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1、护理病案讨论护理病案讨论 一般资料一般资料 谢杨 男男 62岁岁 汉族汉族 农民农民 小学文化小学文化 体重体重55公斤公斤 身高身高166cm 2013-11-18入院入院病情介绍病情介绍主诉：反复发作右上腹疼痛主诉：反复发作右上腹疼痛10+10+天天体征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，强迫体位，体征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，强迫体位，查体合作，查体合作， 查查T38.6T38.6，P92P92次次/ /分，分，R23R23次次/ /分，分，BP163/93mmHghBP163/93mmHgh，全身皮肤巩膜无黄染，心率，全身皮肤巩膜无黄染，心率9292次次/ /分，心律齐，听诊两肺呼吸
2、音清晰，腹部平坦，上分，心律齐，听诊两肺呼吸音清晰，腹部平坦，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，MurphyMurphy氏征阳性，氏征阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音浊音( () )，肠鸣音弱，四肢活动自如。，肠鸣音弱，四肢活动自如。o既往史：无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，既往史：无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。无心脏病史。o生活习惯与自理程度：吸烟史生活习惯与自理程度：吸烟史4040余年，每天一包，余年，每天一包，已戒已戒3 3年。饮食喜咸食及高脂肪饮食，年。饮食喜咸食及高脂肪饮食
3、，6 6年来反复年来反复发作致疾病逐渐加重，发病时不能从事农活，需发作致疾病逐渐加重，发病时不能从事农活，需要家人照顾，但生活自理。要家人照顾，但生活自理。o心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。顾较好，经济上得到子女帮助。辅助检查：辅助检查： ：心电图正常，随机血糖：心电图正常，随机血糖：5.9mmol/L5.9mmol/L，B B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊前后径超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊前后径2.5cm2.5cm，
4、壁厚，壁厚0.3cm0.3cm，囊内查见直径约，囊内查见直径约0.8cm0.8cm左右左右的强回声团，后方伴有声影，并随体位的改变的强回声团，后方伴有声影，并随体位的改变而移动。胆总管直径而移动。胆总管直径0.9cm0.9cm，胰腺形态失常，明，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。性暗区，胰管增粗。DRDR示：慢支、示：慢支、 肺气肿征像肺气肿征像 目前诊断？ 胆总管结石胆总管结石 胆囊结石胆囊结石 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 肝内胆管结石肝内胆管结石目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么？ B超检查：在胆道结石、肿瘤和囊性
5、病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法胆囊结石发展趋势胆囊结石发展趋势o随生活条件的改变及饮食结构的改随生活条件的改变及饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断的提变，胆囊结石的发病率在不断的提高，据我国统计胆囊结石在我国的高，据我国统计胆囊结石在我国的发病率在发病率在8%-10%8%-10%，高发区可达，高发区可达20%20%，而且有年轻的趋势，在这样的发展而且有年轻的趋势，在这样的发展趋势下，胆囊结石的护理及预防尤趋势下，胆囊结石的护理及预防尤为重要。为重要。胆道的解剖胆道的解剖胆囊的功能？胆囊的功能？o(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁o(3)分泌粘液 (4)排空胆石的分布
6、？ 1）胆囊结石 2）肝外胆管结石 3）肝内胆管结 B B超超检查前，前，护理理上上怎怎样配合？配合？ B超检查 ：叮嘱病人检查前1日进无油素食，检查日空腹，使胆囊充盈利于显影。病理及发病机制病理及发病机制胆胆结石的形成：结石的形成：o（1 1）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而至感染。或寄生虫入侵胆道而至感染。 （2 2）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又成胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又成溶解状态，按一定的比例
7、组成，其中胆固醇一旦代谢失溶解状态，按一定的比例组成，其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石总数调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石总数50%50%。o病理：病理： 胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。减退，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。临床表现临床表现o症状：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜症状：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，间发作。主要表现为右上腹阵
8、发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕吐，厌食，发热，黄疸等。吐，厌食，发热，黄疸等。o体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，MurphyMurphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。痛的胆囊。与疾病相关的健康史及生活史o饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪o胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等o口服避孕药o肥胖o胆囊及胆道感染者o遗传 治疗措施？治疗措施？ 治疗：一级护理，低脂饮食，治疗：一级护理，低脂饮食，补液，抗炎，解痉及完善相补液，抗炎，解痉及完善相关检查等对症治疗。择期手关检查等对症治疗
9、。择期手术。术。 病员于病员于1111月月2222日上午在全麻下行胆囊切除术、胆总日上午在全麻下行胆囊切除术、胆总管切开取石术、管切开取石术、T T管引流术。手术区域常规消毒铺巾，管引流术。手术区域常规消毒铺巾，右上腹肋缘下斜切口约右上腹肋缘下斜切口约10cm10cm依次切开入腹，术中见：依次切开入腹，术中见：胆囊肿大，约胆囊肿大，约4.5X8.0cm4.5X8.0cm大小，胆总管增粗，约大小，胆总管增粗，约1.2cm1.2cm，胆总管及胆囊内均可扪及结石。行常规胆囊，胆总管及胆囊内均可扪及结石。行常规胆囊切除术，术后切开胆囊，内有切除术，术后切开胆囊，内有0.6cm0.6cm结石几枚。切开结
10、石几枚。切开胆总管，内见大小不一的结石，最大的胆总管，内见大小不一的结石，最大的1.0X0.8cm1.0X0.8cm。取出结石，行取出结石，行T T管引流术。手术顺利，术后病员安全管引流术。手术顺利，术后病员安全回病房。回病房。 护理问题护理问题 及护理措施？及护理措施？n焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与环境的陌生，与疼痛，担心手与环境的陌生，与疼痛，担心手术及术后预后有关，及手术所产生的费用。术及术后预后有关，及手术所产生的费用。 - -措施：介绍病房环境，主管医生，主管护措施：介绍病房环境，主管医生，主管护士，同室病友，及讲解结石病的病因及手术的士，同室病友，及讲解结石病的病因及手术的重要性及必要
11、性。心理调适，说明情绪、精神重要性及必要性。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力，解除病人及家属的思想负担，所致的生活压力，解除病人及家属的思想负担，树立起战胜疾病的信心。树立起战胜疾病的信心。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施n营养失调营养失调 体液不足体液不足 ：低于机体需要：低于机体需要 ，与摄入量不足，消耗增加，恶心呕吐，与摄入量不足，消耗增加，恶心呕吐等有关等有关 密切观察病情变化，准确记录密切观察病情变化，准确记录引流量，及时补充液体，加强营养。引流量，及时补充液体，加强营养。护理诊断及护理措施护理
12、诊断及护理措施 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒，与皮肤瘙痒，T T形管引形管引流液刺激等有关。流液刺激等有关。 密切观察切口敷料，妥善固定引流密切观察切口敷料，妥善固定引流管，保持通畅，指导病员防管道扭曲，压管，保持通畅，指导病员防管道扭曲，压迫，避免引流液反流。保持引流管周围皮迫，避免引流液反流。保持引流管周围皮肤清洁干燥。肤清洁干燥。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施o疼痛疼痛 与炎症反应刺激，胆道梗阻，感染，与炎症反应刺激，胆道梗阻，感染，手术创伤有关手术创伤有关 根据疼痛的部位，性质，程度，积极根据疼痛的部位，性质，程度，积极采取护理措施
13、。指导病因活动时用手按压采取护理措施。指导病因活动时用手按压切口，避免腹内压增高。明确诊断，遵医切口，避免腹内压增高。明确诊断，遵医嘱给予止痛剂。嘱给予止痛剂。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施o体温升高体温升高 与术前感染，术后炎症反应与术前感染，术后炎症反应有关有关 完善相关术前准备，遵医嘱用抗生素。完善相关术前准备，遵医嘱用抗生素。 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施o潜在并发症潜在并发症 休克，胆瘘，胆道结石残休克，胆瘘，胆道结石残留，腹腔感染，肝功能不全等有无发生留，腹腔感染，肝功能不全等有无发生 根据病情做好术前准备，严密观察病根据病情做好术前准备，严密观察病情，病情有变化及时
14、告知医生，并积极配情，病情有变化及时告知医生，并积极配合处理。合处理。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施n知识缺乏知识缺乏 缺乏胆道结石的相关知识及缺乏胆道结石的相关知识及手术疗效。手术疗效。 措施：指导病人及家属增加对疾病的认措施：指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、发宣传资料等，让病人和识，如讲解、发宣传资料等，让病人和家属了解胆道结石的病因、临床表现、家属了解胆道结石的病因、临床表现、诊断与治疗方法、手术的意义及重要性，诊断与治疗方法、手术的意义及重要性，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。积极的态度配合治疗。非手术治疗护理措施？
15、非手术治疗护理措施？非手术治疗护理措施非手术治疗护理措施o1 心理护理心理护理 ， 卧床休息卧床休息 。o2 病情观察：密切观察生命体征变化，有无体温病情观察：密切观察生命体征变化，有无体温升高，腹痛加重，出现黄疸，或黄疸加重，及时升高，腹痛加重，出现黄疸，或黄疸加重，及时配合医生治疗。配合医生治疗。o3 解痉止痛：解痉止痛： 遵医嘱予阿托品，东莨菪碱等。遵医嘱予阿托品，东莨菪碱等。o4 饮食与输液饮食与输液 ：指导病员进食低脂，高热量，高：指导病员进食低脂，高热量，高维生素，易消化的饮食，不能进食，给予静脉营维生素，易消化的饮食，不能进食，给予静脉营养。养。o5 抗感染抗感染 ： 遵医嘱给予
16、抗生素，甲硝唑等。遵医嘱给予抗生素，甲硝唑等。o手术治疗的护理措施？手术治疗的护理措施？手术治疗的护理措施手术治疗的护理措施o术前指导：1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B、C、K。2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵医嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。4.特殊检查。5、讲解有关手术知识及手术后的注意事项术后指导？ 术后指导 1. 1.术后平卧术后平卧6 6小时血压平稳取半卧位，利于引流。小时血压平稳取半卧位，利于引流。2.2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防
17、止肠粘连。止肠粘连。3.3.保持各引流管通畅，勿折、压引流管，翻身或下保持各引流管通畅，勿折、压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。床活动时注意不要牵拉，以免脱落。4.4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素纤维素低脂饮食和含有维生素B B、K K的食物。的食物。5.T5.T管护理：保持引流管通畅，勿折、压、脱落，以管护理：保持引流管通畅，勿折、压、脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2 2周左右则试行夹管，周左右则试行夹管，48-7248-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行
18、胆道小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行测压或行T T管造影。管造影。 怎么教会病人做有效咳嗽？o采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动o采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来 胆囊手术后为什么要早期活动？n增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。o手术后久卧床易静脉栓塞 。o促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成。o促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。o减少尿潴留，防止泌
19、尿道感染。活动时要注意什么？o从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大。 活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落 手术中放置T管的目的？o胆道减压o预防术后胆漏o预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石T管引流的护理？o妥善固定，防止脱落妥善固定，防止脱落 o保持引流通畅保持引流通畅 o预防感染预防感染 o观察记录观察记录T T型管引流出胆汁的量、色、性质型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录及有无沉淀物，并记录24 h24 h胆汁总量。胆汁总
20、量。 o患者带管出院，告知其避免污染引流口，防患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止止T T型管脱出，定时换药及观察引流液的量型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状和性状 o拔管：拔管：T T型管一般放置约型管一般放置约4 4周。患者术后第周。患者术后第4 4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，腹痛、黄疸等情况，2 2天后通过胆道造影，天后通过胆道造影，证明通畅，开放证明通畅，开放T T型管两天以引流造影剂，型管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1-21-2天自行封闭天
21、自行封闭 饮食指导？饮食指导？o术后第术后第1 1天：肠蠕动恢复后，可天：肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆。流食。忌牛奶、豆浆。 o术后第术后第2 2天：进流质后如无不适，天：进流质后如无不适，可进清淡半流质两天。可进清淡半流质两天。 o术后第术后第4 4天：进清淡半流质后如无不适主诉，可进天：进清淡半流质后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素素C C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道
22、分泌的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。鱼子。 o术后第术后第8 8天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白含量。天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白含量。o 术后术后1 1个月饮食可恢复至正常水平。个月饮食可恢复至正常水平。术后为什么不宜进食牛奶、豆浆？o豆浆
23、,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子更胀气 出院指导？o1.1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。泌胆汁的功能。2.2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。暴食。3.3.若出现腹泻，每天若出现腹泻，每天2-32-3次送稀糊状大便化验，如无次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类
24、红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。食物，不能很好的吸收的原因。4.4.若带若带T T管出院，表示胆管内可能还有残余结石管出院，表示胆管内可能还有残余结石, ,在在术后按医嘱您将到门诊手术室通过术后按医嘱您将到门诊手术室通过T T形管取出，以免形管取出，以免再受手术之苦。再受手术之苦。5.5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊, ,无特殊情况无特殊情况一个月后门诊检查。一个月后门诊检查。6.6.伤口拆线伤口拆线2424小时后可不必盖纱布小时后可不必盖纱布, ,可以洗澡可以洗澡评价评价1.病人疼痛得到有效缓解病人疼痛得到有效缓解2.体温恢复正常，感染有效控制体温恢复正常，感染有效控制3.营养需求维持，体重无减轻，饮食、消营养需求维持，体重无减轻，饮食、消化良好化良好4.家属焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治家属焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗和护理疗和护理5.未发生并发症未发生并发症谢 谢！57 以上有不当之处，请大家给与批评以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！指正，谢谢大家！
