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1、预防血管内导管相关感染指南（2011）浙江大学医学院附属第一医院急诊中心浙江大学医学部急诊医学教学委员会浙江大学医学一系急诊医学教研室蔡洪流推荐级别IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究IB类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）推荐级别IC类.政府相关规定、法令或标准的要求。 II类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性 推荐级别Total103r
2、ecommendations21项 IA类37项 IB类3项 IC类31项 II类11项 未解决的问题较之2002版指南，新版指南增加了对近年大量文献的分析与评价，在全部370篇参考文献中，2002年之后的文献约140篇，几占40%；但对于推荐意见仅进行了较少改动。该指南为2002年版指南的更新，要点：对插管和维护操作的相关人员培训和教育；放置中心静脉导管（CVC）须采取最大无菌屏障措施；用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。
3、主要变化更强调对相关操作人员的教育与培训，强调置管操作专业团队建设；明确指出必须配备足够的重症监护病房（ICU）护士数量，非ICU专科护士和护/患比例低是ICU患者血管内导管相关血流感染（CRBSI）的危险因素；由于近年来超声技术的普及，推荐经过训练者使用超声引导放置CVC；主要变化由于近年来敷料材质的进步，在提供充分保护的前提下，允许患者带管淋浴；推荐采用 0.5%的氯己定酒精溶液进行皮肤消毒，而非过去的2%氯己定（洗必泰）溶液；强调预防CRBSI没有任何单一环节的“魔弹”，需要根据本单位特点，采用多个环节的“集束化”措施。相关概念catheter-relatedbloodstreaminf
4、ections(CRBSI)导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSI）一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染导管相关血流感染（CRBSI）一种完全可以预防的医院感染血管内导管类型导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheralvenouscatheters)通常在前臂和手部静脉3inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheralarterialcatheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉3inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midlinecatheters从肘窝处穿刺进入
5、贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉38inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneledcentralvenouscatheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonaryarterialcatheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入30cm，长度受患者身材影响 通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进
6、入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneledcentralvenouscatheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totallyimplantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilicalcatheters)插入脐动脉或者脐静脉6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似教育、培训与
7、人员配备1.明确置管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A类）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和依从程度进行周期性评估。（A类）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能进行操作。（A类）4.确保ICU适当的护理人员。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中导管相关血液感染（CRBSI）相关。（B类）教育项目的效果为外科ICU（9hospitals,5,200beds）护士制定10页自学模块材料Pre-testavgscore:78.3%Post-testavgscore:89.9%总体的BSI发生率教育前：10.8/1000
8、导管日教育后：3.7/1000导管日Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002教育项目的效果Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002EffectofEducationonCLABStudyStudyType of Type of unitunitPre-intervention Pre-intervention rate (per 1000 rate (per 1000 catheter days)catheter days)Post-intervention Post-interventio
9、n rate (per 1000 rate (per 1000 catheter days)catheter days)Coopersmith, Coopersmith, Crit Care Med, Crit Care Med, 20022002Surg/burn/Surg/burn/trauma ICUtrauma ICU10.810.83.73.7Rosenthal, Rosenthal, AJIC 2003AJIC 2003ICUICU17.017.09.99.9Warren, Warren, Crit Care Med, Crit Care Med, 20032003ICU ICU
10、(Comm. (Comm. Hosp.)Hosp.)4.94.92.12.1Warren, Warren, Chest 2004Chest 2004MICU (Univ. MICU (Univ. Hosp.)Hosp.)9.49.45.55.5病人/护士比率和人员水平在SICU内，中心静脉导管相关BSI爆发与病人数与护士数比例有关Fridkin SK, et al. ICHE, 1996导管及置管部位选择外周及中线导管（midlinecatheter）1.对于成人，应选择上肢部位置管。（类）2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行置管。（类）3.根据置管目的、维持时间、了
11、解相关感染和非感染并发症、置管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。（B类）导管及置管部位选择外周及中线导管（midlinecatheter）4.避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（A类）5.当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC）。（类）导管及置管部位选择外周及中线导管（midlinecatheter）6.对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估置管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。（类）7.当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）
12、、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（B类）导管及置管部位选择中线导管（midlinecatheter）导管及置管部位选择PICC及中线导管（midlinecatheter）导管及置管部位选择中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A类）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A类）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B类）导管及置管部位选择中心静脉导管（CVC）4.对于隧道式C
13、VC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）导管及置管部位选择中心静脉导管（CVC）5.对于血液透析或进展肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（A类）6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（A类）导管及置管部位选择中心静脉导管（CVC）7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（B类）导管及置管部位选择中心静脉导管（CVC）8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（B类）9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）10.当无必要
14、时，应及时拔除导管。（A类）11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（B类）股静脉置管CVC增加感染的风险RCT研究Parienti,etal.JAMA2008(N=750)颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险Merrer,etal.JAMA2001(N=289)锁骨下VS股静脉CVC。股静脉增加了感染和血栓形成的风险股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股
15、静脉为39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC导管定植的让步比：锁骨下VS颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)手卫生和无菌操作1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对置管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B类）2.在进行置管和维护操作时须无菌操作。（B类）手卫生和无菌操作3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C类）4.进行动脉导管、中心静脉导管及
16、中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A类）5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（类）6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C类）最大无菌屏障措施1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B类）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B类）最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施皮肤准备1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B类）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患
17、者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A类）皮肤准备3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）4.关于氯己定在2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若CLABSI率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B类）13.尚无其他类型氯己定敷料推荐意见。（未明确）14.更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。（B类）15.鼓励病人报告置管部位的变化及新的不适。（类）chlorhexidine gluconate (CHG) gel dressi
18、ngCLA-BSI:1.4/1000导管日VS0.4/1000导管日3天更换与7天更换没有区别使用覆盖全身的无菌屏障Timsit, et al. JAMA, 2009患者清洁使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）CHG用于病人擦浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG擦浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG擦浴可以降低MRSA感染达52%导管固定装置使用免缝合固定装置降低感染率。（类）抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定
19、/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（A类）洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素抗菌药/消毒剂涂层导管全身性抗生素预防不要在置管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（B类）抗生素/消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。应根据制造商的建议保证透析导管的材料不会与软膏发生反应。（B类）抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防对于长期
20、置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（类）No. CRBSI/No. IVDsNo. CRBSI/No. IVDsControlControlVHLSVHLSRR (95% CI)RR (95% CI)Schwartz et alSchwartz et al8/298/293/243/24 0.45 (0.14-1.38)0.45 (0.14-1.38)Rackoff et alRackoff et al10/3110/3110/3210/32 0.97 (0.47-1.98)0.97 (0.47-1.98)Daghistani et
21、alDaghistani et al3/343/342/302/30 0.76 (0.16-3.56)0.76 (0.16-3.56)Carratala et alCarratala et al17/6017/6015/5715/57 0.84 (0.47-1.5)0.84 (0.47-1.5)Henrickson et alHenrickson et al31/8031/806/356/35 0.08 (0.04-0.18)0.08 (0.04-0.18)Garland et alGarland et al18/4318/437/427/42 0.4 (0.19-0.82)0.4 (0.19
22、-0.82)Barriaga et alBarriaga et al26/4426/4418/3918/390.78 (0.50-1.18)0.78 (0.50-1.18)OverallOverall113/321113/32161/25961/259 0.49 (0.26-0.95)0.49 (0.26-0.95)Safdar & Maki, CID, 2006 抗感染导管封管液P=0.03结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等 ）及人群抗凝剂不常规抗凝治疗来预防导管相关感染。（类）更换外周及中
23、线导管1.成人不需要短于每7296小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。（B类）2.在成人，关于只有出现临床指征才更换外周导管方面，尚无推荐意见。（未明确）3.在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（B类）更换CVC、PICC及血透导管1.不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（B类）2.不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床判断是否有其他部位的感染或是非感染原因引起的发热。（类）3.对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（B类）更换CVC、PICC及血透导管4.对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（B类）5.当没有明显感染
24、证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（B类）6.更换导丝时接触新导管前需更换新的无菌手套。（类）更换给药装置1.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。（A类）2.关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）3.关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）更换给药装置4.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（B类）5.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。（A类）6.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。无针导管系统1.无针装置至少应与输液装置同时更换。
25、频于每72小时更换，不能带来额外益处。（类）2.无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（类）3.保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（类）无针导管系统4.使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A类）5.使用无针系统连接静脉输液管。（C类）6.在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（类）输液接头钢针连接Needle-access无针连接Luer-access三通多通机械阀接头MV分膈膜接头SS普通机械阀MV正压机械阀接头PPMV输液接头分类有效干预
26、可以明显降低CR-BSI108家ICUs的干预措施每日目标表手卫生全身无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P0.002)美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用1.Objectleftinsurgery,手术留下异物2.Airembolism,空气栓塞3.Bloodincompatibility,配血不合4.Catheter-associatedurinarytract
27、infections,插管相关尿路感染5.Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮6.Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染7.Surgicalsiteinfectionsmediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquiredinjuriesfractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifie
28、deffectsofexternalcauses医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！置管时的集束化措施使用无菌技术和最大范围铺巾的预防措施（帽及面罩，手术擦洗，无菌袍和手套）用2氯已定/70的酒精溶液皮肤消毒避免股静脉置管（使用颈内静脉或锁骨下径路）使用CVC置管清单BMJ Qual Saf.
29、 2011;20(2):174-80.导管的维护和拔除尽快去除不需要的CVC处理CVC时注意手部卫生清洁注射口，用酒精擦拭后方可使用在可能的情况下避免使用三通，使用注射口适配器BMJ Qual Saf. 2011;20(2):174-80.导管的维护和拔除执行每日换药检查，如果弄脏，用洗必泰消毒和更换敷料使用专用的全肠外营养通路尽量不从CVC采血不主张经导丝更换导管BMJ Qual Saf. 2011;20(2):174-80.行为改变和实施策略通过医护人员的积极参与教育计划结果的评估与反馈组织的变化引进苏格兰的患者安全计划介绍集束化的措施BMJ Qual Saf. 2011;20(2):174-80.以团队为基础的过程干预运用于CLA-BSI的预防下列路径设定目标-要明确详细召集组队-医师，护士，行政部门，绩效部门等管理层接受，确保制度上的支持建立测量方法目标改变-“集束”小规模试验扩大规模并持续实施上工治未病中工治欲病下工治已病
