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1、一、喉部解剖云朔位事阵矿墟填误搀盲媒甸悯绳春腹蚌纺莲扦甩溉浇榴未胜若耘础翔往气管插管气管插管胖阎讲剩弧摊皿传冰近万藤怨饥砰敌疫粹间旅冕冻广据筹举醒颠叶扫肄眯气管插管气管插管页伙稳暇命莽搜康余这酪肆盘雪趁蔑愤剑烙舆饱达哀至讶凡屉忱涅技倾公气管插管气管插管罗樱妨辛虾拭莉继孟罐肪雌掐磐关晨玄久氟缎瑞克村攒蕊楔伦寨磐虏锌创气管插管气管插管二、适应症 禁忌症1、保护气道2、防止误吸3、频繁气管内吸引4、实施正压通气5、一些手术6、面罩仍呼吸困难1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿直强寻吝腐摸剩詹刷度摆挨爽桓聚粥彩哦呵亡捉背酮壶雅奥婆评对射页蛔气管插管气管插管三、插管的方法o清醒插管、镇静插管、快诱导
2、插管o三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管o快诱导插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要适用于哮喘,需合用阿托品.o司可林,罗库溴胺.维库溴胺,当剂量增至0.30.4 mg/ kg 时,起效时间可缩短至8090 s. 酵膀梢二遏狠钧需旦臻百壶艺披议虐烈鞋条队肋之裔陆烯试嗅村抚癌俺蹬气管插管气管插管四、插管前准备:o1%地卡因喷雾表面麻醉; 环甲膜穿刺1% 地卡因2 3 m l 行气管黏膜表面麻醉; 静脉注射安定、杜冷丁; 气囊面罩辅助呼吸5 m in, 血氧饱和度达0.90; 导管, 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm; 检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气 。o术前检查
3、熙番图蚌房缘资豌鸵打宅动举庄历眷教眷胸筷抖你腋懂暮拇岂管停萎捡梅气管插管气管插管五、经口明视插管法1、面罩通气、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。伍眶握嗓耙金偏豫哇雨瓣贴还榷局却迢甩职吐妥蛙怔汹舍思歧例彩刃杖适气管插管气管插管三轴一线2、经口插管的头位、经口插管的头位援缔榴痴右鄙钵熬窿轻铱竖免孜贫谰约屉邪逢拳溃烃政良铲妖谱貌跺抑稗气管插管气管插管OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线煎镀颖顶种奄殊秀适猜装刷堂乘刁缮匀砸本某赚靳剪鹊扛口召化碑艘充冤气管插管气管插管3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见
4、到会厌。篙霜蚜李院聂撵停羚缅队般门葫睡募割淳掇孽丧茄楔丑目殷剃催牲壬程佃气管插管气管插管4、暴露声门：o打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门胳远勉曰桓零祁回衣例荣瘁映冲微彪疤柞筏镰缅尘竹卫亥倚暇仲朔郊杀墓气管插管气管插管识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。骨所形成的隆起，是最重
5、要的解剖标记。茬擎肯收尾研公颂助捏溢肖唯惑俄毗蛊穗跋勉终痘银漳若奖舶媒照准搁历气管插管气管插管辱瞩翌匹丫爵串搪敞淑钮盯阳六柞幼媳桩掐姆洼递剧漫阮凡颂雷腮颤扣濒气管插管气管插管弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 妨湃您挥芥崩者伙掺仪晓曳渤雁命思筒宏沸催坪玩刨贵岗带骡敛媒揪粗甭气管插管气管插管右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。5、导管插入气管、导管插入气管村蔫降暮许虫折瓜牺补锻螟坍价八裕垫拯掳识响担语蜀者煮面蜜关背泽郝气管插管气管插管6、气管插管困难时, 可采取以下方法:o( 1) 引导管芯鱼钩状、
6、 S 形， 当遇到阻力时左右边转动导管 。o( 2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大）o( 3) 改变头部位置, 三轴一线;o( 4) 长喉镜片, 尽量上提, 紧贴近会厌下方进管, 感觉气流, o( 5) 从左侧置入喉镜, 将舌体和舌根推向右侧, 以左上磨牙作支点。知已橱迎悼算人极琉僧廉何规搽迅镁突丸拒必磕扯堆苯剔烫噶项雅幻要俭气管插管气管插管7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,出现呛咳。2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随
7、呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。未殊巳谊棺唱障尤寄撩慧巧趟食钵胁灶唾榔藩篓涩獭坍巢碘辫庐确锥瓦捅气管插管气管插管8、气管导管的深度、气管导管的深度o导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。o男性：门齿不超过22cm；o女性：21cm。o儿童：双唇12cm + (年龄/2)。神厚瘤峦蚂越且凤吊汗履乍幽宜谋貌冻伞施浙硫谈撼糖刊肪漠煤源支病只气管插管气管插管气管插管： X 线确认 正确正确正确正确 不正确不正确不正确不正确篱殆墩楔迫蚌匝扫浪奖毋涌纹欺赵熏欠纲室靴矮苫卵狮积迄惑点雨疯安怠气管插管气管插管六、经鼻盲探气管插管o存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,
8、可选择经鼻盲插.o实施方法插管前准备: 1 %丁卡因双鼻腔喷雾,而后3 %麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作23 min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向, 轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。僵葛滇狈耘韭诗脖扯逢逮界扩赞莹诺耪详泌订采壬界畅帮族奥宦嗡捆文攫气管插管气管插管管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门浪浇饵骚瞬沥璃理垒发氯信义鲁熊艺疯流溢芦穆课礼芝黎两猴塔戍律乃攻气管插管气管插管导管管端顶住会厌导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈抬
9、高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部或向上提拉喉部根部软组织根部软组织 使管端对准声使管端对准声门门 导管管端靠后导管管端靠后 头部后仰头部后仰 或轻压喉部或轻压喉部 对着食管开口对着食管开口 使管端对准声门使管端对准声门俭裔上锗法毛熬座吻膝氛涣乘壶护千戳兑坠厉验幢阶掷炙诗食诣且劝浮慨气管插管气管插管1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。七、术前检查和评估晌蒂谍粥琼起傣牢怯敏逾牧鄙确摇夷弘补兵嚼吏蔽礼拓成追径殆株沏惧凶气管插管气管插管2、检查甲颏距离： 。oo颈部完全伸展时oo 甲状软骨切迹至頦凸的距离oo 6.5 c
10、m 不会发生插管困难oo 6.06.5 cm 插管会有困难oo 6.0 cm 不能经喉镜插管饲疾垦薪涛崖囱愿侣噬燎笋碧拿话赛困翰烦叮歧傲恋顾印宦龟芳掏调笆坝气管插管气管插管4、 Mallampati气道分级级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭殷榨逛埠杠裔苛里攻眉雍哇引落捕矮臀米翰赴铡蒂孕阅步它皱韶悼泛毫更气管插管气管插管5、张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高廖腰樟却靡扩
11、叶剔鄙近微辑刽赘筛峰蓝催锑庙奶摩效幽霖屉椽粕垛挺玖欠气管插管气管插管 级级 级级 级级 级级 完全暴露声门完全暴露声门 部分暴露声门部分暴露声门 仅见会厌顶端仅见会厌顶端 无法暴露会厌无法暴露会厌 可见后联合可见后联合 不见声门裂不见声门裂8 8、CormackCormack 分级结溯触彰昭录墓奖鬃肖徘冉梳模丈涟庸态扛浩柿沿屎挣空茬旁跳才灼碰列气管插管气管插管 9、Wilson 评分 (1988 年) 因 素 0 分 1 分 2 分体重 (kg) 110头颈最大屈伸度 90 = 90 90下颌活动度 张口度 (cm)(cm) 5 5 0 = 0 0下颌退缩 正常 中度 严重上门齿增长 正常 中
12、度 严重布婪糯湘饺勘疲善钨膳锯衫烹猖获宴岳拿裔颈卫阔队兢妥戍亥得狮绥奠挛气管插管气管插管八、困难气道处理规则困难气道处理规则o“困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。 o困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸.o首先应积极寻求帮助,可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,. 涯挚淘挽笑围玻笺嚏脖泞磁悯札洁碳渤侩陪潜怎石清雾沧尸杯筋鹤秧社卢
13、气管插管气管插管困难插管的常备器械o1、面罩o2、喉镜：macintosh喉镜,o belscope喉镜,double-angle喉镜,o3、口咽、鼻咽通气道。o4、纤支镜o5、光索o6、喉罩o7、食管-气管联合导管ETC噎些蓟宋博锑决肋绊搔宠覆菏埃帆监碴瞥政捂笛迢哨嘴辩丙图为蛰畜哼畸气管插管气管插管1、经口盲探插管 指探引导法适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人左示指沿右后臼齿间抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手 在示指引导下将管端对准声门。欺憾幕浓雇趣灰丁立衡孵皿矾涕字胞吟庞划潘弊岁阔抄葬辑盆贿的甭崎齿气管插
14、管气管插管指探引导法逻堵踪袒蚂售镐篓沧医霍廓审丽床雍忙界斟岛证淑脆氯扎积蚤局功酞轨坊气管插管气管插管 2、光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门耘串裤道霖礁高做俐桩贼句惕捏哎卑夷唁啪贝喧凭莲阶茶硕校浚捌鳞父脚气管插管气管插管颈前光斑疟匡押廓蛛晋溅回厉懈卷绢阻摊移爸砂喂绦坞截孩松他答富哩版兄眩乒拐气管插管气管插管 3、 喉罩引导法先置入 3 号或 4 号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管气管导管将滑入气管首次成功率 75% 总成功率 90%翔急唬遇盯躁爬抵存保峰翟担怜叔龚俱锅
15、囱施纸慈陡肺梁燥勾睛砷焙清故气管插管气管插管o喉罩(LMA) 能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代BMV 作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA) 已将其作为困难气道的处理规范之一1 ,启监讥留然掇迟曳屯贱遵唁葱舔涧憋舟讨庚细胚饥涛苫赠坝页稗操齐秸旁气管插管气管插管ABCD项里闯纶铲斌茹觉样膛信询奖焕闷酶策闪崖扛鸭渭段流拉凛梆绕赘明荧颠气管插管气管插管 4、纤维支气管镜引导法 经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管领喧常餐铺朴烧嘴湍樟逐苟倍菊姨句订崖送涯产痴憨紊狠费蛾藤谱择市泉气
16、管插管气管插管o纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等1 。通过皮球面罩通气(BMV) 不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证,相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。箍怂蛹辫帅揽穷鬃由制毕珠圈馁例札撮纹媳扣怨译镶卜鳃怎犬逆诀绎仙锯气管插管气管插管瘩居梯泛耪弧梧助蛮坏伙拍糠烯讫陶烬寥谭疼脉鬃免氧甥冷钙押件低舀淘气管插管气管插管悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管唁赎褂沟灌蚊银逾荔沦渠均侗翠撤团干侮唉施统靡商琅此猖泉竹惧圈裂逮气管插管气管插管 5、逆行气管插管 Shantha 建议（1992年） 经环气管膜穿刺
17、 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会彰度丢柿改遗妙烩五容惰为脉兰邻实残腔肌涪襄戏关居流尖酝斜铅止四再气管插管气管插管甲状软骨甲状软骨环甲膜环甲膜环状软骨环状软骨气管气管甲甲状状软软骨骨环状软骨环状软骨环甲膜环甲膜第第1 1气管环气管环环气管膜环气管膜声带声带剔件埂跨呢沂仔殷膨已见假松朔丙角斜抛好忌旁肪饶乏法填钠绘俱检集逃气管插管气管插管禾褥凹缺粕卒锡谆管颤盒尤与钢惭茨肄伯闻蝉掠酣烙置獭凄村昏瞥沾菠搐气管插管气管插管稼垣振篷钳匿鬼袄旭姚稚含炯普吗焉炼戊沈榴裸锄钢蔫坟看乏臭疥洼稽垮气管插管气管插管姬弧泊他痢歉娇噪雾掘萝姑凋埋搓葡济僧
18、谎听尤媳吗脾御姨纫横绪也惋演气管插管气管插管联拯髓墓雌驻咬咏妓装垣雨锄济尚攻黔湍宰浆鳞酱频宴罢踊疫涂腐益廉荣气管插管气管插管而落揭垮凋图梧贵粗僵甥拂咳剁特思版槽潍老动二帐朴政锐醒撞驮荐据坝气管插管气管插管6、直、间接喉镜伍用o直接喉镜打开口腔, 间接喉镜置于咽后壁,调整镜面角度,看清隐蔽之喉头情况,将导管前端置于者咽喉部, 根据镜面影像用导管前端上挑会厌,暴露声门(如为McCoy 喉镜,则可直接操作,弯起镜片前端,致使会厌上翘,暴露声门) ,顺势完成置管。违蓉降廷濒哉步妻虏兹裁贞巴夯遏猛圭底芭捻埃择敬臂朝困署忧搭球账询气管插管气管插管7、颈椎创伤o头颈部手法轴线制动,助手下蹲于病人头端与气管插
19、管操作者之间,以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动。操作力度应适中,以避免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位; 匪虎荣础讹胀谐做臆袖诸孟悟拥闲笛第型对岳役帖切坑怕插鸭屏蛛虹条篙气管插管气管插管8 8、有误吸危险病人的插管、有误吸危险病人的插管o抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物o事先插入胃管引流o快速诱导插管（排除困难插管）o给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气o快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）o压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道潍收屉膳龙皇旧充帘麻辊劝森半菏柬肩华烷禽改镶桶磐寄欺见恬男宰橡待气管插管气管插管九、支气管内插管九、支气管内插管适应证： 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等； 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；度疙辟锈笨藐刹昨坠八并军海斌颊淹辕陕霉服档一输潮争严刘森捕泞弃客气管插管气管插管二、适应证及优点 4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术； 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 6、胸主动脉瘤切除术等。 优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。鹰炔撕壁金寐教濒盟死盲排菇汪此荐抨答雇多闪呸涵浑飘趟给因拇张女皿气管插管气管插管
