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1、住院病人出血倾向的评估住院病人出血倾向的评估出血性疾病出血性疾病 理理论论独特独特 口服口服华发华发林病人林病人为为什么什么检测检测PT？而不？而不检测检测APTT？监护监护室室检测检测ACT？（？（CT、复、复钙钙、APTT、ACT敏感性比敏感性比较较）血小板减少，血小板减少，APTT？PT？ 贯贯穿各科穿各科并非血液科并非血液科专专科科问题问题不包括：高血不包括：高血压脑压脑出血、出血、溃疡溃疡病出血、肺病出血、肺结结核咯血核咯血出血性疾病出血性疾病 遗传遗传性或性或获获得性原因得性原因 止血机制缺陷；止血机制缺陷； 凝血障碍；凝血障碍； 纤维纤维蛋白溶解机制亢蛋白溶解机制亢进进； 抗凝机
2、制异常抗凝机制异常； 综合因素；综合因素；出血性疾病的分类出血性疾病的分类 血管因素血管因素血小板异常血小板异常凝血因子异常凝血因子异常纤维蛋白（原）溶解亢进纤维蛋白（原）溶解亢进病理性抗凝物质过多病理性抗凝物质过多复合因素复合因素血管壁异常血管壁异常 先天性先天性获得性获得性 免疫性：过敏性紫癜免疫性：过敏性紫癜 非免疫性非免疫性 感染性感染性 化学性化学性 代谢性代谢性 机械性机械性病例介绍病例介绍青年男性，反复右眼球结膜下出血，多次查青年男性，反复右眼球结膜下出血，多次查PLT正常正常特点：同一部位反复出血特点：同一部位反复出血考虑：遗传性毛细血管扩张症可能考虑：遗传性毛细血管扩张症可能
3、病例介绍病例介绍青年女性，平素体健，近日出现双下肢散在钱币青年女性，平素体健，近日出现双下肢散在钱币大淤斑，大淤斑，PLT正常正常特点：女性，下肢特点：女性，下肢追问病史：是否与月经周期有关？追问病史：是否与月经周期有关？考虑：单纯性紫癜考虑：单纯性紫癜病例介绍病例介绍中年女性，精神病史，平素多年仅食米饭和豆腐，中年女性，精神病史，平素多年仅食米饭和豆腐，皮肤大片淤斑，皮肤大片淤斑，PLT、APTT、PT均正常。均正常。考虑：维生素考虑：维生素C缺乏症（坏血病）缺乏症（坏血病）给予大剂量维生素给予大剂量维生素C，2周后明显好转周后明显好转血小板异常血小板异常 血小板数量减少血小板数量减少 生成
4、少生成少 消耗多消耗多 破坏多破坏多 重点介绍（病例，体会）重点介绍（病例，体会）血小板增多症血小板增多症 反应性、克隆性反应性、克隆性血小板功能缺陷血小板功能缺陷病例介绍病例介绍老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放疗，出现股老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放疗，出现股静脉穿刺部位渗血不止，静脉穿刺部位渗血不止，PLT40109/L，纤维蛋，纤维蛋白原，给予立止血输注血小板治疗。白原，给予立止血输注血小板治疗。问题：问题：1.出血的原因是什么？出血的原因是什么？2.血小板减少和出血的关联？血小板减少和出血的关联？3.治疗（立止血？）是否得当？治疗（立止血？）是否得当？血小板减少血小板减少1.鉴别诊断
5、鉴别诊断2.如果不能即刻诊断，要仔细思考可能的病理机制如果不能即刻诊断，要仔细思考可能的病理机制3.不要盲目应用不要盲目应用“立止血立止血”类药物类药物4.血常规检验中应加血常规检验中应加“网织红网织红”凝血因子异常凝血因子异常获得性因素（多见）获得性因素（多见） 重症肝病；重症肝病； VitK依赖因子依赖因子II、VII、IX、X缺乏；缺乏；遗传性因素遗传性因素 血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙 纤维蛋白（原）溶解亢进纤维蛋白（原）溶解亢进获得性包括原发性和继发性获得性包括原发性和继发性1.原发性：纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶原发性：纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶酶活性降低致纤溶亢进；酶活
6、性降低致纤溶亢进；2.继发性：凝血反应启动后继发性：凝血反应启动后XIIa激活激肽释放激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统先天性少见先天性少见纤溶系统激活纤溶系统激活内激活：随凝血反应启动而激活内激活：随凝血反应启动而激活外激活：血管内皮细胞释放外激活：血管内皮细胞释放t-PA外源激活：基因重组外源激活：基因重组t-PA作为药物应用作为药物应用原发纤溶和继发纤溶鉴别原发纤溶和继发纤溶鉴别1.血小板是否有消耗、被激活？血小板是否有消耗、被激活？2.凝血反应是否启动？凝血反应是否启动？3.有无纤维蛋白降解？有无纤维蛋白降解？病理性抗凝物质过多病理性抗
7、凝物质过多 因子因子VIII抑制物；抑制物；获得性因子获得性因子IX、XI、V、XIII抑制物；抑制物；狼疮样抗凝物质；狼疮样抗凝物质；高肝素血症；高肝素血症；多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤M蛋白；蛋白；复合因素复合因素弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血重症肝病重症肝病血管性血友病血管性血友病 临床表现评估临床表现评估病史特征病史特征 1.年龄：年龄：出生后出生后年轻或成年后年轻或成年后老年期老年期随年随年龄增加而改善龄增加而改善老年人的免疫性血小板减少老年人的免疫性血小板减少2.性别：性别：血管性血友病属于常染色体遗传血管性血友病属于常染色体遗传血友血友病甲在男性中占绝大多数比例病甲在男性中占绝大多
8、数比例青年女性常罹患青年女性常罹患免疫性血小板减少免疫性血小板减少3.手术和创伤：子宫、卵巢、前列腺、甲状腺中纤手术和创伤：子宫、卵巢、前列腺、甲状腺中纤溶酶原活化剂（溶酶原活化剂（t-PA，u-PA）含量最丰富，手术）含量最丰富，手术后出血有原发性纤维蛋白原溶解亢进可能后出血有原发性纤维蛋白原溶解亢进可能临床表现评估临床表现评估病史特征病史特征 4.药物：药物：过敏性紫癜，青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；过敏性紫癜，青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；免疫性血小板减少性紫癜，水杨酸类，多种抗生素，植物免疫性血小板减少性紫癜，水杨酸类，多种抗生素，植物碱，镇静催眠药，磺胺衍化物，洋地黄类，金盐
9、等；碱，镇静催眠药，磺胺衍化物，洋地黄类，金盐等；血小板生成减少，如抗肿瘤药物；氢氯噻嗪、雌激素类选血小板生成减少，如抗肿瘤药物；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长；择性抑制巨核细胞生长；影响血小板功能，包括：阿司匹林，双嘧达莫，肝素及纤影响血小板功能，包括：阿司匹林，双嘧达莫，肝素及纤溶剂，溶剂，内酰胺类抗生素，低或中分子右旋糖酐；内酰胺类抗生素，低或中分子右旋糖酐；广谱抗生素导致肠道菌群失调，广谱抗生素导致肠道菌群失调，VitK合成减少；合成减少；诱导凝血因子抗体形成，如：青霉素、链霉素、磺胺药、诱导凝血因子抗体形成，如：青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；异烟肼等；临床表现评估临床表
10、现评估病史特征病史特征 5.妊娠、分娩：妊娠、分娩： 妊娠合并免疫性血小板减少，分娩后可缓解。妊娠合并免疫性血小板减少，分娩后可缓解。 并发因子并发因子VIII抑制物的产生。抑制物的产生。 并发血栓性微血管病如：并发血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠（妊娠-肝酶升高肝酶升高-溶血溶血-血小板减少）综血小板减少）综合征、急性脂肪肝。合征、急性脂肪肝。 产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎、感染性流产）可导致内死胎、感染性流产）可导致DIC。6.家族史：家族史：临床表现评估临床表现评估出血频度、程度出血频度、程度 1.经常性严重
11、出血：先天性凝血机制障碍、重症血管性血友经常性严重出血：先天性凝血机制障碍、重症血管性血友病、严重肝病；病、严重肝病；2.间歇性反复出血：血小板减少性疾病；固定部位的反复出间歇性反复出血：血小板减少性疾病；固定部位的反复出血表明局部血管性病变；血表明局部血管性病变；3.一过性出血：获得性出血性疾病；一过性出血：获得性出血性疾病；4.暴发性出血：严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。暴发性出血：严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。急性血小板减少症；急性血小板减少症；暴发性紫癜；暴发性紫癜；DIC暴发期；暴发期；5.延迟出血：凝血机制障碍；延迟出血：凝血机制障碍；急性血小板减少症急性血小板减少症
12、40th ASH Meeting定义？定义？1.急性急性ITP；2.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜TTP；微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾功能损害微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾功能损害排列有先后顺序排列有先后顺序3.药物免疫性血小板减少；药物免疫性血小板减少；4.血小板血小板GPIIb/IIIa拮抗剂相关性；拮抗剂相关性；出血性疾病的临床特征出血性疾病的临床特征 毛细血管血小板型止血缺陷毛细血管血小板型止血缺陷 1.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血为主，表现出血点、紫癜或小片瘀斑，分布为主，表现出血点、紫癜或小片瘀斑，分布广泛；广泛；月经过多月经过多
13、； 2.严重者严重者眼底、颅内出血眼底、颅内出血，而肌肉关节、，而肌肉关节、内脏出血少见内脏出血少见； 3.损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；对压迫止血有效，且止血后不易复发；长；对压迫止血有效，且止血后不易复发； 4.本型出血遗传性最可能为血管性血友病，较少见为血小板本型出血遗传性最可能为血管性血友病，较少见为血小板功能障碍。获得性最多见是功能障碍。获得性最多见是ITP，其次是脾功能亢进。，其次是脾功能亢进。病例：反证病例：反证病例介绍病例介绍青年男性，青年男性，AML（M6）化疗后查）化疗后查Hb70g/L，WBC1.0
14、109/L，PLT20109/L，近日出现发热，近日出现发热，Tmax39，口腔粘膜多处溃疡。，口腔粘膜多处溃疡。 周五上午：复查骨穿周五上午：复查骨穿 周五夜：血尿周五夜：血尿 周六：血尿加重，止血敏，输血小板周六：血尿加重，止血敏，输血小板 周日：止血敏立止血琥珀氢可周日：止血敏立止血琥珀氢可 周一：周一：出血性疾病的临床特征出血性疾病的临床特征 凝血障碍抗凝物质型止血缺陷凝血障碍抗凝物质型止血缺陷 1.肌肉、关节和内脏出血肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤粘膜出血，大面为主，也可伴皮肤粘膜出血，大面积瘀斑下常可触及积瘀斑下常可触及血肿血肿； 2.手术或创伤当时出血可能不明显，但手术或创
15、伤当时出血可能不明显，但延迟出血延迟出血严重；严重； 3.出血持续时间较长；出血持续时间较长； 4.局部压迫和药物止血效果差，但输血或血制品有显效；局部压迫和药物止血效果差，但输血或血制品有显效； 5.本型出血遗传性常见为血友病（甲、乙），其它凝血因子本型出血遗传性常见为血友病（甲、乙），其它凝血因子缺乏罕见；获得性多见于肝病，其次为缺乏罕见；获得性多见于肝病，其次为VitK缺乏、缺乏、DIC、凝血因子抑制物、抗凝治疗。凝血因子抑制物、抗凝治疗。 出血性疾病的临床特征出血性疾病的临床特征 纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强 1.皮肤瘀斑，融合成皮肤瘀斑，融合成大片状地图样
16、大片状地图样为特征；为特征； 2.注射部位或创面渗血难止；注射部位或创面渗血难止； 3.凝血块易溶解；凝血块易溶解； 4.多为获得性或继发性。多为获得性或继发性。 出血倾向实验室检查评估出血倾向实验室检查评估常用筛选试验：常用筛选试验：和和PLT、PT、TT、纤维蛋白原、纤维蛋白原和和D-二聚体二聚体血管壁血小板型缺陷血管壁血小板型缺陷筛选实验：筛选实验：BT和和PLTBT和和PLT均正常：除正常人外，多数是血管性紫癜均正常：除正常人外，多数是血管性紫癜BT延长伴延长伴PLT减少：见于血小板减少性紫癜减少：见于血小板减少性紫癜BT延长伴延长伴PLT增多：血小板增多症伴功能异常增多：血小板增多症
17、伴功能异常BT延延长长伴伴PLT正正常常：多多数数由由于于血血小小板板功功能能异异常常或或某某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病凝血因子检查凝血因子检查1.活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）原理：模拟内源性凝血过程原理：模拟内源性凝血过程参考值：参考值：3243秒；秒； 较正常对照较正常对照10秒为异常。秒为异常。临床意义：延长，缩短；临床意义：延长，缩短；活化剂：负电荷活化剂：负电荷凝血因子检查凝血因子检查2.血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）原理原理:模拟外源性凝血过程模拟外源性凝血过程参考值：参考值： PT：1113秒，较正常对照
18、秒，较正常对照3秒为异常秒为异常 PTR： INR： PTRISI临床意义：延长，缩短，监测临床意义：延长，缩短，监测活化剂：脑组织浸出液活化剂：脑组织浸出液凝血因子检查凝血因子检查3.凝血酶时间（凝血酶时间（TT）原理：原理：“标准标准”凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原参考值：参考值：1618秒；秒； 较正常对照较正常对照3秒为异常。秒为异常。临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症、临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症、病理性抗凝物质增多；病理性抗凝物质增多；凝血因子检查凝血因子检查4.血浆纤维蛋白原测定：血浆纤维蛋白原测定：原理：原理：Clouse凝血酶比浊法凝血酶比浊法参考值：参考
19、值：24g/L；临床意义：增高见于血栓性疾病、血栓前状态、妊临床意义：增高见于血栓性疾病、血栓前状态、妊娠、急性感染、恶性肿瘤；减低见于娠、急性感染、恶性肿瘤；减低见于DIC、原发性、原发性纤溶、重症肝病等。纤溶、重症肝病等。凝血因子缺陷凝血因子缺陷筛选实验：筛选实验：APTT、PT、TTAPTT和和PT均均正正常常：除除正正常常人人外外，仅仅见见于于因因子子XIII缺乏症缺乏症APTT延长延长PT正常：多数内源凝血途径缺陷正常：多数内源凝血途径缺陷APTT正常正常PT延长：多数外源凝血途径缺陷延长：多数外源凝血途径缺陷APTT和和PT均均延延长长：多多数数是是由由于于共共同同途途径径凝凝血血
20、缺缺陷陷所所引引起起的的出出血血性性疾疾病病。为为明明确确病病因因，应应进进一一步步选选择择TT和和Fg凝血因子缺陷凝血因子缺陷APTT和和PT均延长：均延长：TT正正常常：X、V、凝凝血血酶酶原原缺缺陷陷，见见于于肝肝病病、VitK缺乏。缺乏。TT延长和延长和Fg下降（）：低或乏纤维蛋白原血症。下降（）：低或乏纤维蛋白原血症。TT延延长长和和Fg正正常常（或或不不低低于于）：血血浆浆中中存存在在抗抗凝凝物物质质。此此时时如如果果延延长长的的TT可可被被甲甲苯苯胺胺蓝蓝所所纠纠正正，表表明明肝素样物质增多；反之，表明肝素样物质增多；反之，表明FDP增多。增多。纤溶活性检测纤溶活性检测1.血浆纤
21、维蛋白（原）降解产物（血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定）测定原理方法：胶乳凝集法原理方法：胶乳凝集法参考值：参考值：5mg/L.临床意义：临床意义： 原发性或继发性纤溶亢进症原发性或继发性纤溶亢进症纤溶活性检测纤溶活性检测2.血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定原理方法：胶乳凝集法；原理方法：胶乳凝集法；ELISA法法参考值：胶乳凝集法阴性参考值：胶乳凝集法阴性 ELISA法法200ug/L.临床意义：临床意义： 继发性纤溶亢进症，血栓性疾病继发性纤溶亢进症，血栓性疾病纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤溶亢进纤溶亢进筛选试验：筛选试验：FDP和和D-二聚体二聚体FDP和和D-D均正常：表示
22、纤溶活性正常。均正常：表示纤溶活性正常。FDP阳阳性性伴伴D-D阴阴性性：理理论论上上只只见见于于纤纤维维蛋蛋白白原原被被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。FDP阴阴性性伴伴D-D阳阳性性：理理论论上上只只见见于于纤纤维维蛋蛋白白被被降降解，而纤维蛋白原未被降解。解，而纤维蛋白原未被降解。FDP和和D-D均均阳阳性性：表表示示纤纤维维蛋蛋白白原原和和纤纤维维蛋蛋白白同同时被降解，见于继发性纤溶，如时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。和溶栓治疗。重症肝病出血机制重症肝病出血机制内毒素血症内毒素血症有效循环血量不足有效循环血量不足内毒素骨
23、髓抑制内毒素骨髓抑制脾功能亢进脾功能亢进肝细胞损伤，凝血因子肝细胞损伤，凝血因子活性下降，抗原性改变活性下降，抗原性改变内皮损伤，肝功能下降内皮损伤，肝功能下降高高tPA血症血症侧枝循环形成，高肝素血症侧枝循环形成，高肝素血症内皮损伤内皮损伤血小板减少血小板减少凝血障碍凝血障碍纤溶亢进纤溶亢进病理性抗凝物质病理性抗凝物质重症肝病出血与合并重症肝病出血与合并DICDIC鉴别鉴别因子因子VIII活性的变化活性的变化 肝病时？肝病时？ 合并合并DIC时？时？VIII:C50%以上或动态下降以上或动态下降 肝病合并肝病合并DIC诊断必不可缺少的条件。诊断必不可缺少的条件。病例介绍病例介绍老年男性，胃癌
24、术后老年男性，胃癌术后1年，腹腔转移，出现肺部感年，腹腔转移，出现肺部感染应用某种三代头孢菌素，后发生肉眼血尿，查染应用某种三代头孢菌素，后发生肉眼血尿，查PLT进行性减少，进行性减少，PAIg阳性，考虑阳性，考虑“药物过敏性药物过敏性血小板减少血小板减少”，给予甲强龙治疗，未见明显好转，给予甲强龙治疗，未见明显好转，并出现进行性贫血加重。并出现进行性贫血加重。病例介绍病例介绍老年男性，膀胱癌术后老年男性，膀胱癌术后2年，近年，近1周出现右臀部肿周出现右臀部肿胀疼痛，局部皮肤淤斑，胀疼痛，局部皮肤淤斑，MRI提示提示“占位性病变占位性病变”，查，查APTT，PT及及TT正常，正常，PLT正常。正常。病例介绍病例介绍老年女性，左下肢肿胀，伴皮肤表面大片淤斑，老年女性，左下肢肿胀，伴皮肤表面大片淤斑，PLT30109/L，PAIg阳性，当时考虑阳性，当时考虑“血小板减血小板减少性出血少性出血”，给予强的松治疗，血管外科会诊未，给予强的松治疗，血管外科会诊未发现下肢静脉血栓，期间发现下肢静脉血栓，期间APTT、PT、TT，纤维蛋白原正常。纤维蛋白原正常。
