妇产科学第八版配套课件妊娠滋养细胞疾病

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1、1 1第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学( (第第第第8 8版版版版) )配套课件配套课件“十二五十二五十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材卫生部卫生部卫生部卫生部“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材 全国高等学

2、校教材全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编主编主编主编 谢幸谢幸谢幸谢幸 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽3 3第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3 3第三十二章第三十二章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblastic Disease, GTDGestational Trophoblastic Disease, GTD编者编者编者编者 谢

3、幸（浙江大学）谢幸（浙江大学）谢幸（浙江大学）谢幸（浙江大学）4 4第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4 4妊娠滋养妊娠滋养细胞疾病胞疾病葡萄胎葡萄胎侵侵蚀蚀性葡萄胎性葡萄胎绒绒毛膜癌（毛膜癌（绒绒癌）癌）胎胎盘盘部位滋养部位滋养细细胞胞肿肿瘤瘤 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤病理分类病理分类妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤临床分类临床分类5 5第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病5 5第一节第一节 葡萄胎葡萄胎Hydatidiform MoleHydat

4、idiform Mole6 6第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病6 6葡萄胎葡萄胎定定定定义义：也称水泡状胎：也称水泡状胎：也称水泡状胎：也称水泡状胎块块（hydatidiform molehydatidiform molehydatidiform molehydatidiform mole）因妊娠后胎因妊娠后胎盘绒盘绒毛滋养毛滋养细细胞增生、胞增生、间质间质水水肿肿，而形成大小不一，而形成大小不一的水泡，水泡的水泡，水泡间间借蒂相借蒂相连连成串，形如葡萄得名成串，形如葡萄得名 分分分分类类完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄

5、胎部分性葡萄胎第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎7 7第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病7 7完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎8 8第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病8 8发病相关因素病相关因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎地域差异地域差异 （种族因素）（种族因素）营营养状况与社会养状况与社会经济经济因素因素年年龄龄 前次妊娠有葡萄胎史前次妊娠有葡萄胎史

6、部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎尚不完全清楚尚不完全清楚完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎9 9第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病9 9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎特征特征特征特征完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型核型核型核型4646，XX

7、XX（90%90%）和）和）和）和4646，XYXY三倍体三倍体三倍体三倍体胚胎或胎儿组织胚胎或胎儿组织胚胎或胎儿组织胚胎或胎儿组织缺乏缺乏缺乏缺乏存在存在存在存在羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞缺乏缺乏缺乏缺乏存在存在存在存在绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿弥漫弥漫弥漫弥漫局限局限局限局限滋养细胞包涵体滋养细胞包涵体滋养细胞包涵体滋养细胞包涵体缺乏缺乏缺乏缺乏存在存在存在存在扇贝样轮廓绒毛扇贝样轮廓绒毛扇贝样轮廓绒毛扇贝样轮廓绒毛缺乏缺乏缺乏缺乏存在存在存在存在滋养细胞增生滋养细胞增生滋养细胞增生滋养细胞增生弥漫弥漫弥漫弥漫局限局限局限局限滋养细胞异型性滋养细

8、胞异型性滋养细胞异型性滋养细胞异型性 弥漫，明显弥漫，明显弥漫，明显弥漫，明显 局限，轻度局限，轻度局限，轻度局限，轻度 1010第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1010临床表床表现由于由于由于由于诊诊断技断技断技断技术术的的的的进进步，典型症状的葡萄胎越来越少步，典型症状的葡萄胎越来越少步，典型症状的葡萄胎越来越少步，典型症状的葡萄胎越来越少见见第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎典型症状典型症状典型症状典型症状 停经后阴道流血停经后阴道流血停经后阴道流血停经后阴道流血 子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软

9、子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 妊娠呕吐妊娠呕吐妊娠呕吐妊娠呕吐 子痫前期征象子痫前期征象子痫前期征象子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 腹痛腹痛腹痛腹痛 甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象1111第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1111葡萄胎排空后葡萄胎排空后hCGhCG的消退的消退规律律首次降至阴性的平均首次降至阴性的平均首次降至阴性的平均首次降至阴性的平均时间时间大大大大约为约为9 9 9 9周周周周最最最最长长不超不超不超不超过过141

10、41414周周周周 葡萄胎排空后葡萄胎排空后葡萄胎排空后葡萄胎排空后hCGhCGhCGhCG持持持持续续异常要考异常要考异常要考异常要考虑虑妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤瘤瘤瘤 高危因素有高危因素有高危因素有高危因素有hCG100,000U/LhCG100,000U/L子子宫宫明明显显大于相大于相应应孕周孕周卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊肿肿直径直径6cm6cm第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎1212第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1212诊 断断症状症状症状症状停停停停经经后阴道流血后阴道

11、流血后阴道流血后阴道流血 体征体征体征体征子子子子宫宫异常增大异常增大异常增大异常增大辅辅助助助助检查检查超声超声检查检查绒绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（hCGhCG）测测定定根据根据动态变动态变化或化或结结合超声作出合超声作出诊诊断断第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎1313第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1313葡萄胎葡萄胎B型超声图像型超声图像完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎1414第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细

12、胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1414诊断断流式流式流式流式细细胞胞胞胞测测定定定定 ：确定二倍体或三倍体确定二倍体或三倍体其他：其他：其他：其他：胸部胸部X X线摄线摄片、血常片、血常规规、出凝血、出凝血时间时间、血型及肝、血型及肝、肾肾功能等功能等组织组织学学学学诊诊断是葡萄胎的确断是葡萄胎的确断是葡萄胎的确断是葡萄胎的确诊诊方法方法方法方法第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎1515第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1515处理理 一一一一经经确确确确诊诊，应应及及及及时时清清清清

13、宫宫有有严严重并重并发发症或合并症症或合并症时时先先对对症症处处理，理，稳稳定病情定病情 首首首首选选吸刮吸刮吸刮吸刮术术 ，在手，在手，在手，在手术术室内由有室内由有室内由有室内由有经验经验的医生操作，避免穿孔的医生操作，避免穿孔的医生操作，避免穿孔的医生操作，避免穿孔在充分在充分在充分在充分扩张宫颈扩张宫颈管和开始吸管和开始吸管和开始吸管和开始吸宫宫后使用后使用后使用后使用缩宫缩宫素素素素每次刮出物，必每次刮出物，必每次刮出物，必每次刮出物，必须须送送送送组织组织学学学学检查检查 第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎清宫清宫清宫清宫1616第三十二章第三十二章第三十二章第三十

14、二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1616处理理卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊肿肿： 一般不作一般不作处处理理预预防性化防性化防性化防性化疗疗：不作常不作常规规推荐推荐仅仅适用于有高危因素且随适用于有高危因素且随访访困困难难者者子子子子宫宫切除切除切除切除术术：适用于年适用于年龄较龄较大、无生育要求者大、无生育要求者 不能不能预预防子防子宫宫外外转转移和替代随移和替代随访访第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎1717第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1717随

15、随访 对对早期早期早期早期发现发现滋养滋养滋养滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤有重要意瘤有重要意瘤有重要意瘤有重要意义义 随随随随访访内容内容内容内容hCGhCG定期、定量定期、定量测测定定 葡萄胎清葡萄胎清宫宫后每周一次，后每周一次，直至直至连续连续3 3次正常，然后每个月一次共次正常，然后每个月一次共6 6个月，然个月，然后再每后再每2 2个月一次共个月一次共6 6个月，自第一次阴性后共个月，自第一次阴性后共计计1 1年年询问询问病史病史注意有无异常阴道流血等症状注意有无异常阴道流血等症状妇妇科科检查检查定期或必要定期或必要时时作作B B型超声、胸部型超声、胸部X X线摄线摄片或片或CTCT第一节第

16、一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎1818第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1818避孕避孕随随随随访访期期期期间应严间应严格避孕格避孕格避孕格避孕时间时间1 1年年年年方法：避孕套或口服避孕方法：避孕套或口服避孕方法：避孕套或口服避孕方法：避孕套或口服避孕药药第一节第一节第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎1919第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1919第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblas

17、tic Neoplasia, GTNGestational Trophoblastic Neoplasia, GTN第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养细细胞疾病胞疾病胞疾病胞疾病2020第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2020妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤瘤60%60%60%60%继发继发于葡萄胎于葡萄胎于葡萄胎于葡萄胎30%30%30%30%继发继发于流于流于流于流产产10%10%10%10%继发继发于足月妊娠或异位妊娠于足月妊娠或异位妊娠于足月妊娠或异位妊娠于足月妊娠或异位妊娠第二节第

18、二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2121第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2121妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵侵侵侵蚀蚀性葡萄胎（性葡萄胎（性葡萄胎（性葡萄胎（invasive moleinvasive mole）全部）全部）全部）全部继发继发于葡萄胎妊娠于葡萄胎妊娠于葡萄胎妊娠于葡萄胎妊娠 绒绒癌（癌（癌（癌（choriocarcinomachoriocarcinoma）继发继发于葡萄胎妊娠或非葡萄于葡萄胎妊娠或非葡萄于葡萄胎妊娠或非葡萄于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠胎妊

19、娠胎妊娠胎妊娠葡萄胎妊娠后可葡萄胎妊娠后可葡萄胎妊娠后可葡萄胎妊娠后可继发继发侵侵侵侵蚀蚀性葡萄胎或性葡萄胎或性葡萄胎或性葡萄胎或绒绒癌癌癌癌 非葡萄胎妊娠后只非葡萄胎妊娠后只非葡萄胎妊娠后只非葡萄胎妊娠后只继发绒继发绒癌癌癌癌第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2222第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2222侵侵蚀性葡萄胎病理特征性葡萄胎病理特征大体大体大体大体观观： 子子宫宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织组织镜镜下：下：下：

20、下：侵入子侵入子宫宫肌肌层层的水泡状的水泡状组织组织的形的形态态与葡萄胎相似，可与葡萄胎相似，可见绒见绒毛毛结结构及滋养构及滋养细细胞增生和分化不良胞增生和分化不良但但绒绒毛毛结结构也可退化，构也可退化，仅见绒仅见绒毛阴影毛阴影第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2323第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2323绒癌病理特征癌病理特征大体大体大体大体观观：肿肿瘤常位于子瘤常位于子宫宫肌肌层层内，无固定形内，无固定形态态，伴出血坏死，伴出血坏死 镜镜下特点：下特点：下特点：

21、下特点：细细胞滋养胞滋养细细胞和合体滋养胞和合体滋养细细胞不形成胞不形成绒绒毛或水泡状毛或水泡状结结构，成片构，成片高度增生，大片出血坏死高度增生，大片出血坏死第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2424第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2424临床表床表现无无无无转转移妊娠滋养移妊娠滋养移妊娠滋养移妊娠滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤瘤瘤瘤 大多数大多数大多数大多数继发继发于葡萄胎妊娠于葡萄胎妊娠于葡萄胎妊娠于葡萄胎妊娠 不不不不规则规则阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血 子子子子

22、宫宫复旧不全或不均匀性增大复旧不全或不均匀性增大复旧不全或不均匀性增大复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊肿肿 腹痛腹痛腹痛腹痛 假孕症状假孕症状假孕症状假孕症状 第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2525第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2525临床表床表现转转移性妊娠滋养移性妊娠滋养移性妊娠滋养移性妊娠滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤瘤瘤瘤大多数大多数大多数大多数继发继发于非葡萄胎妊娠，或于非葡萄胎妊娠，或于非葡萄胎妊娠，或于非葡萄胎妊娠，

23、或为经组织为经组织学学学学证实证实的的的的绒绒癌癌癌癌肿肿瘤主要瘤主要瘤主要瘤主要经经血行播散，血行播散，血行播散，血行播散，转转移移移移发发生早而且广泛生早而且广泛生早而且广泛生早而且广泛症状的共同特点是局部出血症状的共同特点是局部出血症状的共同特点是局部出血症状的共同特点是局部出血 第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2626第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2626临床表现临床表现转转移性妊娠滋养移性妊娠滋养移性妊娠滋养移性妊娠滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤瘤瘤瘤 原原原原

24、发发灶症状灶症状灶症状灶症状 转转移灶症状移灶症状移灶症状移灶症状 肺肺肺肺转转移移移移 最常最常最常最常见见 阴道阴道阴道阴道转转移移移移 常常常常见见 肝，肝，肝，肝，脑转脑转移移移移 主要致死原因主要致死原因主要致死原因主要致死原因 其他：脾、其他：脾、其他：脾、其他：脾、肾肾、膀胱、消化道、骨等、膀胱、消化道、骨等、膀胱、消化道、骨等、膀胱、消化道、骨等第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2727第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2727临床床诊断断 葡萄胎排空后

25、或流葡萄胎排空后或流葡萄胎排空后或流葡萄胎排空后或流产产、足月分娩、异位妊娠后出、足月分娩、异位妊娠后出、足月分娩、异位妊娠后出、足月分娩、异位妊娠后出现现不不不不规则规则阴道流血和（或）阴道流血和（或）阴道流血和（或）阴道流血和（或）转转移灶及其相移灶及其相移灶及其相移灶及其相应应症状和体征，症状和体征，症状和体征，症状和体征，应应考考考考虑虑妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤可能瘤可能瘤可能瘤可能第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2828第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细

26、胞疾病妊娠滋养细胞疾病2828临床床诊断断 血血血血hCGhCGhCGhCG测测定定定定 葡萄胎后葡萄胎后葡萄胎后葡萄胎后GTNGTNGTNGTN主要的主要的主要的主要的诊诊断依据断依据断依据断依据 葡萄胎后滋养葡萄胎后滋养葡萄胎后滋养葡萄胎后滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤瘤瘤瘤诊诊断断断断标标准准准准 hHCGhHCG测测定定4 4次呈平台状次呈平台状态态（ 1010），并持），并持续续3 3周或更周或更长时间长时间，即，即1 1，7 7，1414，2121日日 hCGhCG测测定定3 3次升高（次升高（1010），并至少持），并至少持续续2 2周或更周或更长时间长时间，即，即1 1，7 7，141

27、4日日 hCGhCG水平持水平持续续异常达异常达6 6个月或更个月或更长长 排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2929第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2929临床床诊断断非葡萄胎后非葡萄胎后非葡萄胎后非葡萄胎后GTNGTNGTNGTN诊诊断断断断标标准准准准 足月足月产产、流、流产产和异位妊娠后和异位妊娠后 4 4周以上血周以上血hCGhCG仍持仍持续续高水平，或高水平，或

28、一度下降后又上升一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3030第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3030临床床诊断断超声超声超声超声检查检查：子：子：子：子宫宫原原原原发发病灶、盆腔病灶、盆腔病灶、盆腔病灶、盆腔转转移移移移胸部胸部胸部胸部X X X X线摄线摄片：肺片：肺片：肺片：肺转转移移移移常常常常规检查规检查CTCTCTCT和磁共振和磁共振和磁共振和磁共

29、振检查检查：用于：用于：用于：用于较较小病灶的肺小病灶的肺小病灶的肺小病灶的肺转转移、移、移、移、脑转脑转移移移移 对对X X X X线线胸片阴性者，胸片阴性者，胸片阴性者，胸片阴性者，应应常常常常规检查规检查肺肺肺肺CTCTCTCT。对对X X X X线线胸片或肺胸片或肺胸片或肺胸片或肺CTCTCTCT阳性者，阳性者，阳性者，阳性者，应应常常常常规检查脑规检查脑、肝、肝、肝、肝CTCTCTCT或磁共振。或磁共振。或磁共振。或磁共振。第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3131第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养

30、细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3131组织学学诊断断侵侵侵侵蚀蚀性葡萄胎：性葡萄胎：性葡萄胎：性葡萄胎：在子在子宫宫肌肌层层内或子内或子宫宫外外转转移灶移灶组织组织中中见见到到绒绒毛或退化的毛或退化的绒绒毛阴毛阴影影绒绒癌：癌：癌：癌：成片滋养成片滋养细细胞浸胞浸润润及坏死出血，但未及坏死出血，但未见绒见绒毛毛结结构构组织组织学学学学证证据据据据对对于妊娠滋养于妊娠滋养于妊娠滋养于妊娠滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的诊诊断并不是必需的断并不是必需的断并不是必需的断并不是必需的 第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3232第三十

31、二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3232妊娠滋养细胞肿瘤大体观妊娠滋养细胞肿瘤大体观绒绒 癌癌侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3333第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3333妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤解剖学分期瘤解剖学分期 (FIGO, 2000(FIGO, 2000(FIGO, 2000(FIGO, 2000年年年年) ) ) )I I I I期期期期病变局限于子宫病变局限于

32、子宫病变局限于子宫病变局限于子宫IIIIIIII期期期期病变扩散病变扩散病变扩散病变扩散, , , ,但仍局限于生殖器官但仍局限于生殖器官但仍局限于生殖器官但仍局限于生殖器官( (附件、阴道、阔韧带附件、阴道、阔韧带) )IIIIIIIIIIII期期期期病变转移至肺病变转移至肺病变转移至肺病变转移至肺, , , ,有或无生殖系统病变有或无生殖系统病变有或无生殖系统病变有或无生殖系统病变期期期期所有其他转移所有其他转移所有其他转移所有其他转移第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3434第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊

33、娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3434改良改良FIGOFIGO预后后评分系分系统 (FIGO, 2000(FIGO, 2000(FIGO, 2000(FIGO, 2000年年年年) ) ) )评分评分评分评分0 0 0 01 1 1 12 2 2 24 4 4 4年龄年龄年龄年龄( ( ( (岁岁岁岁) ) ) )4040404040404040- - - - - - -前次妊娠前次妊娠前次妊娠前次妊娠葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎流产流产流产流产足月产足月产足月产足月产- - - -距前次妊娠时间距前次妊娠时间距前次妊娠时间距前次妊娠时间( ( ( (月月月月) ) ) )4 4

34、4 44 4 4 46 6 6 67 7 7 71212121213131313治疗前血治疗前血治疗前血治疗前血hCG(mIU/ml)hCG(mIU/ml)hCG(mIU/ml)hCG(mIU/ml)101010101010101010101010 1010101010101010 10101010最大肿瘤大小最大肿瘤大小最大肿瘤大小最大肿瘤大小( ( ( (包括子宫包括子宫包括子宫包括子宫) ) ) )3 3 3 34 cm 4 cm 4 cm 4 cm 5cm5cm5cm5cm转移部位转移部位转移部位转移部位肺肺肺肺脾、肾脾、肾脾、肾脾、肾胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道肝、脑肝、脑肝、脑肝、脑转

35、移病灶数目转移病灶数目转移病灶数目转移病灶数目1 1 1 14 4 4 45 5 5 58 8 8 88 8 8 8先前失败化疗先前失败化疗先前失败化疗先前失败化疗单药单药单药单药两种或两种以上联合化疗两种或两种以上联合化疗两种或两种以上联合化疗两种或两种以上联合化疗* * * * 预后评分总分预后评分总分预后评分总分预后评分总分6 6 6 6分为低危，分为低危，分为低危，分为低危，7 7 7 7分为分为分为分为高危高危高危高危 第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3535第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞

36、疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3535治治疗治治疗原原则以化以化以化以化疗为疗为主、手主、手主、手主、手术术和放和放和放和放疗为辅疗为辅的的的的综综合治合治合治合治疗疗在明确在明确在明确在明确诊诊断的基断的基断的基断的基础础上，根据上，根据上，根据上，根据预预后后后后评评分，分，分，分，实实施分施分施分施分层层治治治治疗疗第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3636第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3636治治疗（1 1 1 1）化）化）化）化疗疗低危患者低危患者低

37、危患者低危患者 首首首首选单选单一一一一药药物化物化物化物化疗疗高危患者高危患者高危患者高危患者 首首首首选联选联合化合化合化合化疗疗第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3737第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3737推荐常用单药化疗药物及其用法推荐常用单药化疗药物及其用法推荐常用单药化疗药物及其用法推荐常用单药化疗药物及其用法 药物药物药物药物剂量、给药途径、疗程日数剂量、给药途径、疗程日数剂量、给药途径、疗程日数剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔疗程间隔疗程间隔疗程间

38、隔 MTX MTX0.4mg/(kgd)0.4mg/(kgd)肌内注射，连续肌内注射，连续肌内注射，连续肌内注射，连续5 5日日日日2 2周周周周 Weekly MTX Weekly MTX50mg/m50mg/m2 2 肌内注射肌内注射肌内注射肌内注射1 1周周周周 MTX + MTX +1mg/(kgd)1mg/(kgd)肌内注射，第肌内注射，第肌内注射，第肌内注射，第1,3,5,71,3,5,7日日日日2 2周周周周 四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸(CF)(CF)0.1mg/(kgd)0.1mg/(kgd)肌内注射，第肌内注射，第肌内注射，第肌内注射，第2,4,6,82,4,6,8日日

39、日日 （2424小时后用）小时后用）小时后用）小时后用） MTX MTX250mg 250mg 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注, ,维持维持维持维持1212小时小时小时小时 Act-D Act-D10101212 g/(kgg/(kgd)d)静脉滴注，连续静脉滴注，连续静脉滴注，连续静脉滴注，连续5 5日日日日2 2周周周周 5-Fu 5-Fu282830mg/(kgd)30mg/(kgd)静脉滴注，连续静脉滴注，连续静脉滴注，连续静脉滴注，连续8 81010日日日日 2 2周周周周* *指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间 第二节第二

40、节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3838第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3838联合化合化疗方案及用法（方案及用法（续）EMA-COEMA-CO疗程间隔疗程间隔疗程间隔疗程间隔2 2周周周周第一部分第一部分第一部分第一部分EMAEMA 第第第第1 1日日日日 VP16 100mg/mVP16 100mg/m2 2 静脉滴注；静脉滴注；静脉滴注；静脉滴注；Act-D 0.5mg Act-D 0.5mg 静脉注射；静脉注射；静脉注射；静脉注射； MTX 100 mg/mMTX 1

41、00 mg/m2 2 静脉注静脉注静脉注静脉注射；射；射；射；MTX 200mg/mMTX 200mg/m2 2 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注1212小时小时小时小时 第第第第2 2日日日日 VP16 100mg/mVP16 100mg/m2 2，静脉滴注；，静脉滴注；，静脉滴注；，静脉滴注；Act-D 0.5mg Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸静脉注射；四氢叶酸静脉注射；四氢叶酸静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg(CF)15mg，肌内，肌内，肌内，肌内注射注射注射注射 （从静脉注射（从静脉注射MTXMTX开始算起开始算起2424小时给，每小时给，每1212小时小时1 1次，共

42、次，共2 2次）次） 第第第第3 3日日日日 四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸15mg15mg，肌内注射，每，肌内注射，每，肌内注射，每，肌内注射，每1212小时小时小时小时1 1次，共次，共次，共次，共2 2次。次。次。次。 第第第第4 4至至至至7 7日日日日 休息休息休息休息（无化疗）（无化疗） 第二部分第二部分第二部分第二部分COCO 第第第第8 8日日日日 VCR1.0mg/mVCR1.0mg/m2 2，静脉注射；，静脉注射；，静脉注射；，静脉注射；CTX600mg/mCTX600mg/m2 2，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养

43、细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤3939第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病3939联合化疗方案及用法联合化疗方案及用法 5-Fu+KSM5-Fu+KSM方案方案方案方案 疗程间隔疗程间隔疗程间隔疗程间隔3 3周周周周5-Fu5-Fu 262628mg/kgd28mg/kgd，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注8 8日日日日KSMKSM 6 6 g/kgg/kgdd，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注8 8日日日日指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间 第二

44、节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤4040第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4040化化疗疗效效评估估每一每一每一每一疗疗程程程程结结束后束后束后束后 每周一次每周一次每周一次每周一次测测定血定血定血定血hCGhCGhCGhCG，结结合合合合妇妇科科科科检查检查、超声、胸片、超声、胸片、超声、胸片、超声、胸片、CTCTCTCT等等等等检查检查 在每在每在每在每疗疗程化程化程化程化疗结疗结束至束至束至束至18181818日内，血日内，血日内，血日内，血hCGhCGhCGhCG

45、下降至少下降至少下降至少下降至少1 1 1 1个个个个对对数称数称数称数称为为有效有效有效有效第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤4141第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4141化化疗毒副反毒副反应防治防治毒副反毒副反毒副反毒副反应应：依次依次为为骨髓抑制、消化道反骨髓抑制、消化道反应应、肝功能、肝功能损损害、害、肾肾功能功能损损害及脱害及脱发发等等防治：防治：防治：防治：化化疗疗前前应应先作血、尿常先作血、尿常规规、肝功能、肝功能、肾肾功能等功能等检查检查了解骨髓及肝

46、了解骨髓及肝肾肾功能，用功能，用药药期期间严间严密密观观察，注意随察，注意随访访及及时处时处理理第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤4242第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4242化化疗停停药指征指征 hCG hCG hCG hCG连续连续3 3 3 3次阴性后，低危患者至少次阴性后，低危患者至少次阴性后，低危患者至少次阴性后，低危患者至少给给予予予予1 1 1 1个个个个疗疗程的化程的化程的化程的化疗疗，而，而，而，而对对于化于化于化于化疗过疗过程中程中程中程中hCG

47、hCGhCGhCG下降下降下降下降缓缓慢和病慢和病慢和病慢和病变变广广广广泛者可泛者可泛者可泛者可给给予予予予2 2 2 23 3 3 3个个个个疗疗程的化程的化程的化程的化疗疗；高危患者；高危患者；高危患者；高危患者继续继续化化化化疗疗3 3 3 3个个个个疗疗程，其中第程，其中第程，其中第程，其中第1 1 1 1个个个个疗疗程必程必程必程必须为联须为联合化合化合化合化疗疗第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤4343第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4343治治疗（2

48、2 2 2）手）手）手）手术术治治治治疗疗辅辅助治助治助治助治疗疗 对对控制大出血等各种并控制大出血等各种并控制大出血等各种并控制大出血等各种并发发症、消除耐症、消除耐症、消除耐症、消除耐药药病灶、减少病灶、减少病灶、减少病灶、减少肿肿瘤瘤瘤瘤负负荷荷荷荷和和和和缩缩短化短化短化短化疗疗疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下程等方面有一定作用，在一些特定的情况下程等方面有一定作用，在一些特定的情况下程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应应用用用用 子子子子宫宫切除切除切除切除术术、子、子、子、子宫宫病灶剜出病灶剜出病灶剜出病灶剜出术术 肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除术术（3 3 3 3

49、）放射治）放射治）放射治）放射治疗疗辅辅助治助治助治助治疗疗 较较少少少少应应用，主要用于肝、用，主要用于肝、用，主要用于肝、用，主要用于肝、脑转脑转移和肺部耐移和肺部耐移和肺部耐移和肺部耐药药病灶病灶病灶病灶第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤4444第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4444随随访治治治治疗疗后后后后严严密随密随密随密随访访，内容同葡萄胎，内容同葡萄胎，内容同葡萄胎，内容同葡萄胎第第1 1次在出院后次在出院后3 3个月，然后每个月，然后每6 6个月个月

50、1 1次至次至3 3年，年， 此后每年此后每年1 1次直次直至至5 5年，以后可每年，以后可每2 2年年1 1次次FIGOFIGO推荐推荐: I: IIIIIII期随期随访访1 1年，年，IVIV期期2 2年年随随随随访访期期期期间应严间应严格避孕，一般于化格避孕，一般于化格避孕，一般于化格避孕，一般于化疗疗停止停止停止停止12121212个月才可妊个月才可妊个月才可妊个月才可妊娠娠娠娠第二节第二节第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤4545第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4545

51、第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTTPlacental site trophoblastic tumor, PSTT第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养妊娠滋养细细胞疾病胞疾病胞疾病胞疾病4646第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4646概念概念 起源于胎起源于胎起源于胎起源于胎盘盘种植部位的一种特殊种植部位的一种特殊种植部位的一种特殊种植部位的一种特殊类类型的滋型的滋型的滋型的滋养养养养细细胞胞胞

52、胞肿肿瘤瘤瘤瘤 临临床罕床罕床罕床罕见见，多数，多数，多数，多数预预后良好，但少数可后良好，但少数可后良好，但少数可后良好，但少数可发发生生生生转转移，移，移，移，预预后不良后不良后不良后不良 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构绒毛结构绒毛结构绒毛结构第三节第三节第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤4747第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4747临床

53、特点与床特点与诊断断 发发生于生育期年生于生育期年生于生育期年生于生育期年龄龄 表表表表现为闭经现为闭经后不后不后不后不规则规则阴道流血或月阴道流血或月阴道流血或月阴道流血或月经过经过多多多多 血血血血hCGhCGhCGhCG：多数阴性或：多数阴性或：多数阴性或：多数阴性或轻轻度升高。与度升高。与度升高。与度升高。与肿肿瘤瘤瘤瘤负负荷不成比例，无荷不成比例，无荷不成比例，无荷不成比例，无预预后后后后评评估估估估价价价价值值 HPLHPLHPLHPL：一般：一般：一般：一般为轻为轻度升高或阴性度升高或阴性度升高或阴性度升高或阴性 超声超声超声超声检查检查：缺乏特异性：缺乏特异性：缺乏特异性：缺乏

54、特异性 确确确确诊诊依据依据依据依据为组织为组织学学学学诊诊断断断断第三节第三节第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤4848第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4848处理理 手手手手术术：首：首：首：首选选治治治治疗疗方法方法方法方法全子全子宫宫切除及双切除及双侧侧附件切除附件切除术术I I期、年期、年轻妇轻妇女可保留卵巢女可保留卵巢 化化化化疗疗：对对化化化化疗疗不敏感不敏感不敏感不敏感 用于有高危因素者用于有高危因素者用于有高危因素者用于有高危因素者术术后后后后辅

55、辅助治助治助治助治疗疗首首选选方案方案为为EMA-COEMA-CO 随随随随访访：同其他妊娠滋养：同其他妊娠滋养：同其他妊娠滋养：同其他妊娠滋养细细胞胞胞胞肿肿瘤瘤瘤瘤第三节第三节第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤4949第三十二章第三十二章第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病4949Thanks for Your Attention第七版第七版第七版第七版妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学配套课件配套课件配套课件配套课件主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄狄狄狄 文文文文4949THANKS FOR YOUR ATTENTION妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学( (第第第第 8 8版版版版) )配套课件配套课件配套课件配套课件