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1、三级甲等中医医院评审细那三级甲等中医医院评审细那么解读么解读护理相关局部护理相关局部护理部护理部 12中医药效劳功能中医药效劳功能综合效劳功能综合效劳功能主主 要要 内内 容容 中医药效劳功能中医药效劳功能护理局部护理局部一、制定落一、制定落一、制定落一、制定落实实? ?指南指南指南指南? ?的方案与具体措施的方案与具体措施的方案与具体措施的方案与具体措施检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料并抽料并抽料并抽料并抽查查措施落措施落措施落措施落实实情况，无相关方案和情况，无相关方案和情况，无相关方案和情况，无相关方案和措施，不得分；措施未落措施，不得分；措施未落措施，不得
2、分；措施未落措施，不得分；措施未落实实，扣，扣，扣，扣1 1分。分。分。分。我我我我们们工作要点：工作要点：工作要点：工作要点：1 1掌握掌握掌握掌握标标准，深刻准，深刻准，深刻准，深刻领领会指南精神会指南精神会指南精神会指南精神2 2准准准准备备年年年年护护理部下理部下理部下理部下发发年度方案、月方案年度方案、月方案年度方案、月方案年度方案、月方案护护理理理理简讯简讯3 3准准准准备备年科室年度方案、月方案年科室年度方案、月方案年科室年度方案、月方案年科室年度方案、月方案4 4中医中医中医中医护护理开展理开展理开展理开展规规划划划划 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医
3、院中医护理工作指南试行开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作二、明确二、明确二、明确二、明确护护理管理部理管理部理管理部理管理部门门的的的的职职能和能和能和能和护护理管理人理管理人理管理人理管理人员员的的的的职责职责检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料料料料护护理管理部理管理部理管理部理管理部门门的的的的职职能不明确，扣能不明确，扣能不明确，扣能不明确，扣1 1分；主管院分；主管院分；主管院分；主管院长长专职专职副院副院副院副院长长、护护理部主任理部主任理部主任理部主任总护总护士士士士长长、科
4、、科、科、科护护士士士士长长、护护士士士士长职责长职责不明确，不明确，不明确，不明确，每人扣分每人扣分每人扣分每人扣分我我我我们们准准准准备备材料：材料：材料：材料：中医医院中医中医医院中医中医医院中医中医医院中医护护理工作指南理工作指南理工作指南理工作指南中医医院中医医院中医医院中医医院临临床床床床护护理工作指南理工作指南理工作指南理工作指南护护理人理人理人理人员员工作工作工作工作职责职责护护理人理人理人理人员员明确熟悉自己的工作明确熟悉自己的工作明确熟悉自己的工作明确熟悉自己的工作职责职责，知，知，知，知晓晓自己的自己的自己的自己的层级层级分分分分类类、岗岗位位位位职责职责、分、分、分、分
5、层层培培培培训训培养的方案培养的方案培养的方案培养的方案 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作三、病区床位数与在三、病区床位数与在三、病区床位数与在三、病区床位数与在岗护岗护士人数的比例不低于士人数的比例不低于士人数的比例不低于士人数的比例不低于检查检查方法：方法：方法：方法：实实地考核，并地考核，并地考核，并地考核，并检查检查近近近近3 3个月个月个月个月护护理人理人理人理人员员的排班的排班的排班的排班我我我我们们准准准准备备：知知知知晓晓考核此考核此考核此考核此项项的目的与意的目的与意的目的与意的目的与意义义我我我我们们的的的的护
6、护士士士士长长在安排班次在安排班次在安排班次在安排班次时时是否能是否能是否能是否能够够做到以病人做到以病人做到以病人做到以病人为为中心以及中心以及中心以及中心以及弹弹性排班性排班性排班性排班护护理人理人理人理人员员班次安排能否按照班次安排能否按照班次安排能否按照班次安排能否按照实际实际工作量与病人的需求工作量与病人的需求工作量与病人的需求工作量与病人的需求进进行安排行安排行安排行安排护护理人理人理人理人员员在履行在履行在履行在履行职责时职责时能否做到能否做到能否做到能否做到“ “以病人以病人以病人以病人为为中心。中心。中心。中心。科室科室科室科室护护理人理人理人理人员员的状的状的状的状态态表姓
7、名、表姓名、表姓名、表姓名、专业专业、分、分、分、分层层、学、学、学、学历历、专长专长，建，建，建，建议议使用使用使用使用护护理人理人理人理人员员档案管理档案管理档案管理档案管理 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作四、制定中医四、制定中医四、制定中医四、制定中医药药知知知知识识与技能培与技能培与技能培与技能培训训方案，表达不同方案，表达不同方案，表达不同方案，表达不同层层次人次人次人次人员员的培的培的培的培训训内容与学内容与学内容与学内容与学时时的要求，定期考核，措施到位。的要求，定期考核，措施到位。的要求，定期考核，措施到位。的要
8、求，定期考核，措施到位。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅培培培培训训方案与中方案与中方案与中方案与中级级、初、初、初、初级护级护理技理技理技理技术术档案；无方案档案；无方案档案；无方案档案；无方案或方案中未有表达中医内容，不得分；方案落或方案中未有表达中医内容，不得分；方案落或方案中未有表达中医内容，不得分；方案落或方案中未有表达中医内容，不得分；方案落实实或原始或原始或原始或原始资资料料料料记记录录不全面，每份技不全面，每份技不全面，每份技不全面，每份技术术档案扣分；培档案扣分；培档案扣分；培档案扣分；培训训内容与学内容与学内容与学内容与学时时不符合要求，不符合要求，不符合要求，不符
9、合要求，每份技每份技每份技每份技术术档案扣分档案扣分档案扣分档案扣分我我我我们们准准准准备备：一一一一护护理人理人理人理人员员分分分分层层培培培培训训培养培养培养培养1 1、护护理人理人理人理人员员分分分分层层培培培培训训培养方案与措施培养方案与措施培养方案与措施培养方案与措施2 2、护护理人理人理人理人员员分分分分层层培培培培训训培养名培养名培养名培养名单单3 3、护护理人理人理人理人员员分分分分层层培培培培训训培养相关培养相关培养相关培养相关记录记录二二二二护护理人理人理人理人员员中医中医中医中医药药知知知知识识培培培培训训1 1、第一、第二、第三、第四、第一、第二、第三、第四、第一、第二
10、、第三、第四、第一、第二、第三、第四护护理人理人理人理人员员中医中医中医中医药药知知知知识识培培培培训训方案方案方案方案2 2、第一、第二、第三、第四、第一、第二、第三、第四、第一、第二、第三、第四、第一、第二、第三、第四护护理人理人理人理人员员中医中医中医中医药药知知知知识识培培培培训课训课程程程程设设置置置置 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作3 3、第届、第届、第届、第届护护理人理人理人理人员员中医中医中医中医药药知知知知识识培培培培训训人人人人员员名名名名单单4 4、接受中医技、接受中医技、接受中医技、接受中医技术护术护理人
11、理人理人理人员员名名名名单单三三三三护护理人理人理人理人员员中医中医中医中医药药知知知知识识培培培培训课训课件件件件四四四四护护理人理人理人理人员员中医中医中医中医药药知知知知识识培培培培训训笔笔笔笔记记与与与与课课程、程、程、程、时间时间必必必必须须相符相符相符相符五科室内中医五科室内中医五科室内中医五科室内中医药药知知知知识识培培培培训训方案、方案、方案、方案、课课件、笔件、笔件、笔件、笔记记与考与考与考与考试试考核考核考核考核记录记录六六六六护护理人理人理人理人员员接受中医接受中医接受中医接受中医药药知知知知识识培培培培训训后学分后学分后学分后学分证证、结业证结业证复印件复印件复印件复印
12、件七科室中医七科室中医七科室中医七科室中医护护理技理技理技理技术术培培培培训训1 1、培、培、培、培训训方案方案方案方案2 2、护护理人理人理人理人员员接受中医接受中医接受中医接受中医护护理技理技理技理技术术培培培培训训的相关的相关的相关的相关记录记录3 3、中医、中医、中医、中医护护理技理技理技理技术术培培培培训图训图像像像像记录记录4 4、中医、中医、中医、中医护护理技理技理技理技术术光碟光碟光碟光碟5 5、中医、中医、中医、中医护护理技理技理技理技术术的的的的标标准准准准护护理人理人理人理人员员熟熟熟熟练练掌握掌握掌握掌握8 8项项操作操作操作操作标标准，不准出准，不准出准，不准出准，不
13、准出现现扣分情况扣分情况扣分情况扣分情况 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作五、五、五、五、积积积积极开展中医极开展中医极开展中医极开展中医护护护护理技理技理技理技术术术术和操作，科室开展中医和操作，科室开展中医和操作，科室开展中医和操作，科室开展中医护护护护理技理技理技理技术术术术工程不少于工程不少于工程不少于工程不少于2 2项项项项。检查检查检查检查方法：抽方法：抽方法：抽方法：抽查查查查科室，科室，科室，科室，查阅查阅查阅查阅相关相关相关相关资资资资料并料并料并料并实际实际实际实际考考考考查查查查，未开，未开，未开，未开展中医
14、展中医展中医展中医护护护护理技理技理技理技术术术术和操作，不得分；科室开展中医和操作，不得分；科室开展中医和操作，不得分；科室开展中医和操作，不得分；科室开展中医护护护护理技理技理技理技术术术术工程少于工程少于工程少于工程少于2 2项项项项，每科室扣，每科室扣，每科室扣，每科室扣1 1分分分分我我我我们们们们准准准准备备备备：科室中医特色科室中医特色科室中医特色科室中医特色护护护护理技理技理技理技术术术术及中医特色及中医特色及中医特色及中医特色护护护护理技理技理技理技术术术术工程一工程一工程一工程一览览览览表表表表科室中医特色科室中医特色科室中医特色科室中医特色护护护护理技理技理技理技术术术术
15、工程相关工程相关工程相关工程相关资资资资料介料介料介料介绍绍绍绍定定定定义义义义、概念、概念、概念、概念、适适适适应应应应症、禁忌症、本卷症、禁忌症、本卷症、禁忌症、本卷症、禁忌症、本卷须须须须知、流程等知、流程等知、流程等知、流程等科室开展情况科室开展情况科室开展情况科室开展情况记录记录记录记录中医中医中医中医护护护护理工作量理工作量理工作量理工作量统计统计统计统计表表表表科室开展中医特色科室开展中医特色科室开展中医特色科室开展中医特色护护护护理技理技理技理技术术术术工程的工程的工程的工程的图图图图像像像像记录记录记录记录科室开展推行中医特色科室开展推行中医特色科室开展推行中医特色科室开展推
16、行中医特色护护护护理技理技理技理技术术术术工程的工作工程的工作工程的工作工程的工作调调调调度、分析度、分析度、分析度、分析改改改改进进进进此此此此项为项为项为项为关关关关键键键键性核心指性核心指性核心指性核心指标标标标，资资资资料必料必料必料必须齐须齐须齐须齐全、符合全、符合全、符合全、符合临临临临床工作床工作床工作床工作实际实际实际实际、护护护护士熟士熟士熟士熟练练练练掌握掌握掌握掌握应应应应用，病人用，病人用，病人用，病人评评评评价价价价满满满满意，效果好。意，效果好。意，效果好。意，效果好。 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作
17、六、开展中医特色六、开展中医特色六、开展中医特色六、开展中医特色护护理理理理质质量量量量评评价工作价工作价工作价工作检查检查方法：方法：方法：方法：检查评审检查评审前前前前2 2年的材料，未有开展，不得分；年的材料，未有开展，不得分；年的材料，未有开展，不得分；年的材料，未有开展，不得分；工作不到位，工作不到位，工作不到位，工作不到位，记录记录不全面最少扣分，最多扣不全面最少扣分，最多扣不全面最少扣分，最多扣不全面最少扣分，最多扣1 1分分分分我我我我们们准准准准备备： 一中医特色一中医特色一中医特色一中医特色护护理理理理质质量量量量评评价价价价1 1、中医、中医、中医、中医护护理工作开展情况
18、理工作开展情况理工作开展情况理工作开展情况2 2、中医特色、中医特色、中医特色、中医特色护护理技理技理技理技术质术质量量量量评评价价价价3 3、中医特色、中医特色、中医特色、中医特色护护理效理效理效理效劳质劳质量量量量评评价价价价二中医二中医二中医二中医护护理理理理质质量量量量评评价价价价1 1、护护理理理理质质量量量量评评价价价价标标准准准准2 2、护护理理理理质质量量量量简讯简讯3 3、夜、夜、夜、夜间质间质量反响量反响量反响量反响4 4、分析改、分析改、分析改、分析改进进材料材料材料材料5 5、护护士士士士长长手册手册手册手册 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作参照中医医院
19、中医护理工作指南试行开展中医护理工作七、建立突出中医特色七、建立突出中医特色七、建立突出中医特色七、建立突出中医特色护护理理理理查查房、房、房、房、护护理会理会理会理会诊诊及及及及护护理病例理病例理病例理病例讨论讨论制度制度制度制度检查检查方法：方法：方法：方法：查阅评审查阅评审前前前前2 2年材料，无制度不得分，未有表达中医特年材料，无制度不得分，未有表达中医特年材料，无制度不得分，未有表达中医特年材料，无制度不得分，未有表达中医特色扣色扣色扣色扣1 1分；分；分；分；记录记录不完善，扣不完善，扣不完善，扣不完善，扣1 1分。分。分。分。我我我我们们准准准准备备：中医中医中医中医护护理理理理
20、查查房制度房制度房制度房制度中医中医中医中医护护理会理会理会理会诊诊制度制度制度制度中医中医中医中医护护理病例理病例理病例理病例讨论讨论制度制度制度制度相关相关相关相关资资料料料料记录记录八、建立八、建立八、建立八、建立护护理与医理与医理与医理与医务务、药剂药剂、后勤等相关部、后勤等相关部、后勤等相关部、后勤等相关部门门的的的的协调协调机制机制机制机制检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，无料，无料，无料，无协调协调机制，不得分；机制，不得分；机制，不得分；机制，不得分；协调协调机制落机制落机制落机制落实实不不不不到位，扣分到位，扣分到位，扣分到位，扣分我我我我们们准
21、准准准备备：完善材料：完善材料：完善材料：完善材料 执行执行?中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程?，积极开展辨证施护，积极开展辨证施护九、每个病区有九、每个病区有九、每个病区有九、每个病区有专专科的科的科的科的护护理常理常理常理常规规检查检查方法：方法：方法：方法：现场现场抽抽抽抽查查，不符合要求，每个病区扣，不符合要求，每个病区扣，不符合要求，每个病区扣，不符合要求，每个病区扣2 2分分分分我我我我们们准准准准备备：1 1、科室修、科室修、科室修、科室修订专订专科科科科护护理常理常理常理常规规原始材料原始材料原始材料原始材料2 2、科室、科室、科室、科室优势优势病种病种病种病种
22、3 3、优势优势病种中医病种中医病种中医病种中医护护理常理常理常理常规规4 4、全院各科室、全院各科室、全院各科室、全院各科室优势优势病种中医病种中医病种中医病种中医护护理常理常理常理常规规 执行执行?中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程?，积极开展辨证施护，积极开展辨证施护十、十、十、十、实实施中医施中医施中医施中医护护理常理常理常理常规规并并并并积积极开展极开展极开展极开展专专科科科科专专病中医特色病中医特色病中医特色病中医特色护护理，提理，提理，提理，提供具有中医供具有中医供具有中医供具有中医药药特色的康复和健康指特色的康复和健康指特色的康复和健康指特色的康复和健康指导导检查
23、检查方法：抽方法：抽方法：抽方法：抽查查3 3个病区，每个病区抽个病区，每个病区抽个病区，每个病区抽个病区，每个病区抽查查3 3个病种，个病种，个病种，个病种，查阅查阅相关相关相关相关资资料并料并料并料并实实地考地考地考地考查查、访谈访谈患者。无常患者。无常患者。无常患者。无常规规、未、未、未、未实实施中医施中医施中医施中医护护理常理常理常理常规规或未开展或未开展或未开展或未开展专专科科科科专专病中医特色病中医特色病中医特色病中医特色护护理，每个病种扣理，每个病种扣理，每个病种扣理，每个病种扣1 1分；未提供具有中医分；未提供具有中医分；未提供具有中医分；未提供具有中医药药特色特色特色特色的康
24、复和健康指的康复和健康指的康复和健康指的康复和健康指导导，每个病区扣，每个病区扣，每个病区扣，每个病区扣1 1分。分。分。分。我我我我们们准准准准备备：1 1、中医、中医、中医、中医护护理常理常理常理常规规修修修修订订版版版版2 2、中医医院、中医医院、中医医院、中医医院临临床床床床护护理工作指南理工作指南理工作指南理工作指南3 3、中医健康教育、中医健康教育、中医健康教育、中医健康教育处处方方方方每一位每一位每一位每一位护护理人理人理人理人员员必必必必须须熟悉掌握本科室熟悉掌握本科室熟悉掌握本科室熟悉掌握本科室优势优势病种与中医病种与中医病种与中医病种与中医护护理常理常理常理常规规内内内内容
25、，熟容，熟容，熟容，熟练应练应用于病人，健康指用于病人，健康指用于病人，健康指用于病人，健康指导导到位，方式方法病人容易接受，将到位，方式方法病人容易接受，将到位，方式方法病人容易接受，将到位，方式方法病人容易接受，将书书面指面指面指面指导导与口与口与口与口头头宣教宣教宣教宣教记录记录相相相相结结合。合。合。合。 执行执行?中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程?，积极开展辨证施护，积极开展辨证施护十一、在十一、在十一、在十一、在“ “入院入院入院入院评评估、出院指估、出院指估、出院指估、出院指导导记录记录中，表达辨中，表达辨中，表达辨中，表达辨证证施施施施护护的内容的内容的内容的内
26、容检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关记录记录。未有表达，每份扣除分。未有表达，每份扣除分。未有表达，每份扣除分。未有表达，每份扣除分我我我我们们准准准准备备：从日开始，科室：从日开始，科室：从日开始，科室：从日开始，科室优势优势病种均要病种均要病种均要病种均要书书写中医写中医写中医写中医“ “入院入院入院入院评评估和估和估和估和“ “出院指出院指出院指出院指导导。标标准准准准书书写病人交班写病人交班写病人交班写病人交班报报告，表达中医告，表达中医告，表达中医告，表达中医护护理内容。理内容。理内容。理内容。 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医根本操作，护士掌握本科室常
27、见病的中医护理常规和中医根本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十二、十二、十二、十二、护护士掌握本科常士掌握本科常士掌握本科常士掌握本科常见见病的中医病的中医病的中医病的中医护护理常理常理常理常规规抽抽抽抽查查5 5名名名名护护士士士士现场访谈现场访谈，含，含，含，含护护士士士士长长1 1名，原那么上抽取名，原那么上抽取名，原那么上抽取名，原那么上抽取5 5个病区个病区个病区个病区必必必必须须熟熟熟熟练练掌握并能掌握并能掌握并能掌握并能应应用用用用十二、十二、十二、十二、护护士掌握中医士掌握中医士掌握中医士掌握中医护护理技理技理技理技术术操作操作
28、操作操作抽抽抽抽查查5 5名名名名护护士士士士现场现场考核，含考核，含考核，含考核，含护护士士士士长长1 1名，原那么上抽取名，原那么上抽取名，原那么上抽取名，原那么上抽取5 5个病区个病区个病区个病区我我我我们们准准准准备备：1 1、中医、中医、中医、中医护护理技理技理技理技术术目目目目录录2 2、中医、中医、中医、中医护护理技理技理技理技术术操作操作操作操作规规程程程程3 3、中医、中医、中医、中医护护理技理技理技理技术术操作操作操作操作详细标详细标准准准准不准因不准因不准因不准因为为此此此此项项而出而出而出而出现现扣分情况扣分情况扣分情况扣分情况 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医
29、根本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医根本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、十三、十三、十三、护护士能士能士能士能够够提供具有中医提供具有中医提供具有中医提供具有中医药药特色的康复和健康指特色的康复和健康指特色的康复和健康指特色的康复和健康指导导检查检查方法：方法：方法：方法：现场访谈现场访谈与与与与现场查现场查看，未有提供不得分，康复科健康指看，未有提供不得分，康复科健康指看，未有提供不得分，康复科健康指看，未有提供不得分，康复科健康指导导未有表达中医特色要扣分未有表达中医特色要扣分未有表达中医特色要扣分未有表达中医特色要扣分
30、我我我我们们准准准准备备：1 1、中医、中医、中医、中医护护理常理常理常理常规规2 2、健康教育、健康教育、健康教育、健康教育处处方方方方3 3、床、床、床、床边护边护理理理理记录单记录单使用原始使用原始使用原始使用原始记录记录表表表表单单4 4、护护理人理人理人理人员员熟熟熟熟练应练应用中医用中医用中医用中医护护理常理常理常理常规规及特色指及特色指及特色指及特色指导导内容内容内容内容进进行有行有行有行有针对针对性性性性健康指健康指健康指健康指导导。 综合效劳能力综合效劳能力护理相关局部护理相关局部 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗
31、位职责及工作标准，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施一、有一、有一、有一、有护护理理理理组织组织管理体系，主管院管理体系，主管院管理体系，主管院管理体系，主管院领导领导履行履行履行履行护护理工作理工作理工作理工作领导责领导责任，任，任，任，对对护护理工作理工作理工作理工作实实施目施目施目施目标标管理。管理。管理。管理。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，院料，院料，院料，院领导领导未履行未履行未履行未履行护护理工作理工作理工作理工作领导责领导责任或未任或未任或未任或未实实施目施目施目施目标标管理，不得分。管理，不得分。管理，不得分。管理，不
32、得分。标标准解准解准解准解读读：1 1、有在主管院、有在主管院、有在主管院、有在主管院长领导长领导下的下的下的下的护护理理理理组织组织管理体系，定期召开管理体系，定期召开管理体系，定期召开管理体系，定期召开护护理管理理管理理管理理管理会会会会议议，对护对护理工作中的理工作中的理工作中的理工作中的问题问题有改有改有改有改进进措施。措施。措施。措施。2 2、护护士士士士长长工作工作工作工作职责职责履行到位，采用履行到位，采用履行到位，采用履行到位，采用护护士士士士长长履履履履职调查职调查形式形式形式形式3 3、对护对护理管理有考核，并与理管理有考核，并与理管理有考核，并与理管理有考核，并与绩绩效挂
33、效挂效挂效挂钩钩。4 4、有医院、有医院、有医院、有医院护护理工作中理工作中理工作中理工作中长长期期期期规规划、年度方案和年度划、年度方案和年度划、年度方案和年度划、年度方案和年度总结总结。5 5、将医院、将医院、将医院、将医院护护理中理中理中理中长长期期期期规规划、年度方案内容划、年度方案内容划、年度方案内容划、年度方案内容传递给传递给全体全体全体全体护护士士士士6 6、护护理部理部理部理部负责负责全院全院全院全院护护理管理目理管理目理管理目理管理目标标制定并有制定并有制定并有制定并有监监管管管管记录记录科室科室科室科室我我我我们们准准准准备备( (一一一一护护理管理理管理理管理理管理组织组
34、织体系体系体系体系1 1、护护理管理理管理理管理理管理组织组织体系及体系及体系及体系及质质量管理量管理量管理量管理委委委委员员会文件；会文件；会文件；会文件；2 2、护护理目理目理目理目标责标责任任任任书书；3 3、护护理体系完善改理体系完善改理体系完善改理体系完善改进进会会会会议记录议记录；4 4、护护士条例；士条例；士条例；士条例；5 5、医院、医院、医院、医院护护理中理中理中理中长长期开展期开展期开展期开展规规划划划划 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措
35、施二二二二护护理理理理规规章制度：章制度：章制度：章制度：1 1、护护理工作制度版；理工作制度版；理工作制度版；理工作制度版；2 2、护护理理理理质质量量量量标标准准准准三三三三护护理管理制度培理管理制度培理管理制度培理管理制度培训训考核：考核：考核：考核：1 1、护护理管理制度、理管理制度、理管理制度、理管理制度、质质量量量量标标准培准培准培准培训训方案；方案；方案；方案；2 2、护护理管理制度、理管理制度、理管理制度、理管理制度、质质量量量量标标准考核方案；准考核方案；准考核方案；准考核方案；3 3、护护理管理制度、理管理制度、理管理制度、理管理制度、质质量量量量标标准考核成准考核成准考核
36、成准考核成绩绩四四四四护护理工作方案：理工作方案：理工作方案：理工作方案：1 1、医院、医院、医院、医院护护理中理中理中理中长长期开展期开展期开展期开展规规划；划；划；划；2 2、年度、年度、年度、年度护护理工作方案医院理工作方案医院理工作方案医院理工作方案医院- -科室科室科室科室- -月；月；月；月；3 3、护护理年度理年度理年度理年度总结总结 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施二、各二、各二、各二、各层层次次次次护护理管理理管理理管理理管理岗岗位位位位
37、职责职责明确并考核明确并考核明确并考核明确并考核检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，无料，无料，无料，无岗岗位位位位职责职责或或或或岗岗位位位位职责职责不明确或不明确或不明确或不明确或为为考核，考核，考核，考核，均不得分。各均不得分。各均不得分。各均不得分。各护护理理理理单单元元元元对岗对岗位位位位职责职责落落落落实实到位情况有到位情况有到位情况有到位情况有执执行力行力行力行力监监管，管，管，管，记记录问题录问题与缺陷，有具体改与缺陷，有具体改与缺陷，有具体改与缺陷，有具体改进进措施措施措施措施我我我我们们准准准准备备：一一一一护护理理理理岗岗位位位位职责职责护护理
38、目理目理目理目标责标责任任任任书书中医医院中医医院中医医院中医医院临临床床床床护护理工作指南理工作指南理工作指南理工作指南中医医院中医中医医院中医中医医院中医中医医院中医护护理工作指南理工作指南理工作指南理工作指南二二二二护护理常理常理常理常规规和操作和操作和操作和操作规规程程程程中医中医中医中医护护理常理常理常理常规规中医医院中医医院中医医院中医医院临临床床床床护护理工作指南理工作指南理工作指南理工作指南中医中医中医中医护护理技理技理技理技术术操作操作操作操作标标准准准准中医中医中医中医护护理常理常理常理常规规- -技技技技术术操作操作操作操作规规程程程程 护理管理组织体系健全，实施护理人员
39、分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施三、逐步建立三、逐步建立三、逐步建立三、逐步建立护护理垂直管理体系，有相关工作方案，有理垂直管理体系，有相关工作方案，有理垂直管理体系，有相关工作方案，有理垂直管理体系，有相关工作方案，有实实行三行三行三行三级级医院医院医院医院- -科室科室科室科室- -病区病区病区病区护护理管理的相关措施。理管理的相关措施。理管理的相关措施。理管理的相关措施。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣料，无工作方案，
40、不得分；无相关措施，扣料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣分分分分标标准解准解准解准解读读：医院：医院：医院：医院对护对护理管理理管理理管理理管理组织组织体系建体系建体系建体系建设设有具体有具体有具体有具体实实施方案并落施方案并落施方案并落施方案并落实实到到到到位，有位，有位，有位，有实实例可例可例可例可查查，护护理管理理管理理管理理管理实实施半垂直管理施半垂直管理施半垂直管理施半垂直管理C C级级，护护理理理理实实施垂施垂施垂施垂直管理直管理直管理直管理B B级级我我我我们们准准准准备备：护护士条例士条例士条例士条例护护理垂直管理体系及理垂直管理体系及
41、理垂直管理体系及理垂直管理体系及实实施方案施方案施方案施方案三三三三级护级护理管理措施理管理措施理管理措施理管理措施护护理分理分理分理分级级管理制度及方案管理制度及方案管理制度及方案管理制度及方案护护理分理分理分理分层层管理管理管理管理护护理各理各理各理各层层次次次次岗岗位位位位职责职责 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施四、四、四、四、实实施施施施护护理人理人理人理人员员分分分分级级管理，制定与落管理，制定与落管理，制定与落管理，制定与落实护实护理理理理岗
42、岗位位位位职责职责，护护理人理人理人理人员员知知知知晓晓本部本部本部本部门门、本、本、本、本岗岗位的位的位的位的职责职责需求。需求。需求。需求。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅资查阅资料并抽料并抽料并抽料并抽查查2 2名名名名护护理人理人理人理人员员，未，未，未，未实实施分施分施分施分级级管理或无管理或无管理或无管理或无岗岗位位位位职责职责，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；护护士不知士不知士不知士不知晓晓本本本本岗岗位位位位职责职责，每人扣，每人扣，每人扣，每人扣分。分。分。分。我我我我们们准准准准备备：护护理分理分理分理分级级管理制度及方案管理制度及方案管理制度及方案管理制度及方案
43、护护理分理分理分理分层层管理管理管理管理护护理各理各理各理各层层次次次次岗岗位位位位职责职责科室每一位科室每一位科室每一位科室每一位护护理人理人理人理人员员必必必必须须知知知知晓晓本本本本岗岗位位位位职责职责 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案一、有一、有一、有一、有护护理理理理单单元元元元护护理人理人理人理人员员配置原那么，依据配置原那么，依据配置原那么，依据配置原那么，依据护护理人理人理人理人员员能力、能力、能力、能力、专
44、业专业特特特特点，合理配置点，合理配置点，合理配置点，合理配置护护理人力理人力理人力理人力资资源。表达源。表达源。表达源。表达护护理人理人理人理人员员能力与病人危重程度相能力与病人危重程度相能力与病人危重程度相能力与病人危重程度相符的原那么。符的原那么。符的原那么。符的原那么。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料并料并料并料并实实地考地考地考地考查查，无配置原那么，不得分；每，无配置原那么，不得分；每，无配置原那么，不得分；每，无配置原那么，不得分；每位位位位护护理人理人理人理人员员平均平均平均平均负责负责病人数病人数病人数病人数1010人，不得分；人，不得分；人，不
45、得分；人，不得分；护护理人理人理人理人员员能力与病人能力与病人能力与病人能力与病人危重程度不相符，扣危重程度不相符，扣危重程度不相符，扣危重程度不相符，扣1 1分。分。分。分。标标准解准解准解准解读读：护护理人理人理人理人员员配置比例到达配置比例到达配置比例到达配置比例到达? ?护护士条例士条例士条例士条例? ?所所所所规规定的定的定的定的标标准，准，准，准，实实地地地地查查看富士分管患者看富士分管患者看富士分管患者看富士分管患者护护理理理理级别级别符合符合符合符合护护士能士能士能士能级级水平，水平，水平，水平，实实地地地地查查看每个看每个看每个看每个护护士士士士平均平均平均平均负责负责病人数
46、病人数病人数病人数1010人，并表达人，并表达人，并表达人，并表达护护士能力与病人危重程度相符的原士能力与病人危重程度相符的原士能力与病人危重程度相符的原士能力与病人危重程度相符的原那么那么那么那么C C级级，实实地地地地查查看每个看每个看每个看每个护护士平均士平均士平均士平均负责负责病人数病人数病人数病人数88人人人人B B级级，实实地地地地查查看每个看每个看每个看每个护护士平均士平均士平均士平均负责负责病人数病人数病人数病人数1010人人人人A A级级。我我我我们们准准准准备备：护护理人力配置原那么理人力配置原那么理人力配置原那么理人力配置原那么护护理人力理人力理人力理人力弹弹性性性性调调
47、配方案配方案配方案配方案人人人人员紧员紧急急急急调调配配配配预预案案案案 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案二、有二、有二、有二、有紧紧紧紧急状急状急状急状态态态态下下下下调调调调配配配配护护护护理人力理人力理人力理人力资资资资源的源的源的源的预预预预案，并案，并案，并案，并组织进组织进组织进组织进行行行行调调调调配演配演配演配演练练练练，记录记录记录记录完善。完善。完善。完善。检查检查检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅
48、查阅查阅相关相关相关相关资资资资料，无料，无料，无料，无实实实实施方案，不得分；无人施方案，不得分；无人施方案，不得分；无人施方案，不得分；无人员储员储员储员储藏，扣藏，扣藏，扣藏，扣分；分；分；分；统统统统一一一一调调调调配不到位扣分配不到位扣分配不到位扣分配不到位扣分标标标标准解准解准解准解读读读读：各：各：各：各级护级护级护级护理管理部理管理部理管理部理管理部门门门门有有有有紧紧紧紧急急急急护护护护理人力理人力理人力理人力资资资资源源源源调调调调配的配的配的配的规规规规定，有定，有定，有定，有执执执执行方案；随机抽行方案；随机抽行方案；随机抽行方案；随机抽查护查护查护查护士士士士长长长长
49、知知知知晓紧晓紧晓紧晓紧急急急急护护护护理人力理人力理人力理人力资资资资源源源源调调调调配配配配规规规规定的主要定的主要定的主要定的主要内容；各内容；各内容；各内容；各层层层层次次次次护护护护理管理部理管理部理管理部理管理部门门门门有有有有权权权权限限限限紧紧紧紧急急急急调调调调配人力配人力配人力配人力资资资资源，有源，有源，有源，有实实实实例可例可例可例可查查查查C C级级级级；对护对护对护对护理人理人理人理人员员员员有有有有储储储储藏，可供藏，可供藏，可供藏，可供紧紧紧紧急状急状急状急状态态态态或特殊情况下或特殊情况下或特殊情况下或特殊情况下调调调调配使配使配使配使用；用；用；用；对储对储
50、对储对储藏人藏人藏人藏人员员员员有培有培有培有培训训训训、考核及、考核及、考核及、考核及评评评评价；有事价；有事价；有事价；有事实实实实与与与与记录记录记录记录，上述，上述，上述，上述“ “紧紧紧紧急急急急情况下人力情况下人力情况下人力情况下人力资资资资源源源源调调调调配制度与配制度与配制度与配制度与预预预预案演案演案演案演练练练练我我我我们们们们准准准准备备备备：人人人人员紧员紧员紧员紧急急急急调预调预调预调预案案案案人人人人员紧员紧员紧员紧急急急急调调调调配配配配预预预预案演案演案演案演练练练练方案方案方案方案人人人人员紧员紧员紧员紧急急急急调调调调配配配配预预预预案演案演案演案演练记录练
51、记录练记录练记录人人人人员紧员紧员紧员紧急急急急调调调调配配配配预预预预案演案演案演案演练练练练效果效果效果效果评评评评价价价价记录记录记录记录 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案三、三、三、三、护护理部有理部有理部有理部有实实施施施施弹弹性人力性人力性人力性人力资资源源源源调调配的方案和人配的方案和人配的方案和人配的方案和人员储员储藏，藏，藏，藏，统统一一一一调调配，配，配，配，实实施方案和施方案和施方案和施方案和实实施效果
52、好施效果好施效果好施效果好检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，无料，无料，无料，无实实施方案，不得分；无人施方案，不得分；无人施方案，不得分；无人施方案，不得分；无人员储员储藏，扣藏，扣藏，扣藏，扣分；分；分；分；统统一一一一调调配不到位扣分。配不到位扣分。配不到位扣分。配不到位扣分。标标准解准解准解准解读读：实实行行行行弹弹性性性性调调配；配；配；配；弹弹性性性性调调配的原那么是根据收住患者的特配的原那么是根据收住患者的特配的原那么是根据收住患者的特配的原那么是根据收住患者的特点、点、点、点、护护理等理等理等理等级级比例、床位使用率比例、床位使用率比例、床位使用率
53、比例、床位使用率对护对护理人理人理人理人员实员实施施施施弹弹性性性性调调配；有配；有配；有配；有为实为实行行行行弹弹性人力性人力性人力性人力资资源源源源调调配做准配做准配做准配做准备备的的的的护护士技能系士技能系士技能系士技能系统统培培培培训训制度，有制度，有制度，有制度，有实实行行行行弹弹性性性性人力人力人力人力资资源源源源调调配的配的配的配的实实施方案和施方案和施方案和施方案和实实施效果。施效果。施效果。施效果。我我我我们们准准准准备备：护护理人理人理人理人员储员储藏情况藏情况藏情况藏情况护护理人力理人力理人力理人力资资源源源源弹弹性性性性调调配配配配实实施效果施效果施效果施效果 根据分级
54、护理的原那么和要求实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估评价标准，并定期评估一、制定符合医院一、制定符合医院一、制定符合医院一、制定符合医院实际实际的分的分的分的分级护级护理制度，理制度，理制度，理制度，护护理人理人理人理人员员掌握分掌握分掌握分掌握分级护级护理的理的理的理的内容。内容。内容。内容。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，并考核料，并考核料，并考核料，并考核2 2名名名名护护士，无分士，无分士，无分士，无分级护级护理制度，不理制度，不理制度，不理制度，不得分；不掌握分得分；不掌握分得分；不掌握分得分
55、；不掌握分级护级护理内容，每人扣理内容，每人扣理内容，每人扣理内容，每人扣1 1分。分。分。分。标标准解准解准解准解读读：1 1、根据、根据、根据、根据卫卫生局部生局部生局部生局部级护级护理的原那么和要求，建立分理的原那么和要求，建立分理的原那么和要求，建立分理的原那么和要求，建立分级护级护理制度理制度理制度理制度质质量控制流程，落量控制流程，落量控制流程，落量控制流程，落实岗实岗位位位位责责任制，明确任制，明确任制，明确任制，明确临临床床床床护护理内涵及工作理内涵及工作理内涵及工作理内涵及工作标标准，各准，各准，各准，各级护级护理人理人理人理人员员知知知知晓晓。2 2、依据、依据、依据、依据
56、? ?指指指指导导原那么原那么原那么原那么? ?制定符合医院制定符合医院制定符合医院制定符合医院实实际际的分的分的分的分级护级护理制度、工作理制度、工作理制度、工作理制度、工作标标准和工作准和工作准和工作准和工作标标准；准；准；准；3 3、有、有、有、有护护理理理理级别标识级别标识、患者患者患者患者护护理理理理级别级别与病情相符；随机抽与病情相符；随机抽与病情相符；随机抽与病情相符；随机抽查护查护士知士知士知士知晓晓分分分分级护级护理制度、工作理制度、工作理制度、工作理制度、工作标标准和工作准和工作准和工作准和工作标标准的主要内容。准的主要内容。准的主要内容。准的主要内容。我我我我们们准准准准
57、备备：综综合医院分合医院分合医院分合医院分级护级护理指理指理指理指导导原那么；中医医院原那么；中医医院原那么；中医医院原那么；中医医院临临床床床床护护理工作理工作理工作理工作指南指南指南指南; ;分分分分级护级护理制度相关内容理制度相关内容理制度相关内容理制度相关内容; ;分分分分级护级护理制度内容公示理制度内容公示理制度内容公示理制度内容公示; ;分分分分级护级护理制理制理制理制度相关措施度相关措施度相关措施度相关措施 根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估评价标准，并定期评估二、科室二、科室二、科室二、科室对
58、对分分分分级护级护理落理落理落理落实实情况情况情况情况进进行定期行定期行定期行定期检查检查并有并有并有并有记录记录三、三、三、三、护护理部有理部有理部有理部有护护理理理理质质量量量量评评价价价价标标准，定期准，定期准，定期准，定期检查检查、评评价、分析，价、分析，价、分析，价、分析，对对存在存在存在存在问题问题及及及及时时反响，并提出整改建反响，并提出整改建反响，并提出整改建反响，并提出整改建议议。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，未料，未料，未料，未进进行定期行定期行定期行定期检查检查或无或无或无或无记录记录，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；记记录录不全面
59、最低扣分，最高扣不全面最低扣分，最高扣不全面最低扣分，最高扣不全面最低扣分，最高扣1 1分。无分。无分。无分。无护护理理理理质质量量量量评评价价价价标标准，不得分；准，不得分；准，不得分；准，不得分；未定期未定期未定期未定期检查检查、评评价、分析价、分析价、分析价、分析记录记录，最低扣分，最高扣，最低扣分，最高扣，最低扣分，最高扣，最低扣分，最高扣1 1分。分。分。分。标标准解准解准解准解读读：科室：科室：科室：科室护护士士士士长长、质质控控控控护护士士士士对对分分分分级护级护理工作的日常理工作的日常理工作的日常理工作的日常检查检查、有、有、有、有评评价价价价记录记录；护护理部理部理部理部对对
60、分分分分级护级护理工作的追踪理工作的追踪理工作的追踪理工作的追踪检查检查、指、指、指、指导导和反响，有和反响，有和反响，有和反响，有问问题题缺陷的缺陷的缺陷的缺陷的记录记录；护护理部理部理部理部对对科室落科室落科室落科室落实问题实问题整改，有成效整改，有成效整改，有成效整改，有成效评评价的价的价的价的记录记录我我我我们们准准准准备备：护护理理理理质质量量量量检查标检查标准准准准分分分分级护级护理理理理检查标检查标准准准准分分分分级护级护理理理理检查记录检查记录分分分分级护级护理理理理质质量量量量评评价价价价三三级中医医院中医医院评审细那么那么关关键键性指性指标标临床护士护理患者实行责临床护士护
61、理患者实行责任制，为患者提供连续、任制，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落术效劳，优质护理效劳落实到位实到位 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位一、有医院一、有医院一、有医院一、有医院优质护优质护理效理效理效理效劳规劳规划、目划、目划、目划、目标标及及及及实实施方案。有保障制度和措施方案。有保障制度和措施方案。有保障制度和措施方案。有保障制度和措施。施。施。施。检查检查方法：方法：方法：方法：查
62、阅查阅相关相关相关相关资资料，抽料，抽料，抽料，抽查查2 2项项措施的落措施的落措施的落措施的落实实情况。无情况。无情况。无情况。无规规划、目划、目划、目划、目标标及及及及实实施方案，不得分；措施不落施方案，不得分；措施不落施方案，不得分；措施不落施方案，不得分；措施不落实实，每，每，每，每项项扣扣扣扣1 1分。分。分。分。标标准解准解准解准解读读：熟悉：熟悉：熟悉：熟悉卫卫生行政部生行政部生行政部生行政部门门下下下下发发的各的各的各的各项项文件文件文件文件? ?护护士条例士条例士条例士条例?综综合医合医合医合医院分院分院分院分级护级护理指理指理指理指导导原那么原那么原那么原那么?根底根底根底
63、根底护护理效理效理效理效劳劳工作工作工作工作标标准准准准?常用常用常用常用临临床床床床护护理技理技理技理技术术效效效效劳标劳标准准准准? ?；将各；将各；将各；将各项项文件要求文件要求文件要求文件要求转转化化化化为护为护理效理效理效理效劳劳的制度、流程和行的制度、流程和行的制度、流程和行的制度、流程和行为标为标准。准。准。准。我我我我们们准准准准备备：优质护优质护理效理效理效理效劳实劳实施方案施方案施方案施方案优质护优质护理效理效理效理效劳实劳实施保障措施施保障措施施保障措施施保障措施 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的根底护理
64、和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位二、二、二、二、优质护优质护理效理效理效理效劳劳病房覆盖率病房覆盖率病房覆盖率病房覆盖率50%50%检查检查方法：方法：方法：方法：查阅资查阅资料并料并料并料并实实地考地考地考地考查查标标准解准解准解准解读读：医院：医院：医院：医院实际实际制定制定制定制定优质护优质护理效理效理效理效劳劳方案并方案并方案并方案并组织实组织实施；有活施；有活施；有活施；有活动发动发动动提提提提问护问护理人理人理人理人员员知知知知晓晓情况；根据患者分情况；根据患者分情况；根据患者分情况；根据患者分级护级护理情况确定理情况确定理情况确定理
65、情况确定临临床床床床护护理效理效理效理效劳劳内涵和工作内涵和工作内涵和工作内涵和工作标标准；准；准；准；优质护优质护理效理效理效理效劳劳病房覆盖率达病房覆盖率达病房覆盖率达病房覆盖率达标标。每一名。每一名。每一名。每一名护护理人理人理人理人员负责员负责病人数量符合要求，根据病人数量符合要求，根据病人数量符合要求，根据病人数量符合要求，根据卫卫生部生部生部生部对对根底根底根底根底护护理工作的要求，理工作的要求，理工作的要求，理工作的要求，细细化化化化护护理工作流程，有理工作流程，有理工作流程，有理工作流程，有实实例可例可例可例可查查我我我我们们准准准准备备：优质护优质护理效理效理效理效劳劳工作工
66、作工作工作进进展展展展 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位三、根据三、根据三、根据三、根据“ “以病人以病人以病人以病人为为中心的整体中心的整体中心的整体中心的整体护护理工作模式，制定理工作模式，制定理工作模式，制定理工作模式，制定实实施方案，施方案，施方案，施方案，表达表达表达表达护护理人理人理人理人员员工作中的工作中的工作中的工作中的责责任制，任制，任制，任制，护护理人理人理人理人员员掌握相关知掌握相关知掌握相关知掌握相关知识识，并，并，
67、并，并结结合患合患合患合患者者者者实际实际情况情况情况情况实实施个性化施个性化施个性化施个性化护护理。理。理。理。检查检查方法：方法：方法：方法：查阅查阅相关相关相关相关资资料，无工作方案不得分；料，无工作方案不得分；料，无工作方案不得分；料，无工作方案不得分；护护士不符合要求，士不符合要求，士不符合要求，士不符合要求，每人扣每人扣每人扣每人扣1 1分。分。分。分。标标准解准解准解准解读读：护护理人理人理人理人员对实员对实施施施施责责任制任制任制任制护护理知理知理知理知晓晓、理解程度；本科室、本、理解程度；本科室、本、理解程度；本科室、本、理解程度；本科室、本岗岗位位位位职责职责要求与履要求与
68、履要求与履要求与履职职情况；抽情况；抽情况；抽情况；抽查护查护理人理人理人理人员员，检查检查所管患者病情所管患者病情所管患者病情所管患者病情诊疗诊疗信息根本信息根本信息根本信息根本掌握程度与根底掌握程度与根底掌握程度与根底掌握程度与根底护护理措施到位情况，理措施到位情况，理措施到位情况，理措施到位情况，结结合病人合病人合病人合病人实际实际，给给予患者康复予患者康复予患者康复予患者康复和健康指和健康指和健康指和健康指导导情况情况情况情况我我我我们们准准准准备备：责责任制任制任制任制护护理工作模式推行；病区排班模式；病区理工作模式推行；病区排班模式；病区理工作模式推行；病区排班模式；病区理工作模式
69、推行；病区排班模式；病区责责任包干制形式任包干制形式任包干制形式任包干制形式报报告；根底告；根底告；根底告；根底护护理与理与理与理与专专科科科科护护理培理培理培理培训训；护护理理理理满满意度意度意度意度调查调查；实实施施施施优质护优质护理效理效理效理效劳图劳图像像像像记录记录护士士执行根底行根底护理的关理的关键点点病人自己能做的事情病人自己能做的事情应鼓鼓励病人自己完成励病人自己完成护士只帮助病人因身体功士只帮助病人因身体功能受限而无法完成的事能受限而无法完成的事项如：如：下肢骨折下肢骨折牵引病人床上洗引病人床上洗头 有危重患者护理常规，护理措施到位，平安措施有效有危重患者护理常规，护理措施到
70、位，平安措施有效记录标准记录标准检查检查方法：方法：方法：方法：查阅资查阅资料，料，料，料，查查看危重患者看危重患者看危重患者看危重患者护护理情况。无常理情况。无常理情况。无常理情况。无常规规不得分，不得分，不得分，不得分，护护理措施不到位、理措施不到位、理措施不到位、理措施不到位、记录记录不不不不标标准，扣准，扣准，扣准，扣1 1分。分。分。分。标标准解准解准解准解读读：有危重患者有危重患者有危重患者有危重患者护护理常理常理常理常规规及技及技及技及技术标术标准，工作流程及准，工作流程及准，工作流程及准，工作流程及应应急急急急预预案案案案护护理人理人理人理人员经过专员经过专科理科理科理科理论论
71、和技和技和技和技术术培培培培训训并考核合格并考核合格并考核合格并考核合格有危重患者平安有危重患者平安有危重患者平安有危重患者平安护护理制度和措施理制度和措施理制度和措施理制度和措施1 1、有完善的、有完善的、有完善的、有完善的护护理交接制度，理交接制度，理交接制度，理交接制度，护护士在各种士在各种士在各种士在各种护护理操作中理操作中理操作中理操作中严严格格格格执执行行行行2 2、有健全的身份、有健全的身份、有健全的身份、有健全的身份识别识别制度，危重患者佩戴腕制度，危重患者佩戴腕制度，危重患者佩戴腕制度，危重患者佩戴腕带带，护护士在士在士在士在护护理操作理操作理操作理操作前前前前应应至少同至少
72、同至少同至少同时时使使使使员员工两种患者身份工两种患者身份工两种患者身份工两种患者身份识别识别方法方法方法方法3 3、知、知、知、知晓晓患者患者患者患者护护理常理常理常理常规规、能准确、能准确、能准确、能准确、连续连续、有效地、有效地、有效地、有效地为为患者患者患者患者实实施施施施护护理理理理4 4、对对危重患者危重患者危重患者危重患者评评估和平安防范措施估和平安防范措施估和平安防范措施估和平安防范措施5 5、病情危重患者、病情危重患者、病情危重患者、病情危重患者转转运有医运有医运有医运有医护护人人人人员员陪同，并有交接陪同，并有交接陪同，并有交接陪同，并有交接记录记录6 6、高、高、高、高风
73、险风险、有、有、有、有创创性操作有性操作有性操作有性操作有风险风险告知制度告知制度告知制度告知制度7 7、及、及、及、及时时客客客客观观填写危重患者填写危重患者填写危重患者填写危重患者护护理理理理记录记录，符合，符合，符合，符合书书写要求写要求写要求写要求手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施1 1 1 1、手、手、手、手术术室有室有室有室有护护理理理理质质量管理与量管理与量管理与量管理与监测监测的有关的有关的有关的有关规规定及措施，科室有定及措施，科室有定及措施，科室有定及措施，科室有监测监测改改改改进进效果的效果的效果的效果的记录记录。2 2 2 2、手、手、手、手术术室
74、建筑布局合理，工作流程符合要求。室建筑布局合理，工作流程符合要求。室建筑布局合理，工作流程符合要求。室建筑布局合理，工作流程符合要求。3 3 3 3、分区明确，、分区明确，、分区明确，、分区明确，标识标识清楚，符合功能流程合理和清楚，符合功能流程合理和清楚，符合功能流程合理和清楚，符合功能流程合理和洁污洁污区域分开的根区域分开的根区域分开的根区域分开的根本原那么。本原那么。本原那么。本原那么。我我我我们们准准准准备备：手手手手术术室管理室管理室管理室管理标标准准准准医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法医医医医务务人人人人员员手手手手卫卫生生生生标标准准准准医医医医疗
75、废疗废物管理条例物管理条例物管理条例物管理条例手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施建立手建立手建立手建立手术术室各室各室各室各项规项规章制度、章制度、章制度、章制度、岗岗位位位位职责职责、平安操作常、平安操作常、平安操作常、平安操作常规规，有考核、，有考核、，有考核、，有考核、记记录录检查检查方法：方法：方法：方法：查阅资查阅资料、料、料、料、现场现场考考考考查查标标准解准解准解准解读读：根据手：根据手：根据手：根据手术术及工作需要，配及工作需要，配及工作需要，配及工作需要，配备护备护士、士、士、士、辅辅助人助人助人助人员员和和和和设备设备技技技技术术人人人人员员。手。手。
76、手。手术术室手室手室手室手术间术间与与与与护护士比士比士比士比1:31:31:31:3。有手。有手。有手。有手术术室各室各室各室各级岗级岗位位位位职责职责、制度、制度、制度、制度、流程的培流程的培流程的培流程的培训训、准入制度和、准入制度和、准入制度和、准入制度和标标准；明确各准；明确各准；明确各准；明确各级级人人人人员员的的的的资质资质及及及及岗岗位技位技位技位技术术能能能能力；有手力；有手力；有手力；有手术术室工作制度、室工作制度、室工作制度、室工作制度、岗岗位位位位职责职责和操作常和操作常和操作常和操作常规规；手；手；手；手术术室室室室护护士士士士长长具具具具备备主管主管主管主管护师护师
77、以上以上以上以上专业专业技技技技术资术资格；格；格；格；现场现场提提提提问护问护士知士知士知士知晓晓手手手手术术室工作制度与室工作制度与室工作制度与室工作制度与岗岗位位位位职责职责主要内容；主要内容；主要内容；主要内容；护护士知士知士知士知晓晓手手手手术术室室室室护护士准入士准入士准入士准入标标准的主要内容。准的主要内容。准的主要内容。准的主要内容。设设有有有有专专科科科科护护士士士士A A A A级级我我我我们们准准准准备备：手：手：手：手术术室相关制度、工作室相关制度、工作室相关制度、工作室相关制度、工作职责职责；中医医院；中医医院；中医医院；中医医院临临床床床床护护理工作指理工作指理工作
78、指理工作指南；手南；手南；手南；手术术室相关平安核室相关平安核室相关平安核室相关平安核查查制度、制度、制度、制度、标标本管理制度、交接制度、平安用本管理制度、交接制度、平安用本管理制度、交接制度、平安用本管理制度、交接制度、平安用药药制度等；手制度等；手制度等；手制度等；手术术室突室突室突室突发发事件事件事件事件应应急急急急预预案；手案；手案；手案；手术术室平安操作室平安操作室平安操作室平安操作规规程；程；程；程；消毒隔离制度；手消毒隔离制度；手消毒隔离制度；手消毒隔离制度；手术术室室室室质质量管理量管理量管理量管理标标准；手准；手准；手准；手术术室室室室质质量管理量管理量管理量管理监测记录评
79、监测记录评价价价价手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施手手手手术术室室室室严严格格格格执执行行行行? ?手手手手术术平安核平安核平安核平安核查查? ?制度，有患者交接、平安用制度，有患者交接、平安用制度，有患者交接、平安用制度，有患者交接、平安用药药、手、手、手、手术术物品交接、物品交接、物品交接、物品交接、标标本管理等平安制度。遵照医嘱平安用本管理等平安制度。遵照医嘱平安用本管理等平安制度。遵照医嘱平安用本管理等平安制度。遵照医嘱平安用药药标标准解准解准解准解读读：1 1、严严格格格格执执行手行手行手行手术术患者交接、患者交接、患者交接、患者交接、? ?手手手手术术平安核
80、平安核平安核平安核查查? ?制度，医生、麻醉制度，医生、麻醉制度，医生、麻醉制度，医生、麻醉师师、护护士士士士对对手手手手术术患者、部位、患者、部位、患者、部位、患者、部位、术术式和用式和用式和用式和用药药等相关信息核等相关信息核等相关信息核等相关信息核查查制度、落制度、落制度、落制度、落实实情情情情况及相关况及相关况及相关况及相关记录记录，记录记录完整。完整。完整。完整。2 2、有手、有手、有手、有手术术室突室突室突室突发发事件事件事件事件应应急急急急预预案的培案的培案的培案的培训训与演与演与演与演练练，有，有，有，有实实例可例可例可例可查查3 3、有手、有手、有手、有手术术平安用平安用平安
81、用平安用药药制度、麻醉及精神制度、麻醉及精神制度、麻醉及精神制度、麻醉及精神药药品、高危品、高危品、高危品、高危药药品等特殊品等特殊品等特殊品等特殊药药品品品品管理制度，有管理制度，有管理制度，有管理制度，有实时记录实时记录。4 4、有手、有手、有手、有手术术患者患者患者患者标标本管理制度，本管理制度，本管理制度，本管理制度，标标准准准准标标本的保存、登本的保存、登本的保存、登本的保存、登记记、送、送、送、送检检等流等流等流等流程，有程，有程，有程，有实实施施施施记录记录。5 5、遵照医嘱、遵照医嘱、遵照医嘱、遵照医嘱为为手手手手术术患者患者患者患者实实施施施施术术前与前与前与前与术术中用中用
82、中用中用药药包含使用包含使用包含使用包含使用预预防性抗防性抗防性抗防性抗菌菌菌菌药药和治和治和治和治疗疗效效效效劳劳。6 6、有手、有手、有手、有手术术物品清点制度及物品清点制度及物品清点制度及物品清点制度及实实施施施施记录记录7 7、护护士知士知士知士知晓晓手手手手术术室平安管理方面的主要内容与履室平安管理方面的主要内容与履室平安管理方面的主要内容与履室平安管理方面的主要内容与履职职要求。要求。要求。要求。8 8、有、有、有、有对对? ?手手手手术术平安核平安核平安核平安核查查? ?执执行力行力行力行力监监管。管。管。管。 有手术室质量管理标准与监测措施有手术室质量管理标准与监测措施根据根据
83、根据根据? ?医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法?医院手医院手医院手医院手术术室管理室管理室管理室管理标标准准准准?医医医医务务人人人人员员手手手手标标准准准准?医医医医疗废疗废物管理条例物管理条例物管理条例物管理条例? ?等要求，建立手等要求，建立手等要求，建立手等要求，建立手术术室感染室感染室感染室感染预预防与控制管理制防与控制管理制防与控制管理制防与控制管理制度及度及度及度及质质量控制量控制量控制量控制标标准，并有培准，并有培准，并有培准，并有培训训、考核及、考核及、考核及、考核及监监督。督。督。督。标标准解准解准解准解读读：有手有手有手有手术术室感染室感染
84、室感染室感染预预防与控制管理制度及防与控制管理制度及防与控制管理制度及防与控制管理制度及质质量控制量控制量控制量控制标标准，准，准，准，对对工作人工作人工作人工作人员进员进行培行培行培行培训训、考核及、考核及、考核及、考核及监监督，有督，有督，有督，有记录记录；定期；定期；定期；定期进进行有效感染行有效感染行有效感染行有效感染监测监测、空气、空气、空气、空气质质量量量量监测监测、环环境清境清境清境清洁洁管理，管理，管理，管理，查查看手看手看手看手术间术间空气培养空气培养空气培养空气培养监测记录监测记录；有医；有医；有医；有医疗设备疗设备和手和手和手和手术术器械、物品的清器械、物品的清器械、物品
85、的清器械、物品的清洁洁、消毒、消毒、消毒、消毒、灭灭菌及存放菌及存放菌及存放菌及存放规规定，定，定，定，查查看医看医看医看医疗设备疗设备及急救及急救及急救及急救仪仪器完好、器完好、器完好、器完好、洁净洁净，完好，完好，完好，完好备备用；手用；手用；手用；手术术器械及物品器械及物品器械及物品器械及物品标标准存放，无准存放，无准存放，无准存放，无过过期；手期；手期；手期；手术术室工作区域，每室工作区域，每室工作区域，每室工作区域，每2424小小小小时时清清清清洁洁消毒消毒消毒消毒1 1次。次。次。次。连连台手台手台手台手术术之之之之间间、当天手当天手当天手当天手术术全部完全部完全部完全部完毕毕后，
86、后，后，后，对对手手手手术间术间及及及及时时清清清清洁洁、消毒、消毒、消毒、消毒处处理；有医理；有医理；有医理；有医务务人人人人员员手手手手卫卫生生生生标标准和医准和医准和医准和医疗废疗废物管理制度；有医物管理制度；有医物管理制度；有医物管理制度；有医务务人人人人员职业卫员职业卫生平安防生平安防生平安防生平安防护护制制制制度及必要防度及必要防度及必要防度及必要防护护用品；抽用品；抽用品；抽用品；抽查护查护理人理人理人理人员员知知知知晓晓手手手手术术室感染室感染室感染室感染预预防管理方面的防管理方面的防管理方面的防管理方面的主要内容与履主要内容与履主要内容与履主要内容与履职职要求。手要求。手要求
87、。手要求。手卫卫生生生生执执行力达行力达行力达行力达标标 有手术室质量管理标准与监测措施有手术室质量管理标准与监测措施8888、成立、成立、成立、成立质质量与平安管理小量与平安管理小量与平安管理小量与平安管理小组组，能定期，能定期，能定期，能定期进进行行行行围围手手手手术术期期期期质质量与平安量与平安量与平安量与平安评评价，有价，有价，有价，有“非方案再次手非方案再次手非方案再次手非方案再次手术术与与与与“手手手手术术并并并并发发症症症症监测监测、反响、改、反响、改、反响、改、反响、改进进、控制体系。控制体系。控制体系。控制体系。1 1 1 1由科主任、由科主任、由科主任、由科主任、护护士士士
88、士长长与具与具与具与具备资质备资质的的的的质质量控制人量控制人量控制人量控制人员组员组成成成成质质量与平量与平量与平量与平安小安小安小安小组组，并有开展工作的，并有开展工作的，并有开展工作的，并有开展工作的记录记录。2 2 2 2定期定期定期定期评评价价价价执执行行行行“手手手手术术平安核平安核平安核平安核查查与手与手与手与手术风险评术风险评估制度的情况。估制度的情况。估制度的情况。估制度的情况。实实施手施手施手施手术术不良事件无不良事件无不良事件无不良事件无责责上上上上报报制度，制度，制度，制度，记录记录并定期整理分析，以期并定期整理分析，以期并定期整理分析，以期并定期整理分析，以期实现实现
89、持持持持续续改改改改进进，不断完善制度。，不断完善制度。，不断完善制度。，不断完善制度。3 3 3 3医院医院医院医院对对手手手手术术科室有明确的科室有明确的科室有明确的科室有明确的质质量和平安指量和平安指量和平安指量和平安指标标，医院与科室定期，医院与科室定期，医院与科室定期，医院与科室定期评评价，有能价，有能价，有能价，有能够显够显示持示持示持示持续续改改改改进进效果的效果的效果的效果的记录记录。4 4 4 4有有有有贯彻卫贯彻卫生部生部生部生部? ? ? ?病病病病历书历书写根本写根本写根本写根本标标准准准准? ? ? ?实实施施施施稳稳健，有住院病健，有住院病健，有住院病健，有住院病历
90、质历质量量量量监监控与控与控与控与评评价价价价标标准，做到每一位人准，做到每一位人准，做到每一位人准，做到每一位人员员均知均知均知均知晓晓。5 5 5 5医院医院医院医院质质量管理方案与科室量管理方案与科室量管理方案与科室量管理方案与科室质质量管理中，有量管理中，有量管理中，有量管理中，有“非方案再次手非方案再次手非方案再次手非方案再次手术术的的的的监测监测、原因分析、反响、整改和控制体系。、原因分析、反响、整改和控制体系。、原因分析、反响、整改和控制体系。、原因分析、反响、整改和控制体系。 遵照医嘱为围手术期患者提供标准术前、术后护理遵照医嘱为围手术期患者提供标准术前、术后护理对对大手大手大
91、手大手术术患者患者患者患者进进行行行行术术前前前前护护理理理理评评估估估估追踪患者追踪患者追踪患者追踪患者术术前前前前评评估符合医院制度估符合医院制度估符合医院制度估符合医院制度规规定定定定1 1 1 1正确正确正确正确执执行行行行术术前准前准前准前准备备医嘱医嘱医嘱医嘱2 2 2 2手手手手术术野皮肤准野皮肤准野皮肤准野皮肤准备备方法适宜方法适宜方法适宜方法适宜3 3 3 3在正确在正确在正确在正确时间时间，使用，使用，使用，使用预预防性抗菌防性抗菌防性抗菌防性抗菌药药4 4 4 4提供提供提供提供术术前相关的健康教育效前相关的健康教育效前相关的健康教育效前相关的健康教育效劳劳现场查现场查看
92、患者看患者看患者看患者护护理措施落理措施落理措施落理措施落实实到位，到位，到位，到位，护护理理理理记录标记录标准，符合要求准，符合要求准，符合要求准，符合要求对术对术前前前前访视访视有有有有质质量考核、反响及改量考核、反响及改量考核、反响及改量考核、反响及改进进 消毒供给室质量管理标准与监测措施消毒供给室质量管理标准与监测措施建筑布局合理，建筑布局合理，建筑布局合理，建筑布局合理，设设施、施、施、施、设备设备完善，符合完善，符合完善，符合完善，符合标标准要求，工作区域划分符准要求，工作区域划分符准要求，工作区域划分符准要求，工作区域划分符合消毒隔离要求合消毒隔离要求合消毒隔离要求合消毒隔离要求
93、标标准解准解准解准解读读：现场查现场查看建筑布局分看建筑布局分看建筑布局分看建筑布局分为辅为辅助区域与工作区域，助区域与工作区域，助区域与工作区域，助区域与工作区域，环环境清境清境清境清洁洁、无、无、无、无污污染源，染源，染源，染源，区域相区域相区域相区域相对对独立；内部通独立；内部通独立；内部通独立；内部通风风、采光良好、采光良好、采光良好、采光良好配置有根本消毒配置有根本消毒配置有根本消毒配置有根本消毒灭灭菌菌菌菌设备设设备设施，根据工作施，根据工作施，根据工作施，根据工作岗岗位的不同需要，配位的不同需要，配位的不同需要，配位的不同需要，配备备相相相相应应的个人防的个人防的个人防的个人防护
94、护用品用品用品用品物品是由物品是由物品是由物品是由污污到到到到洁洁，不交叉，不逆流。，不交叉，不逆流。，不交叉，不逆流。，不交叉，不逆流。污污染物品有染物品有染物品有染物品有污污物通道，清物通道，清物通道，清物通道，清洁洁物物物物品有清品有清品有清品有清洁洁物品通道物品通道物品通道物品通道抽抽抽抽查护查护理人理人理人理人员对员对供供供供给给室室室室洁污洁污分开流程分开流程分开流程分开流程规规定与履定与履定与履定与履职职要求要求要求要求 消毒供给室质量管理标准与监测措施消毒供给室质量管理标准与监测措施建立完善的建立完善的建立完善的建立完善的规规章制度、工作章制度、工作章制度、工作章制度、工作职责
95、职责、工作流程，有、工作流程，有、工作流程，有、工作流程，有护护理理理理质质量管理与量管理与量管理与量管理与监监测测的有关的有关的有关的有关规规定及措施，定及措施，定及措施，定及措施，质质量控制量控制量控制量控制过过程符合追溯要求程符合追溯要求程符合追溯要求程符合追溯要求标标准解准解准解准解读读：科室有科室有科室有科室有规规章制度、工作流程和章制度、工作流程和章制度、工作流程和章制度、工作流程和应应急急急急预预案案案案有与有与有与有与临临床科室床科室床科室床科室联联系相关制度系相关制度系相关制度系相关制度规规章制度、工作流程、章制度、工作流程、章制度、工作流程、章制度、工作流程、应应急急急急预
96、预案健全，具有案健全，具有案健全，具有案健全，具有专专科特色科特色科特色科特色现场检查现场检查工作流程是否符合工作流程是否符合工作流程是否符合工作流程是否符合标标准要求准要求准要求准要求定期征求定期征求定期征求定期征求临临床意床意床意床意见见，有，有，有，有实实例可例可例可例可查查不断修不断修不断修不断修订订完善完善完善完善规规章制度与工作流程，表达持章制度与工作流程，表达持章制度与工作流程，表达持章制度与工作流程，表达持续续改改改改进进，有，有，有，有实实例可例可例可例可查查有清洗、消毒、有清洗、消毒、有清洗、消毒、有清洗、消毒、灭灭菌效果菌效果菌效果菌效果监测监测制度，有制度，有制度，有制
97、度，有监测记录监测记录专专人人人人负责质负责质量量量量监测监测工作工作工作工作对对工作工作工作工作质质量量量量进进行日常行日常行日常行日常监测监测和定期和定期和定期和定期监测监测，有，有，有，有记录记录。护护理人理人理人理人员员有有有有岗岗位培位培位培位培训训方案，表达本科室特点，有方案，表达本科室特点，有方案，表达本科室特点，有方案，表达本科室特点，有岗岗位培位培位培位培训训考核。考核。考核。考核。 消毒供给室质量管理标准与监测措施消毒供给室质量管理标准与监测措施我我我我们们准准准准备备：消毒供消毒供消毒供消毒供给给室室室室规规章制度章制度章制度章制度消毒供消毒供消毒供消毒供给给室工作流程室
98、工作流程室工作流程室工作流程清洗、消毒、清洗、消毒、清洗、消毒、清洗、消毒、灭灭菌、菌、菌、菌、监测监测制度制度制度制度工作人工作人工作人工作人员员在在在在职继续职继续教育制度教育制度教育制度教育制度消毒供消毒供消毒供消毒供给给室室室室质质量量量量标标准准准准检查检查分分分分级级与持与持与持与持续续改改改改进进 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施一、重症医学科管理与持一、重症医学科管理与持一、重症医学科管理与持一、重症医学科管理与持续续改改改改进进第二局部第三章第二第二局部第三章第二第二局部第三章第二第二局部第三章第二节节1 1 1 1、重症医学科布局、重症医学科
99、布局、重症医学科布局、重症医学科布局、设备设设备设施、施、施、施、专业专业人人人人员设员设置符合置符合置符合置符合? ? ? ?中医医院重症中医医院重症中医医院重症中医医院重症医学科建医学科建医学科建医学科建设设与管理指南与管理指南与管理指南与管理指南试试行行行行? ? ? ?根本要求根本要求根本要求根本要求1 1 1 1每床使用面每床使用面每床使用面每床使用面积积不少于不少于不少于不少于15151515平方米，床平方米，床平方米，床平方米，床间间距大于距大于距大于距大于1 1 1 1米，最少配米，最少配米，最少配米，最少配备备一一一一个个个个单间单间。2 2 2 2病房具病房具病房具病房具备
100、备确保危重患者救治平安的必要建确保危重患者救治平安的必要建确保危重患者救治平安的必要建确保危重患者救治平安的必要建设设与与与与环环境的根本要境的根本要境的根本要境的根本要求。求。求。求。3 3 3 3有有有有专专人人人人负责设备维护负责设备维护，设备设备、设设施施施施处处于完好于完好于完好于完好备备用状用状用状用状态态。4 4 4 4重症医学床位占医院重症医学床位占医院重症医学床位占医院重症医学床位占医院总总床位大于床位大于床位大于床位大于2%2%2%2% 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施二、重症医学科人力二、重症医学科人力二、重症医学科人力二、重症医学科人力资
101、资源配置符合源配置符合源配置符合源配置符合? ? ? ?重症医学科建重症医学科建重症医学科建重症医学科建设设与管理指南与管理指南与管理指南与管理指南试试行行行行? ? ? ?的要求的要求的要求的要求1 1 1 1、医、医、医、医疗疗人人人人员员配比配比配比配比 ；护护理人理人理人理人员员配比；床位使用率配比；床位使用率配比；床位使用率配比；床位使用率75%75%75%75%。2 2 2 2、重症医学科、重症医学科、重症医学科、重症医学科护护理人理人理人理人员员系系系系统统接受中医知接受中医知接受中医知接受中医知识识与技能培与技能培与技能培与技能培训训，西医院校，西医院校，西医院校，西医院校毕业
102、毕业的的的的护护士三年内中医知士三年内中医知士三年内中医知士三年内中医知识识与技能培与技能培与技能培与技能培训时间训时间不少于不少于不少于不少于100100100100学学学学时时。3 3 3 3、重症医学科、重症医学科、重症医学科、重症医学科护护士士士士应应熟悉重症医学科常熟悉重症医学科常熟悉重症医学科常熟悉重症医学科常见见疾病的中医疾病的中医疾病的中医疾病的中医药诊疗药诊疗根本根本根本根本知知知知识识，掌握重症医学科常，掌握重症医学科常，掌握重症医学科常，掌握重症医学科常见见病、多病、多病、多病、多发发病的根本病的根本病的根本病的根本护护理知理知理知理知识识和方法，掌和方法，掌和方法，掌和
103、方法，掌握重症医学科中医握重症医学科中医握重症医学科中医握重症医学科中医护护理常理常理常理常规规和重症医学科中医特色和重症医学科中医特色和重症医学科中医特色和重症医学科中医特色护护理技理技理技理技术术操作操作操作操作规规程，能程，能程，能程，能为为患者提供具有中医患者提供具有中医患者提供具有中医患者提供具有中医药药特色特色特色特色护护理效理效理效理效劳劳和健康指和健康指和健康指和健康指导导。4 4 4 4、中医医院重症医学科、中医医院重症医学科、中医医院重症医学科、中医医院重症医学科护护士士士士长长是重症医学科是重症医学科是重症医学科是重症医学科护护理理理理质质量的第一量的第一量的第一量的第一
104、责责任任任任人。三人。三人。三人。三级级中医医院中医医院中医医院中医医院应应由具由具由具由具备备主管主管主管主管护师护师以上以上以上以上专业专业技技技技术职务术职务任任任任职资职资格，格，格，格，具有具有具有具有5 5 5 5年以上重症医学科年以上重症医学科年以上重症医学科年以上重症医学科临临床床床床护护理工作理工作理工作理工作经验经验。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施三、三、三、三、5555、重症、重症、重症、重症监护监护患者入住、出科符合指征，患者入住、出科符合指征，患者入住、出科符合指征，患者入住、出科符合指征，实实行行行行“危重程度危重程度危重程度危重
105、程度评评分，定期分，定期分，定期分，定期评评价收住患者的适宜性及价收住患者的适宜性及价收住患者的适宜性及价收住患者的适宜性及临临床床床床诊疗质诊疗质量，并能以此量，并能以此量，并能以此量，并能以此评评价价价价改改改改进进措施的有效性。措施的有效性。措施的有效性。措施的有效性。1 1 1 1有重症医学科的各有重症医学科的各有重症医学科的各有重症医学科的各项规项规章制度、章制度、章制度、章制度、岗岗位位位位职责职责和相关技和相关技和相关技和相关技术标术标准、准、准、准、操作操作操作操作规规程。程。程。程。2 2 2 2医院有制度医院有制度医院有制度医院有制度规规定，重症医学科收治患者的范定，重症医
106、学科收治患者的范定，重症医学科收治患者的范定，重症医学科收治患者的范围围和和和和标标准，准，准，准，转转出出出出重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅畅，转转入入入入转转出患出患出患出患者与者与者与者与标标准的符合率准的符合率准的符合率准的符合率90%90%90%90%。3 3 3 3医院有制度医院有制度医院有制度医院有制度规规定，定，定，定，对对入住重症医学科的患者入住重症医学科的患者入住重症医学科的患者入住重症医学科的患者实实行疾病行疾病行疾病行疾病严
107、严重度重度重度重度评评估估估估APACHEAPACHEAPACHEAPACHE评评分或其他适用的方法分或其他适用的方法分或其他适用的方法分或其他适用的方法4 4 4 4医院与科室定期医院与科室定期医院与科室定期医院与科室定期对对重症医学科的重症医学科的重症医学科的重症医学科的资资源使用的适宜性与源使用的适宜性与源使用的适宜性与源使用的适宜性与诊疗质诊疗质量量量量评评价，提供分析价，提供分析价，提供分析价，提供分析报报告。告。告。告。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施四、有分四、有分四、有分四、有分级查级查房制度与房制度与房制度与房制度与执执行程序，行程序，行程序
108、，行程序，对对医医医医师师和和和和护护士士士士实实行行行行资资格、技格、技格、技格、技术术能能能能力准入管理，到达力准入管理，到达力准入管理，到达力准入管理，到达“重症医学科医重症医学科医重症医学科医重症医学科医护护人人人人员员根本根本技能要求；根本根本技能要求；根本根本技能要求；根本根本技能要求；对对重症疑重症疑重症疑重症疑难难患者患者患者患者实实施多学科施多学科施多学科施多学科联联合合合合查查房制度，患者房制度，患者房制度，患者房制度，患者诊疗诊疗活活活活动动由主治医由主治医由主治医由主治医师师以上人以上人以上人以上人员员主持和主持和主持和主持和负责负责。1 1 1 1有医有医有医有医护护
109、人人人人员资员资格、技格、技格、技格、技术术能力准入及授能力准入及授能力准入及授能力准入及授权权管理的相关制度与程管理的相关制度与程管理的相关制度与程管理的相关制度与程序；医序；医序；医序；医护护人人人人员进员进行重症医学行重症医学行重症医学行重症医学专业专业理理理理论论和技能培和技能培和技能培和技能培训训，考核合格前方可，考核合格前方可，考核合格前方可，考核合格前方可独立上独立上独立上独立上岗岗，护护理理理理员员、保、保、保、保洁员经过洁员经过相关知相关知相关知相关知识识培培培培训训考核后上考核后上考核后上考核后上岗岗。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施五、医
110、院五、医院五、医院五、医院对对重症医学科医重症医学科医重症医学科医重症医学科医师师和和和和护护士士士士实实行行行行专业资专业资格、技格、技格、技格、技术术能力准入管能力准入管能力准入管能力准入管理，到达理，到达理，到达理，到达“重症医学科医重症医学科医重症医学科医重症医学科医护护人人人人员员根本技能要求。根本技能要求。根本技能要求。根本技能要求。1 1 1 1重症医学科医重症医学科医重症医学科医重症医学科医务务人人人人员员准入制度准入制度准入制度准入制度2 2 2 2医医医医师实师实行行行行资资格、技格、技格、技格、技术术能力准入管理能力准入管理能力准入管理能力准入管理3 3 3 3护护士士士
111、士实实行行行行资资格、技格、技格、技格、技术术能力准入管理能力准入管理能力准入管理能力准入管理4 4 4 4呼吸治呼吸治呼吸治呼吸治疗师疗师等其它等其它等其它等其它卫卫生技生技生技生技术术人人人人员实员实行行行行资资格、技格、技格、技格、技术术能力准入管能力准入管能力准入管能力准入管理。理。理。理。5 5 5 5有制度有制度有制度有制度规规定，定，定，定，对对高高高高风险风险技技技技术术操作操作操作操作实实行授行授行授行授权权，并定期，并定期，并定期，并定期进进行行行行评评估估估估和授和授和授和授权权，能落，能落，能落，能落实实到每一个人。到每一个人。到每一个人。到每一个人。6 6 6 6有措
112、施，保有措施，保有措施，保有措施，保证证重症医学科医重症医学科医重症医学科医重症医学科医师师和和和和护护士具士具士具士具备备适宜的技适宜的技适宜的技适宜的技术术操作能操作能操作能操作能力，呈持力，呈持力，呈持力，呈持续续提高的状提高的状提高的状提高的状态态。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施六、六、六、六、设备药设备药品配置到达品配置到达品配置到达品配置到达“重症医学科根本重症医学科根本重症医学科根本重症医学科根本设备设备的要求，的要求，的要求，的要求，处处于于于于备备用用用用完好状完好状完好状完好状态态，急，急，急，急诊诊医医医医护护人人人人员员能能能能够够熟
113、熟熟熟练练、正确使用各种、正确使用各种、正确使用各种、正确使用各种抢抢救救救救设备设备，熟，熟，熟，熟练练掌握心肺复掌握心肺复掌握心肺复掌握心肺复苏苏的三个的三个的三个的三个阶阶段的段的段的段的ABCDABCDABCDABCD四步法的技能，定期四步法的技能，定期四步法的技能，定期四步法的技能，定期评评价价价价对紧对紧急事急事急事急事件件件件处处理的反响性。理的反响性。理的反响性。理的反响性。1 1 1 1病房配置到达根本要求病房配置到达根本要求病房配置到达根本要求病房配置到达根本要求2 2 2 2床床床床单单位的配置到达要求位的配置到达要求位的配置到达要求位的配置到达要求3 3 3 3医院相关
114、科室的技医院相关科室的技医院相关科室的技医院相关科室的技术术支持支持支持支持4 4 4 4医院相关信息系医院相关信息系医院相关信息系医院相关信息系统统的技的技的技的技术术支持支持支持支持5 5 5 5设备设备科科科科应设应设有有有有专门专门的人的人的人的人员负责员负责重症医学科的重症医学科的重症医学科的重症医学科的设备维设备维修修修修6 6 6 6医医医医护护人人人人员员熟熟熟熟练练掌握心肺复掌握心肺复掌握心肺复掌握心肺复苏苏的技能的技能的技能的技能7 7 7 7储储藏的藏的藏的藏的药药品、一次性医用耗材的管理和使用品、一次性医用耗材的管理和使用品、一次性医用耗材的管理和使用品、一次性医用耗材
115、的管理和使用应应当有当有当有当有标标准和流准和流准和流准和流程、有程、有程、有程、有记录记录。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施七、七、七、七、对对呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎、导导管所致血行性感染、留置管所致血行性感染、留置管所致血行性感染、留置管所致血行性感染、留置导导尿管所致尿管所致尿管所致尿管所致泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统感染有感染有感染有感染有预预防防防防监监控方案、控方案、控方案、控方案、质质量控制指量控制指量控制指量控制指标标，并能切，并能切，并能切，并能切实实可行可行可行可行1 1 1 1手手手手卫卫生
116、符合生符合生符合生符合标标准。准。准。准。2 2 2 2消毒消毒消毒消毒剂剂管理。管理。管理。管理。3 3 3 3有有有有预预防呼吸机相关性肺炎制度，措施防呼吸机相关性肺炎制度，措施防呼吸机相关性肺炎制度，措施防呼吸机相关性肺炎制度，措施执执行到位，有行到位，有行到位，有行到位，有记录记录；定；定；定；定期分析期分析期分析期分析质质量控制量控制量控制量控制评评价指价指价指价指标标，有改，有改，有改，有改进进措施。措施。措施。措施。4 4 4 4有有有有预预防防防防导导管相关性血行感染制度，措施管相关性血行感染制度，措施管相关性血行感染制度，措施管相关性血行感染制度，措施执执行到位，有行到位，有
117、行到位，有行到位，有记录记录；定期分析定期分析定期分析定期分析质质量控制量控制量控制量控制评评价指价指价指价指标标，有改，有改，有改，有改进进措施。措施。措施。措施。5 5 5 5有有有有预预防留置防留置防留置防留置导导尿管相关性感染制度，措施尿管相关性感染制度，措施尿管相关性感染制度，措施尿管相关性感染制度，措施执执行到位，有行到位，有行到位，有行到位，有记录记录；定期分析定期分析定期分析定期分析质质量控制量控制量控制量控制评评价指价指价指价指标标，有改，有改，有改，有改进进措施。措施。措施。措施。6 6 6 6对对医院感染管理相关指医院感染管理相关指医院感染管理相关指医院感染管理相关指标标
118、定期分析定期分析定期分析定期分析评评价；医价；医价；医价；医疗废疗废物管理到位。物管理到位。物管理到位。物管理到位。 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施八、科主任、八、科主任、八、科主任、八、科主任、护护士士士士长长与具与具与具与具备资质备资质的的的的质质量控制人量控制人量控制人量控制人员组员组成的成的成的成的质质量与平安量与平安量与平安量与平安管理管理管理管理团队团队，能用，能用，能用，能用质质量与平安管理制度、量与平安管理制度、量与平安管理制度、量与平安管理制度、岗岗位位位位职责职责、诊疗标诊疗标准与准与准与准与质质量量量量平安指平安指平安指平安指标标，保障患
119、者的平安，定期，保障患者的平安，定期，保障患者的平安，定期，保障患者的平安，定期评评价价价价质质量，促量，促量，促量，促进进持持持持续续改改改改进进。1 1 1 1由科主任、由科主任、由科主任、由科主任、护护士士士士长长与具与具与具与具备资质备资质的的的的质质量控制人量控制人量控制人量控制人员组员组成的小成的小成的小成的小组负组负责责医医医医疗质疗质量与平安管理，有相关的量与平安管理，有相关的量与平安管理，有相关的量与平安管理，有相关的质质量与平安保障文件，并有工作量与平安保障文件，并有工作量与平安保障文件，并有工作量与平安保障文件，并有工作方案与工作方案与工作方案与工作方案与工作记录记录。2
120、 2 2 2有防范有防范有防范有防范伤伤害事件的措施与害事件的措施与害事件的措施与害事件的措施与处处理突理突理突理突发发事件的事件的事件的事件的应应急急急急预预案。案。案。案。3 3 3 3实实施施施施诊疗诊疗平安不良事件非平安不良事件非平安不良事件非平安不良事件非惩罚惩罚性上性上性上性上报报制度，制度，制度，制度，记录记录并定期并定期并定期并定期整理分析，以期整理分析，以期整理分析，以期整理分析，以期实现实现持持持持续续改改改改进进，不断完善制度。，不断完善制度。，不断完善制度。，不断完善制度。4 4 4 4有明确的有明确的有明确的有明确的质质量与平安指量与平安指量与平安指量与平安指标标，医
121、院与科室能定期，医院与科室能定期，医院与科室能定期，医院与科室能定期评评价，能提出价，能提出价，能提出价，能提出持持持持续续改改改改进进的措施。的措施。的措施。的措施。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施一、急一、急一、急一、急诊绿诊绿色通道管理色通道管理色通道管理色通道管理标标准，危急重症患者得到及准，危急重症患者得到及准，危急重症患者得到及准，危急重症患者得到及时时救治第二局部第一章第二小救治第二局部第一章第二小救治第二局部第一章第二小救治第二局部第一章第二小节节1 1 1 1、合理配置急、合理配置急、合理配置急、合理配置急诊资诊资源，人力配源，人力配源，人力配源，人
122、力配备经过专业备经过专业培培培培训训，胜胜任急任急任急任急诊诊工作的医工作的医工作的医工作的医务务人人人人员员，配置急救，配置急救，配置急救，配置急救设设备备和和和和药药品，符合品，符合品，符合品，符合? ? ? ?急急急急诊诊科建科建科建科建设设与管理指南与管理指南与管理指南与管理指南? ? ? ?根本要求根本要求根本要求根本要求1 1 1 1布局、布局、布局、布局、设备设设备设施符合施符合施符合施符合? ? ? ?急急急急诊诊科建科建科建科建设设与管理指南与管理指南与管理指南与管理指南? ? ? ?要求要求要求要求2 2 2 2急急急急诊诊科科科科应应当配当配当配当配备备足足足足够够数量，
123、受数量，受数量，受数量，受过专门训练过专门训练，掌握急，掌握急，掌握急，掌握急诊诊医学的根本理医学的根本理医学的根本理医学的根本理论论、根本知、根本知、根本知、根本知识识和和和和根本操作技能，具根本操作技能，具根本操作技能，具根本操作技能，具备备独立工作能力的医独立工作能力的医独立工作能力的医独立工作能力的医护护人人人人员员。3 3 3 3急急急急诊诊医医医医务务人人人人员经过专门员经过专门培培培培训训，能，能，能，能够胜够胜任急任急任急任急诊诊工作，到达工作，到达工作，到达工作，到达“急急急急诊诊医生、医生、医生、医生、护护士技士技士技士技术术和技和技和技和技能要求。能要求。能要求。能要求。
124、4 4 4 4急急急急诊诊科科科科护护理人理人理人理人员应员应系系系系统统接受中医知接受中医知接受中医知接受中医知识识与技能培与技能培与技能培与技能培训训，西医院校，西医院校，西医院校，西医院校毕业毕业的的的的护护士三年内中医士三年内中医士三年内中医士三年内中医知知知知识识与技能培与技能培与技能培与技能培训时间训时间不少于不少于不少于不少于100100100100学学学学时时。5 5 5 5急急急急诊诊科科科科护护理人理人理人理人员应员应掌握急掌握急掌握急掌握急诊诊科常科常科常科常见见病、多病、多病、多病、多发发病的病的病的病的护护理知理知理知理知识识和方法，掌握急和方法，掌握急和方法，掌握急
125、和方法，掌握急诊诊科中医科中医科中医科中医护护理常理常理常理常规规和急和急和急和急诊诊科中医特色科中医特色科中医特色科中医特色护护理技理技理技理技术术操作操作操作操作规规程，提供具有中医程，提供具有中医程，提供具有中医程，提供具有中医药药特色的急特色的急特色的急特色的急诊护诊护理指理指理指理指导导。6 6 6 6急急急急诊抢诊抢救工作救工作救工作救工作应应由主治医由主治医由主治医由主治医师师含主治医含主治医含主治医含主治医师师主持与主持与主持与主持与负责负责，急，急，急，急诊诊效效效效劳劳及及及及时时、平安、便、平安、便、平安、便、平安、便捷、有效，提高急捷、有效，提高急捷、有效，提高急捷、有
126、效，提高急诊诊分分分分诊诊能力。能力。能力。能力。7 7 7 7医院感染控制医院感染控制医院感染控制医院感染控制应应当遵循当遵循当遵循当遵循? ? ? ?医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法? ? ? ?及相关法律法及相关法律法及相关法律法及相关法律法规规的要求。的要求。的要求。的要求。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施2 2 2 2、加、加、加、加强强急急急急诊检诊诊检诊、分、分、分、分诊诊，落，落，落，落实实首首首首诊负责诊负责制。制。制。制。1 1 1 1落落落落实实首首首首诊负责诊负责制，与帮扶合作的基制，与帮扶合作的基制，与帮扶合作
127、的基制，与帮扶合作的基层层医医医医疗疗机构建立急机构建立急机构建立急机构建立急诊诊、急、急、急、急救救救救转转接效接效接效接效劳劳制度。制度。制度。制度。2 2 2 2医医医医务务管理部管理部管理部管理部门对门对急急急急诊实诊实施管理与施管理与施管理与施管理与协调协调。3 3 3 3、加、加、加、加强强急急急急诊检诊诊检诊、分、分、分、分诊诊，及，及，及，及时时救治急危重症患者，有效分流救治急危重症患者，有效分流救治急危重症患者，有效分流救治急危重症患者，有效分流1 1 1 1加加加加强强急急急急诊检诊诊检诊、分、分、分、分诊诊，及，及，及，及时时救治急危重症患者，有效分流急救治急危重症患者，
128、有效分流急救治急危重症患者，有效分流急救治急危重症患者，有效分流急危重症患者。危重症患者。危重症患者。危重症患者。2 2 2 2有急有急有急有急诊诊留留留留观观患者管理制度与流程，控制留患者管理制度与流程，控制留患者管理制度与流程，控制留患者管理制度与流程，控制留观时间观时间原那么上不原那么上不原那么上不原那么上不超超超超过过72727272小小小小时时。3 3 3 3定期与不定期定期与不定期定期与不定期定期与不定期评评价急危重症患者的价急危重症患者的价急危重症患者的价急危重症患者的“出口出口出口出口“情况，有改情况，有改情况，有改情况，有改进进措措措措施，有急施，有急施，有急施，有急诊诊患者
129、患者患者患者优优先住院的制度与机制，保先住院的制度与机制，保先住院的制度与机制，保先住院的制度与机制，保证证急急急急诊处诊处置后需住院治置后需住院治置后需住院治置后需住院治疗疗的患者能的患者能的患者能的患者能够够及及及及时时收入相收入相收入相收入相应应的病房。的病房。的病房。的病房。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施4 4 4 4、实实施急施急施急施急诊诊分区救治，建立住院和手分区救治，建立住院和手分区救治，建立住院和手分区救治，建立住院和手术术的的的的“绿绿色通道色通道色通道色通道“，建立，建立，建立，建立重点病种如急性心肌梗死、重点病种如急性心肌梗死、重点病种如急性
130、心肌梗死、重点病种如急性心肌梗死、脑脑卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的急急急急诊诊效效效效劳劳流程与流程与流程与流程与标标准，需准，需准，需准，需紧紧急急急急抢抢救的危重患者可以先救的危重患者可以先救的危重患者可以先救的危重患者可以先抢抢救后付救后付救后付救后付费费，保障患者保障患者保障患者保障患者获获得得得得连贯连贯的医的医的医的医疗疗效效效效劳劳。1 1 1 1有与医院功能任有与医院功能任有与医院功能任有与医院功能任务务相适相适相适相适应应的急的急的急的急诊诊效效效效劳劳流程和流程和流程和流程和
131、标标准，各科室准，各科室准，各科室准，各科室职职责责明确。明确。明确。明确。2 2 2 2急性急性急性急性创伤创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑脑卒中、急卒中、急卒中、急卒中、急性性性性颅脑损伤颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急、急性呼吸衰竭等重点病种的急、急性呼吸衰竭等重点病种的急、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊诊效效效效劳劳流程与效流程与效流程与效流程与效劳时劳时限限限限有明文有明文有明文有明文规规定，能落定，能落定，能落定，能落实实到位。到位。到位。到位。3 3 3 3有保有保有保
132、有保证证相关人相关人相关人相关人员员及及及及时时参加急参加急参加急参加急诊抢诊抢救和会救和会救和会救和会诊诊的相关制度。其它的相关制度。其它的相关制度。其它的相关制度。其它科室接到急科室接到急科室接到急科室接到急诊诊科会科会科会科会诊诊申申申申请请后，后，后，后，应应当在当在当在当在规规定定定定时间时间内内内内进进行急行急行急行急诊诊会会会会诊诊。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施5 5 5 5、开展急救技、开展急救技、开展急救技、开展急救技术术操作操作操作操作规规程的全程的全程的全程的全员员培培培培训训，实实行合格上行合格上行合格上行合格上岗岗制度制度制度制度1 1
133、1 1仪仪器器器器设备设备及及及及药药品配置符合品配置符合品配置符合品配置符合? ? ? ?急急急急诊诊科建科建科建科建设设与管理指南与管理指南与管理指南与管理指南? ? ? ?根本根本根本根本标标准。准。准。准。2 2 2 2医医医医护护人人人人员员能能能能够够熟熟熟熟练练、正确使用各种、正确使用各种、正确使用各种、正确使用各种抢抢救救救救设备设备。3 3 3 3医医医医护护人人人人员员能能能能够够熟熟熟熟练练掌握心肺复掌握心肺复掌握心肺复掌握心肺复苏苏技技技技术术，有技能，有技能，有技能，有技能评评价与再培价与再培价与再培价与再培训训的的的的记录记录。定期。定期。定期。定期评评价医院急价医
134、院急价医院急价医院急诊诊体系体系体系体系对紧对紧急事件的急事件的急事件的急事件的处处理的反响性，有持理的反响性，有持理的反响性，有持理的反响性，有持续续改改改改进进的的的的评评价价价价记录记录。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施6 6 6 6、有多部、有多部、有多部、有多部门门、多科室的、多科室的、多科室的、多科室的协调协调机制，保障多机制，保障多机制，保障多机制，保障多发伤发伤、复合、复合、复合、复合伤伤、疑、疑、疑、疑难难病病病病例的例的例的例的抢抢救治救治救治救治疗疗，有妥善，有妥善，有妥善，有妥善处处理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者理特殊人群，特殊病种，群体
135、性事件患者理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者的工作流程。的工作流程。的工作流程。的工作流程。7 7 7 7、科主任、科主任、科主任、科主任、护护士士士士长长与具与具与具与具备资质备资质的的的的质质量控制人量控制人量控制人量控制人员员能用能用能用能用质质量与平安管量与平安管量与平安管量与平安管理核心制度、理核心制度、理核心制度、理核心制度、岗岗位位位位职责职责、诊疗标诊疗标准与准与准与准与质质量平安目量平安目量平安目量平安目标标，来加，来加，来加，来加强强急急急急诊质诊质量全程量全程量全程量全程监监控管理与定期控管理与定期控管理与定期控管理与定期评评价，促价
136、，促价，促价，促进进持持持持续续改改改改进进。1 1 1 1科室有由科主任、科室有由科主任、科室有由科主任、科室有由科主任、护护士士士士长长与具与具与具与具备资质备资质的的的的质质量控制人量控制人量控制人量控制人员组员组成的成的成的成的质质量与平安工作小量与平安工作小量与平安工作小量与平安工作小组组，并有开展工作的，并有开展工作的，并有开展工作的，并有开展工作的记录记录。2 2 2 2医院医院医院医院对对急急急急诊诊有明确的有明确的有明确的有明确的质质量与平安指量与平安指量与平安指量与平安指标标，医院与科室能定期，医院与科室能定期，医院与科室能定期，医院与科室能定期评评价，有能价，有能价，有能
137、价，有能够显够显示持示持示持示持续续改改改改进进效果的效果的效果的效果的记录记录。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施二、有急二、有急二、有急二、有急诊诊科科科科护护理理理理质质量管理与量管理与量管理与量管理与监测监测的有关的有关的有关的有关规规定及措施定及措施定及措施定及措施1 1 1 1、有急、有急、有急、有急诊诊工作制度、工作制度、工作制度、工作制度、岗岗位位位位职责职责和和和和应应急急急急预预案。相关案。相关案。相关案。相关护护理工作制度、工作流程、理工作制度、工作流程、理工作制度、工作流程、理工作制度、工作流程、岗岗位位位位职责职责、护护理常理常理常理常规规、操
138、作、操作、操作、操作规规程、有程、有程、有程、有应对应对突突突突发卫发卫生公共事件或灾害事件等生公共事件或灾害事件等生公共事件或灾害事件等生公共事件或灾害事件等抢抢救和救和救和救和应应急急急急预预案。案。案。案。2 2 2 2、有危急、有危急、有危急、有危急值报值报告制度、医告制度、医告制度、医告制度、医疗疗急救与院前急救急救与院前急救急救与院前急救急救与院前急救衔衔接制度、接制度、接制度、接制度、预检预检分分分分诊诊制度，落制度，落制度，落制度，落实实到到到到位。位。位。位。3 3 3 3、有医、有医、有医、有医疗疗急救与与去年前急救急救与与去年前急救急救与与去年前急救急救与与去年前急救衔衔
139、接制度，有交接接制度，有交接接制度，有交接接制度，有交接记录记录，保，保，保，保证证危重患者救治危重患者救治危重患者救治危重患者救治连续连续性和及性和及性和及性和及时时性。性。性。性。4 4 4 4、抢抢救救救救仪仪器、器、器、器、药药品、物品布局合理，管理品、物品布局合理，管理品、物品布局合理，管理品、物品布局合理，管理标标准，定期准，定期准，定期准，定期检查检查并并并并记录记录，并保，并保，并保，并保证处证处于于于于应应急急急急备备用状用状用状用状态态，完好率到达，完好率到达，完好率到达，完好率到达100%100%100%100%。5 5 5 5、护护理人理人理人理人员员熟熟熟熟练练掌握心
140、肺复掌握心肺复掌握心肺复掌握心肺复苏苏技能及相技能及相技能及相技能及相应应的急救技的急救技的急救技的急救技术术，有效保障急，有效保障急，有效保障急，有效保障急诊诊患者救治患者救治患者救治患者救治措施落措施落措施落措施落实实，有培，有培，有培，有培训训、考核、考核、考核、考核记录记录。6 6 6 6、护护理人理人理人理人员员熟熟熟熟练练掌握掌握掌握掌握CPRCPRCPRCPR技技技技术术。7 7 7 7、有医院感染管理培、有医院感染管理培、有医院感染管理培、有医院感染管理培训训制度及培制度及培制度及培制度及培训记录训记录。8 8 8 8、有医、有医、有医、有医疗废疗废物物物物处处理理理理标标准与
141、流程。准与流程。准与流程。准与流程。 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施三、我三、我三、我三、我们们准准准准备备急急急急诊诊科建科建科建科建设设与管理指南与管理指南与管理指南与管理指南急急急急诊诊首首首首诊负责诊负责制度、分制度、分制度、分制度、分诊诊流程流程流程流程急急急急诊诊留留留留观观患者的管理制度与流程患者的管理制度与流程患者的管理制度与流程患者的管理制度与流程急急急急诊诊效效效效劳劳流程与流程与流程与流程与标标准准准准中医医院中医医院中医医院中医医院临临床床床床护护理工作指南理工作指南理工作指南理工作指南突突突突发卫发卫生公共事件生公共事件生公共事件生公共事件处
142、处理流程理流程理流程理流程大型大型大型大型抢抢救救救救应应急急急急预预案案案案医医医医疗疗急救与院前急救与院前急救与院前急救与院前衔衔接接接接重点病种重点病种重点病种重点病种护护理常理常理常理常规规与操作与操作与操作与操作标标准、准、准、准、处处理流程理流程理流程理流程急急急急诊抢诊抢救与会救与会救与会救与会诊诊相关制度相关制度相关制度相关制度科室内科室内科室内科室内仪仪器、器、器、器、设备设备、抢抢救物品、救物品、救物品、救物品、药药品一品一品一品一览览表表表表各种各种各种各种仪仪器器器器设备设备操作操作操作操作标标准准准准护护理人理人理人理人员员培培培培训训方案；上方案；上方案；上方案；上
143、岗资质岗资质；护护理人理人理人理人员员考核考核考核考核记录记录 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施一、一、一、一、专业设专业设置、人置、人置、人置、人员员配配配配备备及其及其及其及其设备设备、设设施合理，符合国家法律、法施合理，符合国家法律、法施合理，符合国家法律、法施合理，符合国家法律、法规规及及及及卫卫生部生部生部生部? ? ? ?血液透析根本血液透析根本血液透析根本血液透析根本标标准准准准?血液血液血液血液净净化化化化标标准操作准操作准操作准操作规规程程程程2021202120212021版要求。版要求。版要求。版要求。1 1 1 1、按照、按照、按照、按照
144、? ? ? ?血液透析室建血液透析室建血液透析室建血液透析室建设设与管理指南与管理指南与管理指南与管理指南? ? ? ?各各各各项项要求，要求，要求，要求，设设置血液透析室。置血液透析室。置血液透析室。置血液透析室。2 2 2 2、医、医、医、医师师、护护理、其它医技人理、其它医技人理、其它医技人理、其它医技人员岗员岗位位位位设设置合理，分区与布局、置合理，分区与布局、置合理，分区与布局、置合理，分区与布局、设备设备、设设施适当。施适当。施适当。施适当。二、有二、有二、有二、有质质量管理制度与量管理制度与量管理制度与量管理制度与紧紧急急急急处处理理理理预预案，落案，落案，落案，落实实措施，保障
145、平安。措施，保障平安。措施，保障平安。措施，保障平安。1 1 1 1、有、有、有、有质质量管理制度与量管理制度与量管理制度与量管理制度与岗岗位位位位职责职责，有透析，有透析，有透析，有透析诊疗诊疗指南与流程，有接指南与流程，有接指南与流程，有接指南与流程，有接诊诊制度，落制度，落制度，落制度，落实实保保保保障平安的措施，工作人障平安的措施，工作人障平安的措施，工作人障平安的措施，工作人员员熟知与遵循。熟知与遵循。熟知与遵循。熟知与遵循。2 2 2 2、实实行患者行患者行患者行患者实实名制管理，建立血液透析患者登名制管理，建立血液透析患者登名制管理，建立血液透析患者登名制管理，建立血液透析患者登
146、记记及病及病及病及病历历管理制度。透析病管理制度。透析病管理制度。透析病管理制度。透析病历历包包包包括首次病括首次病括首次病括首次病历历、透析、透析、透析、透析记录记录、化、化、化、化验记录验记录、用、用、用、用药记录药记录等。等。等。等。3 3 3 3、有、有、有、有设备设备的操作的操作的操作的操作标标准与流程，有准与流程，有准与流程，有准与流程，有设备维护设备维护制度，操作与制度，操作与制度，操作与制度，操作与维护维护人人人人员员熟知与遵循。熟知与遵循。熟知与遵循。熟知与遵循。4 4 4 4、血液透析室有、血液透析室有、血液透析室有、血液透析室有紧紧急意外情况的急意外情况的急意外情况的急意
147、外情况的应应急急急急预预案与并案与并案与并案与并发发症症症症紧紧急急急急处处理理理理预预案、案、案、案、处处理流程，理流程，理流程，理流程，每个工作人每个工作人每个工作人每个工作人员员均知均知均知均知晓晓能遵循。能遵循。能遵循。能遵循。 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施三、三、三、三、严严格格格格执执行医院感染管理制度与流程，有完整的行医院感染管理制度与流程，有完整的行医院感染管理制度与流程，有完整的行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录监测记录与与与与应应急管理急管理急管理急管理预预案。案。案。案。1 1 1 1、执执行医院感染管理的相关制度与流程。行医院
148、感染管理的相关制度与流程。行医院感染管理的相关制度与流程。行医院感染管理的相关制度与流程。2 2 2 2、患者、患者、患者、患者进进入血液透析室前入血液透析室前入血液透析室前入血液透析室前进进行乙肝、丙肝的行乙肝、丙肝的行乙肝、丙肝的行乙肝、丙肝的检查检查，并定期复，并定期复，并定期复，并定期复查查。对对有有有有传传染性的染性的染性的染性的乙肝、丙肝患者乙肝、丙肝患者乙肝、丙肝患者乙肝、丙肝患者应应当隔离透析。当隔离透析。当隔离透析。当隔离透析。3 3 3 3、医、医、医、医疗废疗废物管理物管理物管理物管理应应当按照当按照当按照当按照? ? ? ?医医医医疗废疗废物管理条例物管理条例物管理条例
149、物管理条例? ? ? ?及有关及有关及有关及有关规规定定定定进进行分行分行分行分类类和和和和处处理。理。理。理。4 4 4 4、坚坚持落持落持落持落实实医院感染控制指医院感染控制指医院感染控制指医院感染控制指标标与措施，有完整的与措施，有完整的与措施，有完整的与措施，有完整的监测记录监测记录。四、血液透析机与水四、血液透析机与水四、血液透析机与水四、血液透析机与水处处理理理理设备设备符合要求符合要求符合要求符合要求1 1 1 1、在用的血液透析机、在用的血液透析机、在用的血液透析机、在用的血液透析机应应运运运运转转正常，超正常，超正常，超正常，超滤滤准确，准确，准确，准确，监测监测系系系系统统
150、和和和和报报警系警系警系警系统统工作正常，工作正常，工作正常，工作正常，有定期校有定期校有定期校有定期校验记录验记录。2 2 2 2、在用的水、在用的水、在用的水、在用的水处处理理理理设备设备的前的前的前的前处处理和反渗及运理和反渗及运理和反渗及运理和反渗及运转转正常，供正常，供正常，供正常，供给给充足的反渗水。充足的反渗水。充足的反渗水。充足的反渗水。3 3 3 3、各种透析器材存放在符合条件的、各种透析器材存放在符合条件的、各种透析器材存放在符合条件的、各种透析器材存放在符合条件的库库房内，使用前房内，使用前房内，使用前房内，使用前应该认应该认真真真真检查检查使用期限，有使用期限，有使用期
151、限，有使用期限，有无包装破无包装破无包装破无包装破损损等。等。等。等。记录记录可能与其相关的不良反响，并采取可能与其相关的不良反响，并采取可能与其相关的不良反响，并采取可能与其相关的不良反响，并采取应对应对措施。措施。措施。措施。 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施五、透析液配制符合要求，透析用水化学五、透析液配制符合要求，透析用水化学五、透析液配制符合要求，透析用水化学五、透析液配制符合要求，透析用水化学污污染物、透析液染物、透析液染物、透析液染物、透析液细细菌及内毒素菌及内毒素菌及内毒素菌及内毒素检测检测达达达达标标1 1 1 1、有透析液和透析用水、有透析液
152、和透析用水、有透析液和透析用水、有透析液和透析用水质质量量量量监测监测制度与制度与制度与制度与执执行的流程，有完整的水行的流程，有完整的水行的流程，有完整的水行的流程，有完整的水质质量量量量监测记录监测记录2 2 2 2、透析液配制有操作常、透析液配制有操作常、透析液配制有操作常、透析液配制有操作常规规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药药品品品品监监督管理局、督管理局、督管理局、督管理局、卫卫生部生部生部生部刚刚公布的公布的公布的公布的类类医医
153、医医疗疗器械透析液和透析粉，器械透析液和透析粉，器械透析液和透析粉，器械透析液和透析粉，编编号号号号6845-076845-076845-076845-07的的的的标标准。准。准。准。六、科主任与具六、科主任与具六、科主任与具六、科主任与具备资质备资质的的的的质质量控制人量控制人量控制人量控制人员组员组成成成成团队团队，能，能，能，能够够用用用用质质量与平安管理核心制量与平安管理核心制量与平安管理核心制量与平安管理核心制度、度、度、度、岗岗位位位位职责职责、诊疗标诊疗标准与准与准与准与质质量平安目量平安目量平安目量平安目标标。保障血液透析患者的平安，重点是定。保障血液透析患者的平安，重点是定。
154、保障血液透析患者的平安，重点是定。保障血液透析患者的平安，重点是定期期期期对对血液透析常血液透析常血液透析常血液透析常见见的并的并的并的并发发症的症的症的症的预预防防防防处处理和血液透析充分性理和血液透析充分性理和血液透析充分性理和血液透析充分性评评价，促价，促价，促价，促进进持持持持续续改改改改进进1 1 1 1、由科主任、由科主任、由科主任、由科主任、护护士士士士长长与具与具与具与具备资质备资质的的的的质质量控制人量控制人量控制人量控制人员组员组成成成成质质量与平安工作量与平安工作量与平安工作量与平安工作团队团队，并，并，并，并开展工作开展工作开展工作开展工作记录记录。有保。有保。有保。有
155、保证证医医医医疗疗效效效效劳质劳质量的相关文件。量的相关文件。量的相关文件。量的相关文件。2 2 2 2、血液透析室、血液透析室、血液透析室、血液透析室应应建立与完善运行中的数据建立与完善运行中的数据建立与完善运行中的数据建立与完善运行中的数据库库，做到，做到，做到，做到实时记录实时记录。 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施我我我我们们准准准准备备：血液透析室建血液透析室建血液透析室建血液透析室建设设与管理与管理与管理与管理标标准准准准血液透析室血液透析室血液透析室血液透析室质质量管理制度量管理制度量管理制度量管理制度血液透析室血液透析室血液透析室血液透析室岗岗位
156、位位位职责职责血液透析室血液透析室血液透析室血液透析室设备设备操作操作操作操作标标准准准准设备设备操作流程操作流程操作流程操作流程设备维护设备维护制度制度制度制度定期校定期校定期校定期校验记录验记录透析液配制操作透析液配制操作透析液配制操作透析液配制操作标标准准准准血液透析室血液透析室血液透析室血液透析室质质量量量量监测记录监测记录血液透析室血液透析室血液透析室血液透析室质质量分析改量分析改量分析改量分析改进进 PICU质量管理标准与监测措施质量管理标准与监测措施新生儿室新生儿室PICU?PICU?一、有病室一、有病室规章制度、章制度、岗位位职责与与应急急预案案护理理管理制度、管理制度、标准、
157、准、岗位位职责、工作流程、工作流程、护理常理常规、突突发事件事件应急急预案和流程案和流程二、人力合理搭配，二、人力合理搭配，护理人理人员经过专业理理论与技与技术培培训，考核合格，考核合格，实施施责任制任制护理理三、有三、有护理理专项质量管理，分量管理，分级护理措施到位，患理措施到位，患儿平安制度落儿平安制度落实到位。到位。专项质量管理有考核量管理有考核标准，准，有培有培训，有，有检查，有，有记录。四、有医四、有医务人人员手手卫生生标准，有培准，有培训记录，有，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒标准，有准，有传染染病患儿隔离病患儿隔离护理措施理措施根底指根底指标输
158、血管理血管理护理相关信息准理相关信息准备一、落一、落一、落一、落实实相关法律法相关法律法相关法律法相关法律法规规。1 1 1 1、有、有、有、有临临床床床床输输血反响血反响血反响血反响处处理制度和理制度和理制度和理制度和应应急用血急用血急用血急用血预预案，采集血案，采集血案，采集血案，采集血标标本等制度与流程，并遵本等制度与流程，并遵本等制度与流程，并遵本等制度与流程，并遵循。循。循。循。2 2 2 2、严严格掌握格掌握格掌握格掌握输输血的适血的适血的适血的适应应症，开展症，开展症，开展症，开展输输血知血知血知血知识识的教育与培的教育与培的教育与培的教育与培训训。二、开展二、开展二、开展二、开
159、展输输血血血血质质量全程量全程量全程量全程监监控，制定、控，制定、控，制定、控，制定、实实施控制施控制施控制施控制输输血感染的方案，血感染的方案，血感染的方案，血感染的方案，严严格格格格执执行行行行输输血血血血技技技技术标术标准。准。准。准。1 1 1 1、输输血器械符合国家血器械符合国家血器械符合国家血器械符合国家标标准，准，准，准，“三三三三证证齐齐全。全。全。全。2 2 2 2、有、有、有、有临临床床床床输输血血血血过过程的程的程的程的质质量管理量管理量管理量管理监监控及效果控及效果控及效果控及效果评评价的制度与流程。价的制度与流程。价的制度与流程。价的制度与流程。评评价方法：价方法：价
160、方法：价方法：查查阅阅材料与病材料与病材料与病材料与病历历，查查看制度与流程；看制度与流程；看制度与流程；看制度与流程；输输血病血病血病血病历记录历记录：输输血前核血前核血前核血前核对对、输输血不良反响征血不良反响征血不良反响征血不良反响征兆、兆、兆、兆、输输血操作者姓名、血操作者姓名、血操作者姓名、血操作者姓名、输输血血血血时间时间、血液成分和数量。、血液成分和数量。、血液成分和数量。、血液成分和数量。3 3 3 3、有、有、有、有输输血不良反响的及其血不良反响的及其血不良反响的及其血不良反响的及其处处理理理理预预案，案，案，案，记录记录及及及及时标时标准。准。准。准。4 4 4 4、有、有
161、、有、有输输血前的血前的血前的血前的检验检验和核和核和核和核对对制度，制度，制度，制度，实实施施施施记录记录及及及及时标时标准，准，准，准，临临床床床床输输血血血血记录记录合格率和保合格率和保合格率和保合格率和保存完整率存完整率存完整率存完整率100%100%100%100%。评评价方法：价方法：价方法：价方法：查阅资查阅资料与病料与病料与病料与病历历，查阅输查阅输血前血前血前血前检验检验和核和核和核和核对对制度，制度，制度，制度，查查阅阅是否是否是否是否执执行行行行输输血前双人、双核血前双人、双核血前双人、双核血前双人、双核对对、签签字制度。字制度。字制度。字制度。 输血管理护理相关信息准备
162、输血管理护理相关信息准备三、三、三、三、输输血前向患者及其近血前向患者及其近血前向患者及其近血前向患者及其近亲亲属告知属告知属告知属告知输输血的目的和血的目的和血的目的和血的目的和风险风险，并，并，并，并签签署治署治署治署治疗疗同意同意同意同意书书。1 1 1 1、准、准、准、准备输备输血的患者必血的患者必血的患者必血的患者必须检查须检查血型及感染血型及感染血型及感染血型及感染筛查筛查肝功、乙肝五肝功、乙肝五肝功、乙肝五肝功、乙肝五项项、HCVHCVHCVHCV、HIVHIVHIVHIV、梅毒抗体。、梅毒抗体。、梅毒抗体。、梅毒抗体。2 2 2 2、充分告知，并、充分告知，并、充分告知，并、充
163、分告知，并签签署署署署“输输血治血治血治血治疗疗同意同意同意同意书书。我我我我们们准准准准备备：临临床急用血床急用血床急用血床急用血预预案；案；案；案；临临床床床床输输血反响血反响血反响血反响处处理制度；血理制度；血理制度；血理制度；血标标本采集制度与流程；本采集制度与流程；本采集制度与流程；本采集制度与流程；输输血适血适血适血适应应症；症；症；症；输输血知血知血知血知识识培培培培训训；输输血血血血质质量管理量管理量管理量管理标标准；准；准；准；输输血前血前血前血前检验检验与核与核与核与核对对制度；制度；制度；制度；输输血不良反响血不良反响血不良反响血不良反响处处理及理及理及理及记录记录；输输
164、血前告知血前告知血前告知血前告知 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备一、加一、加强药剂管理，有效控制管理，有效控制药品品质量，保量，保证用用药平安。平安。1 1、医院有落、医院有落实相关相关药事法律、法事法律、法规、规章和相关技章和相关技术标准的具体措施。准的具体措施。2 2、有、有药品效期管理相关制度与品效期管理相关制度与处理流程。理流程。3 3、有高危、有高危药品品( (高高浓度度电解解质) )、肿瘤化瘤化疗、易混淆、易混淆药品听似、看似目品听似、看似目录，设置有全院置有全院统一警示一警示标识。4 4、有病房区不需要使用、有病房区不需要使用药品定期品定期办理退理退药的相关的相
165、关规定，定，对退退药进行有效管行有效管理，确保理，确保质量并有量并有记录。5 5、有、有肠外外营养液和危害养液和危害药物等静脉用物等静脉用药的的调配配规定。定。6 6、有存放于急、有存放于急诊科、病房区急救室科、病房区急救室车、手、手术室及各室及各诊疗科室的急救等科室的急救等备用用药品管理和使用的制度与品管理和使用的制度与领用、用、补充流程，并落充流程，并落实到位。到位。7 7、制定相、制定相应的麻醉的麻醉药品、精神品、精神药品、放射性品、放射性药品、医品、医疗毒性毒性药品、品、药品品类易制易制毒化学品等毒化学品等“特殊管理特殊管理药品管理制度，平安品管理制度，平安设施到位，麻醉施到位，麻醉药
166、物做到物做到帐物相符。物相符。 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备二、有相关二、有相关规章制度和程序，章制度和程序，标准准处方用方用药医嘱开具、抄医嘱开具、抄录、审核、核、查对、核、核发、用、用药交代和交代和监测等行等行为1 1、临床床药物的治物的治疗执行有关法行有关法规制度和遵循相关技制度和遵循相关技术标准。准。2 2、护士士执行行给药医嘱遵守操作医嘱遵守操作规程，必程，必须经过核核对，确保无，确保无误医医务人人员之之间的有效沟通、的有效沟通、给药和准确确和准确确认病人的身份。病人的身份。三、加三、加强临床床药学建学建设，提供用，提供用药咨咨询，有，有药物平安物平安监测管理制度
167、，管理制度，按照按照规定定报告告药物不良反响。物不良反响。11、有、有药品不良反响品不良反响报告管理的制度与程序，按照告管理的制度与程序，按照规定定报告不良告不良反响和不良事件。建立有效的反响和不良事件。建立有效的药害事件害事件调查、处理程序。理程序。给药后后疗效效监测、降低院内感染的、降低院内感染的风险、降低病人跌倒、降低病人跌倒/ /坠床床导致致伤害的害的危危险。22、有突、有突发事件事件药事管理的事管理的应急急预案、本院的突案、本院的突发事件医事件医疗救治救治药品目品目录，有，有针对突突发事件大事件大规模模调集集应急急药品的保障方案品的保障方案 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信
168、息准备四、医四、医务人人员按照按照? ?抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原那么原那么? ?等要求，合理使等要求，合理使用用药品，并有品，并有监督机制督机制1 1、对医医务人人员进行抗菌行抗菌药物合理使用的培物合理使用的培训及考核。及考核。2 2、制定抗菌、制定抗菌药物物临床床应用与管理用与管理实施施细那么、抗菌那么、抗菌药物分物分级管理管理制度等相关制度。制度等相关制度。我我们准准备：药品平安管理制度；效期管理制度；品平安管理制度；效期管理制度；查对制度；高危制度；高危药品管理制度品管理制度临床床护理用理用药平安制度与流程；医嘱平安制度与流程；医嘱执行有效流程；患者平安目行有效流程；患者平安目
169、标落落实；药品不良反响的品不良反响的报告管理制度与程序；突告管理制度与程序；突发药品不良反响的品不良反响的应急急预案；医案；医务人人员合理使用抗生素培合理使用抗生素培训；抗菌；抗菌药物物临床床应用与管用与管理理实施施细那么；抗菌那么；抗菌药物分物分级管理制度管理制度 患者平安目标护理相关信息准备患者平安目标护理相关信息准备一、确立一、确立查对制度，制度，识别患者身份患者身份1 1、有患者身份、有患者身份识别制度及身份制度及身份识别措施。措施。2 2、对就就诊患者患者实行唯一行唯一标识管理医保卡、新型管理医保卡、新型农村合作医村合作医疗卡卡编号、身份号、身份证号号码、住院号等。、住院号等。33、
170、有、有查对制度，制度，执行行“查对制度，至少同制度，至少同时使用姓名、年使用姓名、年龄两两项等工程核等工程核对患者身份，确保患者身份，确保对正确的患者正确的患者实施正确的操作。施正确的操作。4 4、健全、健全转科交接登科交接登记制度，有交接制度，有交接记录。完善关。完善关键流程急流程急诊、病房、手、病房、手术室、室、ICUICU、产房、新生儿室之房、新生儿室之间的流程的患者的流程的患者识别措施。措施。5 5、使用、使用“腕腕带作作为识别患者身份的患者身份的标识，重点是重症患者、新生儿室、手，重点是重症患者、新生儿室、手术室、急室、急诊室等部室等部门，以及意，以及意识不清、不清、抢救、救、输血、
171、不同种血、不同种语言交流障碍的患者；言交流障碍的患者；对传染病、染病、药物物过敏等特殊患者有敏等特殊患者有识别标志腕志腕带与床与床头卡。卡。6 6、实施有施有创包括介入包括介入诊疗活活动前，前，实施医施医师必必须向患者和家属告知。向患者和家属告知。7 7、职能部能部门落落实督督导职能，并有能，并有记录。 查对制度涉及的科室查对制度涉及的科室一、一、临床科室：医嘱、床科室：医嘱、给药、药品清点、品清点、输血血二、二、药房中西房中西药房：房：调剂处方身份方身份查对、配伍禁忌、用、配伍禁忌、用药合理合理发药5R5R、标签、质量、效期、本卷量、效期、本卷须知、身份知、身份查对三、三、输血科：双血科：双
172、查双双签、发血核血核对、血袋包装核、血袋包装核对四、四、检验科：采集科：采集时查对、标本收取本收取查对、检验时查对、检验后后查对、发报告告时五、病理科：收集五、病理科：收集标本本时、制片、制片时、诊断断时、发报告告时六、医学影像科：六、医学影像科：检查时、使用造影、使用造影剂时过敏、敏、发报告告时七、七、针灸推拿科：各种治灸推拿科：各种治疗时科科别、床号、姓名、部位、种、床号、姓名、部位、种类、剂量、皮肤量、皮肤低低频治治疗时电流量、次数；高流量、次数；高频治治疗时体表、体内有无金属异常；体表、体内有无金属异常；针刺刺治治疗数量、数量、质量；取量；取针时八、供八、供给室：准室：准备器械包器械包
173、时、发器械包器械包时、收器械包、收器械包时、高、高压消毒消毒灭菌后的物品菌后的物品要要检查化学指示卡是否达化学指示卡是否达标九、特殊九、特殊检查：检查时、诊断断时、发报告告时病理科abcde收集标本时，查对单位、姓名、联号、标本、固定液优秀良好合格不合格不适用制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断发报告时，查对单位手术安全核查、危急值报告、科室之间衔手术安全核查、危急值报告、科室之间衔接、专科之间会诊、文书书写等等接、专科之间会诊、文书书写等等确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份 病理科病理科 患者平安目标护理相关信息准备患者平
174、安目标护理相关信息准备二、确立手二、确立手术平安核平安核查制度制度1 1、建立手、建立手术平安核平安核查制度、手制度、手术风险评估制度与工作流程。，手估制度与工作流程。，手术病人有手病人有手术“三步平安核三步平安核查记录。2 2、建立手、建立手术部位部位识别标示制度与工作流程，示制度与工作流程，对涉及有双涉及有双侧、多重、多重结构手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手构手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手手术侧或部位有或部位有标准准统一的一的标记，对标记方法、方法、标记颜色、色、标记实施者及患者参与有施者及患者参与有统一明确的一明确的规定。定。访谈医生医生3 3、择期手期手术的
175、各的各项术前前检查与与评估工作全部完成前方可下达手估工作全部完成前方可下达手术医嘱。医嘱。 患者平安目标护理相关信息准备患者平安目标护理相关信息准备三、建立三、建立临床床“危急危急值和主和主动报告医告医疗平安不良事件制度。平安不良事件制度。1 1、建立、建立临床危急床危急值报告制度与工作流程。告制度与工作流程。2 2、有危急、有危急值工程表；工程表；3 3、人、人员熟悉并遵循制度和工作流程。熟悉并遵循制度和工作流程。4 4、严格格执行危急行危急值报告制度与工作流程，接告制度与工作流程，接获危急危急值报告医告医务人人员应记录患者患者识别信息，信息，危急危急值内容及内容及报告者的信息，复核确告者的
176、信息，复核确认无无误后，及后，及时向向经治或治或值班医班医师报告，并做好告，并做好记录。5 5、有主、有主动报告医告医疗平安不良事件与平安不良事件与隐患缺陷的制度与可患缺陷的制度与可执行的工作流程，并行的工作流程，并让医医务人人员充分了解。充分了解。6 6、开展主、开展主动报告医告医疗平安不良事件与平安不良事件与隐患缺陷的制度与可患缺陷的制度与可执行的工作流程的培行的工作流程的培训与与教育，并教育，并让医医务人人员充分了解。充分了解。7 7、将平安信息与医院、将平安信息与医院实际情况相情况相结合，从医院管理体系、运行机制与合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上章制度上进行有行有针对性的持性的
177、持续改改进。对重大不平安事件有根本原因分析。重大不平安事件有根本原因分析。四、防范与减少患者跌倒、四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和床等意外事件和压疮发生。生。1 1、有跌倒、有跌倒、坠床等意外事件床等意外事件报告制度、告制度、处理理预案与工作流程。案与工作流程。2 2、对跌倒、跌倒、坠床的高危患者，要主床的高危患者，要主动告知跌倒、告知跌倒、坠床危床危险，采取有效措施防止意外事件，采取有效措施防止意外事件的的发生。生。3 3、有、有压疮风险评估与估与报告制度，有告制度，有压疮预案与案与处理流程，理流程，诊疗及及护理理标准，有准，有实施施压疮预防的有效防的有效护理措施。理措施。 应急管理
178、护理相关信息准备应急管理护理相关信息准备一、遵守国家法律法一、遵守国家法律法规，严格格执行各行各级政府制定的政府制定的应急急预案，案，认真真执行行? ?关于在关于在卫生生应急急工作中充分工作中充分发挥中医中医药作用的通知作用的通知? ?要求，承担突要求，承担突发公共公共卫生事件的生事件的紧急医急医疗救援任救援任务和和配合突配合突发公共公共卫生事件防控工作。生事件防控工作。1 1、各、各级各各类人人员了解国家有关法律、法了解国家有关法律、法规和各和各级政府制定的政府制定的应急急预案的内容。案的内容。二、加二、加强领导，成立医院，成立医院应急工作急工作领导小小组，建立，建立应急急队伍，落伍，落实责
179、任，建立并不断完善任，建立并不断完善医院医院应急管理的机制。急管理的机制。有有护理理应急急组织与与应急急预案医院、案医院、护理部、科室理部、科室三、开展三、开展应急培急培训和演和演练，提高各，提高各级、各、各类人人员的的应急素急素质和医院的整体和医院的整体应急能力。急能力。护理理应急培急培训、组织应急演急演练、有休息日与夜、有休息日与夜间的的应急急对策；有停策；有停电事件的事件的应急急对策等，策等，定期定期进行考核。行考核。四、合理四、合理进行行应急物急物资和和设备的的储藏。藏。1 1、制定、制定应急物急物资和和设备储藏方案，有藏方案，有严格的管理制度及格的管理制度及审批程序，有适量批程序，有
180、适量应急物急物资储藏藏2 2、定期、定期对医院医院应急管理工作急管理工作进行分析；行分析；对培培训、演、演练和和应急反响的情况急反响的情况进行及行及时的的评估；估；针对发现的的问题，制定措施，不断改，制定措施，不断改进机制。机制。 医院管理护理相关信息准备医院管理护理相关信息准备建立医院保障建立医院保障设备处设备处于完好状于完好状态态的制度与的制度与标标准，准，对对用于用于急救、生命支持系急救、生命支持系统仪统仪器器设备设备要始要始终终保持在待用状保持在待用状态态，建，建立全院立全院应应急急调调配机制配机制标标准解准解读读：1、医院有保障医学、医院有保障医学设备设备正常使用的管理制度、正常使用
181、的管理制度、标标准、程准、程序等文件明示；医院序等文件明示；医院对对医学医学设备实设备实行行统统一的保障保养、一的保障保养、维维修、校修、校验验管理管理2、建立医、建立医疗疗保障意外事件保障意外事件应应急管理程序急管理程序3、各使用、各使用单单元的急救、生命支持系元的急救、生命支持系统仪统仪器器设备时设备时刻保持刻保持待用状待用状态态4、有、有紧紧急急调调取全院急救、生命支持系取全院急救、生命支持系统仪统仪器器设备设备的制度的制度与程序，并有与程序，并有实实施施记录记录5、急救、生命支持系、急救、生命支持系统仪统仪器器设备设备完好率完好率100%6、医、医务务人人员员知知晓晓医医疗设备疗设备意
182、外事件的意外事件的应应急程序。急程序。本本轮评审轮评审的特点的特点1、关注的是医、关注的是医疗过疗过程，注重的是病人就医体程，注重的是病人就医体验验2、用以病人、用以病人为为中心的理念，从病人中心的理念，从病人实际实际感受感受诊疗诊疗效效劳劳的的经历经历，了解与，了解与评评价医院整体的效价医院整体的效劳劳品品质质3、是通、是通过过追踪个案病人在医院医追踪个案病人在医院医疗护疗护理系理系统统中的中的经历经历和和感受，感受，评评价医院效价医院效劳劳整体的整体的连贯连贯性性4、评评价病人在接受价病人在接受诊疗诊疗的效的效劳过劳过程品程品质质、环环境境设设施，注施，注重病人的平安、重病人的平安、权权益
183、及益及隐隐私的保私的保护护、医院感染的控制、医院感染的控制5、评评价医院价医院对对医院医院评审标评审标准的遵从程度即，准的遵从程度即，评评价医院价医院对规对规章、制度、流程、章、制度、流程、诊疗诊疗常常规规与操作与操作规规程，程，临临床路径等床路径等文件的文件的执执行力行力 住院患者评价根本路径及可涉及标准的范围住院患者评价根本路径及可涉及标准的范围设备、设施、施、环境平安境平安患者知情同意与病患者知情同意与病历记录临床床实验室室检查病理学病理学检查医学影像医学影像检查：放射、：放射、CT、MRI人人员资格、能力、授格、能力、授权、继续教育的到位程度教育的到位程度规章、制度、流程、程序、章、制
184、度、流程、程序、临床指南、操作常床指南、操作常规、临床路径床路径执行力行力手手术、介入、介入、药物、血液、放物、血液、放疗、血透等管理与、血透等管理与应用用感染控制的感染控制的执行力行力信息收集、信息收集、记录、传递、使用、使用急急诊诊 门诊门诊 手手术术 ICU 病房病房 出院出院 门诊门诊 危重症管理根本路径及可涉及标准的范围危重症管理根本路径及可涉及标准的范围危重症管理的危重症管理的检查：系：系统追踪与个案追踪相追踪与个案追踪相结合，因合，因为它的表达医院它的表达医院诊疗效效劳管理保持管理保持协调与与连贯性的能力，是医院技性的能力，是医院技术综合能力的表达，是医院合能力的表达，是医院质量
185、与平安可信程度的重要量与平安可信程度的重要标志志之一之一医院医院评价价标准全部被涉及，但主要依据准全部被涉及，但主要依据以以?重症医学科建重症医学科建设与管理指南与管理指南试行行?为根本起点根本起点改善住院、改善住院、转诊、转科效科效劳流程，提高效流程，提高效劳水平水平重症医学科管理与持重症医学科管理与持续改改进涉及的核心指涉及的核心指标：指指标之二：之二：实施急施急诊分区救治，建立住院与手分区救治，建立住院与手术“绿色通道，建立重点病种效色通道，建立重点病种效劳流程与流程与标准，需要准，需要紧急急抢救的患者可以先就救的患者可以先就诊后付后付费，保障患者，保障患者连贯性医性医疗。指指标之三：建
186、立相关制度，保障患者及其家属充分了解之三：建立相关制度，保障患者及其家属充分了解权利。利。指指标之五：确立之五：确立查对制度，制度，识别患身份患身份指指标之六：手之六：手术平安核平安核查制度制度指指标之七：之七：临床危急床危急值报告制度与工作流程告制度与工作流程指指标之八：之八：对实施手施手术、介入、麻醉等高、介入、麻醉等高风险技技术操作操作卫生技生技术人人员实行授行授权制制指指标之九：重症之九：重症监护患者入住、出科符合指征，患者入住、出科符合指征，实行行“危重程度危重程度评分。分。 危重症管理诊疗质量控制相关数据危重症管理诊疗质量控制相关数据1 1、非、非预期的期的24/4824/48小小
187、时重返重症医学科率重返重症医学科率% %2 2、VAPVAP的的预防防3 3、VAPVAP发生率生率4 4、中心静脉、中心静脉导管相关血行性感染率管相关血行性感染率5 5、导尿管相关的泌尿系尿管相关的泌尿系统感染率感染率6 6、重症患者、重症患者预期死亡率与期死亡率与实际死亡率按死亡率按APACHEAPACHE评分分% %7 7、重症患者、重症患者压疮发生率按生率按APACHEAPACHE评分分% %8 8、人工气道脱出例数、人工气道脱出例数急急诊诊 0脑脑梗死梗死 60 0 住院住院 发发病病3h 48h 1周周 出院出院功能功能评评估估 病症病症符合指征符合指征溶栓溶栓药药溶栓溶栓评评估估
188、T-PA/尿激尿激酶酶血脂血脂评评估估ECG检验检验CT符合住院指征符合住院指征知情同意知情同意阿司匹林阿司匹林吞咽困吞咽困难评难评估估DVT预预防防康复康复评评估估(中中医医针针灸、灸、中中药药使用使用戒烟指戒烟指导导与教育与教育健康指健康指导导与教育与教育卒中卒中评评价路径价路径介入介入相关指相关指标入院入院24小小时时内与出院内与出院时时使用阿司匹林或使用阿司匹林或氯氯吡格雷吡格雷发发病病6小小时时之内，行之内，行rt-PA/尿激尿激酶酶应应用的用的评评估估评评价吞咽困价吞咽困难难预预防深静脉血栓防深静脉血栓房房颤颤患者的抗凝治患者的抗凝治疗疗团队团队人人员员构成梯构成梯队队与人与人员员
189、能力授能力授权权诊疗团队诊疗团队运行模式工作日志运行模式工作日志卒中急卒中急诊诊患者患者优优先先获获得影像学得影像学检查检查CT/MRI/B超、超、实验实验室室检查检查等等检查检查重症医学的重症医学的监测监测工程工程具有具有实实施静脉施静脉rt-PA溶栓方案根本技能与保障措施，呼吸机溶栓方案根本技能与保障措施，呼吸机辅辅助呼吸，助呼吸，临临床床护护理与健康教理与健康教育等保障措施育等保障措施书书面文件，相关面文件，相关规规程程临临床床诊疗诊疗指南或常指南或常规规、临临床路径表床路径表单单、操作、操作规规程、程、护护理理标标准准急急诊诊科能科能进进行有效的接收与分行有效的接收与分诊诊 获获得神得
190、神经经外科的技外科的技术术效效劳劳支持支持相关保障相关保障医院医院评审涉及的核心涉及的核心标准准实实施急施急诊诊分区救治，建立住院与手分区救治，建立住院与手术术的的“绿绿色通道，建立卒中等重点病种的色通道，建立卒中等重点病种的急急诊诊效效劳劳流程与流程与标标准，需要准，需要紧紧急急抢抢救的危重患者可先就救的危重患者可先就诊诊后付后付费费，保障患者，保障患者获获得得连贯连贯的医的医疗疗效效劳劳。医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权权利。利。在在诊疗诊疗活活动动中，中，严严格格执执行行“查对查对制度，至少同制度，至少同时时使用姓名、年使用姓名、年龄龄等
191、两个工程等两个工程核核对对患者身份，确保患者身份，确保对对正确的患者正确的患者实实施正确的操作。施正确的操作。有有临临床床“危急危急值值报报告制度与工作流程。告制度与工作流程。 有手有手术术平安与手平安与手术风险评术风险评估制度与工作流程估制度与工作流程 对实对实施手施手术术、介入等高、介入等高风险风险技技术术操作的操作的卫卫生技生技术术人人员实员实行行“授授权权制，定期制，定期进进行技行技术术能力与能力与质质量量绩绩效的效的评评价。价。重症患者需要入住重症医学科，入科、出科符合指征，重症患者需要入住重症医学科，入科、出科符合指征，实实行行“危重程度危重程度评评分，分，定期定期评评价患者的适宜性及价患者的适宜性及临临床床诊疗质诊疗质量，并能以此量，并能以此评评价改价改进进措施的有效性。措施的有效性。检查检查方式：文档方式：文档检查检查、追踪、追踪检查检查、人、人员访谈员访谈追踪方式：系追踪方式：系统统追踪与个案追踪追踪与个案追踪个案追踪：特定病种、个案追踪：特定病种、优势优势病种病种系系统统追踪：追踪：药药事管理、医院感染、病理、危重症事管理、医院感染、病理、危重症行程：行程：5天大于天大于1000张张床位增加一天床位增加一天检查时间检查时间医院医院评审检查方式方式
