医学专题—特殊人群高血压处理

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1、特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理(chl)武汉大学人民武汉大学人民(rnmn)医院医院 心内科心内科万万 军军第一页，共八十三页。特殊人群的高血压特殊人群的高血压老年人的高血压老年人的高血压妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压脑血管病脑血管病冠心病冠心病高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭高血压合并高血压合并(hbng)糖糖尿病尿病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病难治性高血压难治性高血压代谢综合征代谢综合征高血压危象高血压危象第二页，共八十三页。老年人的高血压老年人的高血压老年老年(lonin)的界定的界定老年人高血压的特点老年人高血压的特点治疗益处治疗益处 脑卒中下降脑卒中下降33%，冠心病下

2、降，冠心病下降23%老年人高血压老年人高血压第三页，共八十三页。老年人群的收缩压控制率低老年人群的收缩压控制率低SDHSDHISHISHSBP140 mm Hg/DBP90 mmHg血压控制不良的比率(%)0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%60-6960-6970-7970-7980+80+IDHIDHSBP 90 mmHgSBP140 mm Hg/DBP90 mmHgLapuerta P, LItalien G.hypertension 2001;37:869-874老年人群占全部老年人群占全部(qunb)未控制血压人群的未控制血压人群的68%，绝大多数

3、为绝大多数为ISH 60岁组岁组 : 68%40-49岁组岁组:10%50-59岁组岁组:18%第四页，共八十三页。降压降压(jin y)治疗特点治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压注意体位低血压用药需综合考虑合并用药需综合考虑合并(hbng)情况包括情况包括 危险因素，靶器官损害等危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估岁以上患者的降压效果尚待评估老年人高血压老年人高血压第五页，共八十三页。降压降压(jin y)治疗的用药治疗的用药五类药物均有益处五类药物均有益处(y chu) STONE 国产

4、硝苯地平片国产硝苯地平片 Syst-China 国产尼群地平片国产尼群地平片联合用药的考虑联合用药的考虑考虑合并症考虑合并症 前列腺肥大者前列腺肥大者 阻滞剂阻滞剂 冠心病冠心病 阻滞剂，阻滞剂，ACE抑制剂抑制剂老年人高血压老年人高血压第六页，共八十三页。高龄老人的降压高龄老人的降压(jin y)治疗治疗意义意义(yy)尚待研究尚待研究HYVET正在进行正在进行 80岁，岁， 吲哒帕胺缓释剂吲哒帕胺缓释剂 培哚普利培哚普利 老年人高血压老年人高血压第七页，共八十三页。妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压妊娠高血压先兆先兆(xinzho)(xinzho)

5、子痫子痫妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压第八页，共八十三页。妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压综合征综合征 定义定义(dngy) 妊娠妊娠20周后周后 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 水水 肿肿 140/90mmHg 升高升高25/15mmHg 二次，间隔二次，间隔(jin g)6小时小时30mg（单次，间隔（单次，间隔6h, 2次）次）0.3g (24h定量）定量）隐性水肿隐性水肿:体重增加体重增加0.5kg/周周（+）：局限踝部及小腿）：局限踝部及小腿（+）：水肿延及大腿）：水肿延及大腿（+）：水肿延及会阴部及腹部）：水肿延及会阴部及腹部妊娠高血压妊娠高血压第九页，共八十三页。妊娠妊娠(rn

6、shn)(rnshn)高血压高血压定义定义(dngy)(dngy)高血压高血压伴或不伴有水肿伴或不伴有水肿不伴有蛋白尿不伴有蛋白尿 妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压第十页，共八十三页。先兆先兆(xinzho)(xinzho)子痫子痫多系统受累多系统受累,母体母体(mt)肾、肝、脑及凝血系统发生肾、肝、脑及凝血系统发生异常异常 ，胎盘血流减少，胎盘血流减少轻度轻度(qn d)先兆子痫：高血压伴蛋白尿先兆子痫：高血压伴蛋白尿妊娠高血压妊娠高血压重度先兆子痫：重度先兆子痫： 头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛 伴有心衰或伴有心衰或/及肺水肿的存在及肺水肿的

7、存在 血压血压160/110mmHg 眼底痉挛、渗出或出血眼底痉挛、渗出或出血 蛋白尿蛋白尿3克克/24小时小时 肝肾功能和凝血机制异常肝肾功能和凝血机制异常第十一页，共八十三页。子子 痫痫定义定义妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征的孕产妇发生的孕产妇发生(fshng)(fshng)抽搐抽搐妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压第十二页，共八十三页。妊娠妊娠(rnshn)高血压综合征的处理高血压综合征的处理血压水平血压水平妊娠妊娠(rnshn)年龄年龄母亲和胎儿的相关危险因素母亲和胎儿的相关危险因素妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压第十三页，共八十三页。母儿母儿(m r)监测监测胎儿胎儿子宫底高度，

8、腹围子宫底高度，腹围B超声测量超声测量 胎儿双顶径，腹围，胎儿双顶径，腹围，股骨长度股骨长度(chngd)，羊水，羊水量量胎心监护胎心监护 激惹试验激惹试验 催产素激惹试验催产素激惹试验母亲母亲血压，体重血压，体重尿量，尿蛋白尿量，尿蛋白红细胞压积，血小板红细胞压积，血小板肝肾肝肾(n shn)功能，凝功能，凝血功能血功能眼底眼底妊娠高血压妊娠高血压第十四页，共八十三页。治疗治疗(zhlio)原则原则镇静防抽搐镇静防抽搐(chuch)、止抽、止抽搐搐(chuch)积极降压积极降压终止妊娠终止妊娠妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压硫酸镁硫酸镁:体重及尿量体重及尿量 停药指征停药指征:尿量尿量60

9、0ml/24小时小时 呼吸呼吸37周者及时终止妊娠周者及时终止妊娠 胎龄胎龄160/110mmHg，可重复，可重复(chngf)给药给药,舒张压达舒张压达90mmHg或以下则停药或以下则停药 妊娠高血压妊娠高血压第十七页，共八十三页。缓慢降压缓慢降压(jin y)(jin y)药物药物氧希洛尔氧希洛尔 （Oxprenolol） 20-40mg, 每日每日3次次 （可引起心动（可引起心动(xn dn)过缓）过缓） 阿替洛尔（阿替洛尔（Atenolol） 100mg，1次次/日日 （胎儿生长迟缓可能）（胎儿生长迟缓可能）甲基多巴（甲基多巴（Methyldopa） 0.25-0.5g ，3次次/日日

10、 肼苯达嗪（肼苯达嗪（Hydralazine） 25-50mg，3次次/日日 （不推荐静脉使用）（不推荐静脉使用）依拉地平（依拉地平（Isradipine） 2.5mg，2次次/日日 （与硫酸镁合用可致低血压）（与硫酸镁合用可致低血压）妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压第十八页，共八十三页。孕期不宜孕期不宜(by)(by)使用的降压药使用的降压药ACE抑制剂抑制剂 胎儿生长胎儿生长(shngzhng)迟缓迟缓 羊水过少羊水过少 新生儿肾衰新生儿肾衰 胎儿畸形胎儿畸形 血管紧张素血管紧张素受体拮受体拮抗剂抗剂 副作用同上副作用同上 利尿剂利尿剂 减少血容量，加重胎减少血容量，加重胎儿缺氧儿缺氧(

11、qu yn) 少尿情少尿情况除外况除外妊娠高血压妊娠高血压第十九页，共八十三页。预预 后后胎儿胎儿 胎儿宫内生长迟缓胎儿宫内生长迟缓 死胎死胎(s ti)(s ti) 新生儿窒息新生儿窒息妊娠妊娠(rnshn)高血压高血压第二十页，共八十三页。预预 后后孕产妇孕产妇 胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功或急性肾功能衰竭能衰竭 心衰、肺水肿心衰、肺水肿 HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血板减少，肝包膜下出血(ch xi)(ch xi)，肝破裂），肝破裂） 子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死

12、亡子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死亡第二十一页，共八十三页。脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 脑卒中脑卒中 一过性脑缺血发作（一过性脑缺血发作（TIA）控制控制(kngzh)高血压是脑卒中二级预防的关高血压是脑卒中二级预防的关键键 脑卒中患者中高血压脑卒中患者中高血压 50-60% 脑卒中年复发率脑卒中年复发率 4%脑血管病脑血管病第二十二页，共八十三页。高血压的危害高血压的危害(wihi)触目惊心！触目惊心！脑卒中最重要(zhngyo)的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%脑卒中心肌梗死(xn j n s)SystEur13.78

13、.0SystChina20.82.4第二十三页，共八十三页。血压血压(xuy)与脑卒中再发的关系与脑卒中再发的关系中国中国PATS研究研究(ynji) 5665例例 吲哒帕胺或安慰剂吲哒帕胺或安慰剂 3年年 血压差别血压差别5/2mmHg 下降下降29%PROGRESS研究研究 6105例例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂 4年年 脑卒中脑卒中 减少减少28% 总血管事件发生总血管事件发生 减少减少26% 中国中国1520例患者例患者 随访随访6年年 益处更大益处更大 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺脑血管病脑血管病第二十四页，共八十三页。强强

14、 适适 应应 证证JAMA. 2003; 289: 25602572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭(xn l shui ji)心肌梗死(xn j n s)后冠心病高危(o wi)危险糖尿病慢性肾病预防中风复发第二十五页，共八十三页。Stroke Calcium antagonist vs. diuretic/-blocker block/diur events n Favours CA Favours block/diurRR (95% CI)0.51.02.0 0.94 (0.701.28) INSIGHT 79 315

15、7 84 3164 0.75 (0.262.12) NICSEH 6 215 8 214 0.88 (0.741.05) STOP2 207 2196 237 2213 0.89 (0.77-1.04) Subtotal DHP CA 0.82 (0.671.01) NORDIL 159 5410 196 5471 1.25 (0.344.64) VHAS 5 707 4 707 0.83 (0.68-1.02) Subtotal nDHP CA 0.87 (0.77-0.98) Overall (p homog=0.91) CA events nRelative Risk第二十六页，共八十三

16、页。急性脑卒中的降压急性脑卒中的降压(jin y)(jin y)治疗治疗降压目标降压目标降压药物降压药物中国脑血管病防治中国脑血管病防治(fngzh)(fngzh)指南指南脑血管病脑血管病第二十七页，共八十三页。冠心病冠心病并非用于降低血压并非用于降低血压目的目的 预防心血管事件，延长寿命预防心血管事件，延长寿命 与降压程度的关系并不十分清楚与降压程度的关系并不十分清楚常用常用(chn yn)药物药物 -阻滞剂，阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂冠心病冠心病第二十八页，共八十三页。ACE抑制剂与冠心病抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗急性心肌梗死患者的早期

17、治疗 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有等大型临床试验均表明是有益的益的稳定性冠心病稳定性冠心病 EUROPA试验表明患者在常规试验表明患者在常规(chnggu)治疗基础上，培治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验试验 没有发现群多普利的益处没有发现群多普利的益处冠心病冠心病第二十九页，共八十三页。ACE抑制剂与冠心病抑制剂与冠心病HOPE试验试验 冠心病冠心病80% 降低心血管事件和死亡降低心血管事件和死亡几项大规模的临床试验几项大规模的临床试验 ACE-I用于心衰或左室功能不良病人用于心衰或左室

18、功能不良病人 心肌梗死或猝死危险减少约心肌梗死或猝死危险减少约1/5冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏他的一些心脏(xnzng)保护作用保护作用冠心病冠心病第三十页，共八十三页。 -阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 -阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约亡约1/4CCS-2试验试验 美托洛尔早期治疗美托洛尔早期治疗(zhlio)急性心肌梗死急性心肌梗死 明显减少再梗死及室颤明显减少再梗死及室颤 增加休克增加休克 -阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和阻滞剂在慢性充血

19、性心衰患者中能减少总死亡率和猝死猝死冠心病冠心病第三十一页，共八十三页。钙钙拮抗剂与冠心病拮抗剂与冠心病争论争论 INVEST试验试验 维拉帕米与维拉帕米与 -阻滞剂阻滞剂 新的冠新的冠心病事件相似心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危险短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中） ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其他长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用降压药的效果一样，与利尿剂的作用(zuyng)相当相当冠心病冠心病第三十二页，共八十三页。钙钙拮抗剂与冠心病拮抗剂与冠心病稳定型

20、冠心病稳定型冠心病 CAMELOT 长期疗效与长期疗效与ACEI相似相似 ACTION 对冠心病伴高血压者有益对冠心病伴高血压者有益(yuy)钙钙拮抗剂拮抗剂作用作用 降压降压 改善心肌缺血改善心肌缺血冠心病冠心病第三十三页，共八十三页。强强 适适 应应 证证JAMA. 2003; 289: 25602572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭(xn l shui ji)心肌梗死(xn j n s)后冠心病高危(o wi)危险糖尿病慢性肾病预防中风复发第三十四页，共八十三页。高血压合并高血压合并(hbng)心力衰竭心力衰竭人群人

21、群 收缩期高血压和合并冠心病收缩期高血压和合并冠心病临床特点临床特点(tdin) 舒张功能不全舒张功能不全 合并症症状合并症症状 EF正常正常 收缩功能不全收缩功能不全 心衰心衰 EF减低减低 心室扩大心室扩大措施措施 预防左室肥厚和冠心病预防左室肥厚和冠心病 控制体重，限制盐量控制体重，限制盐量 积极降压积极降压 ACE-I心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)第三十五页，共八十三页。慢性心功能不全的治疗慢性心功能不全的治疗(zhlio)策略策略从短期血流动力学从短期血流动力学/药理学措施转变为长药理学措施转变为长期的修复性策略期的修复性策略目的是改变衰竭目的是改变衰竭(shuiji)

22、心脏的生物学性质心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率从而降低心力衰竭的死亡率和住院率 第三十六页，共八十三页。高血压合并高血压合并(hbng)舒张功能不全舒张功能不全ACE-I 逆转左室肥厚逆转左室肥厚 阻止肥厚加重阻止肥厚加重常规治疗加常规治疗加 -阻滞剂阻滞剂 舒张舒张(shzhng)功能不全功能不全 不应使用洋地黄不应使用洋地黄 除非快室率除非快室率AF心力衰竭心力衰

23、竭(xn l shui ji)第三十七页，共八十三页。ACEI益处(y chu)降低死亡率，提高生存率，减少住院降低死亡率，提高生存率，减少住院减少某些致病机制的负面影响减少某些致病机制的负面影响不同研究所得出的益处一致不同研究所得出的益处一致(yzh)表明可以合理地扩展到新的药物表明可以合理地扩展到新的药物安全性可通过使用新药得到改善安全性可通过使用新药得到改善第三十八页，共八十三页。CHF中ACEI如何(rh)应用 所有收缩功能障碍的所有收缩功能障碍的CHF患者（患者（ LVEF40）均应使用）均应使用,除非耐药或有禁忌除非耐药或有禁忌左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推左室收缩功能障碍无心

24、衰症状患者亦推荐荐(tujin)使用使用有液体潴留病人应与利尿剂合用有液体潴留病人应与利尿剂合用长期治疗，几周到几月作用更明显长期治疗，几周到几月作用更明显第三十九页，共八十三页。即使症状改善不明显，即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾仍可减缓疾病的进展病的进展ACEI为为CHF长期治疗的适应症长期治疗的适应症, 重症监重症监护护(jinh)、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用病人不用CHF中ACEI如何(rh)应用 第四十页，共八十三页。实际应用(yngyng)问题盐摄入的控制盐摄入的控制血管转换酶基因多态性血管转换酶基因多态性剂量不足剂量不足咳嗽的判断，谨

25、慎决定咳嗽的判断，谨慎决定(judng)是否停药是否停药 第四十一页，共八十三页。BB:接受治疗(zhlio)的病人预告早期可能发生副作用但不妨碍长期早期可能发生副作用但不妨碍长期(chngq)使用使用症状改善在症状改善在2-3月后月后即使没有症状改善，仍可减少疾病进展即使没有症状改善，仍可减少疾病进展的风险的风险 第四十二页，共八十三页。首先充分应用首先充分应用ACEI，利尿剂和洋地黄类，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭药物控制心力衰竭在血流动力血稳定在血流动力血稳定(wndng)的基础上开始使的基础上开始使用用阻断剂阻断剂受体阻滞剂的使用(shyng)原则第四十三页，共八十三页。开始(ki

26、sh)治疗指征临床症状稳定临床症状稳定没有肺淤血没有肺淤血(yxu)，腹水或周围水肿，腹水或周围水肿收缩压收缩压90mmHg没有血流动力学意义的心律失常没有血流动力学意义的心律失常第四十四页，共八十三页。受体阻滞剂的使用(shyng)原则Start very low：即从小剂量开始，如比索即从小剂量开始，如比索(b su)洛洛尔从尔从1.25mg/日起始，美托洛尔从日起始，美托洛尔从12.5 mg/日日起始起始 ，卡维地洛，卡维地洛3.125mg,bidGo slow：即递增剂量渐进缓慢即递增剂量渐进缓慢, 每每2-4周周,甚至更长甚至更长时间增加剂量时间增加剂量 第四十五页，共八十三页。持之

27、以恒(ch zh y hng)部分病人在开始治疗的第一月内可能出部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此时停用时停用阻断剂是阻断剂是错误错误的的阻断剂应用早期使病情恶化不是由于阻断剂应用早期使病情恶化不是由于阻断剂对心脏的负性变力性作用阻断剂对心脏的负性变力性作用, 而是由而是由于于阻断剂对肾血流的影响，导致阻断剂对肾血流的影响，导致(dozh)水水肿加重肿加重至少至少23个月才能改善临床症状个月才能改善临床症状 第四十六页，共八十三页。观查那些(nxi)指标：血压一般在开始治疗一般在开始治疗(zhlio)或调整剂量或调整剂量24-

28、48小时内发生小时内发生对策：调整对策：调整ACEI用量及用药时间用量及用药时间不首先调整利尿剂的用法不首先调整利尿剂的用法第四十七页，共八十三页。体液(ty)潴留和心功能状况每日监测体重每日监测体重在开始或调整剂量在开始或调整剂量3-5天时出现，天时出现，1-2周周后可能使心功能恶化后可能使心功能恶化对策：增加对策：增加(zngji)利尿剂的用量利尿剂的用量如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂酶抑制剂酶抑制剂第四十八页，共八十三页。心动过缓和(hunh)传导阻滞与剂量与剂量(jling)成正比成正比对策：减量或停用对策：减量或停用第四十九页，共八十三页。剂量减

29、少或临时(ln sh)终止治疗指征收缩压明显下降（收缩压明显下降（75mmHg）左心衰体征恶化，利尿剂无效左心衰体征恶化，利尿剂无效三尖瓣关闭不全致肝淤血或三尖瓣关闭不全致肝淤血或周围水肿周围水肿(shuzhng)明显加重明显加重第五十页，共八十三页。高血压合并高血压合并收缩收缩(shu su)(shu su)功能不全功能不全降压治疗降压治疗(zhlio)利尿剂改善临床症状利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状洋地黄类药物改善症状 不改善预后不改善预后ACE-I和和 -阻滞剂阻滞剂 降低死亡率和心血管事件降低死亡率和心血管事件 滴定滴定 靶剂量并坚持服用靶剂量并坚持服用 -阻滞剂阻滞剂 美托洛

30、尔，比索洛尔，卡维地洛美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)第五十一页，共八十三页。高血压合并高血压合并收缩收缩(shu su)(shu su)功能不全功能不全ACE- I 加醛固酮拮抗剂加醛固酮拮抗剂 进一步改善预后进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 不能耐受不能耐受ACE-I 单独应用单独应用ARB或与或与ACE-1合用合用 钙拮抗剂对心衰患者钙拮抗剂对心衰患者(hunzh)无益无益 长效二氢吡啶类钙通道阻断剂长效二氢吡啶类钙通道阻断剂心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)第五十二页，共八十三页。临床特点：临床特点：

31、肺水肿肺水肿 伴有血压显著升高伴有血压显著升高(shn o)(shn o)处理关键处理关键 尽快降低血压尽快降低血压 静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂高血压合并高血压合并急性左心急性左心(zu xn)(zu xn)衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)第五十三页，共八十三页。高血压合并高血压合并(hbng)糖尿病糖尿病高血压患者高血压患者 代谢综合征代谢综合征 ：胰岛素抵抗，中心：胰岛素抵抗，中心(zhngxn)(zhngxn)性肥性肥胖及血脂异常胖及血脂异常 高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群人群 患病率患病率 4%-36%，加权平均为，加

32、权平均为18%糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh) 1型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病（肾性高血压）糖尿病肾病（肾性高血压） 2型糖尿病型糖尿病 患病率患病率 40%-55%糖尿病糖尿病第五十四页，共八十三页。高血压合并高血压合并(hbng)糖尿病糖尿病临床证据临床证据 血压血压120/70mmHg 心血管事件和死亡心血管事件和死亡(swng)治疗益处治疗益处 UKPDS：收缩压每下降：收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降下降10%以上以上 降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险

33、达降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74% 微血管的益处微血管的益处糖尿病糖尿病第五十五页，共八十三页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)的检查的检查常规检查血压常规检查血压无高血压者无高血压者 3个月一次个月一次 130/80mmHg时当时当日复查日复查(fch) 体位性低血压体位性低血压已诊断高血压者已诊断高血压者 每周每周 一次一次 微血管并发症检查微血管并发症检查眼底眼底(ynd)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率下肢神经病变下肢神经病变糖尿病糖尿病第五十六页，共八十三页。糖尿病的诊断糖尿病的诊断(zhndun)(zhndun)糖尿病糖尿病 一组以血糖水平一组以血糖水平(shupng)(s

34、hupng)升高为特征的升高为特征的代谢性疾病群代谢性疾病群诊断标准诊断标准空腹血糖水平空腹血糖水平(shupng)7.0mmol/L(126mg/dl)或任意时间血糖水平或任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病糖尿病第五十七页，共八十三页。糖尿病的血压糖尿病的血压(xuy)(xuy)目标目标 糖尿病合并糖尿病合并(hbng)高血压患者的心血管风险大高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者于一般的高血压患者控制目标控制目标130/80mmHg尿蛋白达到尿蛋白达到(d do)1g/24h时时 125/75mmHg糖尿病糖尿病第五十八页，共八十三页。降压降压(jin y)

35、(jin y)治疗原则治疗原则非药物治疗非药物治疗对象：对象： 130-139/80-89mmHg时限时限(shxin)：不超过：不超过3个月个月内容：饮食管理、减肥、限内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规制钠盐摄入、中等强度的规律运动律运动目标：达标目标：达标 使收缩压下降使收缩压下降10-15mmHg左右左右药物治疗药物治疗对象：对象： 140/90mmHg 微量白蛋白尿微量白蛋白尿时限：终生时限：终生内容内容(nirng)：非药物治疗：非药物治疗 药物药物目标：达标目标：达标 考虑患者耐受考虑患者耐受糖尿病糖尿病第五十九页，共八十三页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗AC

36、EI或或ARB糖尿病高血压的一线药物，糖尿病高血压的一线药物，单用或合用单用或合用大量白蛋白尿、或肾功能不大量白蛋白尿、或肾功能不全的全的2型糖尿病患者，推荐型糖尿病患者，推荐(tujin)ARB作为降血压首选作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使发现微量白蛋白尿应及早使用肾素用肾素血管紧张素系统阻血管紧张素系统阻断剂断剂定期检查血钾和肾功能定期检查血钾和肾功能肾脏保护作用肾脏保护作用 1型糖尿病型糖尿病 ACEI延缓肾脏并发症的进延缓肾脏并发症的进展展 2型糖尿病型糖尿病 ARB和和ACEI延缓大量延缓大量(dling)(dling)白蛋白尿发生白蛋白尿发生糖尿病糖尿病第六十页，共八十三页。

37、药物(yow)治疗利尿剂和利尿剂和 阻滞剂阻滞剂不作为单药治疗首选不作为单药治疗首选二级药物二级药物 联合用药联合用药宜小剂量使用宜小剂量使用 氢氯噻嗪氢氯噻嗪不超过不超过12.5-25mg/天天高尿酸血症或痛风患者高尿酸血症或痛风患者(hunzh) 慎用利尿剂慎用利尿剂反复低血糖发作的反复低血糖发作的1型糖尿型糖尿病人病人 慎用慎用 阻滞剂阻滞剂延缓延缓1型糖尿病的肾病进型糖尿病的肾病进展展ALLHAT 利尿剂和利尿剂和ACEI预防心血管预防心血管事件事件(shjin)效果相仿，但终效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病点时利尿剂组的糖尿病发病率略多率略多糖尿病糖尿病第六十一页，共八十三页。

38、药物药物(yow)(yow)治疗治疗 阻滞剂阻滞剂一般不使用一般不使用血压血压(xuy)(xuy)控制不佳控制不佳前列腺肥大前列腺肥大糖尿病糖尿病第六十二页，共八十三页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗血压控制血压控制达标达标患者耐受患者耐受持续平稳持续平稳(pngwn)老年患者老年患者 循序渐进循序渐进 140/90mmHg联合治疗联合治疗2个或个或2个以上的药物个以上的药物联合联合方案方案(fng n)中包括中包括ACEI或或ARB糖尿病糖尿病ADVANCE 2007年年 伴伴心血管危险因素的心血管危险因素的2型糖尿病患者型糖尿病患者第六十三页，共八十三页。新发糖尿病新发糖尿病 Num

39、ber at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 567)Atenolol thiazide(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.630.78)p 0.0001%第六十四页，共八十三页。慢性肾脏慢性肾脏(shnzng)疾病疾病定义定义GFR60m

40、l/min/1.73m2微量蛋白尿、尿沉渣异常微量蛋白尿、尿沉渣异常肾脏肾脏(shnzng)影象学检查或病理检查异常影象学检查或病理检查异常慢性慢性(mn xng)肾病肾病第六十五页，共八十三页。慢性肾脏慢性肾脏(shnzng)疾病疾病肾脏是高血压损害的主要肾脏是高血压损害的主要(zhyo)靶器官之一靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害慢性慢性(mn xng)肾病肾病第六十六页，共八十三页。慢性肾脏慢性肾脏(shnzng)疾病疾病肾脏肾脏(shnzng)是血压调节重要器官是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压各

41、种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因的主要原因各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等阻性肾病等出现肾性高血压者可达出现肾性高血压者可达80-90%慢性慢性(mn xng)肾病肾病第六十七页，共八十三页。患者患者(hunzh)的检查的检查高血压病人高血压病人(bngrn)(bngrn)定期定期（半年或一年）检查（半年或一年）检查肾功能及尿常规肾功能及尿常规肾脏病人应在每次就肾脏病人应在每次就诊时有血压记录诊时有血压记录血尿素氮，肌酐水平血尿素氮，肌酐水平反映反映(fnyng)(fnyng)肾脏损害较肾脏损害较严重严重蛋白尿

42、显示早期肾脏蛋白尿显示早期肾脏损害损害尿微量白蛋白测定更尿微量白蛋白测定更早检出肾脏损害早检出肾脏损害慢性肾病慢性肾病第六十八页，共八十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目标目标严格控制血压严格控制血压(xuy) 1g/d时，时，2mg/dl时，时，推荐用袢利尿剂推荐用袢利尿剂慢性肾病慢性肾病第七十页，共八十三页。难治性高血压难治性高血压定义定义改善生活方式和至少改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗种抗高血压药治疗(zhlio)的的措施措施持续持续3个月以上个月以上仍未达标仍未达标难治性高血压难治性高血压 或或 顽固性高血压顽固性高血压 难治性高血压难治性高血压第七十一页，共八十三页。

43、难治性高血压的原因难治性高血压的原因(yunyn)(yunyn)未查出的继发原因未查出的继发原因治疗依从性差治疗依从性差仍在应用升压药仍在应用升压药 口服口服(kuf)(kuf)避孕药避孕药 肾上腺类固醇类肾上腺类固醇类 可卡因可卡因 甘草、麻黄等甘草、麻黄等改善生活方式失败改善生活方式失败 体重增加体重增加 重度饮酒重度饮酒(yn ji)(yn ji)容量负荷过重容量负荷过重 利尿剂治疗不充分利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全进展性肾功能不全 高盐摄入高盐摄入难治性高血压难治性高血压第七十二页，共八十三页。难治性高血压的原因难治性高血压的原因(yunyn)(yunyn)假性难治性高血压原因假

44、性难治性高血压原因单纯性诊所（白大衣）高血压单纯性诊所（白大衣）高血压测压方法测压方法(fngf)(fngf)有问题有问题难治性高血压难治性高血压第七十三页，共八十三页。处理处理(chl)(chl)原则原则难治性高血压难治性高血压寻找寻找原因原因转至高血压专科治疗转至高血压专科治疗严密观察严密观察(gunch)(gunch)下停用现有降压药下停用现有降压药新的治疗方案新的治疗方案第七十四页，共八十三页。难治性高血压往往有其他难治性高血压往往有其他(qt)原原因因肥胖肥胖呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征(OSA)(OSA)高钠饮食高钠饮食中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式中枢交感激活

45、、长期应激、缺乏运动的生活方式酗酒酗酒原发性肾损伤透析后所致原发性肾损伤透析后所致(su zh)(su zh)的高血压的高血压原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压第七十五页，共八十三页。代谢代谢(dixi)综合征综合征定义定义指在个体中存在多种代谢异常情况，这些异常包括肥指在个体中存在多种代谢异常情况，这些异常包括肥胖，血甘油三酯升高胖，血甘油三酯升高(shn o)，HDL-C低下，血压升高，低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等代谢代谢(dixi)综合征综合征第七十六页，共八十三页。诊断诊断(zhndu

46、n)(zhndun)标准标准超重或肥胖超重或肥胖： 体重体重(tzhng)指数指数25.0kg/m2高血糖高血糖： 空腹血糖空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L） 2h血糖血糖140mg/dl（7.8mmol/L） 已确诊为糖尿病并治疗者已确诊为糖尿病并治疗者高血压高血压： 血压血压140/90mmHg 已确诊为高血压并治疗者已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱血脂紊乱： 空腹空腹TG150mg/dl（1.70mmol/L） 空腹空腹HDL-C：男性男性(nnxng)35mg/dl（0.9mmol/L）女性女性180/120mmHg 靶器官靶器官(qgun)功能受功能受损进行性加重损进行性加

47、重高血压亚急症高血压亚急症 BP180/120mmHg 不伴靶器官损害不伴靶器官损害高血压急症包括高血压急症包括高血压脑病高血压脑病颅内出血颅内出血急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性左室衰竭伴肺水肿急性左室衰竭伴肺水肿主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤高血压危象高血压危象第七十九页，共八十三页。高血压危象高血压危象(wi xin)(wi xin)的处理的处理处理步骤处理步骤(bzhu)(bzhu)加强监护室加强监护室持续监测血压持续监测血压尽快适合的降压药尽快适合的降压药高血压危象高血压危象(wi xin)降压目标降压目标1小时内小时内 平均动脉血压

48、迅速下降平均动脉血压迅速下降25%26h内内 血压降至血压降至160/100-110mmHg2448h 逐步达到正常水平逐步达到正常水平除外：急性缺血性卒中除外：急性缺血性卒中 主动脉夹层主动脉夹层第八十页，共八十三页。常用常用(chn yn)降压药降压药静脉降压药静脉降压药硝普钠硝普钠尼卡地平尼卡地平(d pn)乌拉地尔乌拉地尔二氮嗪、肼苯达嗪二氮嗪、肼苯达嗪拉贝洛尔拉贝洛尔艾司洛尔艾司洛尔酚妥拉明酚妥拉明可能可能(knng)有益的口服短有益的口服短效降压药效降压药卡托普利卡托普利拉贝洛尔拉贝洛尔可乐宁可乐宁CCB高血压危象高血压危象第八十一页，共八十三页。谢谢 谢谢第八十二页，共八十三页。内容(nirng)总结特殊人群的高血压处理。高血压危象。脑卒中下降33%，冠心病下降23%。多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常 ，胎盘血流减少。肝肾功能，凝血功能。镇静防抽搐、止抽搐。Syst-China20.82.4。吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺。在开始或调整剂量3-5天时出现，1-2周后可能使心功能恶化。利尿剂和ACEI预防心血管事件(shjin)效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多。第八十三页，共八十三页。