妊娠合并梅剖析

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1、概概 况况全世界每年新发梅毒病例全世界每年新发梅毒病例12001200万，每年新发先天梅万，每年新发先天梅毒毒5050万万 ，5050万妊娠合并梅毒孕妇发生流产、死万妊娠合并梅毒孕妇发生流产、死胎、死产。胎、死产。90%90%发生于发展中国家。发生于发展中国家。我国每年妊娠合并梅毒孕妇我国每年妊娠合并梅毒孕妇20-6020-60万。万。本地区是高发地区。本地区是高发地区。早期及时足量治疗可使早期及时足量治疗可使99%99%的孕妇获得健康婴儿。的孕妇获得健康婴儿。妊娠合并梅毒妊娠合并梅毒首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院产科科2012年年8月月梅毒定义梅毒定义梅毒梅毒(Sy

2、philis)(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性性传由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性性传播疾病播疾病 螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征器官，产生各种症状与体征 也可呈潜伏状态也可呈潜伏状态 还可通过胎盘传给下一代还可通过胎盘传给下一代病原体：病原体：梅毒螺旋体梅毒螺旋体( (Tre-ponemaTre-ponema palidumpalidum) ) 苍白螺旋体，属致密螺旋体苍白螺旋体，属致密螺旋体（TreponemaTreponema）不易着色。肉眼看不到，光）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，

3、活动较强。镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。 厌氧病原体，体内可长期生存繁殖，以横厌氧病原体，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖。断裂方式一分为二的进行繁殖。生存条件生存条件梅毒螺旋体梅毒螺旋体( (Tre-ponemaTre-ponema palidumpalidum) ) 在人体外生存一般超不过在人体外生存一般超不过1 12 2个小时，个小时，缺氧的环境下它能生存数天，不耐干燥耐缺氧的环境下它能生存数天，不耐干燥耐潮湿、耐寒，潮湿的衣服上能存活数小时，潮湿、耐寒，潮湿的衣服上能存活数小时，血库中一般能存活血库中一般能存活2424小时，小时， 梅毒螺旋体梅毒螺旋体不耐高温不

4、耐高温，40406060时时2 23 3分钟就能死亡，分钟就能死亡，100100时则即刻死亡。时则即刻死亡。一般消毒剂及肥皂水能将其杀死。一般消毒剂及肥皂水能将其杀死。易感人群：易感人群： 储存宿主：储存宿主：人人 梅毒螺旋体梅毒螺旋体只感染人类只感染人类，人是梅毒的唯，人是梅毒的唯一传染源一传染源 梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群的易感人群传染方式传染方式： 性传播：性接触传播占性传播：性接触传播占95%95% 母婴传播（胎盘、产道）母婴传播（胎盘、产道） 少数通过接吻、哺乳、输血、接触污少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等

5、染的衣物、毛巾和医疗器械等传染期：传染期： 早期梅毒：早期梅毒： 传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。毒螺旋体，易发生传染。 晚期梅毒：晚期梅毒： 传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。易感性和抵抗力：易感性和抵抗力： 一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染。很弱，不能防止第二次再感染。 梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的梅毒患者

6、血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。疫。 梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。危害危害 梅毒螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入梅毒螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入胎儿体内胎儿体内 1 1、发生自然流产、死产、非免疫性胎儿、发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症产儿严重后遗症 2 2、增加对母婴、增加对母婴HIVHIV的易感性的易感性潜伏梅毒潜伏梅毒 只有血清学异常，没有临床症状和体征只有血清学异常，没有临床症状和

7、体征 感染后感染后2 2年以内者为早期潜伏梅毒年以内者为早期潜伏梅毒 2 2年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身乃至终身, ,随时间延长随时间延长NTrATNTrAT阳性率（抗类阳性率（抗类脂抗体）降低脂抗体）降低早期梅毒与晚期梅毒早期梅毒与晚期梅毒早期梅毒包括：一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅早期梅毒包括：一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒，病程在毒，病程在2年以内。年以内。晚期梅毒包括：三期梅毒、晚期潜伏梅毒，病程在晚期梅毒包括：三期梅毒、晚期潜伏梅毒，病程在2年以上。年以上。先天梅毒 早期早期 2 2岁以内发生岁以内发生, ,类似二期梅毒类似二期梅毒; ; 晚

8、期晚期 2 2岁后发生岁后发生, ,类似三期梅毒类似三期梅毒; ; 先天潜伏梅毒先天潜伏梅毒 2 2岁为早期先天潜伏梅毒岁为早期先天潜伏梅毒, , 2 2岁为晚期先天潜伏梅毒岁为晚期先天潜伏梅毒临床表现（一）一期梅毒：主要表现为一期梅毒：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎硬下疳、硬化性淋巴结炎 螺旋体侵入人体后，在皮肤粘膜擦伤处形成感染灶螺旋体侵入人体后，在皮肤粘膜擦伤处形成感染灶, , 并并入侵附近淋巴结。潜伏入侵附近淋巴结。潜伏2-42-4周后，入侵部位出现硬下疳，周后，入侵部位出现硬下疳，多位于大小阴唇、阴道、宫颈、肛周部位，少数位于唇、多位于大小阴唇、阴道、宫颈、肛周部位，少数位于唇、咽

9、、乳房部位，直径咽、乳房部位，直径1-2cm1-2cm、界清、肉红色糜烂，有浆液、界清、肉红色糜烂，有浆液渗出，无痛，触之软骨样硬度。渗出，无痛，触之软骨样硬度。2-82-8周自愈。周自愈。 硬下疳出现硬下疳出现1-21-2周后，局部淋巴结肿大、质硬、无痛、周后，局部淋巴结肿大、质硬、无痛、不化脓、无粘连、无破溃，称硬化性淋巴结炎。不化脓、无粘连、无破溃，称硬化性淋巴结炎。 硬下疳出现硬下疳出现6-86-8周，血清学反应全部阳性。周，血清学反应全部阳性。临床表现（二）二期梅毒二期梅毒 主要表现主要表现皮肤梅毒疹皮肤梅毒疹 梅毒螺旋体自病灶扩散入血梅毒螺旋体自病灶扩散入血 在感染后在感染后9 9

10、1212周（硬下疳消退后周（硬下疳消退后3-43-4周）出现，少数与硬下疳同时出现周）出现，少数与硬下疳同时出现 皮肤粘膜损害类型皮肤粘膜损害类型各种皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹各种皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。呈多形性、等，铜红色，少量鳞屑附着。呈多形性、对称、泛发，密集不融合。不痛不痒，多对称、泛发，密集不融合。不痛不痒，多位于躯干四肢，这种梅毒疹如发生在掌跖位于躯干四肢，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。部具有诊断意义。 梅毒疹梅毒疹2-62-6周可自然消退，又可复发。周可自然消退，又可复发。扁平湿疣扁平湿疣 多位于外阴及肛周多位于外阴及肛周梅毒性白斑

11、，多见于颈部梅毒性白斑，多见于颈部梅毒性脱发，呈虫蚀状，多发生于颞部梅毒性脱发，呈虫蚀状，多发生于颞部 尚可出现骨膜炎、眼梅毒、神经梅毒等。尚可出现骨膜炎、眼梅毒、神经梅毒等。 出现全身各系统损害，低热，头痛，肌出现全身各系统损害，低热，头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。 3 3周至周至3 3月自愈。病损消退后，常无临床月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征症状和体征 梅毒血清试验阳性。梅毒血清试验阳性。临床表现（三）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤粘膜损三期梅毒：主要表现为永久性皮肤粘膜损害并侵犯多种组织器官，甚至危及生命害并侵犯多种组织器官，甚至危及生命 未

12、治疗或治疗不规范的人初次感染后未治疗或治疗不规范的人初次感染后5 5年年左右左右, ,有的有的1010年甚至年甚至3030年后发生三期梅毒。年后发生三期梅毒。 累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。但梅毒螺旋体少，故传染性小。 临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹，临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹，近关节结节，骨梅毒，眼梅毒、内脏梅毒：近关节结节，骨梅毒，眼梅毒、内脏梅毒：心血管梅毒，神经梅毒等。心血管梅毒，神经梅毒等。 梅毒临床表现多样性容易被误诊误治 头顶部白斑疑白癜风患者，由于白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试

13、验检查，RPR阳性梅毒临床表现多样性梅毒临床表现多样性 脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久和痤疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，治不愈，后经血清学试验证实，RPRRPR阳性，阳性，滴度滴度l l：1616，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。表现的二期梅毒。梅毒临床表现多样性梅毒临床表现多样性 二期梅毒疹被误诊断为掌跖脓疱病、二期梅毒疹被误诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足多形

14、红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。癣等。梅毒临床表现多样性梅毒临床表现多样性 晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。 硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。等等。 先天梅毒（先天梅毒（congenital congenital syphilis CS syphilis CS ） 梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层胞滋养层 胎儿宫内感染梅

15、毒后，可导致流产，早胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒。产或死胎，新生儿先天梅毒。早期先天梅毒早期先天梅毒：生母患有梅毒。两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为暴发性的播散性感染。 发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。 早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。早期先天梅毒：早期先天梅毒： 皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口干皱如老人，可伴脱发、甲

16、沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。腔内有粘膜斑。 常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成而成“马刀胫马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗。疼痛不能活动，称为巴罗（ParrotParrot）氏假瘫痪。）氏假瘫痪。早期先天梅毒： 皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体， 梅毒血清试验阳性。梅毒血清试验阳性。 先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。早期

17、先天梅毒： 晚期先天梅毒晚期先天梅毒：两岁后，多发生在两岁后，多发生在7 78 8岁儿童或青春期岁儿童或青春期 可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。特征性表现，具有诊断意义。 1 1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。影响视力。 2 2、神经性耳聋。、神经性耳聋。 3 3、郝金森氏齿（、郝金森氏齿（HoutchinsonHoutchinson）。）。晚期先天梅毒：晚期先天梅毒：皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜

18、炎，肝脾天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。肿大等活动性损害。实验室检查实验室检查一、梅毒螺旋体检查一、梅毒螺旋体检查二、梅毒血清学检查二、梅毒血清学检查诊断 病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史毒史 每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。是否感染。 梅毒潜伏期梅毒潜伏期10-90d10-90d，多数在，多数在6 6周周 梅毒感染时间

19、不足梅毒感染时间不足2-32-3周者，血清学可周者，血清学可以是阴性以是阴性 所以所以高危者、高发地区高危者、高发地区应在孕早期、应在孕早期、孕孕2828周和分娩前复查。周和分娩前复查。 孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。试验，阳性，立即给予青霉素治疗。 如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4 4周后复周后复查。查。孕产妇梅毒检测及服务流程RPRRPR或或TRUSTTRUSTTPTP抗体试验快速试验抗体试验快速试验 皆可为初筛皆可为初

20、筛 并互为确诊试验并互为确诊试验妊娠梅毒的治疗原则妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：与非妊娠梅毒治疗原则相同点： 诊断明确，未确诊不能随便治疗诊断明确，未确诊不能随便治疗 早期诊断，及时治疗早期诊断，及时治疗 剂量足够，疗程规范剂量足够，疗程规范 严格定期随访严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗传染源或其性伴同时接受检查和治疗 治疗期间不应有性生活。治疗期间不应有性生活。治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时治疗孕妇的同时 妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠早期治疗：使胎儿不受感染 妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈治愈 禁止使用四环素禁止

21、使用四环素 母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展 而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大妊娠期梅毒治疗方案：妊娠期梅毒治疗方案： 药物所有阶段梅毒的治疗药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素首选青霉素G G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。规、足量给以治疗。 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G G 苄星青霉素苄星青霉素G G 水剂青霉素水剂青霉素G G 目前尚无对青霉素耐药的报告目前尚无对青霉素耐药的报告妊娠期梅毒治疗方案：妊娠期梅毒治疗方案： 对于青霉素过敏

22、的患者，可采用替代疗对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。法，但效果均不如青霉素好。 首选头孢三嗪（头孢曲松），首选头孢三嗪（头孢曲松），1.0g IM 1.0g IM 或或ivgttivgtt QDx14 QDx14天，用前皮试天，用前皮试 次选大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、次选大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）克拉霉素） 禁用四环素类禁用四环素类（四环素、多西环素、二（四环素、多西环素、二甲胺四环素）甲胺四环素）妊娠期梅毒治疗方案： 大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药害，耐药, ,对防治先天梅毒无效。对防治先天梅毒无效。

23、 头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（织和器官内，特别是对脑脊液（CSFCSF）的穿）的穿透性较强，半衰期长，美国透性较强，半衰期长，美国CDC CDC 已推荐为已推荐为梅毒的替代药物梅毒的替代药物妊娠期梅毒治疗方案：妊娠期梅毒治疗方案： 一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。 青霉素可通过胎盘，早期应用可预防青霉素可通过胎盘，早期应用可预防9999以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。 红霉

24、素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效胎儿的治疗无效妊娠合并梅毒孕妇的治疗妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G 80G 80万单位万单位/ /日，肌注，日，肌注，连续连续10-1510-15天，此药只能肌注，天，此药只能肌注，禁止静脉禁止静脉用药。用药。 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量后每月做一次定量VDRLVDRL或或RPRRPR，了解有无，了解有无复发或再感染。复发或再感染。苄星青霉素苄星青霉素G 240G 240万单位万单位/ /次，次，1 1次次/ /周，周，肌注，共肌注，共2

25、-32-3次。疗程、监测同上。次。疗程、监测同上。 现已现已不用不用青霉素脱敏青霉素脱敏妊娠合并梅毒孕妇的治疗红霉素红霉素500mg 500mg qidqid popo x15 x15天。天。 疗程、监测同上。疗程、监测同上。 早期梅毒连服早期梅毒连服1515天天 二期复发及晚期梅毒连服二期复发及晚期梅毒连服3030天天妊娠合并梅毒孕妇的治疗孕中、晚期发现的感染孕妇孕中、晚期发现的感染孕妇 应立刻给予应立刻给予2 2个疗程的抗梅毒治疗个疗程的抗梅毒治疗 2 2个治疗疗程之间需间隔个治疗疗程之间需间隔4 4周以上（最少间隔周以上（最少间隔2 2周）周） 第第2 2个疗程应在孕晚期进行个疗程应在孕

26、晚期进行 对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。妊娠合并梅毒孕妇的治疗 在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗妊娠合并梅毒孕妇的治疗 在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。延长疗程，才能达到有效的治疗目的。吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction) 梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。发出异性蛋白所致。吉海反应 首

27、次治疗初次给药的首次治疗初次给药的4 4 小时发生，小时发生，8 8 小小时达高峰，时达高峰，24 24 小时内消退小时内消退 表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在轻度低血压，一般在2424小时缓解小时缓解 心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。神经梅毒恶化等。吉海反应吉海反应 一期梅毒发生率约为一期梅毒发生率约为50%50%，二期梅毒为，二期梅毒为75%75%，而，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。晚期梅毒发生率较低，但后

28、果严重。 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窘迫。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窘迫。 治疗前一天开始口服强的松，治疗前一天开始口服强的松，20mg/20mg/日，分二次日，分二次口服，共口服，共4 4日，必要时住院。日，必要时住院。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访 随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求早期梅毒，其滴度下降要求4 4倍。其他类型的梅倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至毒，其滴度至少保持原水平或下降至1 1：4 4。 如如3 3个月内血清反应素滴度不下降个月内血清反应素滴度不下降2

29、 2个稀释度个稀释度( (如如1 1：1616到到1 1：4 4 ，即，即4 4倍倍) )，应复治。，应复治。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访 分娩后血清分娩后血清RPRRPR检测：检测： 第一年，每第一年，每3 3个月检查一次，以后每半年检查一个月检查一次，以后每半年检查一次，随访次，随访3 3年年 神经梅毒脑脊液检查：神经梅毒脑脊液检查： 治疗后第三个月作第一次，以后每治疗后第三个月作第一次，以后每6 6个月复查一个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访访3 3年。年。妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访妊娠合并梅毒孕妇治疗

30、后随访 妊娠期间妊娠期间RPRRPR滴度下降速度慢于非妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。学滴度下降越慢。早期先天梅毒诊断及治疗早期先天梅毒诊断及治疗诊断诊断 有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体到梅毒螺旋体 出生时出生时RPR/TRUSTRPR/TRUST滴度是母亲最近滴度滴度是母亲最近滴度的的4 4倍或以上，倍或以上， FTA-ABS-19s-IgMFTA-ABS-19s-IgM阳性，阳性， 脑脊液脑脊液VDRLVDRL阳性、非其他原因引起阳性、非其他原因引起WBC

31、 WBC 55mm3mm3或或CSFCSF蛋白定量蛋白定量40mg40mgdldl诊断 条件有限的单位，建议加作胎盘病理，条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。毒螺旋体是最直接可靠的方法。 诊断诊断 己用有效约物治疗而影响检测结果。己用有效约物治疗而影响检测结果。 梅毒螺旋体梅毒螺旋体IgMIgM抗体蛋白印迹试验抗体蛋白印迹试验(TP-(TP-IgMIgM-WB)-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19

32、s-IgM-TPPA)(19s-IgM-TPPA)阳性，可作为先天梅毒的阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。早期确诊试验。诊断诊断 TPTPIgMIgM阳性提示阳性提示TPTP的活动性感染，是进的活动性感染，是进行治疗的指标行治疗的指标 TPTPIgMIgM阴性时不能排除先天梅毒的可能阴性时不能排除先天梅毒的可能确诊、高度怀疑者应行：确诊、高度怀疑者应行： 脑脊液检查；血常规检查；脑脊液检查；血常规检查；酌情：酌情： 长骨长骨X X线检查；眼底检查；线检查；眼底检查； 脑干视觉反应检查；颅脑超声；脑干视觉反应检查；颅脑超声； 胸片；肝功；胸片；肝功； 早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗原则 症状

33、消失，血清转阴。 当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗确诊、高度怀疑或脑脊液异常者确诊、高度怀疑或脑脊液异常者水剂青霉素水剂青霉素G G： 出生七日以内新生儿出生七日以内新生儿5 5万单位万单位/kg/kg/次，次，q12h q12h 静滴，连续静滴，连续7 7天。天。 出生出生7 7天以后的婴儿，每天以后的婴儿，每8 8小时小时1 1次，共次，共用用10101414日。日。普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G 5G 5万单位万单位/kg/kg/日，肌日，肌注，注，1 1次次/ /日连续日连续10-1410-14天

34、。天。早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗脑脊液正常者脑脊液正常者苄星青霉素苄星青霉素G 5G 5万单位万单位/kg/d/kg/d，1 1次，分两次，分两侧，肌注侧，肌注无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理早期先天梅毒治疗 苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始新开始早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗 婴儿出生婴儿出生7 7周后的先天梅毒诊断应检查脑周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除

35、神经梅毒。脊液以排除神经梅毒。 脑脊液异常，或无条件检查脑脊液，脑脊液异常，或无条件检查脑脊液，水剂青霉素水剂青霉素G 7G 75 5万万u ukgkg，每天，每天4 4次，静次，静脉给药，连用脉给药，连用1010天；天；早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗 如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受或不能忍受( (如婴儿营养不良致注射部位肌如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少肉太少) )，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。可作为替代治疗药物。 缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需

36、要进行严格的临床和血清学随访。需要进行严格的临床和血清学随访。婴儿预防性治疗孕妇未经充分治疗或无条件随访孕妇未经充分治疗或无条件随访1. 1. 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前接受非青霉素方案治疗或在分娩前1 1个月个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗进行预防性治疗2. 2. 对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的滴度不高于母亲分娩前滴度的4 4倍也需要倍也需要进行预防性治疗进行预防性治疗婴儿预防性治疗婴儿预防性治疗婴儿预防

37、性治疗婴儿预防性治疗 苄星青霉素苄星青霉素G 5G 5万单位万单位/ /公斤体重，单次，公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。双臀，肌肉注射。婴儿随访婴儿随访随访随访1.1. 婴儿按出生后婴儿按出生后1 1周内、周内、1 1，3 3，6 6，1212和和1818月龄随访，至少连续月龄随访，至少连续2 2次次RPRRPR和和TPPATPPA均阴性均阴性可排除可排除TPTP感染。一般于出生后感染。一般于出生后3 3月下降，出月下降，出生后生后6 6月转阴。月转阴。婴儿随访婴儿随访随访随访2.2. 先天梅毒治疗后先天梅毒治疗后1 1、2 2、3 3、6 6、1212个月应个月应随访加以评价随访加以评价 非

38、非TPTP抗体血清试验应每隔抗体血清试验应每隔2 23 3个月重复个月重复检测直至其转阴或下降检测直至其转阴或下降4 4倍为止。如果其倍为止。如果其滴度在滴度在6 61212个月保持不变甚至上升，则必个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价评价( (包括脑脊液检查包括脑脊液检查) )，并给予青霉素，并给予青霉素G G 1010天一疗程的方案。天一疗程的方案。婴儿随访随访随访3.3. 治疗治疗6 6个月后，若个月后，若CSF-VDRLCSF-VDRL仍阳性，或仍阳性，或CSFCSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治的其它指标异常，应对

39、患儿进行再次治疗。患儿疗。患儿CSFCSF检查有异常者，应每隔检查有异常者，应每隔6 6个月个月检查一次脑脊液，直到正常。检查一次脑脊液，直到正常。上报上报 梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报确诊断先天梅毒后上报预后预后 先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近以后，几乎有近100%100%的临床治愈，生后的临床治愈，生后6 6个个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生生6 6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低

40、。清试验阴转率明显降低。妊娠合并梅毒是否终止妊娠 经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%16.1%以上儿童感染。以上儿童感染。 2020周开始规范治疗，周开始规范治疗， 一期梅毒治疗后阻断率一期梅毒治疗后阻断率99%99% 二期梅毒治疗后阻断率二期梅毒治疗后阻断率94.7%94.7% 樊尚荣樊尚荣 20092009年年 中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志妊娠合并梅毒是否终止妊娠新生儿的预后与母亲与母亲RPRRPR滴度有关：滴度有关： 早产早产 先天梅

41、毒先天梅毒 围产死亡围产死亡母亲母亲RPR 1:8 20% 95% 300RPR 1:8 20% 95% 300母亲母亲RPR 1:8 4.1% 31.56% 28.69RPR 1:8 4.1% 31.56% 28.69妊娠合并梅毒是否终止妊娠妊娠合并梅毒是否终止妊娠 新生儿的预后新生儿的预后与母亲接受第一针青霉素时间有关与母亲接受第一针青霉素时间有关: : 早孕早孕 中孕中孕 晚孕晚孕 未治未治 先天梅毒先天梅毒 5% 14.29% 35.71% 76.92%5% 14.29% 35.71% 76.92%妊娠合并梅毒是否终止妊娠妊娠合并梅毒是否终止妊娠 新生儿的预后新生儿的预后 国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达达40%40%。 妊娠后半期，可通过妊娠后半期，可通过B B超检查判断有无胎超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。积水要考虑引产。