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1、1Diseases of the Spinal Cord脊髓疾病脊髓疾病2课程安排课程安排第一部分脊髓解剖第一部分脊髓解剖第二部分脊髓压迫症第二部分脊髓压迫症第三部分急性脊髓炎第三部分急性脊髓炎3脊髓应用解剖脊髓应用解剖4脊脊髓髓的的外外部部形形态态 在枕骨大孔在枕骨大孔与延髓相续与延髓相续腰腰1水平形水平形成脊髓圆锥成脊髓圆锥终丝止终丝止于于SV1骨膜骨膜5脊脊髓髓节节段段与与脊脊神神经经 颈节颈节颈节颈节1 18 8胸节胸节胸节胸节1 11212腰节腰节腰节腰节1 15 5骶节骶节骶节骶节1 15 5尾节尾节尾节尾节1 1颈椎颈椎颈椎颈椎1 17 7胸椎胸椎胸椎胸椎1 11212腰椎腰椎腰
2、椎腰椎1 15 5骶椎骶椎骶椎骶椎1 15 5尾椎尾椎尾椎尾椎1 1脊髓节段脊髓节段脊髓节段脊髓节段全长全长全长全长4245cm4245cm椎体节段椎体节段椎体节段椎体节段6两两个个膨膨大大颈膨大：颈膨大：C5C5T2T2腰膨大：腰膨大：L1L1S2S2圆锥圆锥: : S3- S3-尾节尾节7马尾马尾腰腰2 2尾节尾节共共1010对神对神经根经根8三层被膜与脊髓膜腔三层被膜与脊髓膜腔9脊髓表面沟裂脊髓表面沟裂10脊脊髓髓内内部部结结构构 灰质：灰质：v前角前角v后角后角v侧角侧角（C8-L2,C8-L2, S2-4 S2-4）11前角前角: :(Anterior angle)(Anterior
3、 angle)含下运动神经元的胞含下运动神经元的胞 体，发出纤维组成前根，支配骨骼肌运动体，发出纤维组成前根，支配骨骼肌运动 等。等。后角后角: :(posterior angle)(posterior angle)含浅感觉（痛温觉）含浅感觉（痛温觉） 的第二级神经元胞体，接受后根神经节发的第二级神经元胞体，接受后根神经节发 出的后根纤维的神经冲动。出的后根纤维的神经冲动。侧角侧角: : C8-L2C8-L2侧角含交感神经元胞体。侧角含交感神经元胞体。 (side(side C8C8、T1T1侧角发出交感神经纤维。侧角发出交感神经纤维。 angle)angle) S2-4S2-4侧角为脊髓副交
4、感中枢。侧角为脊髓副交感中枢。 脊髓内部结构脊髓内部结构 12白质白质前索前索：脊髓丘脑前束：脊髓丘脑前束（同侧）（同侧）、皮质脊髓前束皮质脊髓前束、顶盖脊髓束顶盖脊髓束侧索侧索：皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束（锥体束）（锥体束）、脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑侧束（痛、温觉、轻触觉及压觉）痛、温觉、轻触觉及压觉）、脊髓小脑束、脊髓小脑束（姿势）（姿势）后索后索：薄束：薄束、楔束（楔束（胸胸4 4以上以上）本体感觉及精细本体感觉及精细触觉触觉13脊髓的血液供应脊髓的血液供应有三个主要来源：有三个主要来源：脊髓前动脉脊髓前动脉脊髓后动脉脊髓后动脉根动脉根动脉脊髓前动脉脊髓前动脉根动脉根动脉14脊脊髓髓前前动动
5、脉脉起源起源：椎动脉颅内段：椎动脉颅内段走行走行：在延髓腹侧合并成一：在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行支，沿脊髓前正中裂下行供应：脊髓前供应：脊髓前2/32/3区域区域缺血缺血：称脊髓前动脉综合征：称脊髓前动脉综合征（胸（胸4 4和腰和腰1 1）15脊髓后动脉脊髓后动脉 起源起源：椎动脉颅内部：椎动脉颅内部走行走行：脊髓后外侧沟：脊髓后外侧沟供应：脊髓后供应：脊髓后1/31/3区域区域缺血缺血：少发生：少发生( (并未形并未形成连续的纵行血管，成连续的纵行血管，略呈网状，分支吻合略呈网状，分支吻合较好）较好）16根动脉（节段性动脉）根动脉（节段性动脉）起源起源：分别来自不同节段：分别来
6、自不同节段走行走行：入椎管后分成：入椎管后分成-根前、后动脉与脊前、根前、后动脉与脊前、后动脉吻合冠状动脉环。后动脉吻合冠状动脉环。供应：脊髓表面结构、脊供应：脊髓表面结构、脊髓实质的外周部分髓实质的外周部分缺血缺血：易发生两动脉交界：易发生两动脉交界胸胸4 4和腰和腰1 1处缺血处缺血17脊髓的静脉回流脊髓的静脉回流根前静脉根前静脉 根后静脉根后静脉椎静脉丛椎静脉丛颈部颈部：由椎静脉向上由椎静脉向上与延髓静脉相通与延髓静脉相通胸部胸部：与胸腔内奇静：与胸腔内奇静脉、上腔静脉相通脉、上腔静脉相通腹部腹部：与下腔静脉、：与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多门静脉及盆腔静脉多处相通处相通椎静脉丛椎静脉丛
7、压力低压力低，没有静脉瓣，血流方向随，没有静脉瓣，血流方向随胸腹压力变化而改变，易使感染及肿瘤由此胸腹压力变化而改变，易使感染及肿瘤由此转移入颅。转移入颅。18脊髓反射脊髓反射许多肌肉、腺体和内脏反射的许多肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢初级中枢在在脊髓。脊髓。主要的脊髓反射有三种：主要的脊髓反射有三种：1.1.伸反射：牵张反射。骨骼肌被牵引时出伸反射：牵张反射。骨骼肌被牵引时出现骨骼肌收缩和肌张力增高。受皮质脊髓现骨骼肌收缩和肌张力增高。受皮质脊髓束的抑制。束的抑制。2.2.屈曲反射：一种防御反射。屈曲反射：一种防御反射。3.3.脊髓休克脊髓休克(spinal shock) (spinal s
8、hock) ：断联休克。：断联休克。脊髓损伤时不发生反射活动的现象。脊髓损伤时不发生反射活动的现象。19脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现脊髓损害：多为不完全性。表现由受损部位决定。脊髓损害：多为不完全性。表现由受损部位决定。感觉障碍感觉障碍：后角、后根、后索、脊髓丘脑束、白：后角、后根、后索、脊髓丘脑束、白质前连合质前连合运动障碍运动障碍：椎体束、前角、前根：椎体束、前角、前根自主神经功能障碍自主神经功能障碍：侧角侧角病变时发生相应节段的病变时发生相应节段的自主神经功能障碍，表现为括约肌功能、血管运自主神经功能障碍，表现为括约肌功能、血管运动功能、泌汗反应及皮肤指甲的营养障碍。动功能、泌汗
9、反应及皮肤指甲的营养障碍。其中，感觉障碍和运动障碍的表现有助于脊其中，感觉障碍和运动障碍的表现有助于脊髓病变的定位诊断髓病变的定位诊断20感觉障碍感觉障碍主要分根性（节段性）、传导束性等主要分根性（节段性）、传导束性等后角、后根后角、后根：节段性节段性感觉阻碍感觉阻碍/束带感束带感后索：感觉性共济失调踩棉花感后索：感觉性共济失调踩棉花感损害节段平面以下损害节段平面以下同同侧深感觉及部分触觉减侧深感觉及部分触觉减退或缺失退或缺失脊髓丘脑束脊髓丘脑束损害节段平面以下损害节段平面以下对对侧痛、侧痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留温觉障碍，深感觉和触觉保留白质前连合白质前连合感觉分离现象感觉分离现象两侧对
10、称性两侧对称性节段性节段性痛温觉障碍，触觉保留痛温觉障碍，触觉保留21运动障碍运动障碍锥体束锥体束(皮质脊髓束皮质脊髓束)：上运动神经元上运动神经元性瘫痪性瘫痪前角、前根：前角、前根：下运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪同时受累同时受累：混合性：混合性22自主神经功能障碍自主神经功能障碍脊髓侧角损害或脊髓病变阻断侧角与大脑脊髓侧角损害或脊髓病变阻断侧角与大脑联系的径路：联系的径路：相应节段出现自主神经功能相应节段出现自主神经功能障碍障碍.表现表现:膀胱膀胱、直肠括约肌功能直肠括约肌功能、血管运动血管运动、发汗反应及皮肤指发汗反应及皮肤指(趾趾)甲的营养等甲的营养等 障碍障碍.膀胱膀胱、直肠功能
11、障碍是脊髓直肠功能障碍是脊髓疾病与其他疾病鉴别的重要疾病与其他疾病鉴别的重要症状和体征之一症状和体征之一.23脊髓半侧损害脊髓半侧损害半切综合征半切综合征同侧病损节段以下上运动神经元瘫痪同侧病损节段以下上运动神经元瘫痪锥体锥体束束同侧深感觉丧失同侧深感觉丧失薄楔束薄楔束病损节段以下对侧痛、温觉障碍病损节段以下对侧痛、温觉障碍脊髓丘脑脊髓丘脑束束病损节段以下血管舒缩功能障碍病损节段以下血管舒缩功能障碍侧索中的侧索中的血管舒缩纤维血管舒缩纤维Brown-Sequaed syndrom24脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害共性：共性：损伤节段以下运动、感觉全部消失，自主神损伤节段以下运动、感觉全部消失，自
12、主神经功能障碍。经功能障碍。节段特征：节段特征：高颈段（颈高颈段（颈1-4）四肢上运动神经元瘫痪；病变以下全部感觉丧四肢上运动神经元瘫痪；病变以下全部感觉丧失失大小便障碍，四肢、躯干无汗大小便障碍，四肢、躯干无汗颈、枕后部及肩部根痛，咳嗽、转颈时加重颈、枕后部及肩部根痛，咳嗽、转颈时加重强迫体位强迫体位25颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2）上肢下运动神经元瘫痪，下肢上运动神经元上肢下运动神经元瘫痪，下肢上运动神经元瘫痪瘫痪平面以下各种感觉丧失，上肢节段性感觉障平面以下各种感觉丧失，上肢节段性感觉障碍碍上肢或肩部根痛上肢或肩部根痛颈颈8-胸胸1病变，可有病变，可有同侧同侧Horner征征（瞳孔缩小
13、、（瞳孔缩小、眼裂变小、眼球凹陷、面部少汗）眼裂变小、眼球凹陷、面部少汗）26胸段（胸胸段（胸3-胸胸12）上肢正常，下肢上运动神经元瘫痪上肢正常，下肢上运动神经元瘫痪平面以下各种感觉丧失平面以下各种感觉丧失T4T4乳头；乳头； T6T6剑突；剑突；T8T8肋缘；肋缘；T10T10脐；脐；T12T12腹股沟。腹股沟。腹壁反射消失腹壁反射消失有助于定位有助于定位(T7-T12)胸腹根痛或束带感胸腹根痛或束带感腰膨大（腰腰膨大（腰1-骶骶2）下肢下运动神经元瘫痪下肢下运动神经元瘫痪双下肢各种感觉消失双下肢各种感觉消失腹股沟腹股沟/下背部根痛或坐骨神经痛下背部根痛或坐骨神经痛27圆锥（骶圆锥（骶3尾
14、节）尾节）肛周及会阴鞍状感觉障碍肛周及会阴鞍状感觉障碍无瘫痪和锥体束征。无瘫痪和锥体束征。可有真性尿失禁可有真性尿失禁(副交感中枢受损副交感中枢受损)马尾（腰马尾（腰2-尾节共尾节共10对神经根）对神经根）根痛剧烈根痛剧烈，位于会阴、股部或小腿。，位于会阴、股部或小腿。下肢下运动神经元瘫痪下肢下运动神经元瘫痪二便障碍不明显或出现晚。二便障碍不明显或出现晚。28脊髓压迫症脊髓压迫症spinal cord compression 29一、定义一、定义椎管内的占位性病变压迫脊髓引起的椎管内的占位性病变压迫脊髓引起的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。由于病变进脊髓横贯性损害和椎管阻塞。由于病变进行性发展，脊髓
15、、脊神经根及脊髓血管不行性发展，脊髓、脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同程度的脊髓横贯性同程度受累，出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。损害和椎管阻塞。 30二、病因二、病因肿瘤肿瘤：最常见，：最常见，1/31/3以上，多为脊髓及其以上，多为脊髓及其邻近结构，其次肺、乳腺等的转移性肿瘤；邻近结构，其次肺、乳腺等的转移性肿瘤；炎症炎症：化脓性、结核性：化脓性、结核性脊柱外伤脊柱外伤：骨折、脱位及椎管内血肿；：骨折、脱位及椎管内血肿；脊柱退行性病变脊柱退行性病变：椎间盘脱出、骨质增生；：椎间盘脱出、骨质增生；先天性疾病先天性疾病：先天发育障碍等致椎管狭窄：先天发育障碍等致椎管狭窄31三、
16、临床表现影响因素三、临床表现影响因素速度速度：急性压迫损伤重；慢性压迫相对轻；：急性压迫损伤重；慢性压迫相对轻；病程病程：脊髓受压至功能完全障碍的过程越：脊髓受压至功能完全障碍的过程越长，功能障碍持续时间越短，解压后恢复长，功能障碍持续时间越短，解压后恢复越好，反之恢复差。越好，反之恢复差。部位部位：髓内压迫直接侵犯神经，症状早；：髓内压迫直接侵犯神经，症状早；髓外压迫有硬膜阻挡，病变轻髓外压迫有硬膜阻挡，病变轻32急性压迫急性压迫短时间短时间（13天）内脊髓功能完全丧失天）内脊髓功能完全丧失进展进展：数小时或数日内完全丧失脊髓功能，：数小时或数日内完全丧失脊髓功能，表现为脊髓横贯性损害，常有
17、脊髓休克。表现为脊髓横贯性损害，常有脊髓休克。33慢性压迫慢性压迫代偿性、波动性、节段性、多发性代偿性、波动性、节段性、多发性。进展进展：三期可相互重叠：三期可相互重叠根痛期：神经根痛和脊膜刺激症状；根痛期：神经根痛和脊膜刺激症状；脊髓部分受压期：脊髓半切综合症；脊髓部分受压期：脊髓半切综合症；完全受压期：脊髓横贯性损害完全受压期：脊髓横贯性损害34四、临床表现四、临床表现E神经根症状神经根症状：前根、后根：前根、后根E感觉障碍感觉障碍：薄薄/楔束、楔束、脊丘束脊丘束E运动障碍运动障碍：锥体束、前角、前根：锥体束、前角、前根E反射异常反射异常：反射弧、锥体束：反射弧、锥体束E自主神经功能障碍自
18、主神经功能障碍：二便、血供、泌汗：二便、血供、泌汗E脊膜刺激症状：硬膜外病变脊膜刺激症状：硬膜外病变35神经根症状神经根症状根痛根痛：后根后根受病变受病变刺激刺激引起分布区自发性引起分布区自发性疼痛，性质如刀割、火烧或电击样，有时疼痛，性质如刀割、火烧或电击样，有时为束带感。咳嗽、喷嚏、转体、负重等可为束带感。咳嗽、喷嚏、转体、负重等可诱发或加重。疼痛区可有感觉过敏诱发或加重。疼痛区可有感觉过敏节段性感觉障碍节段性感觉障碍：后根被破坏后根被破坏后引起后引起, ,可可出现相应皮肤区束带感出现相应皮肤区束带感, ,感觉过敏感觉过敏. .节段性肌束颤动和肌萎缩节段性肌束颤动和肌萎缩：前根前根受压所致
19、受压所致36感觉障碍感觉障碍脊髓丘脑束脊髓丘脑束受压，对侧病变水平以下躯体痛温觉受压，对侧病变水平以下躯体痛温觉减退或缺失减退或缺失髓外病变髓外病变：感觉障碍自下肢远端开始，逐渐：感觉障碍自下肢远端开始，逐渐向上发展向上发展至受压节段至受压节段髓内病变髓内病变：感觉障碍自病变节段：感觉障碍自病变节段向下发展向下发展，鞍区（鞍区（S3-5）感觉保留到最后）感觉保留到最后（马鞍回避）（马鞍回避）脊髓后索脊髓后索受压薄束、楔束：同侧深感觉障碍受压薄束、楔束：同侧深感觉障碍脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害（晚期）：病变水平以下各种感（晚期）：病变水平以下各种感觉缺失觉缺失37运动障碍运动障碍脊髓前角和前根
20、脊髓前角和前根受压受压：病变节段支配区：病变节段支配区肌肉弛缓性瘫痪、肌肉萎缩和肌束颤动肌肉弛缓性瘫痪、肌肉萎缩和肌束颤动椎体束椎体束受压：早期常表现为受压：早期常表现为脊髓休克脊髓休克，病变水平以下肢体弛缓性瘫痪；之后出病变水平以下肢体弛缓性瘫痪；之后出现同侧躯体痉挛性瘫痪现同侧躯体痉挛性瘫痪38反射异常反射异常反射弧破坏：病变节段反射弧破坏：病变节段腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失椎体束受损：损害水平以下同侧椎体束受损：损害水平以下同侧腱反射亢腱反射亢进、病理反射出现进、病理反射出现脊髓休克时脊髓休克时: :各种反射包括病理反射引不出各种反射包括病理反射引不出39自主神经功能障碍自主神经功
21、能障碍髓内病变髓内病变较早出现括约肌功能阻碍尿较早出现括约肌功能阻碍尿潴留和便秘，晚期出现反射性膀胱潴留和便秘，晚期出现反射性膀胱圆锥受压时可出现尿便失禁圆锥受压时可出现尿便失禁血管运动功能和泌汗功能障碍：瘫痪肢血管运动功能和泌汗功能障碍：瘫痪肢体可有皮肤干燥、脱屑、少汗或无汗体可有皮肤干燥、脱屑、少汗或无汗 40脊膜刺激症状脊膜刺激症状多由多由硬膜外病变硬膜外病变引起引起脊柱局部：自发或叩击痛脊柱局部：自发或叩击痛运动受限：颈阻、直腿抬高试验阳性运动受限：颈阻、直腿抬高试验阳性 41五、辅助检查五、辅助检查脑脊液脑脊液蛋白蛋白，梗阻部位越低，蛋白越高；，梗阻部位越低，蛋白越高；FroinFr
22、oin综合征综合征：CSFCSF蛋白蛋白10g/l 10g/l 时，呈黄色，时，呈黄色，流出后自动凝结（脑脊液黄变）流出后自动凝结（脑脊液黄变）压颈试验：压颈试验：椎管梗阻（正常不排除梗阻）椎管梗阻（正常不排除梗阻）i注意注意：腰穿可使临床症状加重（加重移位和压迫）腰穿可使临床症状加重（加重移位和压迫）不能在感染部位或压痛部位腰穿（尤其是在不能在感染部位或压痛部位腰穿（尤其是在疑为硬脊膜外脓肿时）疑为硬脊膜外脓肿时） 腰穿腰穿42影像学检查影像学检查脊柱脊柱X X线平片：线平片：可发现脊柱外伤、结核、可发现脊柱外伤、结核、骨质增生、椎管狭窄（骨质增生、椎管狭窄（原发病变原发病变），及占），及占
23、位病变造成的椎管扩张（位病变造成的椎管扩张（代偿性病变代偿性病变）等）等脊髓造影：脊髓造影：可显示椎管梗阻的界面可显示椎管梗阻的界面CT/MRICT/MRI：显示脊髓压迫的影象及椎管内软显示脊髓压迫的影象及椎管内软组织病变轮廓，有助于病变定位及定性。组织病变轮廓，有助于病变定位及定性。43脊髓压迫的脊髓压迫的MRIMRI影像影像44六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 s脊髓损害是否为压迫性脊髓损害是否为压迫性s定位诊断：纵向定位、横向定位定位诊断：纵向定位、横向定位s定性诊断定性诊断s鉴别诊断鉴别诊断45脊髓损害是否为压迫性脊髓损害是否为压迫性脊髓损害的症状和体征脊髓损害的症状和体征：传导束
24、性感觉：传导束性感觉障碍，椎体束征，膀胱功能障碍等障碍，椎体束征，膀胱功能障碍等CSFCSF蛋白增高，蛋白增高，CSFCSF动力学示椎管梗阻动力学示椎管梗阻影像学检查影像学检查（CTCT、MRIMRI、椎管造影）提示、椎管造影）提示病变部位病变部位 除外其他除外其他疾病，如急性脊髓炎、脊髓蛛疾病，如急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症等网膜炎、脊髓空洞症等46节段平面定位节段平面定位根据：根据：神经根痛的节段神经根痛的节段传导束性感觉障碍的水平传导束性感觉障碍的水平肌肉萎缩肌肉萎缩反射改变反射改变脊突压痛或叩痛脊突压痛或叩痛临床推断不够精确，需辅助检查证实临床推断不够精确，需辅助检查证实 47
25、横向定位横向定位髓外髓外髓内髓内起病起病缓缓慢慢，病程长，病程长较较快快，病程短，病程短根痛根痛早早期即有期即有少，少，晚晚期可有期可有肌萎缩肌萎缩 少见，不明显少见，不明显较常见，明显较常见，明显进展进展向心性，可有半切向心性，可有半切离心性，可有感觉分离离心性，可有感觉分离二便障二便障 较较晚晚，不完全，不完全较较早早，完全，完全脑脊液脑脊液 阻塞早，蛋白增高阻塞早，蛋白增高阻塞晚、轻，蛋白不高阻塞晚、轻，蛋白不高脊柱片脊柱片CT或或MRI后期明显；后期明显；脊髓受压、移位脊髓受压、移位少见；少见；脊髓梭型膨大脊髓梭型膨大预后预后除转移瘤，一般好除转移瘤，一般好差差48横向定位横向定位髓外
26、硬膜内髓外硬膜内髓外硬膜外髓外硬膜外起病进展起病进展较较慢，慢，症状出现晚症状出现晚症状出现晚症状出现晚根痛根痛早早期即有期即有少，少，多见局部脊多见局部脊膜刺激症状膜刺激症状两侧感觉、两侧感觉、运动症状运动症状向心，不对称向心，不对称,可引可引起脊髓半切综合征起脊髓半切综合征向心，两侧对称，向心，两侧对称，无感觉分离无感觉分离节段肌萎缩节段肌萎缩少见，不明显少见，不明显少见，不明显少见，不明显二便障二便障较较晚晚，不完全，不完全较较晚晚，脑脊液脑脊液阻塞早，蛋白增高阻塞早，蛋白增高蛋白增高不显蛋白增高不显脊柱片改变脊柱片改变CT或或MRI少少,后期可有变化；后期可有变化；脊髓受压移位脊髓受压
27、移位多见；多见；脊髓受压移位脊髓受压移位49定性诊断定性诊断髓内病变髓内病变：慢性者多为肿瘤或囊肿；急性者多为脊：慢性者多为肿瘤或囊肿；急性者多为脊髓出血（髓出血（CTCT显示血肿和显示血肿和CSFCSF含血可帮助诊断）含血可帮助诊断）髓外硬膜内病变髓外硬膜内病变：进展缓慢，绝大多数为神经鞘瘤：进展缓慢，绝大多数为神经鞘瘤和脊膜瘤和脊膜瘤硬脊膜外病变硬脊膜外病变：骨及软组织肿瘤：多为恶性骨及软组织肿瘤：多为恶性外伤性病变：骨折、脱位、硬脊膜外血肿外伤性病变：骨折、脱位、硬脊膜外血肿感染性肿物：硬脊膜外脓肿、冷脓肿、结核性肉牙肿感染性肿物：硬脊膜外脓肿、冷脓肿、结核性肉牙肿50七、治疗七、治疗病
28、因治疗病因治疗能手术者应尽早手术能手术者应尽早手术：及早解除压迫：及早解除压迫硬脊膜外脓肿手术同时应给予足量抗菌素硬脊膜外脓肿手术同时应给予足量抗菌素脊柱结核手术同时应给予抗结核治疗脊柱结核手术同时应给予抗结核治疗某些恶性肿瘤术后需行放疗或化疗某些恶性肿瘤术后需行放疗或化疗对症支持治疗：降温、止痛等对症支持治疗：降温、止痛等瘫痪肢体康复治疗：积极进行功能锻炼瘫痪肢体康复治疗：积极进行功能锻炼预防合并症预防合并症51急性脊髓炎急性脊髓炎(acute myelitis)52一、定义一、定义指各种生物源性或由感染所引起的急性脊髓指各种生物源性或由感染所引起的急性脊髓炎性病变。根据病变部位分：脊髓灰质
29、炎、横炎性病变。根据病变部位分：脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎、上升性脊髓炎、播散性脊髓炎等。贯性脊髓炎、上升性脊髓炎、播散性脊髓炎等。据起病急缓分据起病急缓分: :急性急性、亚急性亚急性、慢性慢性其中，其中，临床最常见的是急性白质脱髓鞘或坏临床最常见的是急性白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性脊髓炎死所致的急性横贯性脊髓炎，又称为，又称为急性非感急性非感染性炎症型脊髓炎。染性炎症型脊髓炎。53二、病因与病理二、病因与病理病因病因：未明，可能为病毒感染或疫苗接：未明，可能为病毒感染或疫苗接种后引起的自身免疫反应种后引起的自身免疫反应病变部位病变部位：任何节段，：任何节段，胸段最常受累胸段最常受累（74.
30、5%74.5%），尤其），尤其T3T35 5，其次为颈段和，其次为颈段和腰段；病损可为局灶性、横贯性，也可腰段；病损可为局灶性、横贯性，也可为多灶融合或散在。为多灶融合或散在。54二、病因与病理二、病因与病理肉眼观肉眼观：病变部位软膜充血：病变部位软膜充血, ,脊髓肿胀脊髓肿胀, ,严重者切面灰白质界限不清严重者切面灰白质界限不清, ,有点状出血有点状出血显微镜下观显微镜下观：软膜和脊髓血管扩张：软膜和脊髓血管扩张, ,充血充血, ,血管周围炎性细胞浸润和水肿。血管周围炎性细胞浸润和水肿。 灰质内神经细胞肿胀灰质内神经细胞肿胀, ,尼氏小体溶解尼氏小体溶解, ,大量大量吞噬细胞和胶质细胞增生吞
31、噬细胞和胶质细胞增生. .脊髓严重破坏时脊髓严重破坏时, ,可软化形成空腔可软化形成空腔. .55三、临床表现三、临床表现1）多散发于青壮年，无性别差异多散发于青壮年，无性别差异2）病）病前前数天或数天或12周常有上感、疫苗接种等周常有上感、疫苗接种等,过劳、外伤等常为发病过劳、外伤等常为发病诱因诱因3）起病起病较急，症状多在较急，症状多在23天内进展至高峰天内进展至高峰4）首发症状首发症状：多为双下肢麻木、无力，病：多为双下肢麻木、无力，病变部位根痛，病变节段束带感，进而发展变部位根痛，病变节段束带感，进而发展为横贯性损害为横贯性损害56横贯性脊髓炎急性期症状横贯性脊髓炎急性期症状运动障碍运
32、动障碍早期为早期为脊髓休克期脊髓休克期，表现为：，表现为：病变水平以下肢体瘫痪，肌张力低病变水平以下肢体瘫痪，肌张力低腱反射消失腱反射消失病理反射引不出病理反射引不出时间长短取决于脊髓损害程度和并发症。时间长短取决于脊髓损害程度和并发症。一般一般24周。周。57感觉障碍感觉障碍：病变节段以下所有感觉缺失，病变节段以下所有感觉缺失，上缘可有上缘可有12个节段的个节段的感觉过敏区感觉过敏区或束或束带感觉异常带感觉异常。恢复较运动慢。恢复较运动慢。植物神经功能障碍植物神经功能障碍：早期为大小便潴：早期为大小便潴留，呈留，呈无张力膀胱无张力膀胱。损害平面以下无汗。损害平面以下无汗或少汗，皮肤营养障碍（
33、水肿、干燥、或少汗，皮肤营养障碍（水肿、干燥、脱屑、指甲松脆等）脱屑、指甲松脆等）58恢复期表现恢复期表现一般一般34周后进入恢复期，周后进入恢复期，表现：表现：瘫痪肢体瘫痪肢体肌张力肌张力增高；增高；腱反射腱反射渐增高，病理反射出现；渐增高，病理反射出现；肌力肌力自远端开始恢复；自远端开始恢复；感觉感觉障碍平面逐渐下降；障碍平面逐渐下降；膀胱膀胱容量开始缩小，尿液充盈到容量开始缩小，尿液充盈到300400ml时即自动排尿（时即自动排尿（反射性神经反射性神经原性膀胱原性膀胱）59上升性脊髓炎上升性脊髓炎起病起病急骤，脊髓受累节段呈急骤，脊髓受累节段呈上升性上升性感觉障碍感觉障碍平面常于平面常于
34、12天内甚至数小时内天内甚至数小时内上升到高颈髓上升到高颈髓瘫痪瘫痪由下肢迅速波及上肢甚至延髓支配由下肢迅速波及上肢甚至延髓支配的肌群，出现吞咽困难，构音不清，呼的肌群，出现吞咽困难，构音不清，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡吸肌瘫痪，常可引起死亡60四、辅助检查四、辅助检查 周围血周围血：白细胞计数正常或稍高：白细胞计数正常或稍高CSF：压力不高，一般无椎管梗阻：压力不高，一般无椎管梗阻WBC：可正常或稍增高，以淋巴细胞为主：可正常或稍增高，以淋巴细胞为主蛋白：可轻度增高，多为蛋白：可轻度增高，多为0.51.2g/l糖与氯化物：正常糖与氯化物：正常脊髓造影或脊髓造影或MRI：病变部位脊髓增粗：病变部
35、位脊髓增粗电生理电生理：MEP、SEP有助判断疗效和预后有助判断疗效和预后61五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断诊断主要根据临床表现诊断主要根据临床表现急性急性起病起病，病前有感染或疫苗接种史，病前有感染或疫苗接种史迅速出现的脊髓横贯性损害迅速出现的脊髓横贯性损害表现表现：病变：病变水平以下肢体瘫痪，感觉缺失和括约肌水平以下肢体瘫痪，感觉缺失和括约肌障碍或脊髓休克障碍或脊髓休克CSFCSF检查：压力不高，椎管通畅，细胞数、检查：压力不高，椎管通畅，细胞数、蛋白正常或轻度增高，蛋白正常或轻度增高， 糖与氯化物正常糖与氯化物正常鉴别鉴别诊断除外其他疾病诊断除外其他疾病62鉴别诊断鉴别诊断急性脊髓
36、压迫症急性脊髓压迫症相似处相似处：可表现为横贯性脊髓损伤的：可表现为横贯性脊髓损伤的体征，急性期体征，急性期CSFCSF蛋白含量可增高、椎蛋白含量可增高、椎管偶有部分梗阻、影象学检查可显示管偶有部分梗阻、影象学检查可显示病变节段增粗病变节段增粗不同处不同处：脊髓炎：脊髓炎进展快进展快、随着病情、随着病情好好转转，脊髓水肿，脊髓水肿可完全恢复可完全恢复，可有脊髓，可有脊髓休克的表现休克的表现63六、治疗六、治疗急性期急性期1 1）糖皮质激素（主要治疗手段）糖皮质激素（主要治疗手段） 神经营养药神经营养药:B:B族维生素等族维生素等2 2）预防感染，防治并发症）预防感染，防治并发症合理使用抗生素合
37、理使用抗生素预防尿路感染、预防坠积性肺炎预防尿路感染、预防坠积性肺炎 。防治褥疮：防治褥疮： 23小时定期翻身，保持皮肤干小时定期翻身，保持皮肤干燥清洁，加垫气圈，按摩皮肤及活动瘫痪肢燥清洁，加垫气圈，按摩皮肤及活动瘫痪肢体。加强全身营养体。加强全身营养64六、治疗六、治疗恢复期：恢复期：及早进行康复医疗，加强肢体锻炼，促及早进行康复医疗，加强肢体锻炼，促进肌力恢复，进肌力恢复，注意纠正足下垂，防治肢体注意纠正足下垂，防治肢体痉挛和关节挛缩痉挛和关节挛缩 65预后预后若无严重并发症，若无严重并发症，36月可基本恢复到生活自理。月可基本恢复到生活自理。1/3病人基本恢复病人基本恢复，只遗留轻微感
38、觉运动障碍，只遗留轻微感觉运动障碍1/3病人能行走病人能行走，但步态异常，有尿频、便秘，但步态异常，有尿频、便秘，有明显感觉障碍有明显感觉障碍1/3病人持续瘫痪病人持续瘫痪，伴尿失禁。，伴尿失禁。以下情况预后差以下情况预后差：病变脊髓节段较长病变脊髓节段较长有严重有严重并发症并发症如合并褥疮、肺或泌尿系感染如合并褥疮、肺或泌尿系感染上升性脊髓炎上升性脊髓炎66本章重点本章重点掌握内容掌握内容脊脊髓髓与与脊脊柱柱的的解解剖剖关关系系、脊脊髓髓内内部部结结构、血液供应、构、血液供应、脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现脊脊髓髓压压迫迫症症的的概概念念、临临床床表表现现、诊诊断断及鉴别诊断，脑脊液改变的特征。及鉴别诊断，脑脊液改变的特征。髓髓内内、髓髓外外硬硬膜膜内内及及髓髓外外硬硬膜膜外外病病变变的鉴别要点的鉴别要点急性脊髓炎的概念、急性脊髓炎的概念、临床表现临床表现和治疗和治疗
