《肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状PKU-HKUST MEDICAL CENTER Dr. LH()学科特点和组织机构边缘学科边缘学科 交叉学科交叉学科 复合人才复合人才理论基础理论基础: : 心血管心血管/ /呼吸呼吸/ /凝血凝血/ /免疫系统等免疫系统等临床技能临床技能: : 呼吸机呼吸机/ /血管内镜血管内镜/ /肺动脉造影肺动脉造影/ /右心导管右心导管/ /超超声技术等声技术等阜外医院肺循环研究室阜外医院肺循环研究室 ( (全国唯一全国唯一, 70, 70年代年代) )长城国际会议肺血管分会长城国际会议肺血管分会 ,2001,2001年年肺动脉高压网站肺动脉高压网站(2005(20
2、05年年) )及协作组及协作组( 2006( 2006年年) ) 法国法国PHAPHA治疗中心治疗中心ACCP (ACCP (全球心肺急症权威机构全球心肺急症权威机构) CHEST SCI3.5) CHEST SCI3.5主要治疗研究领域主要治疗研究领域 1. 1. 肺动脉高压肺动脉高压 （当前重点）（当前重点） 2. 2. 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 3.3.右心系统疾病右心系统疾病( (肺心病肺心病) )及先心病及先心病 4. 4. 肺静脉起源的房颤肺静脉起源的房颤, , 肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗 ( (射射 频治疗相关性疾病频治疗相关性疾病) ) 5.5.右心起
3、源的心律失常右心起源的心律失常 (MAP(MAP心电定位手段和基因研究心电定位手段和基因研究) ) 6. 6. 肺血管炎肺血管炎 （结合结缔组织病）（结合结缔组织病） 7. 7. 支气管循环的研究支气管循环的研究 8. 8. 肺血管介入治疗学肺血管介入治疗学 （右心漂浮导管（右心漂浮导管/ /血管内超声）血管内超声） 9. 9. 肺静脉疾病肺静脉疾病 ( (缺缺) ) 10.10.心肺相关性疾病心肺相关性疾病: : 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停主要成绩 1.1. 肺心病的诊断治疗肺心病的诊断治疗 第一个指南第一个指南 阜外医院阜外医院 程显声程显声 70-8070-80年代年代 以尸体解剖为基础以
4、尸体解剖为基础 朝阳医院朝阳医院 翁心植翁心植 8080年代年代 肺心病的抗凝治疗肺心病的抗凝治疗 2.2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗( (国家九五攻关项目国家九五攻关项目) ) 程显声程显声 9090年代年代 第一个多中心第一个多中心 尿激酶溶栓治疗尿激酶溶栓治疗 86% 86% VSVS 80%. 80%. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 3.3.肺动脉高压肺动脉高压 的注册登记实验的注册登记实验( (国家攻关项目国家攻关项目 流行病学资料流行病学资料) ) 阜外医院阜外医院 荆
5、志成荆志成 20062006年肺动脉高压诊疗专家共识及专著年肺动脉高压诊疗专家共识及专著年肺动脉高压诊疗专家共识及专著年肺动脉高压诊疗专家共识及专著 建立国内第建立国内第1 1个肺动脉高压中心世界第个中心个肺动脉高压中心世界第个中心 4.4.肺栓塞规范化抗凝治疗肺栓塞规范化抗凝治疗 (2003(2003年年ACCPACCP年会年会, CHEST) , CHEST) 第一次站到国际讲坛第一次站到国际讲坛 安贞医院安贞医院 梁瑛梁瑛 罗华罗华 20032003年年 RASCHE RASCHE 抗凝量表抗凝量表 化繁为简化繁为简 提出不同于国外的肝素抗凝剂量提出不同于国外的肝素抗凝剂量/ /改良改良
6、RASCHERASCHE方案方案/PTE/PTE二级预防二级预防 5. 5. WWW.PHACHINA.COMWWW.PHACHINA.COM 国家级国家级公益性专业网站公益性专业网站, 2005, 2005年年,10000,10000会员会员 特色特色: :高压门诊高压门诊 抗凝门诊抗凝门诊 PHAPHA治疗绿色通道及俱乐部会议治疗绿色通道及俱乐部会议 遗憾遗憾: : 缺少大规模的缺少大规模的RCT!RCT! 肺血栓栓塞症诊疗现状 1.1.1.发病率发病率 630000630000人人/ /年年( (美美), ),占心血管疾病第占心血管疾病第3 3位位; ; 国内国内? ? 2. 2.大医院
7、的研究重点已经转移到治疗和预防大医院的研究重点已经转移到治疗和预防, ,小医院仍在小医院仍在 诊断问题上纠缠不清诊断问题上纠缠不清. .3.3.被忽略的栓子来源被忽略的栓子来源: :腹部病变腹部病变/ / 肿瘤肿瘤( (胰腺癌胰腺癌)/)/上肢上肢( ( 吸吸毒毒, , 穿刺穿刺) )4. 4. 诊断比治疗困难诊断比治疗困难 综合医院每年诊断阳性率综合医院每年诊断阳性率 8-10%8-10%5.5.亚急性亚急性/ /慢性慢性PTEPTE较急性多见较急性多见; ;不典型症状多见不典型症状多见: :胸闷胸闷/ / 晕厥晕厥6.6.缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现：缺氧表现和低血压状态
8、变化不完全平行或不同时出现：缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现：缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现：与血栓累及血管床面积与血栓累及血管床面积与血栓累及血管床面积与血栓累及血管床面积/ /发病急慢发病急慢发病急慢发病急慢/ /栓子大小及形状有关栓子大小及形状有关栓子大小及形状有关栓子大小及形状有关影响血压的可能因素1.1.血管床机械性阻塞血管床机械性阻塞( (关键因素关键因素): ):阻塞阻塞 50% 50%2.2.神经体液因素神经体液因素: : 血管通透性增高血管通透性增高 血液外渗血液外渗( (阻塞阻塞50%)50%)影响氧合的可能原因影响氧合的可能原因 1.1.通气
9、比例失调通气比例失调 ( (主要因素主要因素): ): 管腔机械性阻塞管腔机械性阻塞 有气无血有气无血 2.2.神经体液因素神经体液因素: :支气管反射性痉挛支气管反射性痉挛 3.3.右向左分流现象右向左分流现象 4.4.患侧膈肌上抬患侧膈肌上抬低氧和低血压的关系 (Dr. LH, 2007)(Dr. LH, 2007)正常血压正常血压低血压低血压正常氧合正常氧合非大面积非大面积PTEPTE急性非大面积急性非大面积PTEPTE( (体液因素为主体液因素为主, ,导致血管通透导致血管通透性高性高,BP,BP下降下降) )极少数急性大面积极少数急性大面积PTEPTE（肺功能好，靠过度通肺功能好，靠
10、过度通气代偿缺氧，气代偿缺氧，PC02 PC02 下降）下降）低氧低氧急性非大面积急性非大面积PTEPTE( (继发支气管病变和右向继发支气管病变和右向左分离为主左分离为主) )慢性大面积慢性大面积PTE,PTE,极少数急性大面积极少数急性大面积PTE(PTE(动动物实验物实验) )大面积大面积PTEPTE( (血管床阻塞大于血管床阻塞大于50%50%或或2 2个肺个肺叶或叶或1010个段）个段）发病特征的影响受累的血管床面积越大受累的血管床面积越大, ,对血压和氧合的影响也越对血压和氧合的影响也越大大发病越急促发病越急促, ,改变也越快改变也越快; ;慢性病程的改变可以很慢性病程的改变可以很
11、轻微轻微( (侧枝循环代偿侧枝循环代偿) )同样体积的血栓同样体积的血栓, ,急性期可能对循环影响更大？急性期可能对循环影响更大？( (占据管腔面积大占据管腔面积大), ),慢性期可能对血氧影响更大慢性期可能对血氧影响更大( (影响肺泡血管气体交换膜大影响肺泡血管气体交换膜大)?)?1.1.急性期血急性期血栓栓2.2.非急性期非急性期血栓血栓对检查手段的评价对检查手段的评价1.1.无创检查无创检查 的价值挖掘不够的价值挖掘不够: : 不能识别不能识别ECGECG的右心缺血表现的右心缺血表现/ /对对D D二聚体认识不足二聚体认识不足: :规律分析规律分析/ /对对PTEPTE患者的左心舒张功能
12、关注不够患者的左心舒张功能关注不够2.2.影象学检查影象学检查CTPA(CTPA(肺动脉肺动脉CTCT血管成像血管成像) )公认首选公认首选; ;但对慢性但对慢性PTEPTE的的影象学表现缺乏识别影象学表现缺乏识别3.3.功能学检查核素肺通气灌注扫描不能取代功能学检查核素肺通气灌注扫描不能取代CTPA,CTPA,但对段以下的诊但对段以下的诊断阳性率高于断阳性率高于CTPA.CTPA.4.MRA4.MRA对识别肺动脉管腔内的慢性病变差于对识别肺动脉管腔内的慢性病变差于CTPA,CTPA,对对 血管轮廓的改血管轮廓的改变优于变优于CTPA (2005).CTPA (2005).5.5.超声不能做为
13、诊断超声不能做为诊断PTEPTE肺动脉高压的金标准肺动脉高压的金标准, ,但可以做为筛查和评但可以做为筛查和评判预后的无创检查判预后的无创检查. .6.6.新的指标新的指标: BNP / : BNP / 叶酸叶酸 无法有效鉴别新旧血栓无法有效鉴别新旧血栓, ,影响治疗剂量的把握影响治疗剂量的把握! !肺血栓栓塞症诊疗现状 2. 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查 PTEPTEPTEPTE诊断检查基本流程诊断检查基本流程诊断检查基本流程诊断检查基本流程( ( ( (，），），），） 心电图心电图心电图心电图/X/X/X/X胸片胸片胸
14、片胸片 D D D DDimerDimerDimerDimer 动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气 正常正常正常正常增高增高增高增高 无条件检查无条件检查无条件检查无条件检查ECT/CTA/SCTA/MRAECT/CTA/SCTA/MRA 异常异常异常异常 正常正常正常正常 高度可能高度可能高度可能高度可能无肺栓塞无肺栓塞无肺栓塞无肺栓塞 肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影 肺栓塞治疗肺栓塞治疗肺栓塞治疗肺栓塞治疗正常正常正常正常标准化药物治疗 (注意时间性) 1.1.溶栓溶栓( (阜外阜外/2/2小时法小时法): ): 对急性大面积血栓对急性大面积血栓, ,疗效强于单纯抗凝疗效强于单纯抗
15、凝 方案方案: : 尿激酶尿激酶 2 2万万U/U/公斤公斤 或或 R-TPA 50-100R-TPA 50-100毫克毫克 出血率出血率3-20%3-20% 局部溶栓对外周静脉溶栓局部溶栓对外周静脉溶栓: : 无优势可言无优势可言 血栓多而小血栓多而小 分布广分布广 血管再通的指标血管再通的指标: : 造影造影 B B超超 ECG DECG D二聚体二聚体 临床症状临床症状 血压血压 SPO2SPO2 难点难点: : 再梗塞判断的治疗再梗塞判断的治疗 剂量不好把握剂量不好把握 癌栓和菌栓及心肺复苏后为相对禁忌癌栓和菌栓及心肺复苏后为相对禁忌 溶栓药物的发展溶栓药物的发展: : 特异性强特异性
16、强 针对血栓局部的纤维蛋白针对血栓局部的纤维蛋白 2.2.序贯抗凝序贯抗凝3 3阶段阶段 ( (安贞医院安贞医院): ): 出血率出血率3-7%3-7% 普通肝素普通肝素 治疗急性大面积治疗急性大面积 常规剂量有促溶作用常规剂量有促溶作用 超大剂量超大剂量 促促PTEPTE形成形成 低分子肝素针低分子肝素针 治疗急性非大面积治疗急性非大面积 华法林华法林 预防慢性血栓预防慢性血栓 肝素抗凝的循证治疗学要求:减少并发症及复发(Dr. LH, 2005)(Dr. LH, 2005)( (滴定治疗滴定治疗) )1.1.达标达标: APTT 45-70S: APTT 45-70S2.2.尽快达标尽快达
17、标: 24: 24小时内小时内3.3.稳定达标稳定达标: : 连续连续2 2次次4. 4. 量表化治疗策略量表化治疗策略: RASCHE: RASCHE量表量表 肝素治疗肺血栓发展的第肝素治疗肺血栓发展的第3 3阶段阶段: :根据体重调节肝素剂量量表根据体重调节肝素剂量量表根据体重调节肝素剂量量表根据体重调节肝素剂量量表 5.5.改良的改良的RASCHERASCHE量表量表 (Dr. LH, 200(Dr. LH, 200 -2003, CHEST)-2003, CHEST) ( (靶向治疗靶向治疗): ): 未来研究趋势未来研究趋势? ? 1.1.解决矛盾性栓塞解决矛盾性栓塞: : 出血和血
18、栓并存出血和血栓并存2.2.局部治疗局部治疗: : 减少继发性全身性高凝减少继发性全身性高凝RASCHE量表: ACCP统一肝素调药速率方案APTT(APTT(秒秒) ) 剂量调整剂量调整u/kg/hu/kg/h 其它措施其它措施 35 +4 90 -3 90 -3 停药停药1 1小时小时 ( (每隔每隔 6 6 小时测小时测APTT)APTT)基础维持量基础维持量18U/kg.H18U/kg.H(Dr. LH, 200(Dr. LH, 200 ) ) LMWH LMWH 剂量剂量剂量剂量 给药次数给药次数给药次数给药次数 使用天数使用天数使用天数使用天数 亭扎肝素钠亭扎肝素钠 175U/ k
19、g 175U/ kg 每日一次每日一次 5 5天天 （LogiparinLogiparin） 3500U3500U（3545kg3545kg） CLIVARIN 4200UCLIVARIN 4200U（4560 kg4560 kg）每日两次）每日两次 5 5天天 6300U6300U（大于（大于60 kg60 kg） 法安明法安明 200U/ kg 200U/ kg 每日一次每日一次 5 5天天 栓复欣栓复欣 42506400U42506400U（0.40.6ml0.40.6ml）每日两次）每日两次 710710天天 克赛克赛 100U/ kg 100U/ kg 每每1212小时一次小时一次
20、5 5天天 速避凝速避凝 0.4ml(50kg) 0.4ml(90kg) 0.9ml(90kg)低分子肝素的用法指导指导LMWHLMWH抗凝的实验室指标为抗凝的实验室指标为抗因子抗因子a a活性。活性。需要监测抗凝指标的情况需要监测抗凝指标的情况: : 婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童 孕妇孕妇 肾功能不全肾功能不全 体重小于体重小于4040公斤或大于公斤或大于100100公斤的公斤的局限性局限性: : 半衰期长半衰期长, ,起效缓慢起效缓慢, ,早期（如数小时内）不易早期（如数小时内）不易发发 现抗凝未达标的患者。现抗凝未达标的患者。(Dr. LH, 200(Dr. LH, 200) ) 不同品种的
21、不同品种的LMWHLMWH抗凝疗效不能等量换算抗凝疗效不能等量换算低分子肝素的监测华法林治疗参考建议(安贞医院, 2003)1. 达标前每日检测INR 1次;2. INR达标连续2天以上算稳定达标;3. 使用第3天后开始首次INR检测；4. 人均维持量3-4毫克/天;(国内)5. 与肝素重叠抗凝至少5天;6. 若使用冲击量, 推荐6毫克.不同华法令用量及使用方法不同华法令用量及使用方法INRINR达标曲线对达标曲线对(Dr. LH, 200(Dr. LH, 200) ) 合适冲击量（合适冲击量（6mg） 合适维持量（合适维持量（4mg） 偏小维持量（维持量（3mg） INR治疗天数323 5
22、81 1）单纯肝素抗凝期单纯肝素抗凝期单纯肝素抗凝期单纯肝素抗凝期： 大面积大面积大面积大面积PTEPTE 普通肝素普通肝素 起始剂量起始剂量1318 1318 u/h/kgu/h/kg 持持 续静点。每续静点。每6 6小时检测小时检测APTTAPTT一次一次, , 根根 据据RaschkeRaschke量表调节剂量保持量表调节剂量保持APTTAPTT达标达标 (4570(4570秒秒) )并至少连续稳定并至少连续稳定2 2天。天。 非大面积非大面积非大面积非大面积PTEPTE 低分子肝素低分子肝素0.40.60.40.6毫升毫升 Q12HQ12H2 2）重叠抗凝期重叠抗凝期重叠抗凝期重叠抗凝
23、期： 肝素后第肝素后第3 3天开始加用华法林天开始加用华法林, , 每天监测每天监测PTPT及及INRINR值值 停用肝素时机停用肝素时机: INR: INR达标达标(23)(23)并至少连并至少连 续稳定续稳定2 2天天 且肝素与华法林两者联合使用至少且肝素与华法林两者联合使用至少5 5天天序贯抗凝3阶段 (安贞医院)3 3）单纯华法林抗凝期单纯华法林抗凝期单纯华法林抗凝期单纯华法林抗凝期： 负荷量负荷量:5-6:5-6毫克毫克 起始量起始量:2.5-3:2.5-3毫克毫克 维持量给维持量给:36:36毫克毫克 至少使用至少使用3 3个月个月, ,有不可逆易栓因素者需终身抗凝。有不可逆易栓因
24、素者需终身抗凝。 剂量调节方法参照剂量调节方法参照ACCPACCP制订的指南。制订的指南。 监测不方便或对华法林有使用禁忌症者，可以长期使监测不方便或对华法林有使用禁忌症者，可以长期使用用LMWHLMWH（3636个月）替代华法林。个月）替代华法林。3. 无法溶栓单纯抗凝者无法溶栓单纯抗凝者 静脉推注普通肝素负荷剂量静脉推注普通肝素负荷剂量80u/kg,80u/kg,其后检其后检测测APTTAPTT及肝素剂量调节方法及肝素剂量调节方法抗凝治疗三个阶段抗凝治疗三个阶段同前。同前。 或选用低分子肝素或选用低分子肝素0.40.60.40.6毫升毫升 Q12HQ12H，单，单纯纯PTEPTE者使用者使
25、用710710天，合并天，合并DVTDVT者时间更长。者时间更长。 有可能改善预后的治疗(Dr. LH, 2005)(Dr. LH, 2005) 预后影响因素预后影响因素: : 急性右心衰急性右心衰 和和 慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压1.1.降低慢性血栓性肺动脉高压降低慢性血栓性肺动脉高压 1).1).前列前列环素环素（prostacyclinprostacyclin）: : 对体循环影响小对体循环影响小 激活腺苷酸环化酶和增加细胞内环磷酸腺苷激活腺苷酸环化酶和增加细胞内环磷酸腺苷( ( cAMPcAMP) ) 浓度来发挥扩血管作用浓度来发挥扩血管作用: : 舒张血管平滑肌细胞；抑制血管舒张血
26、管平滑肌细胞；抑制血管 平滑肌的增生和逆转血管重塑；减轻血管内皮的损伤；平滑肌的增生和逆转血管重塑；减轻血管内皮的损伤； 影响血小板聚集；增加骨骼肌对氧的利用等等。影响血小板聚集；增加骨骼肌对氧的利用等等。 常用的有前列环素静脉制剂依前列醇常用的有前列环素静脉制剂依前列醇( ( epoprostenolepoprostenol) )和前列环素和前列环素类似物：吸入的伊洛前列素类似物：吸入的伊洛前列素( ( iloprostiloprost) ) 、口服的贝拉普罗、口服的贝拉普罗( ( beraprostberaprost) ) 和皮下注射的曲前列环素（和皮下注射的曲前列环素（treprosti
27、niltreprostinil）。）。2)2)口服药口服药 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)-5(phosphodiesterase)抑制剂抑制剂: : 西地西地那非（那非（sildenafilsildenafil） 治疗阳痿，强有力的肺血管扩张剂。治疗阳痿，强有力的肺血管扩张剂。 50 mg50 mg每天三次，在每天三次，在4545天后剂量增加。天后剂量增加。 改善平均肺动脉压、平均肺楔入压、改善平均肺动脉压、平均肺楔入压、MRCMRC呼吸困难呼吸困难评分、评分、NYHANYHA分级和气体转运；还可以改善肺血管阻力分级和气体转运；还可以改善肺血管阻力指数、指数、
28、CVPCVP、心脏指数、动脉血氧及、心脏指数、动脉血氧及6 6分钟步行距离。混分钟步行距离。混合静脉血氧饱和度可能会改善。其不良反应有视力下降合静脉血氧饱和度可能会改善。其不良反应有视力下降等。等。 3)3)内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂: : 波生坦波生坦 具有双重具有双重( ETA ( ETA 和和ETB )ETB )活性的内皮素受体拮抗剂。对早期活性的内皮素受体拮抗剂。对早期PAHPAH效果尤为明显，但对其长期疗效的研究资料较少。在慢性效果尤为明显，但对其长期疗效的研究资料较少。在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中运用经验不多。血栓栓塞性肺动脉高压中运用经验不多。2.PTEPTE二级预防思想二
29、级预防思想: : 逆转肺血管与右室心肌重构、保逆转肺血管与右室心肌重构、保护心肺功能护心肺功能, , 平衡凝血状态平衡凝血状态 (Dr. LH, 200(Dr. LH, 200) ) 溶栓溶栓 / /抗凝抗凝/ / 抗血小板抗血小板? ? / /降降PHA /PHA /抗心衰抗心衰: : 洋地黄洋地黄? ACEI? ? ACEI? 干预危险因素干预危险因素? ?PTE临床研究的发展方向(Dr. LH, 2005)(Dr. LH, 2005)1.1.抗凝个体化剂量的抗凝个体化剂量的RCTRCT2.2.新旧血栓的鉴别方法新旧血栓的鉴别方法3.PTE 3.PTE 二级防治策略和三级预防体制二级防治策
30、略和三级预防体制4. 4. 矛盾性血栓的处理矛盾性血栓的处理: : 特异性靶向性抗凝技术特异性靶向性抗凝技术ICU在PTE研究和诊疗中的优势(Dr. LH, 200(Dr. LH, 200) )1.1.有创导管技术的开展有创导管技术的开展 血液动力学指标血液动力学指标2.2.呼吸机的运用呼吸机的运用 力学参数和呼吸功能的力学参数和呼吸功能的 改变改变3.D3.D二聚体的规律性变化二聚体的规律性变化 PTEPTE和非和非PTEPTE患者患者4.4.溶栓治疗的安全性高和溶栓后生理指标的变化溶栓治疗的安全性高和溶栓后生理指标的变化5. PTE5. PTE阻塞性休克的补液研究阻塞性休克的补液研究获取以上学科信息的地方1.WWW.PHACHIA.COM2.中华医学论坛报3.中华医学系列相关杂志4.中华现代内科学杂志5.长城会议肺血管分会6.美国CHEST杂志及ACCP年会7.WWW.PKUPV.LINGD.NET
