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1、危重病急症应急处理程序危重病急症应急处理程序定义定义 危重病是指在多种因素作用下，病情发展到了危重病是指在多种因素作用下，病情发展到了危险严重阶段的综合表现。危重病急症的主要病症危险严重阶段的综合表现。危重病急症的主要病症有心搏、呼吸骤停、休克、多发伤、心脑血管意外，有心搏、呼吸骤停、休克、多发伤、心脑血管意外，呼吸系统急症、消化系统急症、内分泌急症等多系呼吸系统急症、消化系统急症、内分泌急症等多系统器官功能失常与衰竭，急性中毒、昏迷等统器官功能失常与衰竭，急性中毒、昏迷等P (pulsation) 心搏、脉搏心搏、脉搏 监测心脏搏动，维护心脏的泵血功能，包括如下的监测：n n血压-无创血压或
2、有创血压监测n n脉搏、持续床旁心电监护、心电图检查n n中心静脉压n n有条件可以开展Swan-Ganz导管监测n n经皮血氧饱和度监测C (control bleeding)控制出血控制出血n n加压包扎，止血带，外固定夹板的使用n n胸腹腔大出血-穿刺、腹腔灌洗、床旁B超、CT检查明确诊断，一经确诊立即手术O (operation)手术治疗手术治疗n n争分夺秒的施行确定性手术，控制外科大出血，争分夺秒的施行确定性手术，控制外科大出血，降低危重病人的病死率降低危重病人的病死率n n手术包括脑出血开颅减压止血手术，脑梗塞溶栓手术包括脑出血开颅减压止血手术，脑梗塞溶栓治疗，以及心肌梗塞冠脉支
3、架手术治疗等治疗，以及心肌梗塞冠脉支架手术治疗等重视生命体征的监测重视生命体征的监测n n体温、脉搏、呼吸、血压n n神志：GCS评分，8分为重症n n瞳孔：瞳孔缩小-有机磷农药中毒，毒品中毒；瞳孔不等大-脑疝；瞳孔散大固定，光反射消失-濒死表现n n氧饱和度： 90%，采取有效措施纠正缺氧； 85%，必须使用呼吸机进行机器通气重视生命体征的监测重视生命体征的监测n n尿量：正常30ml/h， 25ml/h少尿， 5ml/h无尿n n皮肤粘膜：皮肤湿冷-休克，广泛出血点-DIC，皮肤紫绀-缺氧，皮肤黄疸-肝胆系统疾病三、诊断三、诊断（一）病史 由于患者病情危重，询问病史宜简明扼要，重点突出，抓
4、住对诊断和治疗有重要作用的关键点，同时要注意重要慢性病史的搜集（二）症状和体征（二）症状和体征1.主要的症状体征n n急性呼吸困难，尤其是伴有三凹征、发绀和喘鸣者n n抽搐，可能系颅脑损伤或复苏后缺氧性脑损害等n n昏迷，休克n n严重出血，多发伤n n高热，心悸2.次要症状体征次要症状体征n n清醒程度减退n n胸痛n n呼吸频率增快n n出血n n持续呕吐，腹痛n n严重疼痛n n发热3.应注意的症状体征应注意的症状体征n n定向力障碍n n胸痛和腹痛n n心动过速（三）辅助检查（三）辅助检查 危重病人的检查力求简明快速，重点突出（包括肝肾功、电解质、酸碱平衡、凝血功能、血、尿常规等监测）
5、，原则上进行床旁心电图、X线、B超和胸腹腔穿刺检查，如需搬动行CT检查，应在病情稳定的情况下进行，同时告知家属风险ABCDE程序和程序和CRASH PLAN程序程序 在接诊危重病人时，必须强调维持呼吸循环功在接诊危重病人时，必须强调维持呼吸循环功能的稳定，抢救生命才是第一位的能的稳定，抢救生命才是第一位的1.ABCDE1.ABCDE程序程序（1 1）A A （ airway airway ）气道）气道（2 2）B B （ breathing breathing ）呼吸）呼吸（3 3）C C （ circulation circulation ）循环）循环（4 4）D D （ decision
6、decision ）决定）决定（5 5）E E （examination examination ）检查）检查CRASH PLAN检查法检查法C （circulation）心脏及循环系统R （respiration）胸部及呼吸系统A （abdomen） 腹部脏器S （spine） 脊柱及脊髓H （head） 颅脑P （pelvis） 骨盆L （limbs） 四肢A （arteries） 动脉N （nerves） 神经病情判断病情判断第1类 需立即做紧急处理者n n不明原因的窒息n n机械原因引起的急性呼吸道梗阻n n胸部开放性损伤，张力性气胸n n心包和心脏大血管损伤n n颌面部损伤有可能引起
7、窒息者n n严重的心律失常，上消化道大出血第第1类类 需立即做紧急处理者需立即做紧急处理者n n外伤引起的失血性休克n n内脏损伤和脱出n n严重烧伤或呼吸道烧伤n n严重的肌肉损伤-肢体毁损伤n n伴意识障碍的闭合性颅脑损伤第第2类类 可稍后处理者可稍后处理者n n血管损伤修补和重建（出血已控制情况下）n n泌尿生殖道损伤n n胸部创伤无呼吸困难者n n烧伤面积25%者（度以上）n n脊髓损伤需减压者第第2类类 可稍后处理者可稍后处理者n n疑有脊髓损伤而无神经征象者n n生命体征平稳的骨折n n眼外伤n n颌面部损伤无呼吸困难者急危重症医学专业特点n n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性
8、、不可预测，病情难辨多变n n救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因n n时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内内尽快实施目标治疗，在我院建立严重创伤、尽快实施目标治疗，在我院建立严重创伤、心脑血管疾病的绿色通道心脑血管疾病的绿色通道n n注重器官功能，防治多器官功能障碍，必注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗须全身综合分析和支持治疗患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergenc
9、y patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺
10、复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有有生命危险急症者生命危险急症者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩等鼻导管或面罩等（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静脉
11、输液静脉输液 （多选平衡盐液和糖水）（多选平衡盐液和糖水） 广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程：急救流程： 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A. .判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断， 确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B. .呼吸：给氧呼吸：给氧 + 人工呼吸人工呼吸 C. .循环：心脏循环：心脏 + 血管血管 + 血容量血容量 D. .评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命体床旁持续监测生命体征征A第一步第一步判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airwayopen如果昏迷或者
12、如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道第二步第二步呼呼吸吸Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸第三步第三步循循环环Circulation心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血容量血容量（量和质）（量和质）第四步第四步评评价价Diagnoses生命体征生命体征心电监护心电监护脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程 狭义的狭义的ABCD急救流急救流程：程： 仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏nA 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道nB 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸nC 循环
13、：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压 成人按压通气比例（单人成人按压通气比例（单人,双人双人 复苏）复苏）:30：2 儿童：儿童：15：2D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）急诊危重病处理原则急诊危重病处理原则一、首先判断病人是否有危及生命的情况 急诊医学强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而以特定的疾病为研究中心的其他医学专科则是把确定疾病的诊断放在首要位置。这是急诊医学与其他专科的一个很大的区别 二、立即稳定危及生命的情况急诊危重病处理原则急诊危重病处理原则三、优先处理病人当前最为严重的急诊问题 急诊强调时效观念，更强调首先处理危及生命最为严重的情况，这就是“重病优
14、先”原则，洞察周围的所有病人，优先处理最危重者 四、寻求完整、全面的资料急诊危重病处理原则急诊危重病处理原则五、选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查六、确诊不一定是必要的 多数以胸痛或腹痛为主诉的病人在缓解之后离开急诊科时仍然诊断不明。但是在不能确诊的情况下仍要对疾病作出早期处理 急诊危重病处理原则急诊危重病处理原则七、正确确定是否住院或能否离开急诊回家七、正确确定是否住院或能否离开急诊回家 但要特别提醒大家，当一个已经回家的急诊但要特别提醒大家，当一个已经回家的急诊病人重新回到您面前的时候，您一定要加倍小心，病人重新回到您面前的时候，您一定要加倍小心，这个病人可能会有很危险的情况这个病人可能会
15、有很危险的情况 八、充分满足病人的期望八、充分满足病人的期望 急诊医生应该尽力尝试、尽可能地满足病人急诊医生应该尽力尝试、尽可能地满足病人的要求。如果不能满足，就要作必要的解释，以的要求。如果不能满足，就要作必要的解释，以寻求与病人家属的合作，建立良好的医患关系寻求与病人家属的合作，建立良好的医患关系 急诊危重病处理原则急诊危重病处理原则九、完整记录、充分反映病人在急诊科的检查、治疗和病情的变化情况十、与其他科室医生的充分合作，危重病人及时会诊十一、尽量使病人得到最全面和最好的急诊处理危重病急症的抢救措施危重病急症的抢救措施1.保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难 氧疗：型呼吸衰竭：如ARDS肺水肿，
16、吸入氧流量5L/min；型呼吸衰竭吸入氧流量 2L/min保持呼吸道通畅：n n合理补液（晶体液），防止痰液浓缩、结痰n n加强雾化吸入，祛痰药物n n吸痰与体位排痰，应用支气管平滑肌舒张剂 应用呼吸兴奋剂；机械通气； 控制感染2.维护心脏功能，保持血液循环3.防治肾功能衰竭4.防治脑水肿，保护脑细胞：n n亚低温疗法n n脱水疗法n n高压氧疗法n n高压脑灌注疗法-140160mmHgn n钙拮抗剂n n自由基清除剂n n及时处理惊厥与抽搐n n促进脑细胞功能恢复5. 5.积极治疗原发病，避免和消除诱发因素是防治危积极治疗原发病，避免和消除诱发因素是防治危重病症恶化的关键：重病症恶化的关键
17、：n n控制和预防感染控制和预防感染n n清除致病因子清除致病因子6. 6.保肝，预防肝功能衰竭：保肝，预防肝功能衰竭：n n维持肝良好的血流灌注，控制感染，加强营养维持肝良好的血流灌注，控制感染，加强营养n n使用药物时，注意避免对肝功能有损害的药物使用药物时，注意避免对肝功能有损害的药物n n注意补充维生素，如维生素注意补充维生素，如维生素K1K1n n应用细胞活性药物应用细胞活性药物7.调整水电解质、酸碱平衡:n n补充血容量n n纠正酸碱平衡失调n n补充电解质，纠正电解质紊乱8.合理使用抗生素：n n用量要适当，疗程要充足，避免滥用抗生素，严防副作用产生n n注意配伍禁忌，抗生素联合应用时，原则上应尽可能地分开使用，强调综合性治疗9.注意营养支持谢 谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！59
