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1、心脏术后胸骨后感染概述n心脏术后胸骨后感染发生率各家报道不一，约在0.8-5.9 %n心脏术后胸骨后感染死亡率较高，据报道为25.7-52.0 %，有的高达73 %n简单先心病发生率低，感染程度轻。复杂先心病与瓣膜置换术及搭桥术发生率高，感染程度重。病因分析n1、手术及心肺转流时间过长 手术时间长、手术室内人员出入频率高，污染的机率增加。n2、术前心肺功能不全，或长期应用皮质激素；术后严重低心排综合征，气管切开，机械呼吸支持等均致机体抗感染力低下。n3、术中操作的有关因素: n使用电刀、电凝火花过大，时间过长n大块组织坏死；n胸骨外膜过分烧灼，骨蜡用量过多；n胸骨止血不严密、前纵隔血肿，加之胸
2、骨缝合对拢不严、残留死腔；n伤口缝合后再次折开n胸骨锯偏、胸骨骨折及术中固定不牢，咳嗽时易至切口松动，甚至胸骨裂开。n4、二次开胸止血n5、高龄病人: 切口不愈合，刀口裂开，造成切口感染。临床表现n术后切口疼痛n有骨擦感，胸骨裂开n体温持续升高或已降为正常而再次升高n白细胞计数升高n胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出n穿刺抽出脓液nX线示纵隔阴影增宽n实验资料证实：每1克组织内的致病菌105个才引起感染，但局部有坏死组织、血肿或异物时，抗感染的能力则大为削弱，每1克组织内有100个致病菌即能发生感染。预防n术中严格无菌操作n充分彻底止血n 术中电刀、电凝强度不宜过大，烧灼时间不宜过长n骨蜡不宜用
3、量太多，以减少异物n严密闭合胸骨, 儿童应用3-4 根钢丝，成人应用4-6 根钢丝n术后经常挤压引流管，以免胸骨后积血n术中、术后合理应用抗菌素n术后如需气管切开，应选用高位皮肤切口，避免与纵隔切口相通，并加强局部护理和手术切口的保护。n要注意观察切口有无红肿及渗液的颜色、量和性质，要及时更换敷料，保持切口创面清洁、干燥。n加强营养支持，不仅利于预防和控制感染，也利于呼吸机撤离。治疗原则n急性阶段1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止 感染向中纵隔扩散；2、除去创口内全部异物及坏死组织3、全身应用高效抗生素4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换敷料；n待急性炎症控制后： 可采用自体组织
4、移植消灭残腔和创面。治疗n局部单纯置管开放式引流 控制感染慢，约需30-7 0 天(平均4 0 天) 伤口才能愈合，感染死亡率高。n闭式灌洗引流法 一般在停止灌注后3 -13 天(平均7 天)，伤口完全愈合。 治疗n封闭填塞法 利用大网膜、胸大肌和腹直肌瓣转移至前纵隔，一期缝合伤口，在感染早、晚期均可采用。 病人可以下床活动，有利于肺功能的恢复，同时血运丰富的组织具有抗感染作用。治疗n带血管蒂肌皮瓣转移法。 对于多次清创并由于部分胸骨、肋软骨切除，前胸壁有较大缺损，严重影响呼吸循环功能的病人，适用此法重建胸壁。闭式灌洗引流法n术后即用0.5%碘伏，具体用法：n前以100ml/h连续冲洗24，共2400ml（保持出量入量），并防止冲洗液进入胸腹腔n第以ml/h连续冲洗24h，直至引流液培养为阴性后和或患者体温降至正常，白细胞降低，无胸腹水，拔除冲洗管，保留引流管，无变化，拔除引流管，n疗程1.52月。封闭填塞法n对胸骨后感染严重、有脓腔的患者n彻底清创后经膈肌切口将带蒂（胃网膜右动脉分支）大网膜上引放置在胸骨后而后留置滴液入管和胸骨后引流管。n还可应用胸大肌、腹直肌和背阔肌等肌瓣充填胸骨缺损清创后经膈肌将带蒂大网膜上引放置在胸骨后
