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1、骨折病人的急救与治疗骨折病人的急救与治疗淮北市人民医院 手术室 陈宏 骨折急救骨折急救n n骨折病人的急救处理十分重要，要在事故发生的第一现场进行，如果处理不当或者拖延时间，将加重病情或错过治疗时机，严重者将增加伤残率甚至危及生命。骨折急救骨折急救n n骨折急救不仅仅是骨折本身，所有威胁生命的创伤都要优先于骨折和脱位的处理，因此，对于任何一个骨关节创伤的病人，都要处理好局部与整体的关系，按轻重缓急有步骤的进行。骨折急救骨折急救n n救治过程要防止原始创伤的加重，减轻污染，为迅速搬运创造条件。从现场救治开始，应做到以下几点。一、了解伤情一、了解伤情n n明确损伤的暴力性质、方向和种类，受伤时病人
2、的体位、受伤部位和范围，检查有无伤口出血及其他合并损伤，观察病人全身情况（有无休克及颅脑损伤、胸腹脏器损伤，有无盆腔脏器损伤）。检查病人是一处骨折还是多处骨折，有没有脊髓、神经损伤。了解伤情了解伤情n n准确估计内出血和外出血的量，既要了解损伤明显部位，又要注意发现隐匿损伤。已经明确有肢体畸形和异常活动，不可再做重复检查，以免加重损伤。了解伤情了解伤情n n检查时动作要轻柔，不能单纯为获得诊断依据而任意搬动病人，脊髓损伤病人要检查有无尿便障碍与肢体瘫痪。注意病人精神状态，有没有神志不清、语无伦次、瞳孔改变、外耳道出血、鼻出血、眼结膜出血等，以除外颅脑损伤。了解伤情了解伤情n n对于伤情严重而复
3、杂的伤员，要冷静分析伤情，果断作出准确判断，迅速及时的利用现有条件进行现场处理。根据病情不失时机的转入就近医院进一步治疗。但也不能仅为转入医院治疗而失去就地治疗的机会。二、止痛止血二、止痛止血n n无论闭合还是开放的骨折，病人的主要症状就是剧烈疼痛，疼痛导致肌肉反射性痉挛，无疑将使骨折移位加重，因此采取有效的止痛措施，可有效地缓解疼痛，同时也有利于骨折的手法复位。止痛止血止痛止血n n止痛可以用1%-2%利多卡因局部血肿内注射，或者口服止疼药物，吗啡类药物效果好，但有抑制呼吸的作用，应慎用。目前我们常用的曲马多、芬迪宁、强痛定等，可根据病人情况酌情使用。止痛止血止痛止血n n对于开放性骨折的病
4、人，在现场应保持伤口清洁，骨质外露的，如果局部干净可以还纳，还纳后应用干净辅料包扎，以免加重污染。对伤口流出的淤血，如果量不是很多，无需用止血带，待送到医院后再做进一步处理。止痛止血止痛止血n n骨质外露污染严重的可以做一下简单清理，暂时不要还纳，简单包扎后送医院再进一步处理，以免还纳后给清创带来困难。止痛止血止痛止血n n对于伴发动脉血管损伤者，急救的目的在于止血。止血的方法主要是局部加压包扎。如果出血严重，应用手指或手掌压住，有条件的最好用无菌纱布及棉垫加压包扎止血，再包扎过程中，为减少出血，可在伤口近侧指压动脉主干。止痛止血止痛止血n n一般经过适当的加压包扎，都可达到止血的目的。若仍不
5、能止血，可在损伤动脉近侧安放止血带，上止血带时应将患肢抬高，并于皮肤与止血带间加以衬垫，以免造成皮肤损伤，然后缚紧，同时记录上止血带的时间，并迅速把病人送到就近有条件的医院救治。止痛止血止痛止血n n止血带的松紧要适度，避免只阻断了静脉而未阻断动脉，反而会加重出血。n n止血带的材料最好选用有一定弹性的胶皮管或胶皮带，也可用毛巾缠绕，不可用绳索、电线等。止痛止血止痛止血n n血管损伤的病人送到医院后，接诊医生在打开敷料去掉止血带后发现伤口急剧出血，不能用止血钳乱夹，以免夹住邻近血管的神经。n n有明显污染的残端，不宜用无菌纱布擦拭，以免血管断端形成的血栓脱落再出血，要迅速送进手术室进行有效处理
6、。三、保持呼吸道通畅三、保持呼吸道通畅n n颈椎颈髓损伤的病人，常出现高位截瘫伴发呼吸困难，气管内分泌物较多，要注意观察。n n避免头低脚高位，致使颅内压增高、膈肌上升，造成呼吸困难进一步加重。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n气管内分泌物不能主动排出，应当机立断进行气管切开术，并派专人护理，充分吸出滞留在呼吸道内的痰及分泌物。n n吸氧，建立通畅的呼吸道，为进一步处理颈椎骨折颈髓损伤争取时间。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n对复合损伤的病人，如出现张力性气胸，在应急情况下，可在第二肋间消毒后插入一粗针头排气，或进行胸腔闭式引流。到医院后可以请有关科室协助处理。四、防治休克四、防治休克n n
7、严重骨折或多发骨折以及同时有胸腹腔脏器损伤的病人，都可能在伤后发生创伤性休克或出血性休克。n n早期积极抢救，可使病人转危为安。晚期往往很困难，甚至回天无术。因此对休克的治疗必须预防为主，熟练掌握防治休克的基本原则和方法，防治结合。五、骨折的临时固定和搬运五、骨折的临时固定和搬运n n骨折病人骨断端活动，不仅引起疼痛还可对周围软组织如神经血管等造成进一步的损伤，因此对疑有骨折的病人都要做临时固定。n n临时固定发生在骨折现场。骨折的临时固定和搬运骨折的临时固定和搬运n n骨折固定必须要包括上下两个关节，以免关节活动引起骨断端移动而发生疼痛。n n没有理想的固定物时，可就地取材，如木板、木棍、树
8、皮、铝板、硬纸壳以及一切可用之物。n n无物可用时，上肢可用布条或三角巾悬吊固定，下肢可与健侧捆缚固定在一起。骨折的临时固定和搬运骨折的临时固定和搬运n n脊柱损伤的病人应将其身体作为一个整体抬放于木板上，要动作协调一致，避免屈曲和扭曲。n n颈椎损伤的病人于颈部两侧用沙袋提供临时固定。使颈部处于中立位不屈曲亦不过神，否则由于搬运不当常使原始损伤加重，甚至危及生命。骨折的临时固定和搬运骨折的临时固定和搬运n n运送途中，要求平稳，避免颠簸震荡，尽量减少病人痛苦。骨折急救五原则骨折急救五原则n n抢救生命n n伤口处理n n简单固定n n必要止痛n n安全转运颈椎损伤的急诊处理颈椎损伤的急诊处理
9、颈椎损伤颈椎损伤n n颈椎损伤常合并不同程度的脊髓损伤，导致呼吸功能障碍，直接威胁病人生命。由车祸、严重事故等造成者，常合并其他重要脏器损伤，增加了病情的严重程度。颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n颈椎损伤可在任何年龄段内发生，以青壮年居多。多由间接暴力造成。n n最长见的致伤原因为车祸、高处坠落、重物打击。n n损伤程度取决于致伤外力作用瞬间患者的体位、姿势以及外力的性质、方式和作用时限。颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n1、直接暴力n n损伤部位即暴力作用点，如交通事故、自然灾害、枪弹伤等，多伴有软组织损伤，并易引起内脏损伤，应详细询问病史。颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n2、间接暴力n
10、 n主要由作用于头顶部的暴力纵向传导至颈椎的某一节段，由于压应力的作用而引起的骨折和（或）脱位。颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n间接暴力又分为：n n垂直压缩暴力n n屈曲压缩暴力n n伸展压缩暴力n n侧向压缩暴力n n旋转压缩暴力n n肌肉拉力颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n垂直压缩暴力是指椎垂直压缩暴力是指椎节遭受与脊柱平行的节遭受与脊柱平行的纵向暴力引起的损伤。纵向暴力引起的损伤。颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n屈曲压缩暴力是最常屈曲压缩暴力是最常见的致伤原因，如低见的致伤原因，如低头工作时重物自高处头工作时重物自高处落下，击中头枕部和落下，击中头枕部和颈项部颈项部颈椎损伤的机制
11、颈椎损伤的机制n n跳水时呈颈部屈曲位跳水时呈颈部屈曲位撞击浅水池底撞击浅水池底颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n高速行驶的车辆对撞高速行驶的车辆对撞或骤然刹车、撞击障或骤然刹车、撞击障碍物等，乘员头部因碍物等，乘员头部因惯性向前继续前进，惯性向前继续前进，致使颈椎受屈曲型外致使颈椎受屈曲型外力作用。也可能在屈力作用。也可能在屈曲过后又有过伸动作，曲过后又有过伸动作，即所谓的即所谓的“ “挥鞭伤挥鞭伤” ”。颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n伸展压缩暴力 高处坠落时头面部撞击地面或跌倒时额面部撞击地面或硬物，跳水时技术不佳或水池过浅，额面部触及池底。n n侧向压缩暴力 下坠时头颈侧向身体的一侧
12、，以屈侧椎体压缩和小关节损伤为主要表现。颈椎损伤的机制颈椎损伤的机制n n旋转压缩暴力 常与其他暴力同时存在，这种较复杂的作用并非单一暴力作用形式，所引起的损伤为非对称性骨折。n n肌肉拉力 强力的肌肉收缩。引起棘突骨折，横突骨折等 C7和T1 常见。n n病理因素 肿瘤、老年骨质疏松等。颈椎损伤的临床表现颈椎损伤的临床表现n n颈痛、活动受限为主要临床症状。n n颈脊髓损伤后出现瘫痪、大小便失禁、双手无力、痛觉过敏等。n n查体 生理反射亢进、病理征阳性、提睾反射消失等。四、急诊处理四、急诊处理n n现场救护n n将伤员尽快撤离可能再次发生意外的现场，以免重复或加重创伤。急诊处理急诊处理n
13、n为确保伤员呼吸道通畅，如有明显通气功能障碍，可现场紧急插管或气管切开。n n损伤的颈椎在未作处理之前，不宜随意转动或搬动。n n搬运伤员时最少3个人，动作要轻柔并协调一致。急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理n n应用无弹性担架，并保持头略低位，防止过伸和过屈，头两侧用沙袋临时固定或用颈托固定。n n运送途中密切观察伤员全身状况，并保持呼吸道通常。急诊处理急诊处理n n颈椎颈髓损伤的诊断明确后，又没有其他需要处理的合并损伤，可转入病房进行下一步处理。颈脊髓损伤颈脊髓损伤胸腰椎损伤的急诊处理胸腰椎损伤的急诊处理损伤机制损伤机制n n屈曲暴力屈曲暴力 椎体前缘压椎体前缘压缩骨折缩骨折损伤机制损伤机制
14、n n压缩暴力压缩暴力 椎体轴向受椎体轴向受力造成爆裂骨折力造成爆裂骨折损伤机制损伤机制n n伸展暴力 比较少见，高空坠落时后腰担于横行物体上，引起椎板和棘突骨折。损伤机制损伤机制n n屈曲分离暴力屈曲分离暴力 安全带安全带损伤损伤损伤机制损伤机制n n屈曲旋转暴力 破坏广泛，常引起脊髓、马尾损伤。n n平移（剪切）暴力 破坏脊柱稳定性，大多有脊髓损伤和神经损伤症状临床表现临床表现n n脊柱损伤的临床表现：n n疼痛、躯干不能移动n n骨折椎棘突压痛、叩疼n n后凸畸形n n棘突间隙变宽并压痛n n局部肿胀临床表现临床表现n n脊髓损伤的临床表现：n n下肢截瘫是主要临床表现n n大小便障碍急
15、诊处理急诊处理n n急性脊柱脊髓损伤的急救与搬运工作非常重要，适当、正确的急救处理，对患者的预后有很重大的关系。n n急救与搬运的目的：保持脊柱稳定，防止加重脊髓损伤，迅速运送患者到医院做进一步治疗。急诊处理急诊处理n n正确的搬运可达到上述目的，而不正确的搬运，可加重脊柱骨折的移位程度，从而可能加重脊髓损伤，本来没有脊髓损伤的也可造成脊髓损伤，有脊髓损伤的可以使损伤加重，使不全瘫变为全瘫，造成难以挽回的严重后果。因此，必须学会正确的搬运方法。急诊处理急诊处理n n就地简单检查 明确两点n n1 脊柱损伤部位n n2 瘫痪的水平n n确定损伤所在，作为搬运时的依据。急诊处理急诊处理n n搬运方法及注意事项：n n1、脊柱骨折脱位患者最好用硬担架运送，制成帆布担架亦可，不能用太软的东西如床单、毯子等代替。急诊处理急诊处理n n2 2、对胸腰椎损伤下肢、对胸腰椎损伤下肢瘫痪的患者，切忌一瘫痪的患者，切忌一人抱双腋下另一人抱人抱双腋下另一人抱双腿，抬着患者的头双腿，抬着患者的头足端运送，如此将使足端运送，如此将使脊柱损伤移位加重，脊柱损伤移位加重，加重脊髓损伤加重脊髓损伤急诊处理急诊处理n n搬动方法基本同于颈椎损伤，但不需要一人扶持头部。急诊处理急诊处理n n搬运方法基本同于颈搬运方法基本同于颈椎损伤，但不需要一椎损伤，但不需要一人扶持头部人扶持头部
