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1、主要内容n慢性肾病(CKD)的定义和分期nCKD流行病学n营养不良的普遍存在、原因以及对CKD预后的影响nCKD营养不良的防治措施（监测和治疗）n酮酸在CKD营养治疗中的重要地位CKD的定义和分期慢性肾脏病定义和分期的依据n慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率，与病因无关n确定慢性肾脏病的诊断后，应根据肾功能水平而不是病因，对患者的肾脏病进行分期2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病的定义n肾损害(肾脏结构或功能异常) 3个月，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降，可表现为下列之一：病理学检查异常肾损害指标（血、尿成分异常或影像学检查异常）nGFR60ml/min/1
2、.73m2 3个月，有或无肾损害2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病的分期分期描述GFR (ml/min/1.73m2)1肾损伤；GFR正常或增加902肾损伤伴GFR轻度下降60893GFR中度下降30594GFR重度下降15295肾衰竭15（或透析）2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南CKD的流行病学FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective全世界ESRD人群涉及全球230多个国家(63亿人口)122个国家（58亿人口）可为肾功能衰竭患者提供透析治疗110多个国家（5亿人口）没有透析患者资料记录中国CKD的现状n
3、18,000,000 CKD患者n 80,000100,000 透析患者n100,000 每年新增终末期肾病患者Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 20001999-2000年：我国血液透析患者数量患者数3425046796010000200003000040000500001999年2000年Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000患者数4445376301000200030004000500060001999年2000年
4、1999-2000年：我国腹膜透析患者数量透析给患者带来沉重的经济负担血液透析费用/人/年（元）常规 2 / w 3 / w41600 62400EPO(6000u/w) Domestic Imported9256 33280总费用50856-95680腹膜透析费用/人/年（元）CAPD69120EPO(6000u/w) Domestic Imported9256 33280总费用78376-102400Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000营养不良的定义n蛋白-能量营养不良(PEM)指由于蛋白摄入减少、
5、饮食蛋白质量低下、疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态。Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19我国CKD患者普遍存在营养不良100802040600营养不良发生率(%)透析前血液透析腹膜透析60.1%86%23%73%2040Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78Neph
6、rol Dial Transplant 2002,17:563-572, 腹膜透析患者中重度营养不良发生率为8% 多种原因导致CKD患者营养不良n食物摄入严重不足n高分解代谢：慢性炎症状态n营养物质丢失：蛋白尿和透析n失血：胃肠出血、抽血、透析n尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南营养不良蛋白质摄入能量摄入CKD进展过程中营养素的自发摄入量GFR：60 ml/minGFR：30 ml/min发生营养不良的风险Denis Fouque MD. 2007慢性炎症导致CKD患者营养不良加速蛋白质分解抑制蛋白质合成提高患者
7、基础代谢水平促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲慢性炎症Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated?Nephrol Dial Transplant (2002) 17 Suppl 8: 3338营养不良对CKD预后具有决定性的影响n在成人，营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一n营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见，却是导致生长延缓的关键因素n在CRF早期就会出现，是临床预后差的标志n终末期肾病中有9.6%死于严重营养不良2007年EB
8、PG 营养指南 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南2007年 “CKD营养治疗新视点”高峰论坛J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409. 腹膜透析 血液透析2.52.53.03.03.53.54.04.0血清白蛋白(g/dl)死亡风险比率024681210营养不良的患者死亡风险显著增加CKD营养不良的防治措施n有效的营养监测是防治营养不良的基础n合理的营养治疗是防治营养不良的关键2007年EBPG 营养指南 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南2005年 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识有效的营养监测是防治CKD营养不良的基础应及时且有规律地监测C
9、KD患者的营养状态n从GFR60ml/min起CKD患者即易发生营养不良，故应从此开始对患者的营养状态进行监测。n对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应有规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，此后每23月监测1次2005年 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识应采用综合、有效的方法评估患者的营养状态n没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态n多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。2002年 K/DOQI CKD临床实践指南理想的营养监测需综合评估多种营养指标 (1)所有患者常规检测的营养指标测量的最小频率透析前或稳定的血白蛋白%每月通常的透析后体重(血液透析)%或
10、通常的排液后体重(腹膜透析)%每月标准体重(NHANES )每4个月主观综合营养评估(SGA)每6个月饮食记录每6个月氮表现率蛋白相当量(nPNA)HD病人每月，PD患者每34个月2002年 K/DOQI CKD临床实践指南理想的营养监测需综合评估多种营养指标(2)进一步参照的营养指标测量的最小频率透析前或稳定的血前白蛋白需要时皮褶厚度需要时臂中肌直径、周径和面积需要时双能X线吸收测量法需要时临床有用的营养指标(若低则提示需要进行更详尽的蛋白质能量营养状态的评估)测量的最小频率透析前或稳定的肌酐/尿素氮/胆固醇需要时肌酐指数需要时2002年 K/DOQI CKD临床实践指南主观综合性营养评估(
11、SGA) 维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516. 维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516. 主观综合性营养评估(SGA) 饮食治疗依从性的监测n在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生n蛋白入量监测氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。n热量摄入监测根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量2005 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识PNA计算公式: PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h)其中：UNA(
12、g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60%或UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+BUNBW60%(透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)24小时尿量(L)DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮浓度(g/L)24小时透析液总量(L)BUN(血尿素氮变化g/24h)=(BUNf-BUNi)间隔天数 BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=开始日BUN(g/L)BW=体重(kg)(透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)PCR计算公式：PCR(g/d)=9.35GU+11其中:GU(mg/min)=Curea(ml/m
13、in)(BUN(mg/ml)Uurea(mg/ml) 尿量(ml)BUN(mg/ml) 时间(min)注：GU 尿素生成率Curea 尿素清除率Uurea 尿尿素浓度BUN 血尿素氮合理的营养治疗是防治CKD营养不良的关键低蛋白饮食+足够的热量低蛋白饮食(LPD)是一个重要的CKD治疗手段低蛋白饮食的主要目的：n减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集n保持患者有一个良好的营养状态n降低患者死亡率或延迟透析n降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标)n减轻肾单位负荷n 改善胰岛素抵抗n 降低氧化应激n 降低血清甲状旁腺激素水平n 改善脂质代谢n 与ACEI有协同的降蛋白尿作用Denis
14、Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392LPD的肾脏保护益处高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过氨基酸支链氨基酸低蛋白饮食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加肾脏血流 高滤过Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418高蛋白LPD延缓肾病进展，降低死亡ANDREW S. LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and the P
15、rogression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439016481220242840363244随访时间（月）ESRD或死亡的累积患者数6301291518RR=0.63P=0.056常规蛋白饮食LPDLPD能成有效降低蛋白尿Gansevoort et al, NDT 1992 蛋白质摄入基础值 1 g/kg/d蛋白质摄入变化（%）0 0 -20 -20 -60 -40 -40 -60 蛋白尿变化 （%）低蛋白饮食不会造成营养不良Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 1999
16、45051015202530354045血清白蛋白(g/L)0510152025303540BMI (kg/m2)研究开始研究结束研究结束研究开始SVLPD：每公斤体重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和57mg无机磷、补充开同SVLPD中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定LPD时代偿性代谢适应可以维持机体的蛋白储备Bernhard et al, J Am Soc Nephrol 2001 3个月内蛋白摄入从1.1减少到0.7 g/kg/day基线LPD亮氨酸氧化速率(mol/kg.min)0.500.400.300.200.10随着饮食蛋白摄入的减少，亮氨酸氧化也减少 保证患者营养状态的
17、蛋白摄入量n最小摄入量0.46 g/kg/d (FAO/WHO, RDA)混合性蛋白： +30% = 0.59 g/kg/d安全性： +30% = 0.77 g/kg/dn氮平衡 (Kopple)n亮氨酸代谢速率 (Maroni, Fouque) n代谢分析 (Aparicio)0.6-0.7 g/kg/j各指南推荐的CKD患者的蛋白摄入量n2007EBPG 营养指南 n维持性血液透析患者：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/dn2002 K/DOQI CKD临床实践指南n非透析患者(GFR20 ml/min)：蛋白摄入：0.60.75g/(kg.d)n维持性血液透析（MHD
18、）患者：1.2g/(kg.d)n慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.21.3g/(kg.d)CKD患者的蛋白摄入n非透析患者：0.60.8g/kg/dn维持性血液透析(MHD)患者：1.2g/kg/dn慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/kg/d基本一致 2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南 2007年EBPG 营养指南实施低蛋白饮食的障碍n患者对饮食治疗的益处所知有限n肾脏病学家对于限蛋白饮食的有效性不肯定n营养学家缺乏，对CKD患者的饮食治疗和卫生治疗不当或不充分DOPPS，Hecking et al. 2004 迫切需要组建包
19、括肾脏营养学家在内的、遵从有关CKD患者治疗的特定指南的队伍，保证充分的能量摄入非常重要 n能量摄入减少是CKD患者能量代谢障碍的主要原因nCKD患者的能量消耗与健康人相似n给与35 kcal/kg/d的能量摄入，对于维持正氮平衡、提高血清白蛋白浓度及人体测量参数、减少UNA(即增加蛋白质的利用度)来说是必需的2007年EBPG 营养指南2002年 K/DOQI CKD临床实践指南能量摄入与年龄、性别、体力活动量有关n2002年 K/DOQI CKD临床实践指南年龄60岁：30-35 kcal/(kg.d)n2007年EBPG 营养指南 维持性血液透析患者：3040kcal/kg/d随性别、年
20、龄和体力活动量调整小 结n多种原因导致CKD患者普遍存在营养不良n营养不良对CKD预后产生决定性的影响n有效的营养监测以及合理的营养治疗是防治CKD营养不良的重要手段n低蛋白饮食以及保证足够的热量是CKD营养治疗的基础nLPD的应用是有效且安全的酮酸在CKD营养治疗中的重要地位n CKD透析前患者n CKD透析患者n施行LPD、尤其极低蛋白饮食(VLPD)治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂n复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂专家共识：复方-酮酸制剂能更有效防治营养不良2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识LPD+复方-酮酸提供全面肾脏
21、保护n减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展n减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒n补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢n减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢n增加脂酶活性，改善脂代谢n降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢2005中国慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识透析前CKD患者的酮酸治疗n非糖尿病CKD患者n糖尿病肾病CKD患者专家共识：透析前非糖尿病CKD患者的酮酸疗法CKD分期每日蛋白摄入开同的补充1蛋白摄入0.8-1.0g/kg体重/d不需要2蛋白摄入RDA：0.8g/kg体重/d不需要3蛋白限制0.6/0.7g/kg体重/d1片/5kg体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg体
22、重/d（2）0.3-0.4g/kg体重/d（1）1片/5kg体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）（2）1片/5kg体重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg体重/d（2）0.3-0.4g/kg体重/d（1）1片/5kg体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）（2）1片/5kg体重/d2006年国际专家顾问委员会共识专家共识：透析前糖尿病肾病患者的酮酸疗法CKD分期每日蛋白摄入开同的补充1蛋白摄入0.8-1.0g/kg体重/d不需要2蛋白摄入RDA：0.8g/kg体重/d不需要3蛋白摄入RDA：0.8g/kg体重/d蛋白限制0.6/0.7g/kg体重/d不需要1片/5kg体重/d（可选：根据饮食
23、蛋白的生物效价）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg体重/d（2）0.3-0.4g/kg体重/d（1）1片/5kg体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）（2）1片/5kg体重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg体重/d（2）0.3-0.4g/kg体重/d（1）1片/5kg体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）（2）1片/5kg体重/d2006年国际专家顾问委员会共识患者数 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病饮食/药物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO时间(月) 15.6 3 23
24、.0 44.4 29.6 36LPD+酮酸能有效降低蛋白尿012345678Barsotti et al.(1987)Aparicio et al.(1988)Combe et al.(1993)Barsotti et al.(1998)Aparicio et al.(2000)Teplan et al.(2003)蛋白尿(g/24h)治疗开始治疗结束LPD=低蛋白饮食VLPD=极低蛋白饮食p0.01p0.01p0.01p0.01p0.01p 60岁，30-35 kcal/kg/dn酮酸（开同）的推荐剂量：1片/5-8kg/dn酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者（透析不充分的患者
25、除外）2006年国际专家顾问委员会共识专家共识：持续非卧床腹膜透析(CAPD)的酮酸疗法n初步结果显示，补充酮酸/氨基酸的轻度限蛋白饮食能延缓CAPD患者残余肾功能的丧失。nCAPD患者建议的蛋白摄入和氨基酸的补充：饮食蛋白摄入：1.0g/kg体重/d饮食能量摄入：30-35 kcal/kg体重/d开同：1片/5kg/d（0.1g/kg/d）2006年国际专家顾问委员会共识Coresh et al., Am J Kidney Dis, 1995, 6, 1379-13850246810121416180 12345开始透析后随访时间(年)死亡人数观察值预期值LPD+酮酸明显提高透析患者的生存率
26、时间(月)残余肾小球滤过率RCcr(L/week/1.73m2)N=30p 0.01010203040506070809003691215182124低蛋白饮食+开同标准饮食Dietary Management of Chronic Kidney Disease Patients:Protein-Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids.American Journal of Nephrology,2006,26(suppl 1)1-28LPD+酮酸有效保护CAPD患者肾功能专家共识：补充酮酸/氨基酸的LPD治疗的合并治疗n控制血糖
27、：HbA1C7%或5%n控制血压：130/80mmHgn控制血脂：LDL-C40-45mg/dl，TG200mg/dln阿司匹林2006年国际专家顾问委员会共识开同全面补充每日所需的氨基酸和钙成人需要量开同补充量酮酸/氨基酸mg/kg bw/dmg/60 kg bw/dCKA/AA（mg/片）mg/60kg bw/d（12片/d）%(IOM/DGE)异亮氨酸1911405869661亮氨酸42252087.4104942缬氨酸24144073.287861苯丙氨酸 +酪氨酸33198090.5 Tyr+Phe108653组氨酸148403845654赖氨酸3822807590040蛋氨酸+半胱
28、氨酸19114052Met62455苏氨酸2012005363653色氨酸53002327693钙10005060060IOM Institute of Mecidine of the National Academies, 2002DGE Deutsche Gesellschaft fr Ernhrung, 2000酮酸疗法小结nLPD+复方-酮酸能够发挥全面的肾脏保护作用n酮酸治疗适用于非糖尿病肾病以及糖尿病肾病患者n酮酸治疗同样适用于透析前和透析的CKD患者n酮酸在CKD营养治疗中的重要地位已得到国内外专家的一致认可结 语n营养疗法是CKD治疗的一个重要措施nLPD在降低CKD患者体内废
29、物积聚的同时，维持了相对良好的营养状态，这种治疗方法是安全的和有营养保障的。n酮酸的补充保证了机体摄入足够的必需氨基酸，从而发挥肾脏保护作用，其有效性也得到了国内外专家的一致认可nCKD的最佳处理应该包括在更广泛CKD患者随诊中的营养治疗类 别分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30-35维生素叶酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降 GFR25ml/min1.73m20.4 (如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析(MHD) 1.20.075-0.1230-35维生素叶酸铁 维持性腹膜透析(CPD) 1.2-1.3*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识CKD患者的营养治疗谢 谢！个人观点供参考，欢迎讨论
