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1、边缘性人格障碍 上海市心理咨询中心 张海音 西安精神分析连续培训项目1边缘性人格障碍Pinel最早1801年的观察；1890年美国人Rosse第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者；1907年Kraepelin认为这种情况和体质性的病态人格性低劣有关；1928年Reich 强调性格障碍，尤其是有冲动性格的人都是边缘患者；1930年美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者；2边缘性人格障碍1938-1957年，精神分析家Stern研究治疗了很多“边缘”患者，并开始总结边缘人格的症状；Deutsch于1942年提出as if人格；1949年，Hoch 和
2、 Polatin 用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者，后Schmideberg 把他们命名为“边缘”者；1954年Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者；3边缘性人格障碍Zetzel于1968年提出so-call good hysteric；Winnicott于1965年，Laing于1960年提出false self。Rey于1994年提出BPD在伊底帕斯和前伊底帕斯的边缘；精神病和神经症的边缘；女性和男性的边缘；P-S位置和D位置的边缘；害怕客体和需求客体的边缘；内在世界和外在世界的边缘；身体与心智的边缘。4边缘性人格障碍在1948年作为诊断实
3、体进入DSM-I中，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”。1968年的DSM-II中取消。 1980年DSM-III中，边缘型人格障碍的诊断取代了循环型人格障碍，并保留至现在的DSM-IV-TR。 在ICD-10中，它与“冲动型”一起归入情感不稳定型人格障碍。 CCMD-3没有这一诊断名称，但有情绪不稳型人格障碍的诊断标准，兼有ICD-10中冲动型及边缘型人格障碍各4个条目。5边缘性人格障碍主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，且伴随多种冲动行为为特征的一种复杂而又严重的精神障碍。6紊乱的自我身份认同 “我是谁”、“我是怎么样的人”、“我要到哪里去”。缺乏自我目标和自我价值感，低自尊。7不
4、稳定的、快速变化的心境不稳定的、快速变化的心境 愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、兴奋感和全能感之间摇摆不定、空虚感和孤独感。8显著的分离焦虑显著的分离焦虑 “手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”，非常害怕孤独和被人抛弃。 9冲突的亲密关系冲突的亲密关系 在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。 一会觉得对方天下第一，一会又把对方说的一钱不值。 10冲动性冲动性 酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱、突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人，冲动性的自毁、自杀行为。 11应激性的精神病性症状应激性的精神病性症状短暂片段的妄想12诊断标准诊断标准定义：一
5、种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少有下述5 项：1.疯狂地努力以避免真正或想象中的被抛弃(不包括第5项中的自杀或自伤)。2.一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。3.身份(认同)紊乱：自我形象或自我意识出现明显。的、持续的不稳定(不包括正常的青春期时的不确定性）。13诊断标准4.至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动性 (例如：花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食)。(不包括第5项中的自杀或自伤行为)。5.反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自伤行为。6.明显的心境反应引起情感不稳
6、定 (如严重的发作性烦躁不安、易激惹，或焦虑，通常持续几个小时且很少超过几天)。14诊断标准7.长期的空虚感8.不恰当的强烈愤怒，或难以控制愤怒 (如频繁地发脾气，不断地生气，反复地打架)9.短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的分离性症状。15患病率患病率美国流行病学调查1-2，也有高达8%的调查。在精神科门诊病人的10，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，约70%为女性，30%为男性。约有9%的患者会自杀死亡，这个比例是一般人群的50倍。16Kernberg：脆弱的自我：不能忍受焦虑，不能控制冲动，缺乏升华途径。次级思考转换到初级思考。象婴儿一样防御。原始防御机制：分裂、投射认同、理想
7、化、否认、全能、贬抑。病态的内在客体关系。16-24个月（复合期）的问题。 17心理病因学缺陷-冲突模式 来自于早期，尤其是婴儿与照育者分离时期的很多外在环境的不足。 如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。18心理病因学 这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性 很少能够渡过青春期的心理危机，从而成年后成长为边缘人格障碍患者。19移情焦点治疗 （T
8、FP）2020理解治疗中移情关系在此时此地的情景中，患者重复内化的病理性客体关系，从而造成了人际关系的困难。特别是在和治疗师的移情关系中表现出来，通过治疗师对移情的处理，患者能够整合那些分裂或投射出去的心理成分，从而获得康复。21治疗策略聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合，通过识别和修通移情情景中原始成分，让患者逐渐整合，形成正常的身份认同。 22治疗策略一：定义主要客体关系十个典型的患者-治疗师移情配对： 破坏性的坏小孩惩罚性的，施虐父母； 被控制被激怒的小孩控制性的父母； 没人要的小孩不关心、自我为中心的父母； 有缺陷、没价值的小孩看不起人的父母； 受虐待者施虐的攻击者；23十
9、个典型的患者-治疗师移情配对： 被性侵害者攻击者，强奸者； 被剥夺的小孩自私的父母； 失控的、愤怒的小孩无能的父母； 调皮的、性兴奋的小孩阉割性的父母； 依赖的、满足的小孩溺爱的、赞赏的父母。24治疗策略二、观察和解释患者角色的逆转三、观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系 如：患者有时候和治疗师的关系是如：患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、依赖的、满足的小孩满足的小孩溺爱的、赞赏的父母溺爱的、赞赏的父母”，有时候又，有时候又是是“受虐待受虐待者者施虐的攻击者施虐的攻击者”关系，这就需要关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。解释这两种配对模式的关系。 四、整合分裂出去的部分客体 25选
10、择优先主题 1 1、阻碍移情探索的主题、阻碍移情探索的主题自杀或谋杀威胁自杀或谋杀威胁明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）开居住地，要求减少治疗频率）不真诚或有意说话有所保留（如对治疗师撒谎，不真诚或有意说话有所保留（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）破坏治疗合约（如同意会见辅助治疗师又不去，破坏治疗合约（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）不服用药物）会面中的辅助行动（如破坏治疗室设备，拒绝在会面中的辅助行动（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室
11、，吼叫）治疗结束离开治疗室，吼叫）两次会面间的辅助行动两次会面间的辅助行动非情感性的主题或微不足道的琐事非情感性的主题或微不足道的琐事26选择优先主题2 2、 明显的移情表现明显的移情表现 a a口头讨论涉及治疗师口头讨论涉及治疗师 b b内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势）内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势） c c暗指治疗师（如提到其他医生）暗指治疗师（如提到其他医生）3 3、非移情性，无很多情绪的主题、非移情性，无很多情绪的主题27单次会面中的治疗策略保护治疗的框架技术性中立及其有限性 分析正性移情和负性移情 分析原始性防御机制 利用反移情 澄清、质对和解释 28原则弹性：功能偏好-表达性；功能偏差-支持性。促进精神化；必要时设立限制；建立、维持治疗联盟；处理药物治疗和心理治疗的分裂；监测反移情。 293030
