腹部手术病人的护理

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1、腹部手术病人的护理腹部手术病人的护理 第十六章第十六章病例病例n病例：患者，女，病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 n问题：你考虑何诊断问题：你考虑何诊断?需做哪些检查需做哪些检查?存在哪些存在哪些护理问题护理问题?如何护理如何护理?第第一节一节 子宫颈癌子宫颈癌的护理的护理 【定【定 义】义】 发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌【病【病 因】因】多因素发病机制多因素发病机制n

2、三环节：三环节： 易感上皮、性活动、易感上皮、性活动、 致癌因子致癌因子( (病毒、细菌病毒、细菌) )n高危因素：高危因素：过早性生活过早性生活、早婚、早产、多、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病性病【组织发生和发展】【组织发生和发展】 正常宫颈上皮的生理：正常宫颈上皮的生理： 原始鳞柱交接部原始鳞柱交接部 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部变化而移位的鳞柱交接部 宫颈宫颈移行带区移行带区: : 宫颈宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域间的区域,

3、,为宫颈癌好发部位为宫颈癌好发部位鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮化生：鳞状上皮化生：n reserve cell reserve cell 转化转化n 主要是未成熟的鳞状细胞主要是未成熟的鳞状细胞n 无表、中、无表、中、底底三层之分三层之分鳞状上皮化：鳞状上皮化：n 阴道部鳞状上皮直接长入阴道部鳞状上皮直接长入n 多见宫颈糜烂愈合过程多见宫颈糜烂愈合过程【病理】【病理】1 1 CINCIN 【定义】【定义】 CIN-CIN-宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变, ,为为宫颈癌前病变宫颈癌前病变, ,包括包括宫颈不典型增生宫颈不典型增生及及宫颈宫颈原位癌原位癌, ,

4、表现为细胞分化不良表现为细胞分化不良, ,排排列紊乱列紊乱, ,细胞核异常细胞核异常, ,有丝分裂增加有丝分裂增加. . 宫颈上皮细胞不典型增生宫颈上皮细胞不典型增生n级：上皮的下级：上皮的下1/31/3异形，异形，n级：上皮的下级：上皮的下2/32/3异形，异形，n级：几乎累及上皮全层级：几乎累及上皮全层 原位癌：上皮内癌原位癌：上皮内癌n全层极性消失，细胞显著异型全层极性消失，细胞显著异型n基底膜完整，可累及腺体基底膜完整，可累及腺体 2. 2.宫颈浸润癌：宫颈浸润癌： 90-95% 90-95%鳞癌，鳞癌，5-10%5-10%腺癌腺癌 巨检四种类型巨检四种类型: :n外生型外生型- -菜

5、花型向外生长菜花型向外生长n内生型内生型- -深部浸润、深部浸润、桶桶状宫颈状宫颈n溃疡型溃疡型- -凹陷溃疡或空洞凹陷溃疡或空洞n颈管型颈管型- -隐蔽颈管侵入宫颈及转移隐蔽颈管侵入宫颈及转移 宫颈癌菜花样型显微镜检：显微镜检： 镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌 间质浸润深间质浸润深5 5mm mm 宽宽7 7mmmm 浸润癌浸润癌n浸润超过以上范围浸润超过以上范围 【转移途径】【转移途径】 主要为直接蔓延和淋巴转移主要为直接蔓延和淋巴转移1.1.直接蔓延直接蔓延：n 外生型累及阴道壁、外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠膀胱、直肠, ,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘晚期输尿管阻塞、生

6、殖道瘘n 内生型扩散宫腔内生型扩散宫腔 2. 2.淋巴转移淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关与分期、瘤块大小、分化、类型有关. .宫颈淋巴结转移分为宫颈淋巴结转移分为: :n一级组一级组宫旁，宫颈旁宫旁，宫颈旁或输尿管旁或输尿管旁 闭孔，髂内外闭孔，髂内外n二级组二级组髂总，骶前，髂总，骶前， 腹股沟腹股沟深深、浅浅，腹主动脉旁，腹主动脉旁3.3.血行转移血行转移：少见：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等晚期可至肺、肾、脊柱等 【临床表现】【临床表现】1.1.症状症状：阴道流血、：阴道流血、白带增多为最白带增多为最早症状早症状n 阴道流血阴道流血- - 接触性出血，绝经后出血接触性出血，绝经

7、后出血n 阴道排液阴道排液- - 水样水样 米泔状有腥臭米泔状有腥臭 组织坏死组织坏死, ,继发感染脓性恶臭继发感染脓性恶臭n 晚期继发症状晚期继发症状- - 邻近器官受压：邻近器官受压：疼痛疼痛 尿路尿路 肠道肠道 神经神经 尿毒症尿毒症 全身衰竭恶病质全身衰竭恶病质2.2.体征体征：n 宫颈宫颈- -类炎症，外生物，渗出，类炎症，外生物，渗出，桶状桶状宫颈宫颈 溃疡溃疡, ,空洞空洞n阴道阴道- - 赘生赘生物物n宫旁宫旁- -双侧增厚、冰冻骨盆双侧增厚、冰冻骨盆 【诊断】【诊断】n 病史、临床表现（症状、体征）病史、临床表现（症状、体征） n 辅助检查：辅助检查：1.1.宫颈刮片细胞学检

8、查宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法普查常用方法 移行带取材移行带取材 巴氏染色分级巴氏染色分级 级正常，级正常，炎症炎症 可疑可疑 可疑阳性可疑阳性 阳性阳性 需进一步检查需进一步检查 假阴性假阴性10-35%10-35%2.2.碘试验碘试验：阳性区不染色：阳性区不染色 识别宫颈病变危险区识别宫颈病变危险区3.3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法氮激光肿瘤固有荧光诊断法：n 紫色、紫红色为阳性紫色、紫红色为阳性n 蓝白色阴性，提示无恶性变蓝白色阴性，提示无恶性变4.4.阴道镜阴道镜：n观察异型上皮观察异型上皮n选择活检点选择活检点5.5.活检活检：n 交接部交接部3 3。6 6。9 9。1212。四点

9、。四点n 或可疑部位或可疑部位n 取材包括上皮和间质组织取材包括上皮和间质组织 6.6.宫颈管搔刮术宫颈管搔刮术 指征：指征：n 刮片刮片级及以上级及以上, , 但宫颈活检阴性但宫颈活检阴性者者 刮出物送病理刮出物送病理 【鉴别诊断】【鉴别诊断】n 糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等n 活检为唯一的鉴别活检为唯一的鉴别【护理诊断护理诊断】n焦虑恐惧焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关与担心疾病、治疗及预后有关n疼痛疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关与晚期病变侵润及术后创伤有关n排尿异常排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关常张力有关【治疗

10、护理措施治疗护理措施】一一.预防措施预防措施1.普及防癌知识普及防癌知识,提倡晚婚少育提倡晚婚少育,开展性卫开展性卫生教育生教育2.定期开展宫颈癌的普查普治定期开展宫颈癌的普查普治3.积极治疗中积极治疗中,重度宫颈糜烂重度宫颈糜烂 二二. .治疗治疗 综合考虑治疗措施综合考虑治疗措施 选择手术、放疗、化疗选择手术、放疗、化疗1.1.CINCIN：n 级级 消炎、随访，消炎、随访，n 级级 局部手术，术后随访局部手术，术后随访n 级级 全子宫切除全子宫切除 切盼生育可锥切切盼生育可锥切 术后严格监测术后严格监测2.2.镜下早浸癌：镜下早浸癌： a1 a1 子宫全切术子宫全切术 a2 a2 子宫次

11、根治术子宫次根治术n两者均可保留卵巢两者均可保留卵巢n脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴3.3.浸润癌：浸润癌：手术：手术：b-a b-a 子宫根治术子宫根治术 + + 盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫 放射治疗：适用各期放射治疗：适用各期 早期内照为主早期内照为主 晚期外照为主晚期外照为主n 勿过量避免放疗并发症勿过量避免放疗并发症 （直肠炎（直肠炎 膀胱炎膀胱炎 生殖道瘘）生殖道瘘） 手术手术+ +放疗：放疗：n 术前放疗缩小病灶术前放疗缩小病灶n 或术后补充放疗或术后补充放疗 化疗：化疗：用于晚期或复发转移患者用于晚期或复发转移患者, ,有效有效的辅助治疗的辅助治疗三三.护理要

12、点护理要点n1.加强心理护理加强心理护理(1)建立良好护患关系建立良好护患关系(2)健康教育健康教育(3)取得家属配合取得家属配合(4)采取必要的保护性医疗措施采取必要的保护性医疗措施n2.协助病人接受各种诊疗方案协助病人接受各种诊疗方案n3.鼓励病人摄入足够的营养鼓励病人摄入足够的营养n4.指导病人维持个人卫生指导病人维持个人卫生n5.帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗(1)术前心理护理术前心理护理(2)阴道准备阴道准备(3)认真执行术前护理活动认真执行术前护理活动n6.协作术后康复协作术后康复n7.做好出院指导做好出院指导 【随访】【随访】n第第1 1年：

13、年： 1/ 1/月月3 3，1/21/23 3月月n第第2 2年：年： 3 36 6月一次月一次n第第3 35 5年：年： 6 6月一次月一次n第六年起：第六年起： 每年一次每年一次内容内容： 临床检查临床检查 胸透胸透 血象血象 B B超超病例病例n病例：患者，女，病例：患者，女，40岁，不规则阴道流岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。宫旁无明显增厚。 n问题：你考虑何诊断问题：你考虑何诊断?需做哪些检查需做哪些检查?存存在哪些护理问题在哪些护理问题?如何护

14、理如何护理?复习思考题复习思考题1.1.哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？2.2.宫颈鳞癌巨检分为哪几型？宫颈鳞癌巨检分为哪几型？3.3.宫颈癌的主要转移途径有哪些？宫颈癌的主要转移途径有哪些？4.4.宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？5.5.宫颈癌宫颈癌的护理的护理诊断诊断及护理要点及护理要点5.5.名词解释：名词解释： CIN CIN 宫颈宫颈移行带区移行带区 病病 例例n病例：病例：女，女，32岁，婚后四年未孕，月经岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质

15、硬隆突区，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（双附件（-）。）。 n问题：问题：首先考虑的诊断是什么？还需做首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查哪些检查?如何处理护理？如何处理护理？第二节第二节 子宫肌瘤子宫肌瘤的护理的护理【概况】【概况】n 女性生殖系最常见的良性肿瘤女性生殖系最常见的良性肿瘤n 由平滑肌组织增生和结缔组织组成由平滑肌组织增生和结缔组织组成n 又称子宫平滑肌瘤又称子宫平滑肌瘤n 发病率：育龄妇女发病率：育龄妇女20%20%【病因】【病因】n 确切的病因尚不明了确切的病因尚不明了n 据临床表现，提示与女性激素有关据临床表现，提示与女性激素有关 【类型】【类型】n根据生长的

16、部位根据生长的部位 子宫体肌瘤（子宫体肌瘤（92%92%） 子宫颈肌瘤（子宫颈肌瘤（8%8%）n根据肌瘤与宫壁的关系分类：根据肌瘤与宫壁的关系分类： 肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 60-70% 60-70% 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 20% 20% 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 10-15% 10-15% 肌壁间肌瘤：肌壁间肌瘤：n占占60%-70%60%-70%，最多见，最多见n肌瘤位于子宫肌壁内肌瘤位于子宫肌壁内n周围被肌层包围，形成假包膜周围被肌层包围，形成假包膜浆膜下肌瘤：浆膜下肌瘤：n占占20%20%n肌瘤向子宫浆膜层生长肌瘤向子宫浆膜层生长n肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层

17、粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：n占占10%-15%10%-15%n近宫腔的肌瘤向宫腔生长近宫腔的肌瘤向宫腔生长n表面覆盖子宫内膜表面覆盖子宫内膜n多发性子宫肌瘤：多发性子宫肌瘤： 各类肌瘤同时发生在同一子宫上各类肌瘤同时发生在同一子宫上 多发性肌瘤 【肌瘤变性】【肌瘤变性】n肌瘤失去其原有典型结构时称为变性肌瘤失去其原有典型结构时称为变性(1)(1)玻璃样变性玻璃样变性(2)(2)囊性变囊性变(3)(3)红色变性红色变性(4)(4)肉瘤变肉瘤变(5)(5)钙化钙化【临床表现】【临床表现】1.1.症状：症状：n症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大n而与肌瘤的部位、生长速

18、度及有无变性而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切关系密切(1) (1) 月经改变月经改变： 最常见的症状最常见的症状n出血原因：出血原因： 宫内膜面积增大宫内膜面积增大 宫缩不良宫缩不良 内膜增生过长内膜增生过长n浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤- - 无月经改变无月经改变n壁间肌瘤壁间肌瘤- - 周期缩短、经期延长、经量增多周期缩短、经期延长、经量增多n黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤- - 月经量过多、经期延长月经量过多、经期延长n肌瘤坏死、感染肌瘤坏死、感染- - 不规则阴道流血，淋漓不净不规则阴道流血，淋漓不净(2)(2)腹部包块：质硬、不规则腹部包块：质硬、不规则(3)(3)白带增多：白带增多： (4

19、)(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：腹痛、腰酸、下腹坠胀：(5)(5)压迫症状：尿频压迫症状：尿频 排尿障碍排尿障碍 尿储尿储留留 肾盂积水肾盂积水 便秘便秘(6)(6)不孕与流产：不孕与流产： (7)(7)继发性贫血：继发性贫血： 2. 2.体征：体征： 肌瘤的大小、部位、数目及有无变性肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现影响到体征的表现n妇检妇检- -子宫增大子宫增大, ,表面表面不规则不规则 宫旁包块有蒂相连宫旁包块有蒂相连 宫颈口肌性肿块宫颈口肌性肿块n感染者阴道臭味感染者阴道臭味脓脓液液 【诊断及鉴别诊断】【诊断及鉴别诊断】：一一. .诊断诊断：n 病史、症状、体征病史、症状、

20、体征n 妇科检查妇科检查n 疑难的病例的辅助诊断疑难的病例的辅助诊断- - B B型超声、宫腔镜、型超声、宫腔镜、 腹腔镜、子宫输卵管造影腹腔镜、子宫输卵管造影二二.鉴别诊断鉴别诊断：n子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：子宫肌瘤需与下列疾病鉴别： 妊娠子宫、卵巢肿瘤妊娠子宫、卵巢肿瘤 子宫肌腺病及肌腺瘤子宫肌腺病及肌腺瘤 盆腔炎性包块盆腔炎性包块 子宫畸形：双子宫、残角子宫子宫畸形：双子宫、残角子宫【护理诊断】护理诊断】n潜在并发症潜在并发症:出血性休克出血性休克n知识缺乏知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识与缺乏疾病及保健知识 【治疗【治疗护理措施护理措施】一一. .治疗治疗 应根据患者的年龄、生育要求应

21、根据患者的年龄、生育要求 症状、肌瘤的大小等情况综合考虑症状、肌瘤的大小等情况综合考虑( (一一) )保守治疗：保守治疗： 1 1、期待疗法：、期待疗法：定期随访定期随访 小肌瘤小肌瘤 无症状无症状 近绝经近绝经2 2、药物治疗：、药物治疗：n 指征指征- -肌瘤小于孕肌瘤小于孕2 2月子宫月子宫, ,症状较轻症状较轻 近绝经近绝经 不能耐受手术不能耐受手术雄激素：丙酸睾丸酮雄激素：丙酸睾丸酮黄体生成激素释放激素类似物黄体生成激素释放激素类似物三烯高诺酮三烯高诺酮米非司酮米非司酮 ( (二二) )手术治疗：手术治疗：n指征指征: : 肌瘤大于孕肌瘤大于孕2.52.5月子宫月子宫 症状明显致继发

22、贫血者症状明显致继发贫血者n手术方式手术方式 肌瘤切除术：保留生育功能肌瘤切除术：保留生育功能 子宫切除术：次全或全切子宫切除术：次全或全切 无生育要求无生育要求 疑有恶变疑有恶变二二.护理要点护理要点1.心理护理心理护理2.健康教育健康教育3.手术者同腹部手术护理手术者同腹部手术护理病病 例例n病例：病例：女，女，32岁，婚后四年未孕，月经岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（双附件（-）。）。 n问题：问题：首先考虑的诊断是什么？还需做首先考虑的诊断是什么？还

23、需做哪些检查哪些检查?如何处理护理？如何处理护理？复习思考题复习思考题1.1.子宫肌瘤有何临床症状？子宫肌瘤有何临床症状？2.2.子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的分类? ?3. 3. 肌瘤变性肌瘤变性有哪些有哪些? ?病例病例n病例：女病例：女, 56岁，绝经岁，绝经4年后水样年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。检查宫颈光滑，宫体稍大。n 问题：问题：什么疾病可能性大，应进一什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？步做哪些检查？ 第第三三节节 子宫内膜癌子宫内膜癌的护理的护理n又称宫体癌又称宫体癌, ,指子宫内膜发生的癌症指子宫内膜发生的癌症,

24、多多数为腺癌数为腺癌【流行病学】【流行病学】n 占女性癌总数占女性癌总数7%7%n 女性生殖道恶性肿瘤女性生殖道恶性肿瘤202030%30%n 高发年龄高发年龄58586161岁岁n 近年发病有上升近年发病有上升 【病因】【病因】 确切病因仍不清楚确切病因仍不清楚1.1.雌激素对内膜的长期持续刺激雌激素对内膜的长期持续刺激2.2.子宫内膜增生过长：子宫内膜增生过长： 不典型增生过长不典型增生过长30%30%发展内膜癌发展内膜癌3.3.体质因素体质因素: : 肥胖肥胖- -高血压高血压- -糖尿病（宫体癌三联征）糖尿病（宫体癌三联征） 未婚未婚 少产少产4.4.绝经期延后：危险性增加绝经期延后：危险性增加4 4倍倍5.5.遗传因素：遗传因素：20%20%有家族史有家族史 【病理】【病理】1.1.巨检巨检：多位于宫底部近宫角处：多位于宫底部近宫角处弥漫型：侵犯内膜大部分或全部弥漫型：侵犯内膜大部分或全部 较少浸润肌层较少浸润肌层较少浸润肌层较少浸润肌层局限型：病灶局限于宫腔，局限型：病灶局限于宫腔， 多位于宫底或宫角处多位于宫底或宫角处 易侵犯易侵犯肌层肌层