患者食管贲门癌患者,2 ,2个月前在胸处科行食管贲门个月前在胸处科行食管贲门癌根治术癌根治术, ,今今3:25AM3:25AM突发呕吐鲜血约突发呕吐鲜血约100mL,100mL,现在血压现在血压55/40mmHg,55/40mmHg,汗多汗多, ,腰背胀痛腰背胀痛, ,已予奥美拉唑已予奥美拉唑40mg40mg静脉注射静脉注射, ,输输血血400mL,400mL,血压稳定在血压稳定在100/85mmHg,100/85mmHg,刚才再呕鲜血约刚才再呕鲜血约300mL,300mL,请贵科协助诊
218、治请贵科协助诊治, ,能否手术治疗。能否手术治疗。会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后2 2个月，个月，目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：输血、止血维输血、止血维持循环稳定；持循环稳定；胃肠减压及局部止血治疗；胃肠减压及局部止血治疗；急诊胃镜查急诊胃镜查明出血原因、部位；明出血原因、部位；请普外科会诊。请普外科会
219、诊。评析评析科科间间会会诊诊对对于于申申请请会会诊诊的的目目的的和和要要求求应应该该给给予予明明确确答答复复，本本例例对对能能否否手手术术治治疗疗回回避避未未答答。本本例例目目前前出出血血原原因因未未明明，若若需需明明确确为为吻吻合合口口出出血血时时，胸胸处处科科才才可可手手术术，亦亦应应写写明明，不应回避。不应回避。我们为什么在进入临床前学习病历的缺陷？我们为什么在进入临床前学习病历的缺陷？从别人的错误中吸取教训从别人的错误中吸取教训 以铜为镜以正衣冠 以古为镜以知兴替 以人为镜以明得失写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 张孝骞教授病历书写培训的意义“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰” 著名内科专家、医学教育家著名内科专家、医学教育家 张孝骞张孝骞 Thanks for your attention 谢谢！谢谢！For discussion!For discussion!
