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1、胸胸 痛痛 诊诊 治治胸痛的原因胸痛的原因n n1. 1.冠心病冠心病 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死n n2. 2.肺栓塞肺栓塞n n3. 3.主动脉夹层主动脉夹层n n4. 4.气胸气胸 急性气胸急性气胸n n5. 5.皮肤皮肤 带状孢疹带状孢疹n n6. 6.神经神经 肋间神经痛肋间神经痛n n7. 7.骨关节疾病骨关节疾病 骨折骨折 骨肿瘤骨肿瘤 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 白血病白血病n n8. 8.食道疾病食道疾病 返流性食管炎返流性食管炎n n9. 9.纵隔疾病纵隔疾病 肿瘤肿瘤n n10.10.胸膜疾病胸膜疾病 急性胸膜炎急性胸膜炎n n11.11.肺疾病肺疾病 急性气管
2、炎急性气管炎 肺炎肺炎 肺癌肺癌 n n12. 12. 心包疾病心包疾病 急性心包炎急性心包炎冠心病冠心病n n冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病 心绞痛、急性心肌梗死最为常见。心绞痛与急性心肌梗死的鉴别心绞痛与急性心肌梗死的鉴别心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死发作时间发作时间3-53-5分钟分钟3030分钟分钟缓解方式（含化硝缓解方式（含化硝酸甘油）酸甘油）有效有效无效无效恐惧恐惧 出汗出汗多无多无常有常有低血压低血压 心衰心衰 休克休克多无多无常有常有心电图心电图STST压低压低 无异常无异常Q Q波波STST抬高抬高 异常异常Q Q波波心肌酶心肌酶多正常多正常明显异常明显异常冠脉造影冠
3、脉造影血管狭窄血管狭窄血管内血栓血管狭血管内血栓血管狭窄窄部位部位胸骨后胸骨后 心前区心前区胸骨后胸骨后 心前区心前区急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死诊断标准n n必须至少具备下列三条中的两条（1）缺血性胸痛（3）心肌坏死的血清标志物动态演变（2）心电图动态演变诊断急性心肌梗死注意诊断急性心肌梗死注意n n1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至少2小时才异常，而心电图早期表现为T波高耸进而演变为ST段抬高。n n2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）为心脏特异性心肌损伤坏死标志物。CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。 cTnI
4、、 cTnT可持续14天。急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理n n急诊科对疑诊急诊科对疑诊AMIAMI的患者应争取在的患者应争取在1010分钟内完成分钟内完成临床检查，描记临床检查，描记1818导联心电图（常规导联心电图（常规1212导联加导联加V7-V7-V9V9、V3R-V5RV3R-V5R）并进行分析，对有适应证的患者）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后在就诊后3030分钟内开始溶栓治疗或分钟内开始溶栓治疗或9090分钟内开始分钟内开始直接急诊经皮冠脉介入治疗（直接急诊经皮冠脉介入治疗（PCIPCI）。最新欧洲指）。最新欧洲指南将南将D-BD-B规定为规定为6
5、060分钟。分钟。n n最新指南要求最新指南要求2 2小时内能进行介入治疗直接开通血小时内能进行介入治疗直接开通血管的不要溶栓，否则尽快溶栓。管的不要溶栓，否则尽快溶栓。时间就是心肌，时间就是心肌，时间就是生命时间就是生命 。急性心肌梗死30分钟内溶栓90分钟内急诊介入冠心病诊断金标准冠心病诊断金标准n n冠状动脉造影，直接、直观。正常冠状动脉造影（截图）正常冠状动脉造影（截图）左冠状动脉右冠状动脉前降支回旋支右冠状动脉支架植入（截图）支架植入（截图）回旋支近段狭窄95%回旋支近段植入支架不稳定性心绞痛和急性不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗n n1. 1.阿司匹林阿司匹林n n
6、2. 2.氯吡格雷氯吡格雷n n3. 3.替罗非班替罗非班n n4. 4.低分子肝素钙低分子肝素钙n n5. 5.他汀类药物他汀类药物n n6. 6.硝酸酯类药物硝酸酯类药物n n7.7.受体阻滞剂受体阻滞剂n n8.ACEI8.ACEI类药物类药物n n9. 9.注意血压和心律失常的治疗注意血压和心律失常的治疗冠心病诊断标准（冠状动脉造影冠心病诊断标准（冠状动脉造影)n n冠状动脉狭窄n n70%，需植入支架（左主干50%）冠脉内支架示意图冠脉内支架示意图肺栓塞肺栓塞病病因因1. 1.血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成2. 2.羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞3. 3.空气栓塞空气栓塞空气栓塞
7、空气栓塞4. 4.脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症n n是肺栓塞的一种常见类型，多有深静脉血栓形成，脱落、栓塞引起。肺栓塞的症状肺栓塞的症状 症状症状呼呼吸吸困困难难晕晕厥厥胸胸痛痛咯咯血血烦烦躁躁不不安安咳咳嗽嗽心心悸悸n n大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血压、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、严重者突然死亡。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓n n下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞n n多见于骨折病人、长期卧床病人。n n突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下肢深静脉血栓形成。n n应测量双下肢的周径来进行评价，进行大、小腿周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10
8、cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。肺栓塞疑诊肺栓塞疑诊n n做如下检查做如下检查n n1. 1.血浆血浆D-D-二聚体二聚体 500g500g有排除价值有排除价值n n2. 2.动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症n n3. 3.心电图心电图 S S Q QT Tn n4.X4.X线胸片线胸片 区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高压症，右心扩大压症，右心扩大n n5. 5.超声心动图超声心动图 右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现肺动脉血栓而直接确诊。肺动脉血栓而直接确诊。n n6. 6.下肢深静脉超声检查下
9、肢深静脉超声检查肺栓塞确诊肺栓塞确诊n n1.螺旋CT 肺动脉CTAn n2.肺动脉造影n n3.磁共振显像n n4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉）肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉）下腔静脉滤器下腔静脉滤器肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗n n应争分夺秒。下面介绍最主要的治疗方法溶栓。n n主要适用于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），伴有血流动力学不稳定，若无明显禁忌症可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。n n溶栓的时间窗一般定为14天以内。n n最严重的并发症是颅内出血。肺栓塞溶栓常用药物肺栓塞溶栓常用药物n n1.尿激酶 负荷量440
10、0IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg.h）持续静脉点滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时。n n2.链激酶n n3.rt-PA肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗普通肝素低分子肝素钙华法林 (INR 2.0-3.0)肺栓塞的其他治疗方法肺栓塞的其他治疗方法n n1.肺动脉血栓摘除术n n2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓n n3.放置下腔静脉滤器主动脉夹层主动脉夹层n n凶险，未经及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。n n病因：目前认为遗传和代谢异常导致主动脉中层囊性退行性变。n n促发因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄为促发因素，约
11、3/4的主动脉夹层有高血压。主动脉夹层症状主动脉夹层症状n n1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉、颌、脸、肩胛、背、腹。n n2.休克、虚脱与血压变化。n n3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞。n n对于年轻人，血压高，突然剧烈胸痛，心电图正常，心肌酶无异常，一定考虑主动脉夹层。主动脉夹层分型主动脉夹层分型n n最常用的为De Bakey分型n n型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉。n n型： 夹层起源并局限在升主动脉。n n型： 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直接至腹主动脉。主动脉夹层解剖简图主动脉夹层解剖简图主动脉夹层的
12、治疗主动脉夹层的治疗n n内科治疗 1. 降压 迅速将收缩压降至100-120mmHg，常选用硝普钠。2. 受体阻滞剂 减慢心率至60-70次/分。n n介入治疗 主动脉内植入带覆膜支架，主要适用于De Bakey 夹层。n n外科手术 治疗 主要适用于De Bakey 型、 型夹层。主动脉主动脉型夹层型夹层主动脉主动脉型夹层植入覆膜支架型夹层植入覆膜支架根据病情判断根据病情判断彩超彩超 主动脉全程主动脉全程CTACTA动脉血气分析动脉血气分析 X X线线 D2D2聚体聚体心电图心电图 肺动脉肺动脉CTACTA心电图心电图 心肌酶心肌酶 冠脉造影冠脉造影胸痛诊断程序胸痛诊断程序气胸等气胸等主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞冠心病冠心病
