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1、n n出血和心包填塞n n低心排综合征n n围术期心肌梗死n n心律失常n n急性肾功能衰竭n n呼吸能不全n n精神障碍n n脓胸和胸骨、胸骨后感染n n其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺功能不全）出血和心包填塞出血和心包填塞病因病因n n外科性出血n n残留或反跳肝素的作用n n血小板数量减少或功能障碍n n凝血因子的缺乏n n纤维蛋白溶解作用纵隔出血的处理纵隔出血的处理n n确保引流管通畅确保引流管通畅n n维持正常体温维持正常体温n n控制高血压和躁动控制高血压和躁动n n适当追加鱼精蛋白适当追加鱼精蛋白n n输注血制品输注血制品n n应用止血药应用止血药n n床旁影像学检查床旁影像
2、学检查n n有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查二开指征二开指征n n引流量没有逐渐减少 出血量400ml，达1小时 出血量300ml，持续2-3小时 出血量200ml，持续4小时n n怀疑存在心包填塞急性心包填塞的判断急性心包填塞的判断n n原来存在的显著出血突然中止n nCVP，CO，心动过速，血压、脉压下降，少尿n n胸片提示纵隔影增宽n n超声可明确诊断低心排综合征低心排综合征概念：正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持续性低血压，脉压缩小，组织灌注不足，少尿，周围血管收缩为LCOS病因病因n n左室前负荷不足 失
3、血、体液进入第三间隙、过度利尿、过度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、正压辅助呼吸、右心功能不全n n心肌收缩力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保护不当，巨大左室或小左室n n后负荷过重 术后低体温、血管收缩、液体过多、循环中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全n n其他 心包填塞、心律失常、张力性气胸低心排综合征的处理低心排综合征的处理BP PCWP CO CVP BP PCWP CO CVP 处理处理 补充血容量补充血容量 N N N N 利尿利尿 扩血管扩血管 正性肌力药正性肌力药/ /扩管扩管/IABP/IABP N N / N N / 激动剂激动剂围术期心肌缺血或梗死围术
4、期心肌缺血或梗死病因病因n n桥血管痉挛（桡动脉）n n吻合口急性血栓形成n n桥血管断裂n n术后应激，高凝状态，血小板数量升高处理处理n n心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸再搭桥心律失常心律失常房颤房颤n n房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高。n n多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周病因病因n n心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染，血液再分布n n呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸中毒，气胸n n电解质紊乱：低钾，低镁
5、n n心内监视导线刺激：肺动脉导管n n低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张处理处理n n对因治疗n n窦性心律的转复和维持 同步电复律和药物复律n n控制心室率 受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂n n抗凝室早、室速室早、室速病因病因n n低钾n n酸中毒n n缺氧n n低血压n n洋地黄中毒处理处理n n治疗应针对病因n n补钾，可静脉补钾n n利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15秒钟后重复给药，纠正后维持治疗n n若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应补镁n n上述处理效果不佳时，可直流电复律或除颤房室传导阻滞房室传导阻滞n n一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用异丙肾上腺素或阿托品静脉
6、推注n n三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器n n纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要急性肾衰竭急性肾衰竭多发生在体外循环后。少尿是主要表现之一。n n若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利尿剂或利尿和剂治疗。n nCVP，应选用呋塞米或丁脲胺n n在血容量充足时，可选用血管扩张及或多巴胺，增加肾血流n n有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量，静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿液n n若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血症，限制液体量，早期透析。呼吸能不全呼吸能不全病因病因n n支气管分泌物滞留n n体外循环灌注肺n n术前慢
7、性肺病，肺动脉高压n n氧中毒n n感染n n疼痛，拒绝咳嗽处理处理n n保持正常氧供，循环支持n n利尿，减轻肺水肿n n早期短期使用激素n n扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，NOn n支气管扩张药、抗菌素n n机械通气精神障碍精神障碍n n病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性n n可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗脓胸和胸骨、胸骨后感染脓胸和胸骨、胸骨后感染脓胸脓胸n n脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC、胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感染。n n脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓液减少后改为开放引流，处理不及时可引起慢性脓胸和其他严重并发症胸骨、胸骨后感染胸骨、胸骨后感
8、染n n术后切口疼痛，胸骨叩击痛n n有骨擦感，胸骨裂开n n体温持续升高或已降为正常而再次升高n n白细胞计数升高n n胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出n n穿刺抽出脓液n nX线示纵隔阴影增宽处理处理1 1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵隔扩散纵隔扩散2 2、除去创口内全部异物及坏死组织、除去创口内全部异物及坏死组织3 3、全身应用高效抗生素、全身应用高效抗生素4 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换敷料敷料5 5、闭式灌洗引流法、闭式灌洗引流法6 6、封闭填塞法、封闭填塞法7
9、7、带血管蒂肌皮瓣转移法、带血管蒂肌皮瓣转移法消化道出血消化道出血n n原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术前无此病史者，体外循环术后可发生应激性溃疡，经内科治疗不能止血时应及时手术乳糜胸乳糜胸病因：病因：病因：病因：术中伤及胸导管术中伤及胸导管术中伤及胸导管术中伤及胸导管诊断：诊断：诊断：诊断：术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细
10、胞和红细胞，臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。中性粒细胞罕见。中性粒细胞罕见。中性粒细胞罕见。处理处理n n早期可禁脂肪饮食，保守治疗n n必要时开胸结扎胸导管急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全概念概念n n各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高多，约较平时增高2 27 7倍，严重应激状态下，血倍，严重应激状态下，血皮质醇可皮质醇可1 mg/L1 mg/L，以适应机体的需要。凡有原发，以适应机体的需要。凡有原发或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮
11、质醇，应激时更不能相应地不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现激素缺乏的急性临床表现( (高热，胃肠紊乱，循环高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷迷) )，称为急性肾上腺皮质功能减退症，称为急性肾上腺皮质功能减退症( (肾上腺危象肾上腺危象) )，诊治稍失时机将危及患者生命。，诊治稍失时机将危及患者生命。实验室检查：实验室检查：n n (1) (1)尿尿17-17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇(17-OHCS)(17-O
12、HCS)和和1717酮皮质类固酮皮质类固醇醇(17-KS)(17-KS)排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质功能呈平行关系。功能呈平行关系。n n(2)(2)血浆皮质醇测定：多明显降低，而且昼夜节律血浆皮质醇测定：多明显降低，而且昼夜节律消失。消失。n n(3)ACTH(3)ACTH兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质的兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者，及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性者，及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。
13、慢性肾上腺皮质功能减退。n n(4)(4)血浆血浆ACTHACTH基础值测定：原发性肾上腺皮质功基础值测定：原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多能减退者明显增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)55 pmol/L(250 pg/ml)，常介，常介于于8888440 pmol/L(40440 pmol/L(40200 pg/ml200 pg/ml之间之间( (正常值正常值1.11.111 11 pmol/Lpmol/L，即，即5 550 pg/ml)50 pg/ml)；而继发性肾上腺皮质功能；而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆减退者血浆ACTHACTH浓度极低。浓度极低。病因病因n n1.肾上腺肿瘤 只有双侧肾上腺肿瘤.大部分肾上腺组织被破坏，才出现临床症状。n n2.恶性肿瘤肾上腺转移 约占癌肿转移患者的10%，有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌多见。n n3.自身免疫紊乱 主要是恶性肿瘤治疗过程中类固醇类激素大剂量应用导致的。处理处理n n高危患者，术前应行肾上腺相关检查n n病因治疗n n补钠治疗n n氢化可的松替代治疗n n重度急性肾上腺危象多危及生命，必须及时抢救 谢谢！谢谢！xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！
