心脏康复诊疗进展

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1、 心脏康复诊治进展心脏康复诊治进展 背景背景据据中国心血管病中国心血管病报告告20152015显示，我国心血管疾病死亡占城示，我国心血管疾病死亡占城乡居居民民总死亡原因首位。我国死亡原因首位。我国现有心血管病患者有心血管病患者2.92.9亿，即每，即每5 5个成人中有个成人中有1 1人患有心血管疾病，每人患有心血管疾病，每5 5例死亡者中就有例死亡者中就有2 2例死于心血管病。我例死于心血管病。我们面面临的心血管疾病防治任的心血管疾病防治任务仍十分仍十分艰巨巨。共识共识不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。我

2、们希望健康的公众也有指导意义。我们希望中西医结合中西医结合期心脏康复专家期心脏康复专家共识共识能成为指导我国与心血管疾病防治相关的医务人员临床实践的能成为指导我国与心血管疾病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件，在克服心血管疾病挑战和进一步提高我国防治水平重要纲领性文件，在克服心血管疾病挑战和进一步提高我国防治水平中发挥更大作用，促进健康中国战略实施。中发挥更大作用，促进健康中国战略实施。心脏康复的效益心脏康复的效益v降低死亡率：心血管死亡率降低死亡率：心血管死亡率 26%-31% 总死亡率总死亡率13%-26% v降低伤残率：再发心梗降低伤残率：再发心梗 急诊入院急诊入院 28%-56

3、%v提高生活质量：运动耐力提高生活质量：运动耐力20%-50% 提早返回工作岗位提早返回工作岗位 心脏康复的概念心脏康复的概念v尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，社会生活状态所必须的行动的总和（心脏康复定社会生活状态所必须的行动的总和（心脏康复定义义WHO）。）。v以医学整体评估为基础，通过多学科合作，采取以医学整体评估为基础，通过多学科合作，采取综合干预手段，帮助患者培养并保持健康行为，综合干预手段，帮助患者培养并保持健康行为，控制心血管病各种危险因素，使患者生理、心理控制心血管病各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，降低心

4、血管发病率和社会功能恢复到最佳状态，降低心血管发病率和死亡率，延长患者寿命，并提高生存质量。和死亡率，延长患者寿命，并提高生存质量。认识心脏康复认识心脏康复v概念上认识：心脏康复是二级预防的重要组成部概念上认识：心脏康复是二级预防的重要组成部分，五大处方缺一不可，运动训练是心脏康复取分，五大处方缺一不可，运动训练是心脏康复取得成效的基石，患者发挥自身的努力很重要。得成效的基石，患者发挥自身的努力很重要。v理念上提升：心脏康复强调整合医疗模式，不局理念上提升：心脏康复强调整合医疗模式，不局限于指导患者药物或运动或心理或营养，而是将限于指导患者药物或运动或心理或营养，而是将这些内容进行整合，将疾病

5、的管理不局限于某一这些内容进行整合，将疾病的管理不局限于某一时间段的疾病，而是从预防、治疗到康复的全程、时间段的疾病，而是从预防、治疗到康复的全程、全面、个体化的一套管理程序。全面、个体化的一套管理程序。 心脏康复分为三期，即心脏康复分为三期，即期康复（院内康复期）、期康复（院内康复期）、期康复（门诊期康复（门诊康复期）、康复期）、期康复（院外长期康复）。期康复（院外长期康复）。 包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理。预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医

6、药干预管理。p适用人群及相对禁忌症适用人群及相对禁忌症p评估及宣教评估及宣教p介入治疗中的应用建议介入治疗中的应用建议p外科手术治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议p内科保守治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议p康复处方与指导康复处方与指导p注意事项注意事项心脏康复专家共识心脏康复专家共识适应症适应症冠心病及支架冠心病及支架/ /搭桥术后搭桥术后心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术后心力衰竭心力衰竭心肌病心肌病心律失常心律失常心脏移植术后心脏移植术后大血管及外周血管手术后大血管及外周血管手术后先心病等先心病等安静时心率安静时心率120120次次/ /分分 安静时呼吸频率安静时呼吸频率3030

7、次次/ /分分 血氧饱和度（血氧饱和度（SPO2SPO2）9090运动前评估收缩压（运动前评估收缩压（SBPSBP）180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压（DBPDBP）110mmHg110mmHg7272小时内体重变化小时内体重变化1.8kg1.8kg以上以上 随机血糖随机血糖18mmol/L18mmol/L安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据据相对禁忌症相对禁忌症不稳定性心绞痛发作时不稳定性心绞痛发作时导致血流动力学不稳定的恶性心律失常导致血流动力学不稳定的恶性心律失常确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术

8、前感染性休克及脓毒血症感染性休克及脓毒血症重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性期期临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病运动系统疾病或风湿性疾病患者不愿配合患者不愿配合相对禁忌症相对禁忌症标准病史的评估标准病史的评估运动能力的评估运动能力的评估营养、睡眠、心理、戒烟的评估营养、睡眠、心理、戒烟的评估呼吸功能、心功能评估呼吸功能、心功能评估术前术前/ /入院评估入院评估疾病的认知疾病的认知疾病的认知疾病的认知康复对疾病的意义康复对疾病的意义康复对疾病的意义康复对疾病的意义建立康复理念建立

9、康复理念建立康复理念建立康复理念手术场景及过程的预知晓手术场景及过程的预知晓手术场景及过程的预知晓手术场景及过程的预知晓呼吸锻炼呼吸锻炼呼吸锻炼呼吸锻炼运动康复运动康复运动康复运动康复疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估饮食指导饮食指导饮食指导饮食指导 心理适应指导心理适应指导心理适应指导心理适应指导并发症的监测与指导并发症的监测与指导并发症的监测与指导并发症的监测与指导宣教宣教PCIPCI术前术前 期心脏康复期心脏康复普通普通PCIPCI患者患者全部项目全部项目评估评估宣教宣教预康复预康复急诊急诊PICPIC患者患者早期早期严密观察严密观察严密观察严密观察稳定期开始心脏康复开始心脏康复肌力肌力

10、呼吸状态呼吸状态 疼痛疼痛 睡眠睡眠 营养营养 心理心理PCIPCI术后评估术后评估过去过去8 h8 h内无新发或再发胸痛内无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平心肌损伤标志物水平( (肌酸激酶肌酸激酶CK-MBCK-MB和肌和肌钙蛋白钙蛋白) )没有进一步升高没有进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆无明显心力衰竭失代偿征兆( (静息时呼吸静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音困难伴肺部湿性啰音) ) 过去过去8h8h内无新发严重心律失常或心电图内无新发严重心律失常或心电图改变。改变。康复运动七步法康复运动七步法经历急性期的患经历急性期的患者者按照运动康复七按照运动康复七步法进行活动步法进行活动未经历急性期的

11、未经历急性期的患者患者运动康复七步法运动康复七步法的第的第3 34 4步起步步起步呼吸锻炼呼吸锻炼腹式缩唇呼吸腹式缩唇呼吸每次每次每次每次5 5 5 510101010分钟分钟分钟分钟每天每天每天每天2 2 2 23 3 3 3次次次次呼吸训练器呼吸训练器开始时使用最大呼吸肌肌开始时使用最大呼吸肌肌开始时使用最大呼吸肌肌开始时使用最大呼吸肌肌力（力（力（力（MIPMIPMIPMIP）的）的）的）的50505050的负荷，的负荷，的负荷，的负荷，一旦患者能完成该步骤，一旦患者能完成该步骤，一旦患者能完成该步骤，一旦患者能完成该步骤，则一次增加则一次增加则一次增加则一次增加1/21/21/21/2

12、的阻力或的阻力或的阻力或的阻力或5cmH2O5cmH2O5cmH2O5cmH2O，每天两次，每次，每天两次，每次，每天两次，每次，每天两次，每次2020202030303030下下下下呼吸操呼吸操每天每天每天每天1 1 1 12 2 2 2次次次次中医呼吸导引中医呼吸导引酌情酌情酌情酌情疼痛疼痛疼痛疼痛睡眠睡眠睡眠睡眠心理心理心理心理营养营养营养营养术后药物：抗血小板药物、术后药物：抗血小板药物、术后药物：抗血小板药物、术后药物：抗血小板药物、受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEIACEIACEIARBARBARBARB、他汀类药、他汀类药、他汀类药、他汀类药物、中医

13、药物、中医药物、中医药物、中医药PCIPCI术后干预术后干预CABGCABG期心脏康复期心脏康复术前术前预康复预康复呼吸锻炼呼吸锻炼肢体运动练习肢体运动练习术后术后ICUICU康复康复评估评估评估评估干预干预腹式缩唇呼吸腹式缩唇呼吸呼吸训练器呼吸训练器呼吸操呼吸操有效咳嗽有效咳嗽拍背体疗拍背体疗医呼吸导引医呼吸导引肢体运动练习肢体运动练习曲肘曲肘屈膝屈膝翻身翻身握手握手足部背侧曲足部背侧曲抬腿抬腿坐起坐起坐起转腰坐起转腰弯腰体屈弯腰体屈坐式坐式八段锦八段锦锻炼锻炼太极太极拳拳基本基本步步站立式八段锦站立式八段锦肌力肌力呼吸状态呼吸状态营养、睡眠、心理、戒烟的评估营养、睡眠、心理、戒烟的评估呼吸

14、功能、心功能评估呼吸功能、心功能评估疼痛疼痛评估评估 肌力肌力5 5级：级：抗阻训练：哑铃上举、花生球、踏车等；抗阻训练：哑铃上举、花生球、踏车等；有氧运动从有氧运动从5 51010分钟起步，每分钟起步，每2 23 3日递日递增增2020；练习太极拳练习太极拳99、1010基本步基本步5 51010分钟分钟/ /次，次，2 23 3次次/ /日；日；练习站立式八段锦练习站立式八段锦1 1套套/ /日。日。运动方案运动方案肌力在肌力在肌力在肌力在3 3 3 3级至级至级至级至5 5 5 5级范围，无肌肉萎缩：级范围，无肌肉萎缩：级范围，无肌肉萎缩：级范围，无肌肉萎缩：辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、

15、完成弯腰训练；辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练逐渐过渡到抗阻训练逐渐过渡到抗阻训练逐渐过渡到抗阻训练,

16、, , ,包括哑铃上举、花生球；包括哑铃上举、花生球；包括哑铃上举、花生球；包括哑铃上举、花生球；有氧运动从有氧运动从有氧运动从有氧运动从5 5 5 510101010分钟起步，每分钟起步，每分钟起步，每分钟起步，每2 2 2 23 3 3 3日递增日递增日递增日递增20202020；练习太极拳练习太极拳练习太极拳练习太极拳9999、10101010基本步基本步基本步基本步5 5 5 510101010分钟分钟分钟分钟/ / / /次，次，次，次，2 2 2 23 3 3 3次次次次/ / / /日日日日。运动方案运动方案肌力在肌力在肌力在肌力在3 3 3 3级至级至级至级至5 5 5 5级范

17、围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围术前术前术前术前的的的的80808080）：）：）：）：肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练逐渐过渡到抗阻训练

18、逐渐过渡到抗阻训练逐渐过渡到抗阻训练, , , ,包括哑铃上举、花生球；包括哑铃上举、花生球；包括哑铃上举、花生球；包括哑铃上举、花生球；有氧运动从有氧运动从有氧运动从有氧运动从5 5 5 510101010分钟起步，每分钟起步，每分钟起步，每分钟起步，每2 2 2 23 3 3 3日递增日递增日递增日递增20202020；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1 1 1 1套套套套/ / / /日；日；日；日；练习太极拳练习太极拳练习太极拳练习太极拳9999、10101010基本步（可耐受独立站立者）基

19、本步（可耐受独立站立者）基本步（可耐受独立站立者）基本步（可耐受独立站立者）5 5 5 510101010分钟分钟分钟分钟/ / / /日。日。日。日。运动方案运动方案肌力肌力肌力肌力3 3 3 3级：级：级：级：肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；协调性训练；协调性训练；协调性训练；协调性训练；平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平

20、衡训练；平衡训练；平衡训练；平衡训练；有氧训练；有氧训练；有氧训练；有氧训练；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1 1 1 1套套套套/ / / /日。日。日。日。运动方案运动方案机械通气的患者机械通气的患者机械通气的患者机械通气的患者锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决定。定。定。定。 体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）；体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复

21、张等）；体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）；体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）； 脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼；脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼；脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼；脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼； 气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇呼吸，每次呼吸，每次呼吸，每次呼吸，每次5 5 5 510101010分钟，每日分钟，每日分钟，每日分钟，每日2 2 2 23 3 3 3次，锻炼时可适当调节次，锻炼时可适当调节次，锻

22、炼时可适当调节次，锻炼时可适当调节呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。呼吸锻炼呼吸锻炼非机械通气的患者非机械通气的患

23、者非机械通气的患者非机械通气的患者包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、拍背、呼吸操拍背、呼吸操拍背、呼吸操拍背、呼吸操评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项同第三评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项同第三评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项同第三评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项同第三部分呼吸锻炼）部分呼吸锻炼）部分呼吸锻炼）部分呼吸锻炼）（3 3 3 3）疼痛：根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、）疼痛：

24、根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、）疼痛：根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、）疼痛：根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。（4 4 4 4）睡眠、心理干预同第三部分相关干预。）睡眠、心理干预同第三部分相关干预。）睡眠、心理干预同第三部分相关干预。）睡眠、心

25、理干预同第三部分相关干预。（5 5 5 5）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。呼吸锻炼呼吸锻炼基本的基本的“三联三联”用药包括用药包括抗血小板药物抗血小板药物受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类中医药中医药其他其他术后药物管理术后药物管理心衰康复建议心衰康复建议评评估估急性期急性期标准病史标准病史生活质量生活质量营养、睡眠、心理、戒烟营养、睡眠、心理、戒烟液体潴留程度液体潴留程度稳定期稳定期心肺功能心肺功能运动能力运动能力血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常血压、脉

26、搏、呼吸频率、体温是否正常血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常食欲、睡眠等身体状况食欲、睡眠等身体状况食欲、睡眠等身体状况食欲、睡眠等身体状况胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症状状状状尿量的变化尿量的变化尿量的变化尿量的变化手、足、脸部的浮肿手、足、脸部的浮肿手、足、脸部的浮肿手、足、脸部的浮肿药物的服用情况药物的服用情况药物的服用情况药物的服用情况注意事项：运动疗法开始前注意事项：运动疗法开始前左室功能严重低下（左室功能严重低下

27、（左室功能严重低下（左室功能严重低下（LVEFLVEFLVEFLVEF30303030）安静时有不安定的室性心律不齐安静时有不安定的室性心律不齐安静时有不安定的室性心律不齐安静时有不安定的室性心律不齐运动时出现或恶化室性心律不齐运动时出现或恶化室性心律不齐运动时出现或恶化室性心律不齐运动时出现或恶化室性心律不齐伴随运动出现伴随运动出现伴随运动出现伴随运动出现SBPSBPSBPSBP下降下降下降下降有过突然休克经历的有过突然休克经历的有过突然休克经历的有过突然休克经历的合并心衰、室性心律不齐、或心肌梗塞患者合并心衰、室性心律不齐、或心肌梗塞患者合并心衰、室性心律不齐、或心肌梗塞患者合并心衰、室性

28、心律不齐、或心肌梗塞患者重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（0.2mV0.2mV0.2mV0.2mV以上以上以上以上STSTSTST段下移）段下移）段下移）段下移）各种原因无法自行检测心率的（包括语言交流障碍的）各种原因无法自行检测心率的（包括语言交流障碍的）各种原因无法自行检测心率的（包括语言交流障碍的）各种原因无法自行检测心率的（包括语言交流障碍的）注意事项：配备心电监护注意事项：配备心电监护安静时心率安静时心率安静时心率安静时心率120120120120次次次次/

29、/ / /分（包括瞬间上升）分（包括瞬间上升）分（包括瞬间上升）分（包括瞬间上升）血压不稳定，血压不稳定，血压不稳定，血压不稳定，SBPSBPSBPSBP过度上升（过度上升（过度上升（过度上升（160160160160200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg以上），有眩晕、出冷汗、呕吐以上），有眩晕、出冷汗、呕吐以上），有眩晕、出冷汗、呕吐以上），有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状感等低血压症状感等低血压症状感等低血压症状心率紊乱心率紊乱心率紊乱心率紊乱安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状安静时有胸痛、心悸、全

30、身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状安静时呼吸急促安静时呼吸急促安静时呼吸急促安静时呼吸急促肝功能和肾功能指标异常肝功能和肾功能指标异常肝功能和肾功能指标异常肝功能和肾功能指标异常心脏与胸廓比例值连续增大心脏与胸廓比例值连续增大心脏与胸廓比例值连续增大心脏与胸廓比例值连续增大少尿或体重增加（少尿或体重增加（少尿或体重增加（少尿或体重增加（72727272小时小时小时小时1.8kg1.8kg1.8kg1.8kg以上）以上）以上）以上）全身的疲倦感无法消除全身的疲倦感无法消除全身的疲倦感无法消除全身的疲倦感无法消除下肢、眼睑的浮肿加重下肢、眼睑的浮肿加

31、重下肢、眼睑的浮肿加重下肢、眼睑的浮肿加重安全设备无法正常使用（心电图、安全设备无法正常使用（心电图、安全设备无法正常使用（心电图、安全设备无法正常使用（心电图、AEDAEDAEDAED）BorgBorgBorgBorg指数指数指数指数17171717患者自觉呼吸困难患者自觉呼吸困难患者自觉呼吸困难患者自觉呼吸困难注意事项：停止运动治疗注意事项：停止运动治疗运动中：运动中：运动中：运动中：未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状心率心率心率心率120120120120次次次次/ / / /分

32、以及相比安静时的增加分以及相比安静时的增加分以及相比安静时的增加分以及相比安静时的增加40404040次次次次/ / / /分分分分未出现房颤等心律紊乱的症状未出现房颤等心律紊乱的症状未出现房颤等心律紊乱的症状未出现房颤等心律紊乱的症状未出现未出现未出现未出现0.2mV0.2mV0.2mV0.2mV以上的以上的以上的以上的STSTSTST段下移，或显著地段下移，或显著地段下移，或显著地段下移，或显著地STSTSTST段上段上段上段上升升升升未出现未出现未出现未出现SBP30mmHgSBP30mmHgSBP30mmHgSBP30mmHg以上的上升，或以上的上升，或以上的上升，或以上的上升，或20

33、mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以上的以上的以上的以上的下降下降下降下降增加运动内容的标准增加运动内容的标准心脏与胸廓比例增大心脏与胸廓比例增大心脏与胸廓比例增大心脏与胸廓比例增大少尿、体重的增加少尿、体重的增加少尿、体重的增加少尿、体重的增加干咳、痰量增加干咳、痰量增加干咳、痰量增加干咳、痰量增加全身疲劳，疲倦感无法消失全身疲劳，疲倦感无法消失全身疲劳，疲倦感无法消失全身疲劳，疲倦感无法消失食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振下肢、眼睑等的浮肿加重下肢、眼睑等的浮肿加重下肢、眼睑等的浮肿加重下肢、眼睑等的浮肿加重面色不好、表情呆滞面色不好、表情呆滞面色不好、表情呆滞面色不好、表情呆滞

34、睡眠不足睡眠不足睡眠不足睡眠不足安静时呼吸紊乱安静时呼吸紊乱安静时呼吸紊乱安静时呼吸紊乱手指血氧仪无法使用手指血氧仪无法使用手指血氧仪无法使用手指血氧仪无法使用康复过程中出现以下情况需要引起注意康复过程中出现以下情况需要引起注意为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器（IABPIABPIABPIABP）、经皮心肺辅助法）、经皮心肺辅助法）、经皮心肺辅助法）、经皮心肺辅助法(PCPS)(PCPS)(PCPS)(PCPS)等器械治疗等器械治疗等器械治疗等器械治疗大剂量使用强心升血压药物（

35、儿茶酚胺制剂）治大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂）治大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂）治大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂）治疗中疗中疗中疗中拟心源性休克状态拟心源性休克状态拟心源性休克状态拟心源性休克状态不推荐离床状态不推荐离床状态急救流程急救流程患者的转运患者的转运患者出现室颤等以就地抢救为主。患者出现室颤等以就地抢救为主。病情平稳转运至病区抢救室做进一病情平稳转运至病区抢救室做进一步处理。步处理。行气管插管等呼吸机辅助患者转至行气管插管等呼吸机辅助患者转至ICUICU病区。病区。心理医师心理医师药剂师药剂师康复护士康复护士康复团康复团队队营养师营养师康复治疗师康复治疗师

36、心脏康复团队结构心脏康复团队结构心脏康复医师心脏康复医师国际心脏康复发展现状国际心脏康复发展现状v德国、美国、加拿大、瑞士、法国、日本、台湾、德国、美国、加拿大、瑞士、法国、日本、台湾、香港等香港等v有医保支持，有政府支持有医保支持，有政府支持v有独立的心脏康复医院或心脏康复科有独立的心脏康复医院或心脏康复科v心血管科将心脏康复作为必要组成部分心血管科将心脏康复作为必要组成部分v有系统的运转体系（病人管理体系）有系统的运转体系（病人管理体系）v有足够的场地、设备和工作人员有足够的场地、设备和工作人员国内心脏康复发展现状国内心脏康复发展现状v全国仅有数家医院开展心脏康复全国仅有数家医院开展心脏康

37、复v康复领域更关注肢体康复和神经康复康复领域更关注肢体康复和神经康复v心血管病治疗更关注药物和手术心血管病治疗更关注药物和手术v运动疗法使用非常低（医生缺乏运动知识、更多运动疗法使用非常低（医生缺乏运动知识、更多关注运动风险、患者缺乏意识，担心风险，医保关注运动风险、患者缺乏意识，担心风险，医保没有支付）没有支付）v大医院因空间、设备和人员不足大医院因空间、设备和人员不足v仅仅处于起步阶段，很多地区心血管医师对心脏仅仅处于起步阶段，很多地区心血管医师对心脏康复还很陌生康复还很陌生现代心脏康复现代心脏康复v健康教育健康教育v运动处方运动处方v心理处方：否认、依赖、焦虑等心理处方：否认、依赖、焦虑

38、等v营养处方营养处方v药物处方药物处方运动的最大获益运动的最大获益v全身多器官功能的再平衡全身多器官功能的再平衡v多靶点干预机制同时启动多靶点干预机制同时启动v重建体内内环境稳态重建体内内环境稳态v激活组织细胞的修复再生能力激活组织细胞的修复再生能力v促进机体自身代谢功能的修复促进机体自身代谢功能的修复v促进机体自身免疫功能的修复促进机体自身免疫功能的修复心脏康复评定心脏康复评定v病情的评估病情的评估:心绞痛分级评，严重并发症，心绞痛分级评，严重并发症，BP、静息静息ECG、Holter、实时心电监测、实时心电监测、ABP、UCG、血、血RT、生化、生化v患者参加心脏康复意愿的评估：意愿、依从

39、性患者参加心脏康复意愿的评估：意愿、依从性v主要心血管病危险因素的评定主要心血管病危险因素的评定v心肺功能的评定：平板运动、心肺运动、心肺功能的评定：平板运动、心肺运动、6MWSv心理精神状态与行为类型的评估：焦虑抑郁、行心理精神状态与行为类型的评估：焦虑抑郁、行为类型为类型v生活质量、日常生活活动能力及恢复工作前的评生活质量、日常生活活动能力及恢复工作前的评估估心肺功能康复评估心肺功能康复评估v6分钟步行试验：分钟步行试验：尽最大能力尽最大能力绝对禁忌证：近绝对禁忌证：近 1 1 个月出现过不稳定性心绞痛或心个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死肌梗死相对禁忌证：静息心率大于相对禁忌证：静息心率

40、大于120 bpm 120 bpm ，收缩压，收缩压180 180 mmHgmmHg，舒张压，舒张压100 mmHg100 mmHg 还有阻塞性心瓣膜病还有阻塞性心瓣膜病 关节病关节病 神经系统疾病神经系统疾病试验方法（环境）试验方法（环境）v没有交通障碍的连续的跑道没有交通障碍的连续的跑道v最小直线长度以最小直线长度以2525米为限，可以米为限，可以3030米米v距离标记（每距离标记（每3 3米一处醒目标记），掉转方向米一处醒目标记），掉转方向标志标志v舒适宽敞的环境舒适宽敞的环境0没有0.5非常非常轻1非常轻2很轻3中度4较严重5严重67非常严重8910非常非常严重附录：Borg量表 Bo

41、rgBorg量表主要用于量化患者运动时的呼吸努力量表主要用于量化患者运动时的呼吸努力程度程度标准的鼓励性话语标准的鼓励性话语建议使用以下标准语言：建议使用以下标准语言：建议使用以下标准语言：建议使用以下标准语言： 1 1 1 1 分钟后分钟后分钟后分钟后“ 干得好，还剩下干得好，还剩下干得好，还剩下干得好，还剩下5 5 5 5分钟分钟分钟分钟 ” ” 2 2 2 2 分钟后分钟后分钟后分钟后“ 继续走，您还有继续走，您还有继续走，您还有继续走，您还有4 4 4 4分钟分钟分钟分钟 ” ” 3 3 3 3 分钟后分钟后分钟后分钟后“ 干得很好，您已经完成一半了干得很好，您已经完成一半了干得很好，

42、您已经完成一半了干得很好，您已经完成一半了 ” ” 4 4 4 4 分钟后分钟后分钟后分钟后“ 继续坚持走，只剩下继续坚持走，只剩下继续坚持走，只剩下继续坚持走，只剩下2 2 2 2分钟了分钟了分钟了分钟了 ” ” 5 5 5 5 分钟后分钟后分钟后分钟后“ 干得非常好，剩下最后干得非常好，剩下最后干得非常好，剩下最后干得非常好，剩下最后1 1 1 1分钟了分钟了分钟了分钟了 ” ”记录内容记录内容v测试结束时，做标记，测量长度，记录步测试结束时，做标记，测量长度，记录步行距离行距离 患者在平直坚硬的走廊内患者在平直坚硬的走廊内6分钟行走分钟行走的最大距离（的最大距离（6分钟步行距离分钟步行距

43、离-6MWD）v记录记录SPOSPO2 2 、HRHR、R R、BPBP、受限症状和、受限症状和 Borg Borg v试验结束，受试者至少应在检查室休息试验结束，受试者至少应在检查室休息1515分钟分钟终止终止6MWT的指证的指证 胸痛胸痛 难以忍受的呼吸困难难以忍受的呼吸困难 下肢痉挛下肢痉挛 步履蹒跚步履蹒跚 冒虚汗冒虚汗 面色苍白面色苍白 SPOSPO2 2下降，低于下降，低于85%85% 患者无法耐受患者无法耐受6MWT试验记录试验记录 患者姓名：患者姓名： 病病历号：号：日期：日期： 性性别： 年年龄：种族：种族： 身高：身高： 体重：体重：试验前用前用药：试验记录指指标6MWT试

44、验前6MWT试验后时间： 时 分 时 分血压（mmHg）:心率（次/分） 血氧饱和度 呼吸困难（Borg scale分级） 疲劳（Borg scale分级） 是否在试验中有暂停：否是否在试验中有暂停：否 ，是，是 ，原因：，原因：是否提前终止了试验：否是否提前终止了试验：否 ，是，是 ，原因：，原因：试验中的其他症状：试验中的其他症状：试验结束时的其他症状：试验结束时的其他症状：总总6MWT距离距离= （）米）米 + 最后部分距离（最后部分距离（）米）米= 米米 一一 简简 介介 心肺运动试验心肺运动试验是综合心、肺、活动肌群，在一定功率负荷下是综合心、肺、活动肌群，在一定功率负荷下记录代谢指

45、标、通气指标以及心电图的变化，例如监测机体记录代谢指标、通气指标以及心电图的变化，例如监测机体运动状态下的摄氧量（运动状态下的摄氧量（VO2VO2）、二氧化碳排出量（）、二氧化碳排出量（VCO2VCO2）、）、心率心率(HR)(HR)、分钟通气量、分钟通气量(VE)(VE)等来反映评价心肺等脏器对运动等来反映评价心肺等脏器对运动的反应。运动心肺功能测定已广泛用于临床医学、运动医学、的反应。运动心肺功能测定已广泛用于临床医学、运动医学、航空医学、康复医学等领域。航空医学、康复医学等领域。 心肺运动试验心肺运动试验 试验方法试验方法 应应用用功功率率自自行行车车进进行行试试验验，目目前前采采用用症

46、症状状限限制制性性的的方方法法，功功率率递递增增采采用用斜斜坡坡递递增增方方案案，每每分分钟钟递递增增功功率率1530W1530W，患患者者保保持持自自行行车车转转速速40-7040-70转转/ /分分钟钟运运动动，直直至至患患者者因因各各种种症症状状限限制制而而终终止止运运动动，如如呼呼吸吸困困难难、心心悸悸、心心绞绞痛痛、血血压压和和心电图异常等，整个运动时间控制在心电图异常等，整个运动时间控制在812812分钟完成。分钟完成。 常常 用用 指指 标标HRRVO2/HRMETS ATVO2max指细胞最大的摄氧能力，一般等同于最大运动状态下的VO2peak无氧阈指机体细胞需要通过无氧代谢来

47、增加供能开始时的摄氧量氧脉：由VO2除以同步测得的心率代谢当量：反应心功能和运动强度的指标心率储备显示最大运动试验终期心率进步增加的潜能一一 常用指标常用指标1. 氧摄取量（氧摄取量（VO2） 最大摄氧量（最大摄氧量（VO2 max）：）：当负荷逐渐递增到某一时刻，VO2不再随运动负荷（功率）和心率的增加而增加，出现一个平台时的VO2叫做VO2max ，单位常用L/min表示（ 若考虑体重，可用ml/kg/min表示）。心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使VO2max下降 vVOVO2 max2 max平台期平台期的判定：的判定：v相邻两次（相邻两次（1min1min内）内） VO

48、VO2 2差值差值150ml/min150ml/minv 或或2mlkg1,此折点即为无氧阈值B：弱体质，心脏病 McArdles 综合征（肌组织磷酸化酶缺陷，不能产生乳酸）3.3 3.3 通气当量法通气当量法v氧通气当量（氧通气当量（VE/VOVE/VO2 2）: :是指消耗是指消耗1LVO1LVO2 2时所需要的时所需要的通气量通气量VEVEv确定无氧阈的最敏感的指标确定无氧阈的最敏感的指标。v二氧化碳通气当量（二氧化碳通气当量（VE/VCOVE/VCO2 2）: :是指排出是指排出1LCO1LCO2 2时时所需要的所需要的VEVEv评估运动试验结果的重要指标。评估运动试验结果的重要指标。

49、3.3 3.3 通气当量法通气当量法AT点确定： VE,VCO2 突然非线性增加使直线呈角度上升，而VO2仍呈线性不变； VE/VO2开始增加，而没有VE/VCO2 的相应增加，后者增加为呼吸代偿（RC点）； PetO2开始增加，而PetCO2处于平段，尚未降低，后者降低时为RC点。 VO2 max与与AT最重要的一个方面是可根据其最重要的一个方面是可根据其数值确定受试者的心功能状态。心功能分级系根据数值确定受试者的心功能状态。心功能分级系根据 Weber KT 标准，按标准，按VO2 max/kg 及及AT分级：分级： 心功能分级心功能分级（mlmin-1kg-1） VO2 max AT A

50、 级级 20 14 B 级级 16-20 11-14 C 级级 10-16 8-11 D 级级 6-10 5-8 E 级级 6 9重体力生产劳动、打手球、打软式网球、以9.7公里/小时的速度跑步。 最大运动负荷时最大运动负荷时MET与心功能状况与心功能状况 MET 心功能状况心功能状况 7 心功能正常 7 心功能轻度受损 56.9 心功能中度受损 34.5 心功能重度受损 5. 5. 氧脉搏（氧脉搏（VOVO2 2/HR/HR）v是评价心功能常用的指标之一是评价心功能常用的指标之一, ,表示心脏每次射血的表示心脏每次射血的供氧能力，其意义就是氧的每搏出量。供氧能力，其意义就是氧的每搏出量。v由

51、于运动早期心脏主要是通过心搏量（由于运动早期心脏主要是通过心搏量（SVSV）的增加使）的增加使VOVO2 2增加，运动后期主要靠心率（增加，运动后期主要靠心率（HRHR）的增加，来使）的增加，来使VOVO2 2增加，当心功能不全时，增加，当心功能不全时，SVSV不能随着运动负荷的增不能随着运动负荷的增加而增加，心脏只有通过加而增加，心脏只有通过HRHR的增加来满足运动着的肌的增加来满足运动着的肌体对氧的需求，体对氧的需求，HRHR增大，增大，VOVO2 2/HR/HR就减小，反应了心脏就减小，反应了心脏的储备功能降低的储备功能降低。 VOVO2 2/HR/HR降低也可见于贫血、高碳氧降低也可见

52、于贫血、高碳氧血红蛋白或严重的动脉低氧血症等动脉血氧含量减少血红蛋白或严重的动脉低氧血症等动脉血氧含量减少的病症。的病症。 6. 6. 呼吸储备（呼吸储备（BRBR）v最大通气量最大通气量(MVV)(MVV)与最大负荷运动通气量与最大负荷运动通气量VEVE之差的绝之差的绝对值对值, ,或以最大负荷运动通气量或以最大负荷运动通气量VEVE占占MVVMVV之百分数表示之百分数表示vMVVMVV：运动前每分钟最大通气量：运动前每分钟最大通气量vVEVE max max：最大负荷运动通气量：最大负荷运动通气量vBR=BR= MVV- VEMVV- VE max max 或（或（MVV-MVV- VEV

53、E max max ）/MVV %/MVV %v正常：（正常：（38382222）L/min L/min 或或 20%20%50%50%二二 CPETCPET的适应症的适应症1.1.不能解释的呼吸困难、胸闷气短患者的评价不能解释的呼吸困难、胸闷气短患者的评价2.2.心血管疾病或疑似心血管疾病患者的评价心血管疾病或疑似心血管疾病患者的评价3.3.肺及呼吸系统疾病及疑是患者的评价肺及呼吸系统疾病及疑是患者的评价4.4.合并存在心、肺疾病患者的心、肺功能评价合并存在心、肺疾病患者的心、肺功能评价5.5.药物疗效的评价药物疗效的评价6.6.心肺手术或涉及心肺功能状况的外科手术前风险评价心肺手术或涉及心

54、肺功能状况的外科手术前风险评价7.7.有氧运动能力的评价有氧运动能力的评价8.8.制定心肺康复的运动处方制定心肺康复的运动处方9.9.功能障碍的评价等功能障碍的评价等三三 CPETCPET的禁忌症的禁忌症vCPETCPET有较广泛的安全适应范围，包括急性心肌梗塞有较广泛的安全适应范围，包括急性心肌梗塞3 3周后、慢性心力衰竭周后、慢性心力衰竭度度 、COPDCOPD、运动性哮喘等、运动性哮喘等v主要的禁忌症有：主要的禁忌症有：急性心肌梗塞 -不稳定性心绞痛严重心率失常 -急性心包炎心内膜炎 -严重主动脉瓣狭窄。严重左心功能受损 -急性肺动脉栓塞或肺梗塞严重下肢脉管炎或肢体功能障碍四四 终止运动

55、的指征终止运动的指征1. 新出现或者加重的心绞痛；2. 中枢神经症状，如共济失调、头晕、或接近晕厥；3. 末梢低灌注情况，如紫绀、苍白；4. 疲乏、气促、喘息、腿痉挛或者间歇性跛行；5. 运动中收缩压较基础值下降10mmHg，运动功率增加血压不升，并伴有缺血症状；或高血压反应（无明显症状时，收缩压220mmHg ）和/或舒张压115mmHg；6. 在无Q波的导联（不包括V1和aVR导联）出现ST段抬高1.0mm，此外，ST段持续性压低，或者心电轴明显偏移；7. 较严重的心律失常，室上性心动过速，高度室性心律失常如多源性、短阵室速等。三三 心肺疾病中的临床应用心肺疾病中的临床应用1 1心肺疾病的

56、早期诊断心肺疾病的早期诊断2 2心血管疾病治疗效果的评价心血管疾病治疗效果的评价.3 3呼吸系统疾病治疗效果的评价呼吸系统疾病治疗效果的评价4 4心血管和呼吸系统疾病的鉴别诊断心血管和呼吸系统疾病的鉴别诊断5 5心肺疾病的预后评估心肺疾病的预后评估国际上康复治疗分为三期国际上康复治疗分为三期I期期ACS住院期康复住院期康复II期患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间5-6周III期病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者心脏康复从院内心脏康复从院内I期开始期开始时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险 期即开始期即开始稳定患者：入院稳定患者：入院2

57、4小时内小时内不稳定患者：卧床时间宜延长，可不稳定患者：卧床时间宜延长，可3-7天待病情稳定后进行天待病情稳定后进行运动指导适应征：运动指导适应征：过去过去8h内没有新发或再发胸痛内没有新发或再发胸痛无明显心衰失代偿征兆无明显心衰失代偿征兆过去过去8h内没有新发心律失常或内没有新发心律失常或ECG改改变变心肌损伤标志物水平没有进一步升高心肌损伤标志物水平没有进一步升高心脏监护室：医生、护士、治疗师共同完成，个体化指导医生责任：评估患者、制定I期康复方 案、目标护士/治疗师责任： 执行心脏康复处方 观察生命体征、状况 填写执行表格 做好患者、家属健康宣教 及时与医师反馈内容内容v从卧位、坐位到立

58、位从卧位、坐位到立位v床上、床边和床下活动床上、床边和床下活动v个人生活活动个人生活活动v大小便处理大小便处理v步行训练步行训练v教育心理治疗教育心理治疗v危险因素控制危险因素控制代谢当量（代谢当量（METs）指相对于安静休息时，身体活动的能量代谢水平。计算：1METs相当于每分钟每千克体重消耗3.5ml的氧，或每千克体重消耗1.05kcal能量的活动强度。以混合膳食的呼吸商折算，1MET相当于每公斤体重每小时消耗1千卡能量。METs梅脱训练监测训练监测v不应有任何运动或活动诱发的不应有任何运动或活动诱发的症状症状v静息心率增加静息心率增加20次次/分左右分左右v心电监测心电监测I期康复（住院

59、康复）期康复（住院康复）v目标：早活动、早下床、早出院、回归家庭、生目标：早活动、早下床、早出院、回归家庭、生活自理，应对疾病初步认识活自理，应对疾病初步认识v具体（出院标准）具体（出院标准）低水平运动试验阴性低水平运动试验阴性正常节奏连续行走正常节奏连续行走200米无症状体征米无症状体征正常节奏上下正常节奏上下1-2层楼梯无症状（层楼梯无症状（3-5METs)运动方式运动方式运动强度（靶强度）运动强度（靶强度）v心肺运动试验方式心肺运动试验方式 最大心率的最大心率的70%-85%最大最大METs或或VO2max的的40%-85%无氧阈法：无氧阈水平相当于无氧阈法：无氧阈水平相当于VO2max

60、60%左右左右 v年龄预计方式年龄预计方式靶心率靶心率=180（170，60岁以上或体质较差）岁以上或体质较差）-年龄年龄 静息心率静息心率+20-30次次v主观劳累计分方式主观劳累计分方式主观劳累计分主观劳累计分13分分运动时间及训练频率运动时间及训练频率v运动时间：靶强度运动时间：靶强度15-20分分v训练频率：每周训练频率：每周3-5次次抗阻训练抗阻训练vPCI治疗后至少，且应在连续治疗后至少，且应在连续2周有监护的有氧训周有监护的有氧训练之后进行练之后进行v心梗或心梗或CABG后至少后至少5周，且应在连续周，且应在连续4周有监护周有监护的有氧训练之后进行的有氧训练之后进行v运动获益与运动强度相关运动获益与运动强度相关v运动强度与运动风险相关运动强度与运动风险相关 谢谢！谢谢！