循证医学临床实践步骤ppt课件

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1、循证医学临床实践步骤循证医学临床实践步骤第七节循循证医学医学实践的五步曲践的五步曲1、确定、确定拟弄清的弄清的问题l人群人群/病人病人l干干预措施措施l比比较l结局指局指标l检索策略索策略l电子子检索索l手工手工检索索3、严格格评价价证据据l真真实性性l重要性重要性l适适应性性4、得出、得出结论l肯定的最佳肯定的最佳证据:推荐据:推荐临床床应用用l无效或有害:建无效或有害:建议停止或停止或废弃弃临床床应用用l尚无尚无证据:建据:建议进一步研究一步研究5、后效、后效评价、与价、与时俱俱进lEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育身教育2、全面、全面查找找证据据

2、收集收集证据据证据据评价价提出提出问题临床决策床决策循循证医学医学实践的步践的步骤后效后效评价评价?临床问题临床问题病因病因诊断断治治疗预后后这些些问题临床医床医生关心生关心,患者也关心患者也关心关键的一步关键的一步关键的一步关键的一步提出提出临床床问题n疑难癌证的抗病毒疗效是否确切?n重要阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率?n发展抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何?n提高冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药?提出提出临床床问题u针对所提出的所提出的临床床问题开始开始设计收集相关收集相关证据据u收集收集证据的途径据的途径文献文献检索索科学研究科学研究收集收集证据据期刊、电子光盘

3、检索;参考文献目录;与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献,如学术报告、会议论文、毕业论文等;个人通信;电子数据库。收集收集证据文献据文献检索索真实性:研究结果是否真实可信?重要性:研究结果的是什么?有多大?适用性:研究结果能否应用于我的病人?证据评价证据评价研究方法研究方法选择一般来一般来讲病因研究以病因研究以队列研究或巢式列研究或巢式病例病例对照研究提供的照研究提供的证据最佳据最佳,临床治床治疗试验以随机以随机对照照试验最佳。最佳。证据金字塔据金字塔证据评价真实性证据评价真实性研研究究对象象选择 临床床研研究究所所选用用的的对象象主主要要是是病病人人,评价价时要要考考虑诊断断标准准是是否否

4、可可靠靠、所所选的的病病例例是是否否具具有有代代表表性性、分分组是是否否坚持持随随机机化化、研研究究所所用用的的样本本是是否否足足够大等。大等。证据评价真实性证据评价真实性因因素素确确定定 研研究究中中所所选用用的的观测指指标应当当客客观、定定量量、稳定、灵敏定、灵敏,否否则研究的研究的结果是不可靠的。果是不可靠的。盲盲法法观察察 这是是衡衡量量一一项研研究究真真实性性的的重重要要条条件件之之一一,只只有有按按照照盲盲法法设计的的临床床研研究究所所得得到到的的结论才才具具有有真真实性。非盲法性。非盲法设计的的临床研究床研究证据是不可采用的。据是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜宏观(

5、社会因素)微观(分子水平)证据评价真实性证据评价真实性统计统计分析方法分析方法分析方法分析方法未未未未进进行行行行统计检验统计检验的的的的证证据不能排除机遇据不能排除机遇据不能排除机遇据不能排除机遇可能可能可能可能, ,也就不能采用。如果也就不能采用。如果也就不能采用。如果也就不能采用。如果进进行了行了行了行了统计统计学学学学检验检验, ,其方法其方法其方法其方法选选择择是否恰当是否恰当是否恰当是否恰当, ,应应用是否合理也用是否合理也用是否合理也用是否合理也应应当当当当进进行分析。行分析。行分析。行分析。偏倚的偏倚的偏倚的偏倚的认识认识与控制与控制与控制与控制 如果文献未如果文献未如果文献未

6、如果文献未讨论讨论可能可能可能可能发发生的偏倚生的偏倚生的偏倚生的偏倚, ,或或或或未采取控制措施未采取控制措施未采取控制措施未采取控制措施, ,或采取的措施不足以控制偏倚或采取的措施不足以控制偏倚或采取的措施不足以控制偏倚或采取的措施不足以控制偏倚, ,其其其其证证据据据据是不真是不真是不真是不真实实的。的。的。的。证据评价真实性证据评价真实性根据根据证据的据的质量和可靠程度分量和可靠程度分为5个等个等级A级:全部随机:全部随机对照照试验的的协调评价价B级:单个大个大样本的随机本的随机对照照试验C级:非随机的:非随机的对照研究照研究D级:无:无对照的系列病例照的系列病例观察察E级:专家意家意

7、见证据评价重要性证据评价重要性1.结果能否用于自己的病人检查样本的代表性:研究人群与我的病人越接近,应用结果的把握就越大2.是否考虑到临床上所有的重要结果3.治疗的利与弊治疗作用;不良事件;费用证据评价适用性证据评价适用性 临床决策是床决策是针对一个患者所制定的一系列一个患者所制定的一系列诊治方案。治方案。将将获取的最佳取的最佳证据据结合医院的具体情况、以往的合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通通过决策分析技决策分析技术与与传统方案比方案比较,确定其确定其优越性后开越性后开始始应用于用于临床床实践。践。最最

8、佳佳证证据据个人经验个人经验医院情况医院情况病人意愿病人意愿社会意识社会意识临床决策临床决策 当当临床决策确定以后,开始具体床决策确定以后,开始具体实施决策的内容施决策的内容,这就是就是临床床实践的践的过程。程。 要求要求临床医生床医生边实践践,边总结经验与教与教训,为进一步一步研究提供研究提供证据。据。 临床床实践的践的过程是程是临床决策床决策实施的施的过程程,患者接受患者接受诊治的治的过程程,也是医生研究提高的也是医生研究提高的过程。程。评价价临床实践与后效评价临床实践与后效评价男男性性,73岁,高高血血压10多多年年。近近1年年出出现活活动后后胸胸闷气气短短,2个个月月前前开开始始出出现

9、阵发性性夜夜间呼呼吸吸困困难,并并伴有心前区疼痛。伴有心前区疼痛。入入院院后后查体体BP150/ 70mmHg,双双下下肺肺湿湿性性罗音音。超超声声心心动图示示左左室室肥肥厚厚,射射血血分分数数50%,ECG示示前前壁壁心心肌肌缺缺血血,窦性性心心律律伴伴频繁繁室室性性早早搏搏。胸胸片片示示肺肺部淤血。部淤血。肾功功:血肌苷血肌苷180mmol/L。临床床诊断断:原原发性性高高血血压2级,非非常常高高危危;冠冠心心病病、慢慢性性左左心心功功能能不不全全、心心功功级;慢慢性性肾功功能能不不全全,氮氮质血症期。血症期。入入院院后后经过抗抗心心衰衰治治疗,夜夜间呼呼吸吸困困难消消失失,患患者者仍有仍

10、有间断心断心绞痛痛发作。作。主管医生面临的问题主管医生面临的问题目前使用的ACEI制剂,有无可能加重病人肾功能损害,进一步升高肌酐和血清钾水平?病人应该进行冠状动脉造影,但造影剂是否会加重肾功损害?提出临床问题提出临床问题lACEI类药物是否会加重肾功能损害?类药物是否会加重肾功能损害?l造造影影剂剂可可使使肾肾功功不不全全患患者者的的血血清清肌肌苷苷水水平平进一步升高吗进一步升高吗?l如如何何预预防防造造影影剂剂对对肾肾功功不不全全患患者者的的进进一一步步损害损害?l针对针对ACEIACEI制剂问题寻找证据制剂问题寻找证据将关键词定为“angiotensin-converting- enzy

11、me inhibitors” AND “heart failure”l限定于“clinical trial”中进行检索,仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。l限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。l限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。l已有多个大型试验和大量临床随机对照研究(达10,000多例患者)显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。l1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。l在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。

12、评价证据评价证据有关造影剂问题,用关键词“prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。l研究均提示,对以前有严重肾功能损害的病人,冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加;肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人,使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。针对造影问题寻找证据针对造影问题寻找证据l当收集到证据,通过评价证据确实真实可靠,并具有临床意义时;l还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人,比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断

13、标准、纳入和排除标准、临床特征等)?l研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果,治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何? 临床决策临床决策应用ACEI后疗效如何?应用相关造影剂后对肾脏影响?收集多个病例后进行统计评价。 后效评价后效评价患者女,28岁,首次妊娠7个月,常规体检时发现血小板为34x109/L,多次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L,皮肤粘膜无出血点,偶有刷牙后牙龈少量出血,胎儿发育正常。既往体健,无血小板减少病史,无其他疾病。经仔细检查,排除其他疾病引起的血小板减少,诊断为特特发性

14、血小板减少性紫癜(性血小板减少性紫癜(ITP)。)。妇产科医师请血液科医师会诊,协助治疗,不同血液科医师有不同的意见,有倾向于用泼尼松治疗,也有倾向于不给予泼尼松治疗,观察病情的变化。 应用循证医学方法处理妊娠合并应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜一例特发性血小板减少性紫癜一例临床问题现患者妊娠患者妊娠7个月,合并个月,合并ITP,无明,无明显出血出血倾向,是否向,是否应该给予治予治疗?是否需要用?是否需要用泼尼松治尼松治疗?分娩前用什么治分娩前用什么治疗可以减少分娩可以减少分娩时母母亲和胎儿的出血并和胎儿的出血并发症?症?分娩分娩时应该采取什么分娩方式,以保采取什么分娩方式,

15、以保证母母婴平安?平安?文献检索以以检索索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索索策策略略,在在PubMed上上检索索1980年年2004年的文献,共有年的文献,共有38篇相关文献,篇相关文献,其其中中实践践指指南南2篇篇(实为同同一一实践践指指南南,在在不不同同的的杂志志发表表),随随机机对照照研研究究(RCT)1篇篇,普普通通综述述14篇篇,回回顾性性病病例例分分析析12篇篇,前前瞻瞻性性队列列研研究究1篇篇,病病例例报告告4篇篇,发病病机机制制和和诊断断方方法法学学文文献献4篇,无篇,无Meta分析文献。分析文献。在在Cochr

16、ane图书馆进行行检索索,未未发现相相关关的的系系统综述述。剔剔除除发病病机机制制和和诊断断方方法法学学的的文文献献,逐逐篇篇阅读其余的文献。其余的文献。文献评阅(1)中晚期妊娠ITP的治疗选择:血小板10x109/L,或血小板在10x109/L30x109/L,同时有出血倾向时,应该给予治疗,但血小板大于30x109/L,无出血倾向,不需治疗,只需密切观察病情变化。治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白(IVIG),糖皮质激素(泼尼松)也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的,但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高,并可重复应用

17、。如果糖皮质激素和IVIG均无效,血小板持续10x109/L,有出血倾向,可以考虑脾切除,一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高,但引起胎儿流产的可能性增加,而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少,所以尽量不选择脾切除。(2)分娩前的处理:不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数,因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数,也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比,即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数,但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子,那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板

18、减少的可能性约为20,大多数为轻中度血小板减少,新生儿血小板20x109/L的发生率为5,有出血倾向的新生儿约为5,有严重出血如颅内出血的新生儿很少(1)。如果母亲血小板计数30x109/L,无出血倾向,不论经阴道分娩或采用剖腹产,均不必预防性输注血小板。文献评阅(3)分娩方式的选择:如果母亲分娩前血小板50x109/L,则可以经阴道分娩,不需要采用剖腹产;如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数20x109/L,一般主张用剖腹产,但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数,因为创伤性检查会带来一些并发症,如引起胎儿出血、窒息、死亡等,而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的

19、发生率并无绝对的关联。如果母亲血小板计数50x109/L,采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议,剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议,何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期,需进入监护病房,每天测定血小板计数,如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板,或给予糖皮质激素治疗。文献评阅结果处理根据上述证据,结合本例病人,制定治疗方案:(1)目前不需要用泼尼松治疗,密切观察有无出血倾向,每周随访血小板计数,如血小板10x109/L可以给予泼尼松治疗。(2)分娩前根据血小板计数,决定是否预防性输注浓缩血小板。(3)分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式,经阴道分娩和剖腹产均可行。后效评价随访此病人,未予特殊药物治疗,血小板计数维持在30x109/L左右,分娩前血小板计数为33x109/L,无出血倾向,根据病人及家属意愿,选择剖腹产,术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。

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