《外科休克病人的护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科休克病人的护理（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科休克病人的护理外科休克病人的护理第一节概述第一节概述一一 、定义、定义 休克是机体遭受强烈的致病休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于因素侵袭后，由于有效循环血量有效循环血量 锐减，重要脏器组织中的微循环锐减，重要脏器组织中的微循环灌流不足，细胞代谢紊乱和全身灌流不足，细胞代谢紊乱和全身各系统的机能障碍为特征的一种各系统的机能障碍为特征的一种临床综合征。临床综合征。 所谓所谓有效循环血量有效循环血量，是指单位，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。血窦中或停留于毛细
2、血管中的血量）。有效循环血量有效循环血量依赖于：依赖于：充足的血容充足的血容量量、有效的心搏出量有效的心搏出量和和完善的周围完善的周围血管张力血管张力三个因素。三个因素。二、病因与分类二、病因与分类 低血容量休克低血容量休克( (创伤性、失血性休克）创伤性、失血性休克） 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 按按原原因因分分类类，有有利利于于及及时时消消除除原原因因、进行诊断和治疗。进行诊断和治疗。三、休克的主要病理生理变化三、休克的主要病理生理变化 休克的病理生理变化大致可分为两类：休克的病理生理变化大致可分为两类： 休克代偿期（休克前期
3、）休克代偿期（休克前期）血液动力改变血液动力改变 失代偿期一休克抑制期（休克期）。失代偿期一休克抑制期（休克期）。 组织组织灌流不足、缺血缺氧灌流不足、缺血缺氧 概概括括起起来来主主要要是是微微循循环环的的变变化化、代代谢谢的的改改变变和和内内脏脏器器官官的的继继发发性性损损害害等等三三个方面。个方面。内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 内内脏脏器器官官持持续续缺缺血血缺缺氧氧，组组织织细细胞胞变变性性、出出血血、坏坏死死，脏脏器器功功能能障障碍碍衰衰竭竭。甚甚至至出出现现多多系系统统器器官官衰衰竭竭。休休克克持持续续时时间间超超过过10小小时时，容容易易继继发发内内脏脏器器官官损损害害。是
4、休克病人主要的致死原因。是休克病人主要的致死原因。 1肺肺 ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：临临床上出现进行性呼吸困难的一系列床上出现进行性呼吸困难的一系列症状。症状。当严重休克经抢救，循环稳当严重休克经抢救，循环稳定和情况好转后，出现逐渐加重的定和情况好转后，出现逐渐加重的呼吸困难，并在以后的呼吸困难，并在以后的4872小时小时内，达到最严重的程度。内，达到最严重的程度。 因休克而死亡的病人中约因休克而死亡的病人中约13死死于此症。于此症。2 2肾肾 休克早期循环血量不足加上抗利尿休克早期循环血量不足加上抗利尿激素和醛固酮分泌增多，可产生肾前性激素和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克
5、时间短，经输液治疗血少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。压恢复后，肾功能多能恢复。 若休克持续时间长，肾缺血超过若休克持续时间长，肾缺血超过3小小时，可发生肾实质的损害，严重时并发时，可发生肾实质的损害，严重时并发肾功能衰竭肾功能衰竭。其原因除主要由于组织其原因除主要由于组织血血液灌流不足液灌流不足外，与某些物质（如血红蛋外，与某些物质（如血红蛋白，肌红蛋白）沉积于肾小管形成管型白，肌红蛋白）沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞上皮细胞 的损害亦有关。的损害亦有关。3 3心心 冠冠状状动动脉脉灌灌流流量量的的8
6、0发发生生于于舒舒张张期。期。舒舒张张压压下下降降，可可使使冠冠状状动动脉脉灌灌流流量量减减少少，心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧受受损损，造造成成心心功功能不全。能不全。代代谢谢性性酸酸中中毒毒及及高高血血钾钾，也也可可损损害害心心肌。肌。心心脏脏微微循循环环内内血血栓栓，可可引引起起心心肌肌局局灶灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。性坏死，进一步发展为心力衰竭。 4 4脑脑 休休克克时时，因因动动脉脉压压过过低低致致脑脑血血流流量量降降低低。脑脑内内小小动动脉脉的的平平滑滑肌肌的的舒舒缩缩，受受着着血血液液二二氧氧化化碳碳分分压压和和酸酸碱碱度度变变化化的的影影响响。当当二二氧氧化化碳碳分分压压升升高
7、高或或酸酸碱碱度度值值降降低低时时，脑血流量增加。脑血流量增加。 然而，这种调节机能要有一定的心排然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压引起脑的血液灌流不足，持续性低血压引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起细胞间隙，引起脑水肿脑水肿和和颅内压增高颅内压增高。 5.5.肝脏肝脏 休休克克时时，内内脏脏血血管管发发生生痉痉挛挛，肝肝脏脏血血流流减减少少，引引起起肝肝脏脏缺缺血血、缺缺氧氧、血
8、血液液淤淤滞滞，肝肝血血管管窦窦和和中中央央静静脉脉内内微微血血栓栓形形成成，造造成成肝肝小小叶叶中中心心坏坏死死，甚甚至至大大块块坏坏死死，使使肝肝脏脏受受损损。肝肝脏脏代代谢谢和和解解毒毒功功能能不全，导致不全，导致肝功能衰竭肝功能衰竭。 6.6.胃肠道胃肠道 胃肠道缺血、缺氧，引起胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损能受损 ，并发急性胃粘膜糜烂，并发急性胃粘膜糜烂或应激性溃疡，临床上表现为或应激性溃疡，临床上表现为消消化道出血。化道出血。四、四、临床表现 代偿期代偿期(休克早期休克早期)临床表现 (休克期休克期) 抑制期抑制期 (休克晚期休
9、克晚期)五、诊断五、诊断依据：依据：1、病因诊断病因诊断 2、典型、典型表现表现 3、辅助检查、辅助检查详详询询病病史史（伤伤因因、病病因因）经经过过，抓抓紧紧时时间间作作全全面面查查体体，甚甚至至一一边边治治疗疗一一边边反反复复观观察察病病情情和和查查体体。在在前前后后对对比比中中总总是是可可以以找找出出休休克克的的病病因因。做做好好连连续续性性的的病病情情观观察察与与记记录录则则十十分分重重要要。例例如如腹腹、胸胸腔腔的的内内出出血血，骨骨盆盆骨骨折折致致腹腹膜膜后后软软组组织织内内血血肿肿、包包膜膜下下脾脾破破裂裂、手手术术后后继继发发性性出出血血等等应特别警惕其延迟发生休克。应特别警惕
10、其延迟发生休克。主要临床表现（一般监测）主要临床表现（一般监测） （一一）表表情情淡淡漠漠，或或烦烦燥燥不不安安，但但神神志志尚尚清清楚楚。这这是是大大脑脑缺缺氧氧的的表表现现。严严重重休休克克时时，意意识识逐逐渐渐模模糊，乃至昏迷。糊，乃至昏迷。 （二二）皮皮肤肤和和粘粘膜膜苍苍白白、潮潮湿湿，有有时时可可发发绀绀。肢肢端端发发凉凉，末末梢梢血血管管充充盈盈不不良良。周周围围静静脉脉收收缩缩塌塌陷陷，重者硬如索状。重者硬如索状。 （三三）血血压压变变化化：血血压压变变化化有有重重要要的的参参考考价价值值但但不不能能以以血血压压下下降降做做为为诊诊断断休休克克的的唯唯一一标标准准。在在代代偿偿
11、早早期期，由由于于周周围围血血管管阻阻力力增增加加，还还可可能能有有短短暂暂的的血血压压升升高高，但但舒舒张张压压升升高高更更明明显显，因因而而脉脉压压差差小小（27Kpa以以下下），这这是是休休克克早早期期较较为为恒恒定定的的血血压压变变化化。只只有有失失代代偿偿时时，才才出出现现血血压压下下降。降。 （四四）脉脉搏搏细细弱弱而而快快：，由由于于血血容容量量不不足足，回回心心血血量量下下降降，心心脏脏代代偿偿增增快快，以以维维持持组组织织灌灌流流，但但每每次次心心搏搏出出量量甚甚少少。以以后后更更由由于于心心肌肌缺缺氧氧、收收缩缩乏乏力力，致致脉脉搏搏无无力力细细如如线线状状，桡桡动动脉脉、
12、足足背背动动脉脉等等周周边边动动脉脉摸摸不不清。清。休克指数：脉率休克指数：脉率收缩压（收缩压（mmHg）正常为正常为0.5；1.01.5休克为休克为；2.0为严重休克严重休克（五五）呼呼吸吸快快而而深深：是是缺缺氧氧和和酸酸中中毒毒的的代代偿偿表表现现。早早期期尚尚可可有有呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒。除除胸胸部部损损伤伤或或并并发发心心、肺肺功功能能衰衰竭竭外外，呼呼吸吸困困难难者者少见。少见。（六六）尿尿量量减减少少：早早期期为为肾肾前前性性，反反映映血血容容量量不不足足、肾肾血血液液灌灌流流不不良；后期还可能是肾实质性损害。良；后期还可能是肾实质性损害。早期诊断 当当有有交交感感神神经经一
13、一肾肾上上腺腺功功能能亢亢进进征征象象时时，即即应应考考虑虑休休克克的的可可能能。早早期期症症状状诊断包括：诊断包括：血压正常或升高而脉压差减少血压正常或升高而脉压差减少心率增快心率增快口渴口渴皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷皮肤静脉萎陷尿量正常或减少（尿量正常或减少（2530ml/L）确确定定诊诊断断：存存在在下下列列征征象象时时，则则可可肯肯定定休休克克诊诊断。断。（一一） 收收缩缩压压107kpa（80mmHg），脉脉压压27kpa(20mmHg)。（二二） 有有组组织织血血灌灌流流不不良良的的临临床床表表现现，如如表表情情淡淡漠漠、烦烦燥燥不不安安、
14、肢肢体体湿湿冷冷皮皮肤肤苍苍白白或或发发绀绀等；等；（三）（三） 尿量明显减少（尿量明显减少（25ml每小时）；每小时）；（四四） 出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒，动动脉脉血血乳乳酸酸量量超超过过15mg dl。六、治疗六、治疗 休克的治疗原则是尽早去休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常增进心脏功能和恢复人体正常代谢。代谢。 （一）、一般措施（一）、一般措施体体位位，头头和和胸胸部部抬抬高高20 30度度，下下肢肢抬抬高高1520度度吸吸氧氧（40%50%的的氧氧浓浓度度，
15、68升升/分分钟钟的的流流量量），增增加加动动脉脉血血氧氧含含量量，减减轻轻组组织织缺缺氧。氧。止血止血。保保暖暖，但但不不加加温温，以以免免皮皮肤肤血血管管扩扩张张而而影影响响生生命命器器官官的的血血流流量量和和增增加加氧氧的的消消耗耗。建建立立静脉通道静脉通道。 （二）、补充血容量（二）、补充血容量 补补充充血血容容量量（扩扩容容），是是抗抗休休克克的的基基本本措措施施。扩扩容容越越早早，效效果果越越好好，休休克克期期后后的的并并发发症症越越少少。休休克克时时不不仅仅要要补补充充已已丢丢失失的的血血容容量量，还还要要补补充充扩扩大大的的毛毛细细血血管管床床的的容容量量；休休克克时时间间愈愈
16、长长，症症状状愈愈严严重重，需需补补充充血血容容量量的的液液体体也也愈多。愈多。 严重感染性休克病人病情复杂，又常严重感染性休克病人病情复杂，又常有心肌损害和肾脏损害，过多补液有心肌损害和肾脏损害，过多补液将导致不良后果。因此，为了掌握将导致不良后果。因此，为了掌握血容量补充和观察心脏对输液的负血容量补充和观察心脏对输液的负荷情况，可监测血压、中心静脉压、荷情况，可监测血压、中心静脉压、尿量等作为调节补液量的依据（必尿量等作为调节补液量的依据（必要时再测定肺动脉楔入压）。要时再测定肺动脉楔入压）。 （三）、病因治疗（三）、病因治疗 外外科科病病人人休休克克常常常常需需要要手手术术处处理理原原发
17、发病病变变，这这同同补补充充血血容容量量一一样样重重要要。在在快快速速补补充充有有效效循循环环量量后后，应应抓抓紧紧时时机机施施行行手手术术去去除除原原发发病病变变，才才能能从从根根本本上上控控制制休休克。克。应掌握扩容和手术治疗的时机选择问题。应掌握扩容和手术治疗的时机选择问题。 外外科科感感染染性性休休克克中中，原原发发病病灶灶的的存存在在是是引引起起休休克克的的重重要要原原因因。应应尽尽量量手手术术处处理理，才才能能纠纠正正休休克克和和巩巩固固疗疗效效。经经过过12h积积极极治治疗疗休休克克未未见见好好转转，亦亦应应进进行行手手术术处处理理原原发发感感染染灶灶；并并根根据据感感染染的的种
18、种类类和和性性质质，和和强强有有力力有有抗抗生生素素在在围手术期围手术期大剂量静脉滴注。大剂量静脉滴注。（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调 休克早期因过度换气可出现呼吸休克早期因过度换气可出现呼吸性碱中毒，无氧代谢灌流不足等性碱中毒，无氧代谢灌流不足等可导致酸中毒。可导致酸中毒。 轻度酸中毒轻度酸中毒可先不用碱性药物。可先不用碱性药物。 重度休克重度休克并酸中毒需使用。并酸中毒需使用。七 预 防 休克的预防应采取综合措施。休克的预防应采取综合措施。对有可能发生休克的伤病员，应对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。针对病因，采取相应的预防措施。对外伤病员要进行及时而
19、准确的对外伤病员要进行及时而准确的急救处理。活动性大出血者要确急救处理。活动性大出血者要确切止血；骨折部位要稳妥固定；切止血；骨折部位要稳妥固定；软组织损伤应予包扎，防止污染；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开；呼吸道梗阻者需行气管切开； 需后送者，应争取发生休克前后送，需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具。运并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾，防行输时病人头向车尾或飞机尾，防行进中脑贫血。后送途中要持续输液，进中脑贫血。后送途中要持续输液，并做好急救准备。并做好急救准备。 严重感染病人，采用敏感抗生严重感染病人，采用敏感抗生素，静
20、脉滴注，积极清除原发病灶素，静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等）。对某些可能并（如引流排脓等）。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如坏死肠段切小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。除。 必须充分做好手术病人的术必须充分做好手术病人的术前准备，包括纠正水与电解质紊前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能；选择合适的全面了解内脏功能；选择合适的麻醉方法。还要充分估计术中可麻醉方法。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的
21、措施。应的预防低血容量休克的措施。第二节第二节 低血容量休克低血容量休克1急性大量出血（如上消化道出血，急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。等）引起，临床上称为失血性休克。有时可伴其他因素，如单纯的胃出有时可伴其他因素，如单纯的胃出血，机体还可重吸收其分解毒素引血，机体还可重吸收其分解毒素引起肝脏等器管的损害。起肝脏等器管的损害。2大大量量血血浆浆丧丧失失（如如严严重重烧烧伤伤时时）引引起起，临临床床上上称称烧烧伤伤休休克克，主主要要由由于于大量血浆样体液丧失所致。大量血浆样体液丧失所致。3脱脱水水（如如急急
22、性性肠肠梗梗阻阻、高高位位空空肠肠瘘瘘等等）引引起起。由由于于剧剧烈烈呕呕吐吐，大量体液丢失所致。大量体液丢失所致。4严严重重创创伤伤（如如骨骨折折、挤挤压压伤伤、大大手手术术等等）引引起起，常常称称为为创创伤伤性性休休克克，除除主主要要原原因因为为出出血血外外，组组织织损损伤伤后后大大量量体体液液渗渗出出，分分解解毒毒素素的的释释放放以以及及细细菌菌污污染染，神神经经因因素等，均是发病的原因。素等，均是发病的原因。 第三节第三节 感染性休克（中毒性休克）感染性休克（中毒性休克） 由由于于严严重重的的细细菌菌感感染染（如如败败血血症症，阻阻塞塞性性胆胆管管炎炎及及腹腹膜膜炎炎等等）引引起起，多多见见于于严严重重的的革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌，也也可可见见于于革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌，以以及及霉霉菌菌，病毒和立克次体的感染。病毒和立克次体的感染。
