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1、授课大纲中暑中暑病因 机理临床表现 实验室检查诊断和鉴别诊断 治疗与预防 中暑(Heat illness)指长时间在高温高湿和热辐射作用下，机体体温调节功能障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害，出现一系列热应激综合征的总称。高温环境1 1工作中的高温环境2 2生活中的高温环境2010年8月7日第12届桑拿世锦赛 被遗校车内 幼童中暑亡 2007年08月22日大洋网大洋网-广州日报广州日报 从2006到2011年，我国至少发生10起儿童被遗忘在幼儿园校车内事件，造成9人死亡。据国外研究，当气温达到29时，封闭车厢内温度会在头30分钟冲高到50。因而可能在安全的环境气温下发生车内热射病，如春
2、秋天。我国幼儿闷死车内我国幼儿闷死车内5 5年间至少年间至少9 9例例2013年夏，浙江高温中暑病例达2082例 其中15人死亡。武汉已有155人中暑，其中5人不幸死亡。系3年来首次“热死人”2015年夏，持续高温热浪袭击着印度，局地气温甚至接近50度，造成的死亡人数已接近2200人。 近年各地情况2008年 美在国际健康地理杂志上发布自然灾害“死亡地图”。 显示：据全美1970-2004年自然灾害致死案例分析，高温比地震、山火、飓风等更易致人死亡。 正常体温调节 下丘脑对肌张力、血管张力和汗腺功能调控，使产热散热相对平衡，腋窝体温36.50.7。 产 热 人体产热主要来自体内氧化代谢过程，运
3、动和寒战也能产生热量散 热辐射（辐射（radiationradiation）：气温体温时，辐射是人体散热的主要方式，在室温时，约占散热的60 气温较高时，辐射成为机体产热途径散 热蒸发蒸发(evaporation)(evaporation)：高温时，蒸发是主要散热方式。高温中劳动出汗量可达10L。蒸发1L汗液散热580kcal。 相对湿度75，蒸发减少 达9095时，蒸发完全停止散 热对流对流(convection(convection)：约占散热量的12，较冷空气通过较暖物体时，对流直接散热。散热速度取决于皮肤与环境的温度差和空气流速传导传导(conduction)(conduction)：
4、约占散热量的3，如果人体皮肤直接与水接触，因水较空气热传导性强，散热速度是正常的2030倍 呼出呼出：对人类效果有限，在某些动植物中却很重要，或排出，如排尿或粪便 人体产热-散热的调节机制产热增加体温调节中枢 皮肤血管扩张 散热增加 调节汗腺功能 分泌汗液增加心跳加快 心输出量增加 皮肤血管血流增加 心肌收缩力增加血管张力肌张力(热应激)热应激热应激急性方急性方式逐渐适应逐渐适应主要方式高温下14周后代偿能力 出汗量 汗液钠心跳正常选择性合成HSP高热引起的危害热应激障碍超过应激能力体温过高(深部体温41)对人体细胞直接的毒性作用 引起广泛的器官功能障碍42可使蛋白质变性50数分钟细胞死亡时间
5、过长发病机理高温环境（35） 皮肤血管持续扩张 回心血量减少 机体通过辐射、传导、对流散热困难 汗液蒸发空气湿度高，通风不良体内热蓄积 过量出汗失水失盐血容量不足、血液浓缩粘稠周围循环衰竭 热痉挛/热衰竭 散热功能障碍、体温调节失常 血管源性的血脑屏障破坏 烈日或强烈热辐射长时间直接作用于头部高热对细胞直接毒性作用 脑部充血水肿 (日)热射病 中 暑 高 热组织细胞破坏释出大量钾离子致血钾过高症脑细胞破坏血管內壁损伤致血管內散在性血液凝固，耗尽凝血资源肾组织损伤致酸中毒、尿毒症 肝组织损伤致肝坏死 肺内皮细胞损伤脑充血水肿 心跳骤停DIC肾功能衰竭肝功能衰竭 ARDS死亡促进中暑的因素某些药物
6、：某些抗精神病药物，如氯丙嗪等，对体温调节中枢具有干扰作用。与安坦等合用时，抑制汗腺，更易出现中暑。苯丙胺(安非他明)、抗胆碱能药物等。普鲁卡因等诱导麻醉时。某些疾病: 临床表现中暑中暑先兆中暑轻症中暑重症中暑(中暑) (高温综合征)热痉挛热(日)射病(中暑高热)heat stroke热衰竭heat exhaustion三级三型先兆中暑大量出汗，出现口渴、头晕乏力、耳鸣心悸、胸闷、注意力不集中，体温一般不超过375离开高温环境，休息后可缓解 轻症中暑先兆中暑的症状加重+38以上+面色潮红、烦躁不安或表情淡漠被迫停止劳动有呼吸、循环衰竭的早期症状重症中暑 可单独、顺序发生或交搭重叠。热痉挛热痉挛
7、四肢、腹部、背部肌肉痉挛疼痛，以腓肠肌痛为特征，常呈对称性和阵发性。可能与严重缺钠、过度通气有关意识清楚，体温正常或低热重症中暑热衰竭热衰竭(heat exhaustion)头晕头痛、面色苍白、大汗淋漓、呼吸增快、心律失常、血压下降甚至休克体温正常或低热，中枢神经系统损害不明显病情轻而短暂者称为热昏厥（heat syncope）重症中暑热（日）射病热（日）射病（中暑高热 heat stroke）：是最严重类型在早期症状基础上出现高热、无汗、意识障碍、体温高达40或以上主要表现为中枢神经系统和循环系统功能障碍甚至衰竭日射病时体温升高可不明显实验室检查血生化检查动脉血气分析凝血功能检查：DIC尿液
8、分析脑CT、脑脊液检查诊 断病史+体征 在高温高湿环境下出现上述典型临床表现，排除其它疾病即可诊断热(日)射病诊断，深部温度在41以上鉴别诊断注意区分热衰竭或热射病，二者病因虽似，但发病机制、治疗与预后却非常不同高热昏迷者，须注意排除脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脑型疟疾、甲亢危象等有时易误诊，高温高湿环境下发病要特别注意。中暑的急诊处理流程热热( (日日) )射病射病降温：降温速度决定预后。 1h内把中心温度降至目标温度（38） 。 包括物理和药物降温。降温措施降温措施物理降温药物降温体温降至38左右体外降温体内降温体外物理降温 体外物理降温4冷水浴(已不推荐)冰 敷体外物理降温酒精拭浴酒精拭浴
9、：用3050檫浴使皮肤血管扩张， 快速挥发，带走热量。温水拭浴体外物理降温体内物理降温冰盐水洗胃输冰液冰水灌肠体内物理降温出现严重循环衰竭,其他方法难以降温时腹腔冷液降温药物降温 可用退热药。慎用或不用阿司匹林其他：可用醒脑静等中药制剂氯丙嗪 异丙嗪综合疗法：亚低温疗法 机体对致病因子的严重反应新陈代谢耗氧量组织对缺氧的耐受性改善微循环，维护内环境稳定，利于机体恢复。 副作用少、易操作，优于传统低温疗法亚低温疗法目标：33-35（一般32，28室颤） 方法：1、昏迷者，可直接物理降温2、有意识，人工冬眠疗法(药物+物理)常用：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg + 500mlNS或5%GS静滴，
10、诱导期以4-5ml/min速度滴入，起作用后缓慢维持水、电解质平衡失调处理程序水、电解质平衡失调处理程序根据血电解质测定及各自的临床表现l需水量(ml)=病人血清钠浓度(mmol/L)-142体 重(kg)3(男)或4(女)5(小儿)l需水量+当天生理盐水需要量+额外损失量=当天应补充总量l首先补给“当天应补充水总量”的1/2以后根据病情及化验结果调整补充l下降速度不超过 2mmol/L/h,以防脑水肿.高渗性脱水Na+150mmol/L低渗性脱水Na+135mmol/L等渗性脱水低K+5.5mmol/L水中毒l应补氯化钠总量(g)=142-病人血清 钠 浓 度(mmol/L)体重(kg)0.
11、0298 (女 )或 0.035(男)l一般可行给总量的1/3或1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗l补氯化钠浓度一般不超过5%,血 Na升 高 1-2mmol/L/h,24h不超过12mmol/L.以 达到125mmol/L.l原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液”代替l有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液，同时要注意纠正酸碱失衡l一般尿量在平均30ml/h以上，及时补钾l补氯化钾(g)5病人血钾浓 度 (mmol/L)体重(kg)0.0149l轻度(33.5)24h补热氯化钾68gl中度(2.53.0)24h补热氯化钾812gl重度(24次/分抽搐：安
12、定的使用呕吐：胃复安的使用测T、P、R、Bp、心电 图观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分头部降温、冬眠灵Prn安全护理褥疮护理记出入量重护记录泌尿道感染呼吸道感染褥疮多器官功能衰竭脑血管、意外颅脑外伤占位病变脑炎相应治疗常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。诊断立即检查肾功能、电解质、血气分析留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量心电监护、观察心率、心律、S-
13、T段变化根据CVP及尿量控制输液速度生命体征监测合理饮食无菌操作，预防感染氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂高血钾症：GS+R2疗法葡酸钙利尿剂离子交换树脂克分子乳酸钠苏打应用透析疗法K+6.5mEg/L酸中毒：5%苏打11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用透析疗法尿毒症：纠正水电解质、酸碱平衡失调中药人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg时使用肾移植合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物原发病治疗保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电
14、监护 吸氧 开放静脉通路急性肾衰的急救程序急性肾衰的急救程序低血容量性休克的急救程序低血容量性休克的急救程序失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性评估诊断意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加快血压下降少尿或无尿保证气道通畅吸氧开放静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测创伤性内脏破裂出血创伤性骨折创伤性血管及软组织损伤伤口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉输液、输血晶体:胶体为2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平卧，头偏向一侧准备有三腔二囊管，必要时使用备有五官科器械及材料镇静合理使用止血剂必要时行内窥镜检查及治疗护理与监护快速静脉输液CVP监测记录每小
15、时尿量采取检查保暖原发病的治疗手术治疗非手术治疗快速输液、输血浆动态监测生命体征及血气指标根据输液公式精确估计输液量及输液种类急性腹泻大面积烧伤补液，以晶体液为主动态监测生化及血气指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏使用抗生素室颤和室速的急救程序室颤和室速的急救程序保持呼吸道通畅施行心肺复苏做好除颤准备室颤和室速除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J首三次除颤后的心律（T在36以上）持续或重现室颤/室速恢复自主心律电机械分离无心肌收缩继续心肺复苏立即气管插管开放静脉通道肾上腺素25mg快速静推，每3分钟重复在3060秒内用360J除颤评估生命体征保持呼吸道通畅
16、呼吸支持根据血压、心律、心率给予适当的药物治疗每次给药后3060秒钟用360J除颤模式应是：药物-除颤，药物除颤对持续的或反复的室颤/室速用药物治疗也许很有效见相关程序见相关程序急性呼衰抢救程序急性呼衰抢救程序呼吸困难、紫绀、烦躁型 呼 衰 PaO260mmHg型 呼 衰 PaO250mmHgl保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧l建立静脉通路，根据病情控制输液速度l监测T、P、R、BP，行心电监护l监测SPo2，动态检测血气分析l做好气管插管及使用呼吸机的准备l采集血、痰标本，送检培养和药敏l记好重护记录，严格统计出入量急救措施诊断护理与监护l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理
17、疗法）l纠正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸l纠正酸碱及水电解质紊乱l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂l控制感染，合理使用抗菌素l预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等lARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式急性呼吸衰竭急性急性DICDIC抢救程序抢救程序急性DIC诊断急救措施消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性外周涂片检查；
18、红细胞形态改变高凝血期消耗性低凝血期继发性纤溶亢进期临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现实验室检查有3项以上异常排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症检查分期诊断标准清除病因和诱因改善微循环障碍抗凝治疗：早期、足量用肝素，首 次 10000U静 推 ， 以 后30005000U/6小时或515U/kgh维持抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板抗纤溶治疗：PAMBADIC早期禁忌DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用DIC后期伴出血者，可单独使用组织因子释放血管内皮损伤感染血流淤滞原因不明病因出血微循环障碍栓塞症状溶血临床表现监护与护理采血作相应检查保持呼吸道通畅监
19、测T、P、R、BP观察全身出血情况记出入量并发症治疗感染出血性休克多脏器功能衰竭各项生命指征的监测降温期间应连续监测体温监测尿量，保持尿量30ml/h严密监测凝血功能预后 1、病死率2070%，50岁达80%。 2、影响预后的因素：体温升高的程度、持续时间昏迷时间68h DIC酸中毒程度预 防改善劳动条件 合理设计工艺过程 隔热 通风加强防暑降温的宣传教育和检查 老年人孕妇婴幼儿心血管病糖尿病感染性疾病营养不良正在服某些药预 防加强个人防护配置耐热工作服 防护手套、眼镜、面罩高温作业人员应定期作体格检查完善高温中暑的预警机制高温预警信号 图例 含义 防御指南连续三天日最高气温将在35以上。1、
20、有关部门和单位按照职责做好防暑降温准备工作；2、午后尽量减少户外活动；3、对老、弱、病、幼人群提供防暑降温指导；4、高温条件下作业和白天需要长时间进行户外露天作业的人员应当采取必要的防护措施。24小时内最高气温将升至37以上。 1、有关部门和单位按照职责落实防暑降温保障措施；2、尽量避免在高温时段进行户外活动，高温条件下作业的人员应当缩短连续工作时间；3、对老、弱、病、幼人群提供防暑降温指导，并采取必要的防护措施；4、有关部门和单位应当注意防范因用电量过高，以及电线、变压器等电力负载过大而引发的火灾。 24小时内最高气温将升至40以上。 1、有关部门和单位按照职责采取防暑降温应急措施；2、停止户外露天作业（除特殊行业外）；3、对老、弱、病、幼人群采取保护措施；4、有关部门和单位要特别注意防火。 中暑等级 等级 等级对应值 感觉程度 建议措施 一级60极易中暑避免外出，必须采取防暑降温措施，停止劳动与运动
