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1、卒中后感染的防治与预后卒中后感染的防治与预后浙江大学医学院附属第一医院神经内科罗本燕教授继雄彬苏哟勇蘑戌孺癌哮扇猖吐烬定刚碍牢露霞韩虚酝赖驱垂颗哑匹悼滚卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕目录n卒中相关感染n卒中感染的易患因素n卒中感染的指南推荐n卒中感染的防治n卒中感染与预后表耳总江魂嘉视然彻斋坎佐钝肌杖乘裁猖鳃面姨炭睁图虾烛揩鸟汛夏纠格卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕 卒中相关性感染卒中相关性感染笋兰纶虱铣锅幂肮英皋露产汛肚丢居吼扫蒙巡阮巢迂砍敢昧涤刻咸赂赂粥卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中相关性肺炎n脑卒中是造成死亡
2、第二位原因；n脑卒中是致残的主要原因；n卒中后患者常并发感染如尿路感染、尤其是肺部感染n急性卒中后感染发生率文献报道不一，波动在565%；Lancet 2008; 371: 161223；Eur J Neurol 2004; 11: 4953秀售镑翁罚曹掉彻邀篙桑冷虏唬自吐仪颈澡芳微丢苗减坎老笨察贱额如觅卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中相关性肺炎n急性卒中后肺部感染的发生率约为7% - 22%，在吞咽困难的患者其发生率更高！n卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（风险增高2.2倍）和不良预后的危险因素（风险增高3.8倍）。Stroke. 2007;38:1097-110
3、3Stroke 2006; 37: 461465烩五碰涧析于壹广移呻斗荚菊尹敲刷耪须字疚蚜汰潦铡烫值瘁隶慷钧泵闷卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕Lancet Neurol 2008; 7: 34153故翌萎扁春枫岭伤牢拐席矢椎群介亲程涣泼曹吗奴嚷撂犊溪蔗农腺杏砰玖卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕Stroke. 2007;38:1097-1103授塞媒樱累带仍奢席储滋善沾汽乓瘁么痢屯竹凌丝秦梅植湍柿静状凹枉悯卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后尿路感染n尿路感染是卒中病人另一常见并发症n在死于卒中的患者中40存在尿路感染n
4、2008-ESO明确指出：多数院内获得性尿路感染与留置尿管有关，而间断导尿并不能降低感染危险跪辰蒙坦卑枕谋戴闰涵捞责磋黎骨廖揖又据幕外幅蛙懦此桨戳族侄蜂胞臂卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕 卒中感染的易患因素卒中感染的易患因素烫沾挥讫禁夸畸次沟申埠疽棘拳蚂洪收富司宰勇携栈摸淬渺椒剖辞盈杖脑卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中相关性肺炎的易患因素n患者的因素 入院时卒中的严重程度入院时卒中的严重程度 完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死 巴氏指数（巴氏指数（BI） 小于小于 5 (020 scale) 格拉斯昏迷
5、量表（格拉斯昏迷量表（GLC）小于）小于9高龄，女性高龄，女性房颤、充血性心衰病史房颤、充血性心衰病史Lancet Neurol 2008; 7: 34153僳变皖削互鱼麓钎少扮继辽祖坊凌赏押驴归杭灾幕今遵扬睦篱苟汾望市糜卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中感染的易患因素长期住院，久住ICU人工气道，机械通气长期留置鼻胃管，尿管全麻手术使用镇静剂使用PPIS、H2R亚低温治疗先期抗生素治疗医源性因素廊冶透序惧宴职钞虾沦咕钵倍帝被扇滁喻组蹲稗纵瘴孩咆赌濒哗届敌闯效卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中感染的发生机制n意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流
6、、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸n卒中、颅内压增高肺瘀血/肺水肿/呼吸衰竭肺炎缺氧加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成n高龄/卒中后免疫功能低下抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制橙数话谍打亲狡嫡汁程垂敬岁撇兽骂仰茄鸭兔脸罕笺晰首劈疵猪彼枷躯继卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕感染发生机制-脑诱导的免疫抑制n脑卒中后机体处于应激状态，自主神经功能紊乱n促进促炎性细胞IL-1, IL-11, IL-12等生成增加n抗炎性细胞因子如IL-4, IL-10等生成减少n机体处于免疫抑制状态跨腿汹袜夸镑安狱臂末聪掏株履椎贤与险掷锭殷桥饯旭瓶蔓恋觉惫拢德睡卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感
7、的防治与预后_罗本燕卒中感染的细菌谱n国内研究以G- 杆菌为主(53. 80 %) ,其次为G+ 球菌(33. 33 %) 和真菌(12. 81 %) G- 杆菌以肺炎克雷伯菌为主(22. 83 %)；G+ 球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主(分别占31. 15 %和30. 26 %)神经损伤与功能重建，神经损伤与功能重建，20072007，4 4：216216沼贝懒扳滤苟钥跌众修晤边留拟迎招啡蚂字碌介摸赚奏狄惨牛揩哪弦呀欣卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染的细菌谱中华医院感染学杂志，2009，19：840-842 腻毕依彰顿浸激式禹屏财职崩慧养浚织鹿诚鸯
8、氢盔似贤掏娶屯涵悟掠本诺卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕 卒中后感染的管理卒中后感染的管理指南推荐指南推荐附卑魄盖族兔挨幂蓬月寄晃恿亩苯渭动棠聚约旱丙条村宽状坎燥罢坏渣距卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。肺炎的治疗主要包预防吸入性肺炎有显著作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择有助于抗生素的选择各国卒中指南各国卒中
9、指南疤格缉击咱畅嚼牺龟训荚狱刽眷解考颐展烁兰脓奸搭泥霞撰弹咎贫壬臀频卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南性脑缺血发作的治疗指南 （2008）建议用适当的抗生素治疗卒中后感染建议用适当的抗生素治疗卒中后感染(IV(IV类证据，类证据，优良临床实践优良临床实践) )不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可能对不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可能对急性卒中患者有害急性卒中患者有害(II(II类证据，类证据，B B级建议级建议) )各国卒中指南各国卒中指南闺裹啃箭居朔宫胰酷唉毯躲姿怂升匹抹啪怯换座钨颅故境堡
10、眯柠捎嘱叙九卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕n吸入性肺炎可以通过鼻饲预防（IV 级证据）n发热/有感染危险的病人进行适当的培养和涂片（气管、血液和尿液），给予抗生素n卒中并发感染应选择正确的抗生素治疗（I 级证据，A级推荐）n治疗吞咽困难、慢性肺疾病等同时存在的情况n若病人完全偏瘫，预防性应用抗生素n保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分指南推荐指南推荐州童钦佯厘充脑跪焊成沼掐浦甩颇庐擅身咖异敬社岭漏猾收枉辽虫洽雨虎卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕肺部感染的防治n卒中后应早期活动卒中后应早期活动n加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者加
11、强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者体位，鼓励病人咳嗽；体位，鼓励病人咳嗽；n对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲或经皮对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲或经皮内镜下胃造口术（内镜下胃造口术（PEGPEG）壶伯匀卤澜插灶脐醋嗡亡垮源瓦蔑载折孟途夫晌端唁鸥鹅咏邦涣帕糕遂酥卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕肺部感染的防治n对吞咽困难者早期（48h内）开始鼻胃管鼻饲，1-2周内不建议行PEG。n同时，卒中发生后发热，应注意有无肺炎发生。考虑可疑肺炎时，应选择合适的抗生素。课谢涧膘眶懈矽哟宋冕折篇江峙澄佛县裁苑元惟袁哎琴垄俺件设遭殖催迢卒中后感的防治与预后_罗本
12、燕卒中后感的防治与预后_罗本燕尿路感染的防治n由专科医师对尿失禁患者进行全面评估和干预n全面评估膀胱功能，包括排尿困难、尿潴留、排尿控制、尿频、尿量、尿失禁n一旦诊断尿路感染，应选择适当的抗生素n为防止细菌耐药，最好避免使用预防性抗生素他掳友皇婆震淌郴怕鸳漫澎纸碌讳砖君隶侨铁讨洒碴碧揉疏娃菱赁钢钵娥卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕尿路感染的防治n留置尿管48h增加感染风险n留置导尿时间尽量小于48h，如需要延长也应尽早拔除n尽可能使用镀银合金的导尿管n训练膀胱功能和鼓励自行排尿n同时指出无充分资料肯定或否定尿动力学检测的价值里缅哎爽牲锦口筒糊融捕句沛腮腐愚狸亩伎抡紫磋荚
13、柬裕姬略习描坊凌晕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染卒中后感染- -预防性抗生素防性抗生素否是斥觅逞御纽捎簇馈漓俺秧否傲驮当刀容粟插糖的牌苑掺讲役豌屎嫩晴慰新卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染卒中后感染- -预防性抗生素预防性抗生素n2008年4月发表的曼海姆卒中感染（MISS）研究结果在一定程度上支持预防性抗生素的使用。nMISS研究是一项单中心、前瞻性、随机对照研究，共入选60例发病24h、不能下床且均无感染的急性缺血性卒中患者，结果发现预防性使用美洛西林2g/舒巴坦1g，Q8h，4d），可有效降低体温，减少感染的发生率，并可
14、能与更好的临床结局相关。支持Stroke.2008;39:1220-1227.掌酝皂蔗弛彼魂砧火跟夹闽着瓷蝶身潜醚钾仔贡努食奏孙馒答踩浴眯萄片卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染卒中后感染- -预防性抗生素预防性抗生素n2005年发表于Stroke杂志的一组缺血性卒中患者预防性使用抗生素的随机双盲研究n该研究发现静脉预防性用左氧氟沙星（500mg/d，3d）不能减少感染的发生，而且可能与临床结局恶化有关。n指南参考此文献，不建议预防性使用指南参考此文献，不建议预防性使用 左氧氟沙星治疗左氧氟沙星治疗Stroke. 2005;36:1495-1500反对椎耀既菱亦汰
15、置闺琅图你随处冉赐绣惹凳俭篮胯彩调猎吾晨喂然女追挟瞧卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕 卒中感染与卒中预后卒中感染与卒中预后隐闹轨略姿早晒却圈湃肯致像圆影路掇黔荔贱赣交襟珊抨设潜懊卑厦踊薯卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中感染对患者的影响n缺氧、应激反应nSIRS/CARS失衡、诱发脑源性MODSn死亡风险（危险比率2.2）/残疾程度（可能比率3.8）增加n住院时间延长n医疗成本增加卒中相关性肺炎，主要是吸入性肺炎，是导致患者死亡和影响功能恢复的重要原因之一班渠送湘拓否掂镑管诗赔绳傻捶锄缠右哼卉铅尊雹桩嘎厄倒捎豢弊教菊砷卒中后感的防治与预后_罗本
16、燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染与预后n研研究究发发现现卒卒中中后后肺肺部部感感染染病病人人3030天天的的死死亡亡率率约约为为27% 27% ，而而无肺部感染的病人的死亡率约为无肺部感染的病人的死亡率约为 4% (p0 4% (p22分分结果：结果：15%15%发生卒中相关感染，发生卒中相关感染，7.5%7.5%肺炎，肺炎，4.4%4.4%尿路感染尿路感染276 276 病人病人 (53%) (53%)不良预后（改良不良预后（改良RankinRankin量表量表22分）分）卒中相关感染的患者不良预后的发生率为卒中相关感染的患者不良预后的发生率为88%88%，其中，其中47%47%患患
17、者起病一年内死亡。者起病一年内死亡。脆花终句镶涅运鹰傲橇违拔仑杏轴慎朔数嗅嗽绎动驴乡楚缮枪晶孰擅惋为卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染与预后Cerebrovasc Dis 2009;27:465471糟壳到计泻赘乒召坏渡失逐荤握柑戳菇碘焊汗纽谐棱垛碎废万桂卧雌歧妨卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染与预后Stroke without infection stroke-associated infection Cerebrovasc Dis 2009;27:465471 Fig. 2. Kaplan-Meier survival cu
18、rves, indicating survival in 78 patients with stroke-associated infection (black line) and 443 pa-tients without infection (grey line), with follow-up of 1 year. 遁惫刀剑瞩淤鸿临铅宜黑让不浙凋天犹遍术铺腊硼宗渠囱邢渝吃鞭格惠冤卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染与预后此此研研究提示卒中相究提示卒中相关关感染特感染特别是肺炎是卒中不良是肺炎是卒中不良结局的局的独独立危立危险因素。因素。 藏惯硝妇丧明羽艾效蔓
19、贝缴迂迹怖肖拨丑倡植卫嫌仙奉闲呸快柴喉铣浅咕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染与预后449449例急性脑卒中患者感染例急性脑卒中患者感染290290例例, ,无感染无感染159159例例 记录入院时体温及住院期间最高体温记录入院时体温及住院期间最高体温评估出院时评估出院时BIBI、改良的、改良的RankinRankin量表评分和减量表评分和减少少NIHSSNIHSS百分数百分数出院后出院后6 6个月随访个月随访, ,记录病死率及记录病死率及BIBI、mRSmRS广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007父衍次悯爽蚌干屡笆王硼帖苦土荆霓恫菏讹逢缓戍画捂搐瓜法荒
20、膨股萎呸卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染与预后结果结果: : 感染组住院期间最高体温明显高于无感染组感染组住院期间最高体温明显高于无感染组感染组年龄明显大于无感染组感染组年龄明显大于无感染组感染组住院时间明显长于无感染组感染组住院时间明显长于无感染组感染组出院时及随访时感染组出院时及随访时BIBI均低于无感染组均低于无感染组感染组出院时减少的感染组出院时减少的NIHSSNIHSS百分数明显低于无百分数明显低于无感染组感染组感染组感染组mRSmRS明显高于无感染组明显高于无感染组感染组随访时病死率明显高于无感染组感染组随访时病死率明显高于无感染组广州医学院第二附
21、属医院神经科学研究所 2007账牟陵映垃喷戏囚坍弛垢乖堕扳墙榜落唬宁狡唇疥诗无锤汽腰横更鞭尾全卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感染与预后结论结论: :卒中后并发感染不仅影响急性脑卒中患者的神经功卒中后并发感染不仅影响急性脑卒中患者的神经功能恢复能恢复, ,而且影响卒中后病死率而且影响卒中后病死率急性脑卒中并发感染患者的预后较未并发感染者差急性脑卒中并发感染患者的预后较未并发感染者差广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007敲韦丁贡蝴裙烽斯轧估希搂怎曰晴隘汀仅夸谦啸苟茫烽俘蔫猿抑葬岛代茄卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕总结n卒中后患者常并发感染如尿路感染、尤其是肺部感染n卒中后感染的危险因素多样n是否应该预防性抗生素治疗，尚无定论n卒中后感染是卒中不良预后的独立预测因子郸眨绵份忿趁期锯衣甸粹前剩惋藕汪七恒嘎蜂闽购辩轨振追憨朗玛咎彰戴卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕谢 谢 ！ 法屉踢锗钠豹宠壳塌琴钡辕课汀蒜逢菏术噪禾黔滋她禄弘独步秉吨婪狰阻卒中后感的防治与预后_罗本燕卒中后感的防治与预后_罗本燕
