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1、2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1 1社会保险2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2 2第一章 概述n n一、概念n n社会保险（Social Insurance) n n社会保险是由法律规定的专门机构负责实施、面向劳动者建立、通过向劳动者及其雇主筹措资金建立的专项基金，以保证在劳动者失去劳动收入后获得一定程度的收入补偿的制度。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3 3我国的社会保险体系n n中国的社会保险包括养老保险（含城镇职工基本养老保险、企业年金、个人储蓄性养老保险、农村养老保险等）、医疗保险（含城
2、镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险）、失业保险、工伤保险、生育保险五种。主管单位为中华人民共和国人力资源和社会保障部。 社会保险体系养老保险城镇职工基本养老保险企业年金（企业补充养老保险）个人储蓄性养老保险农村养老保险工伤保险医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险新农村合作医疗保险失业保险生育保险2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4 4什么是企业年金什么是企业年金什么是企业年金什么是企业年金n n企业年金是指在政府强制实施的公共养老金或国企业年金是指在政府强制实施的公共养老金或国家养老金之外，企业在国家政策的指导下，根据家养老金之外，企
3、业在国家政策的指导下，根据自身经济实力和经济状况建立的，为本企业职工自身经济实力和经济状况建立的，为本企业职工提供一定程度退休收入保障的补充性养老金制度。提供一定程度退休收入保障的补充性养老金制度。企业年金基金是指根据企业年金计划筹集的资金企业年金基金是指根据企业年金计划筹集的资金及其投资运营收益形成的及其投资运营收益形成的企业补充养老保险基金。企业补充养老保险基金。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5 5n n我国正在完善的城镇职工养老保险体系，是由基我国正在完善的城镇职工养老保险体系，是由基本养老保险、企业年金和个人储蓄性养老保险等本养老保险、企业年金和个人储
4、蓄性养老保险等三个部分组成。因此，企业年金被称为城镇职工三个部分组成。因此，企业年金被称为城镇职工养老保险体系的养老保险体系的“ “三个支柱三个支柱” ”的重要组成部分之的重要组成部分之一。一。n n在实行现代社会保险制度的国家中，企业年金已在实行现代社会保险制度的国家中，企业年金已经成为一种较为普遍实行的企业补充养老金计划，经成为一种较为普遍实行的企业补充养老金计划，又称为又称为“ “企业退休金计划企业退休金计划” ”或或“ “职业养老金计划职业养老金计划” ”，并且成为所在国养老保险制度的重要组成部，并且成为所在国养老保险制度的重要组成部分。分。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事
5、务所泰和泰律师事务所6 62024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7 7n n二、社会保险的特征二、社会保险的特征n n1 1、社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风、社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身；险，保险的标的是劳动者的人身；n n2 2、社会保险的主体是特定的。包括劳动者（含其、社会保险的主体是特定的。包括劳动者（含其亲属）与用人单位；亲属）与用人单位；n n3 3、社会保险属于强制性保险；、社会保险属于强制性保险；n n4 4、社会保险的目的是维持劳动力的再生产；、社会保险的目的是维持劳动力的再生产；n n5 5、保险基金
6、来源于用人单位和劳动者的缴费、保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费 及财政的支持。保险对象范围限于职工，不包括及财政的支持。保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。保险内容范围限于劳动风险中的其他社会成员。保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8 8n n三、享受社会保险的条件n n劳动法规定，劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：n n1、退休；n n2、患病、负伤；n n3、因工伤、残、死亡或者患职业病；n n4、失业；n n5、生育。2024/9/5
7、2024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9 9第二章 养老保险n n一、概念n n国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。 社会统筹和个人帐户相结合的基本养老保险制度社会统筹和个人帐户相结合的基本养老保险制度 n n 社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险制社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险制度是我国在世界上首创的一种新型的基本养老保度是我国在世界上首创的一种新型的基本养老保险制度。这个制度在基本养老保险基金的筹集上险制度。这个制度在基本养老保险基金的筹集上采用传统
8、型的基本养老保险费用的筹集模式，即采用传统型的基本养老保险费用的筹集模式，即由国家、单位和个人共同负担；基本养老保险基由国家、单位和个人共同负担；基本养老保险基金实行社会互济；在基本养老金的计发上采用结金实行社会互济；在基本养老金的计发上采用结构式的计发办构式的计发办 法，强调个人帐户养老金的激励因法，强调个人帐户养老金的激励因素和劳动贡献差别。素和劳动贡献差别。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所10102024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1111n n二、养老保险的特点n n 1、由国家立法，强制实行，企业单位和个人都必须参加，符合养
9、老条件的人，可向社会保险部门领取养老金。n n2、养老保险费用来源，一般由国家、单位和个人三方或单位和个人双方共同负担，并实现广泛的社会互济。n n3、养老保险具有社会性，影响很大，享受人多且时间较长，费用支出庞大，因此，必须设置专门机构，实行现代化、专业化、社会化的统一规划和管理。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1212n n三、享受基本养老保险的条件n n 在我国劳动者享受基本养老保险的条件因劳动者退出劳动领域的原因分为退休、离休和退职而有所不同。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1313n n 1 1、根据国发、根据国发19
10、781041978104号文件规定，参保单号文件规定，参保单位男职工年满位男职工年满6060周岁，女工人年满周岁，女工人年满5050周岁，女干周岁，女干部年满部年满5555周岁。周岁。n n2 2、根据国发、根据国发19781041978104号文件和劳社部发号文件和劳社部发1999819998号文件规定，国有企业和城镇县以上集体号文件规定，国有企业和城镇县以上集体企业职工，从事井下、高空、高温、特别繁重体企业职工，从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作达到规定的力劳动或者其他有害身体健康的工作达到规定的工作年限（从事高空和特别繁重体力劳动的工作工作年限（从事高空和特
11、别繁重体力劳动的工作满满1010年，从事井下和高温工作满年，从事井下和高温工作满9 9年，从事有害身年，从事有害身体健康工作满体健康工作满8 8年），男年满年），男年满5555周岁，女年满周岁，女年满4545周岁。周岁。（一）因退休而享受基本养老保险待遇的条件2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1414n n 3 3、根据劳社部发、根据劳社部发200120200120号文件规定，参号文件规定，参加基本养老保险的城镇个体工商户和灵活就业人加基本养老保险的城镇个体工商户和灵活就业人员、农民合同制职工，男年满员、农民合同制职工，男年满6060周岁，女年满周岁，女年满555
12、5周岁。周岁。n n 4 4、根据国经贸企改、根据国经贸企改19993011999301号文件、领导号文件、领导小组文件小组文件200015200015号、国发号、国发199459199459号、国发号、国发199710199710号等文件规定，列入国务院批准的全国号等文件规定，列入国务院批准的全国破产项目的破产企业职工，男年满破产项目的破产企业职工，男年满5555周岁，女工周岁，女工人年满人年满4545周岁，女干部年满周岁，女干部年满5050周岁。周岁。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1515n n 5 5、按照中办发、按照中办发200011200011号文件
13、规定，因资号文件规定，因资源枯竭而关闭破产的中央所属核工业矿、原中央源枯竭而关闭破产的中央所属核工业矿、原中央所属现已下放地方管理的煤矿及有色金属矿、地所属现已下放地方管理的煤矿及有色金属矿、地处深山职工再就业困难的三线企业（原国防科工处深山职工再就业困难的三线企业（原国防科工委委19841984计研字第计研字第12391239号文件确定的名单中未实号文件确定的名单中未实施三线调迁的企业），其企业全民所有制职工施三线调迁的企业），其企业全民所有制职工（含劳动合同制职工）男年满（含劳动合同制职工）男年满5555周岁、女工人年周岁、女工人年满满4545周岁、女干部年满周岁、女干部年满5050周岁，
14、从事提前退休工周岁，从事提前退休工种工作并达到规定的工作年限的职工，男年满种工作并达到规定的工作年限的职工，男年满5050周岁，女年满周岁，女年满4040周岁。周岁。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1616n n享受按月基本养老金的条件：参保人员达到国家规定的领取基本养老金的年龄条件、按规定履行了缴费义务且缴费年限（含视同缴费年限）累计满十五年的人员由社会保险经办机构按月发放基本养老金。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1717（二）因退职而享受基本养老保险待遇的条件 n n 非因工负伤、并经劳动能力鉴定委员会鉴定、非因工负伤、并
15、经劳动能力鉴定委员会鉴定、完全丧失劳动能力且不符合退休年龄条件或工龄完全丧失劳动能力且不符合退休年龄条件或工龄条件或其它退休条件的参保人员，应当退职，享条件或其它退休条件的参保人员，应当退职，享受基本养老保险待遇。受基本养老保险待遇。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1818五、养老保险的意义 n n （一）有利于保证劳动力的再生产。通过建立（一）有利于保证劳动力的再生产。通过建立养老保险的制度，有利于劳动力群体的正常代际养老保险的制度，有利于劳动力群体的正常代际更替，老年人年老退休，新成长劳动力顺利就业，更替，老年人年老退休，新成长劳动力顺利就业，保证就业结构
16、的合理化。保证就业结构的合理化。 n n （二）有利于社会的安全。养老保险为老年人（二）有利于社会的安全。养老保险为老年人提供了基本生活保障，使老年人老有所养。随着提供了基本生活保障，使老年人老有所养。随着人口老龄化的到来，老年人口的比例越来越大，人口老龄化的到来，老年人口的比例越来越大，人数也越来越多，养老保险保障了老年劳动者的人数也越来越多，养老保险保障了老年劳动者的基本生活，等于保障了社会相当部分人口的基本基本生活，等于保障了社会相当部分人口的基本生活。对于在职劳动者而言，参加养老保险，意生活。对于在职劳动者而言，参加养老保险，意味着对将来年老后的生活有了预期，免除了后顾味着对将来年老后
17、的生活有了预期，免除了后顾之忧，从社会心态来说，人们多了些稳定、少了之忧，从社会心态来说，人们多了些稳定、少了些浮躁，这有利于社会的稳定。些浮躁，这有利于社会的稳定。 n n2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所1919n n （三）有利于促进经济的发展。各国设计养老（三）有利于促进经济的发展。各国设计养老保险制度多将公平与效率挂钩，尤其是部分积累保险制度多将公平与效率挂钩，尤其是部分积累和完全积累的养老金筹集模式。劳动者退休后领和完全积累的养老金筹集模式。劳动者退休后领取养老金的数额，与其在职劳动期间的工资收入、取养老金的数额，与其在职劳动期间的工资收入、缴费多少有
18、直接的联系，这无疑能够产生一种缴缴费多少有直接的联系，这无疑能够产生一种缴励劳动者的职期间积极劳动，提高效率。励劳动者的职期间积极劳动，提高效率。 n n 此外，由于养老保险涉及面广，参与人数众此外，由于养老保险涉及面广，参与人数众多，其运作中能够筹集到大量的养老保险金，能多，其运作中能够筹集到大量的养老保险金，能为资本市场提供巨大的资金来源，尤其是实行基为资本市场提供巨大的资金来源，尤其是实行基金制的养老保险模式，个人账户中的资金积累以金制的养老保险模式，个人账户中的资金积累以数十年计算，使得养老保险基金规模更大，为市数十年计算，使得养老保险基金规模更大，为市场提供更多的资金，通过对规模资金
19、的运营和利场提供更多的资金，通过对规模资金的运营和利用，有利于国家对国民经济的宏观调控。用，有利于国家对国民经济的宏观调控。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2020六、我国养老保险的组成 n n我国的养老保险由三个部分（或层次）组成：我国的养老保险由三个部分（或层次）组成：n n第一部分是基本养老保险第一部分是基本养老保险; ;n n第二部分是企业补充养老保险（企业年金）第二部分是企业补充养老保险（企业年金）; ;n n第三部分是个人储蓄性养老保险。第三部分是个人储蓄性养老保险。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2121n n一、
20、概念n n 工伤保险是指国家或社会为生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及家属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。第三章 工伤保险2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2222n n 工伤保险是员工因在生产经营活动中所发生工伤保险是员工因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些特殊情况下，遭受意外伤害、的或在规定的某些特殊情况下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，在员工暂时职业病以及因这两种情况造成死亡，在员工暂时或永久丧失劳动能力时，员工或其遗属能够从国或永久丧失劳动能力时，员工或其遗属能够从国家、社会得
21、到必要的物质补偿。家、社会得到必要的物质补偿。 n n 是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。补偿的一种社会保险制度。n n 这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用，也包括生活保障所需的物质帮助。的费用，也包括生活保障所需的物质帮助。n n 工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，也是建立
22、独立于企事业单位之外的社会保障体系也是建立独立于企事业单位之外的社会保障体系的基本制度之一。的基本制度之一。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2323n n1996年原劳动部根据劳动法的有关规定发布了企业职工工伤保险试行办法（劳部发1996266号），并在全国逐步推开。随着形势的发展和工伤保险制度改革的深入，原有的部颁规章已难以适应实际工作需要。按照建立完善的社会保障体系和完善的社会主义市场经济法律体系的要求，年月27日国务院颁布了工伤保险条例，自年月日起施行。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2424n n根据根据工伤保险条例工伤
23、保险条例的规定，工伤保险的适用的规定，工伤保险的适用范围包括中国境内各类企业、有雇工的个体工商范围包括中国境内各类企业、有雇工的个体工商户以及这些用人单位的全部职工或者雇工。户以及这些用人单位的全部职工或者雇工。n n各类企业包括国有企业、私营企业、乡镇企业、各类企业包括国有企业、私营企业、乡镇企业、中外合资、合作企业、外商独资企业等。中外合资、合作企业、外商独资企业等。n n有雇工的个体工商户，是指在工商部门登记注册，有雇工的个体工商户，是指在工商部门登记注册，雇佣劳动者为其从事个体生产经营的个体经济组雇佣劳动者为其从事个体生产经营的个体经济组织。织。n n有雇工的个体工商户参加工伤保险的具
24、体步骤和有雇工的个体工商户参加工伤保险的具体步骤和实施办法，由省、自治区、直辖市人民政府规定。实施办法，由省、自治区、直辖市人民政府规定。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2525n n二、工伤的认定二、工伤的认定n n工伤是指职工在工作过程中因工作原因受到事故工伤是指职工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病。根据伤害或者患职业病。根据工伤保险条例工伤保险条例第十第十四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：为工伤： n n1 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受、在工作时间和工作场所内，因工作原因受
25、到事故伤害的；到事故伤害的； n n2 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； n n3 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；责受到暴力等意外伤害的； 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2626n n 4 4、患职业病的；、患职业病的； n n5 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；者发生事故下落不明的； n n6
26、 6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；、在上下班途中，受到机动车事故伤害的； n n7 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。他情形。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2727n n同时，根据本条例第十五条的规定，职工有下列同时，根据本条例第十五条的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：情形之一的，视同工伤： n n1 1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在者在4848小时之内经抢救无效死亡的；小时之内经抢救无效死亡的； n n2 2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益
27、活、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；动中受到伤害的； n n3 3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。的。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2828n n三、工伤中的职业病三、工伤中的职业病n n按照职业病防治法的规定，职业病是指企业、事按照职业病防治法的规定，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放
28、射性物质，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所2929n n四、不认定为工伤的情形四、不认定为工伤的情形n n 根据根据工伤保险条例工伤保险条例第十六条的规定，第十六条的规定， 由由于下列情形不得认定为工伤或者视同工伤：于下列情形不得认定为工伤或者视同工伤： n n1 1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的；、因犯罪或者违反治安管理伤亡的； n n2 2、醉酒导致伤亡的；、醉酒导致伤亡的； n n3 3、自残或者自杀的。、自残或者自杀的。 2024/9/52024/9/
29、5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3030n n五、工伤认定的申请时限及申请人五、工伤认定的申请时限及申请人n n 根据根据工伤保险条例工伤保险条例第十七条的规定，职第十七条的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发自事故伤害发生之日生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起或者被诊断、鉴定为职业病之日起3030日内日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申遇有特殊情况，经报劳动保障行
30、政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在规定的时限请时限可以适当延长。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担 。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3131n n用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事
31、务所3232n n六、工伤认定申请时应提交的材料六、工伤认定申请时应提交的材料n n根据根据工伤保险条例工伤保险条例第十八条的有关规定，提第十八条的有关规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料出工伤认定申请应当提交下列材料n n1 1、工伤认定申请表；、工伤认定申请表；n n2 2、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；的证明材料；n n3 3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；业病诊断鉴定书）；2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3333提示
32、：n n工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3434 工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3535n n七、劳动保障行政部门作出工伤认定决定的期限七、劳动保障行政部门作出工伤认定决定的期限n n 根据根据工伤保险条例工伤保险条例第二十条的规定劳动第二十条的规定劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起保
33、障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起6060日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和所在单位。认定的职工或者其直系亲属和所在单位。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3636n n八、劳动能力鉴定八、劳动能力鉴定 n n（一）概念（一）概念n n 劳动能力鉴定，是指劳动者因工负伤劳动能力鉴定，是指劳动者因工负伤 或非因或非因工负伤以及疾病等原因，导致本人劳动与生活能工负伤以及疾病等原因，导致本人劳动与生活能力产生不同程度的影响，由劳动能力鉴定机构根力产生不同程度的影响，由劳动能力鉴定机构根据用
34、人单位、职工本人或者亲属的申请，组织劳据用人单位、职工本人或者亲属的申请，组织劳动能力鉴定医学专家，根据国家制定的标准，运动能力鉴定医学专家，根据国家制定的标准，运用劳动保障的有关政策，运用医学科学技术的方用劳动保障的有关政策，运用医学科学技术的方法和手段，确定劳动者劳动功能障碍程度和生活法和手段，确定劳动者劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定的制度。自理障碍程度的一种综合评定的制度。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3737n n（二）工伤职工在什么时候应该进行劳动能力鉴（二）工伤职工在什么时候应该进行劳动能力鉴定定n n 根据根据工伤保险条例工伤
35、保险条例第二十一条的有关规第二十一条的有关规定，工伤职工进行劳动能力鉴定，首先，应该经定，工伤职工进行劳动能力鉴定，首先，应该经过治疗后，伤情处于相对稳定状态，这样便于劳过治疗后，伤情处于相对稳定状态，这样便于劳动能力鉴定机构聘请的医疗专家对伤情进行鉴定；动能力鉴定机构聘请的医疗专家对伤情进行鉴定；n n 第二是职工经工伤治疗后，发现因工伤的原第二是职工经工伤治疗后，发现因工伤的原因造成职工身体上的残疾；因造成职工身体上的残疾；n n 第三是工伤职工的残疾影响到职工本人的劳第三是工伤职工的残疾影响到职工本人的劳动能力，在这种情况下，工伤职工应该进行劳动动能力，在这种情况下，工伤职工应该进行劳动
36、能力鉴定。能力鉴定。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3838n n（三）鉴定标准（三）鉴定标准n n 劳动能力鉴定的标准是劳动能力鉴定时所依劳动能力鉴定的标准是劳动能力鉴定时所依据的的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准，据的的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准，根据根据工伤保险条例工伤保险条例的有关规定，劳动能力鉴的有关规定，劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。生行政部门等部门制定。n n 我国目前实施的工伤职工劳动能力鉴定标准我国目前实施的工伤职工劳动能力鉴定标准是是199619
37、96年国家发布的年国家发布的职工工伤与职业病致残程职工工伤与职业病致残程度鉴定标准度鉴定标准（GB/T16180-1996GB/T16180-1996），这是工伤鉴），这是工伤鉴定的国家标准。定的国家标准。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所3939n n 该标准共分十级，其中，符合标准一级至四该标准共分十级，其中，符合标准一级至四级的为级的为全部全部丧失劳动能力，五级至六级的为丧失劳动能力，五级至六级的为大部大部分分丧失劳动能力，七级至十级的为丧失劳动能力，七级至十级的为部分部分丧失劳动丧失劳动能力。能力。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律
38、师事务所4040n n 对于职工非因工伤残或因病丧失劳动能力后对于职工非因工伤残或因病丧失劳动能力后的劳动能力鉴定，是以的劳动能力鉴定，是以职工非因工伤残或因病职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准丧失劳动能力程度鉴定标准( (试行试行) )（劳社部发（劳社部发200220028 8号）作为劳动能力鉴定的标准。号）作为劳动能力鉴定的标准。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4141n n（四）有权提出劳动鉴定的主体（四）有权提出劳动鉴定的主体n n 根据根据工伤保险条例工伤保险条例第二十三条的规定，第二十三条的规定，劳动能力鉴定由用人单位或者工伤职工或者其直劳
39、动能力鉴定由用人单位或者工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。请。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4242n n（五）申请劳动能力鉴定应提交的材料（五）申请劳动能力鉴定应提交的材料 n n 根据根据工伤保险条例工伤保险条例的有关规定，申请劳的有关规定，申请劳动能力鉴定应提交工伤认定决定和职工工伤医疗动能力鉴定应提交工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。的有关资料。n n 工伤认定决定是由劳动保障行政部门根据国工伤认定决定是由劳动保障行政部门根据国家的政策、法规的规定，确定职工受伤或者职业家的政策、
40、法规的规定，确定职工受伤或者职业病是否属于工伤范围，是否符合工伤的基本条件病是否属于工伤范围，是否符合工伤的基本条件的书面决定。的书面决定。n n 职工工伤医疗的有关资料是指职工受到事故职工工伤医疗的有关资料是指职工受到事故伤害或者患职业病，到工伤保险指定的医疗机构伤害或者患职业病，到工伤保险指定的医疗机构进行治疗过程中，由医院记载的有关工伤职工的进行治疗过程中，由医院记载的有关工伤职工的病情、病志、治疗情况等资料。劳动能力鉴定机病情、病志、治疗情况等资料。劳动能力鉴定机构据此审查工伤职工的伤情是否处于稳定状态，构据此审查工伤职工的伤情是否处于稳定状态，能否进行劳动能力鉴定。能否进行劳动能力鉴
41、定。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4343n n劳动能力复查鉴定劳动能力复查鉴定 n n 劳动能力复查鉴定，是在劳动能力鉴定结论劳动能力复查鉴定，是在劳动能力鉴定结论作出之日起作出之日起1 1年后，工伤职工或其直系亲属、其所年后，工伤职工或其直系亲属、其所在单位或者经办机构认为残情发生变化，向劳动在单位或者经办机构认为残情发生变化，向劳动能力鉴定委员会提出复查鉴定申请，劳动能力鉴能力鉴定委员会提出复查鉴定申请，劳动能力鉴定委员会依据国家标准对其进行鉴定，作出劳动定委员会依据国家标准对其进行鉴定，作出劳动能力鉴定结论能力鉴定结论 2024/9/52024/9/
42、5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4444n n（六）劳动能力鉴定实行两级终局制（六）劳动能力鉴定实行两级终局制 n n 根据根据工伤保险条例工伤保险条例的规定，劳动能力鉴的规定，劳动能力鉴定由设区的市级劳动能力鉴定委员会作出；对该定由设区的市级劳动能力鉴定委员会作出；对该鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起1515日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结力鉴定委员会作出的劳动能力鉴
43、定结论为最终结论。论。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4545n n 在劳动能力鉴定中设立两级鉴定的形式，主在劳动能力鉴定中设立两级鉴定的形式，主要是给申请人提供再次鉴定的救济渠道。要是给申请人提供再次鉴定的救济渠道。n n 因为在劳动能力鉴定工作中有可能会出现鉴因为在劳动能力鉴定工作中有可能会出现鉴定的有失公允或者申请人主观认为鉴定的结论不定的有失公允或者申请人主观认为鉴定的结论不客观公正的情况，给申请人提供再次鉴定的机会，客观公正的情况，给申请人提供再次鉴定的机会，不仅体现了劳动能力鉴定从程序上的科学性，也不仅体现了劳动能力鉴定从程序上的科学性，也体现了劳
44、动能力鉴定工作的公正性。体现了劳动能力鉴定工作的公正性。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4646n n特别提示：特别提示：n n 申请人对鉴定结论不服的，可以在收到鉴定申请人对鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起结论之日起1515日内向省、自治区、直辖市劳动能日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，这是一个时效力鉴定委员会提出再次鉴定申请，这是一个时效性规定。如果申请人超过了性规定。如果申请人超过了1515日才向上一级劳动日才向上一级劳动能力鉴定委员会提出申请，上级劳动能力鉴定委能力鉴定委员会提出申请，上级劳动能力鉴定委员会可以以超过时
45、效为由不予受理。同时，劳动员会可以以超过时效为由不予受理。同时，劳动能力鉴定委员会的鉴定结论是不可诉的。能力鉴定委员会的鉴定结论是不可诉的。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4747n n（七）我国的工伤保险主管机关（七）我国的工伤保险主管机关n n 根据根据工伤保险条例工伤保险条例第五条规定，国务院第五条规定，国务院劳动保障行政部门负责全国的工伤保险工作。劳动保障行政部门负责全国的工伤保险工作。n n 县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。门负责本行政区域内的工伤保险工作。n n 劳动保障
46、行政部门按照国务院有关规定设立劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4848n n（八）工伤保险的适用范围（八）工伤保险的适用范围n n 工伤保险条例工伤保险条例工伤保险条例明确规定：工伤保险条例明确规定：中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工
47、（以下称职工）缴纳工伤保险费。下称职工）缴纳工伤保险费。 n n 由此可见，中华人民共和国境内的各类企业由此可见，中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。规定享受工伤保险待遇的权利。n n 事业单位、事业单位、 社会团体和民办非企业单位等也社会团体和民办非企业单位等也应依法参加工伤保险。应依法参加工伤保险。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所4949n n（九）缴费比例（九）缴费比例n n 工伤保险基金的征集比例应根据各行业工伤工伤保险基金的征集比例应根据各行业工伤风
48、险类别和工伤事故及职业病的发生频率实行行风险类别和工伤事故及职业病的发生频率实行行业差别费率和浮动费率，按用人单位工资总额的业差别费率和浮动费率，按用人单位工资总额的一定比例征集，标准为工资总额的一定比例征集，标准为工资总额的0 03 3至至2 25 5。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5050n n一、概念一、概念n n 医疗保险是当人们生病或受到伤害后，由国医疗保险是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。或经济补偿的一种社会保障制度。 第四章 医疗保险2
49、024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5151n n 国务院于国务院于19981998年年1212月下发了月下发了国务院关于建立城镇职国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定工基本医疗保险制度的决定（国发（国发199844199844号），部署号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求19991999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。n n 成都市人民政府成都市人民政府20002000年年1212月月1 1日发布了日发布了成都市城镇职成都市城镇职工基本医疗保险暂
50、行办法工基本医疗保险暂行办法（成府发（成府发20002000184184号）和号）和20062006年年6 6月月3030日发布的日发布的成都市城镇职工基本医疗保险补成都市城镇职工基本医疗保险补充规定充规定（成府发（成府发200620065454号）。号）。n n 成都市城镇职工基本医疗保险办法成都市城镇职工基本医疗保险办法已经已经20082008年年1111月月3 3日市政府第日市政府第2222次常务会议讨论通过，现予以公布，自次常务会议讨论通过，现予以公布，自20092009年年1 1月月1 1日起施行。前日起施行。前2 2个规章同时废止。个规章同时废止。n n 2024/9/52024/
51、9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5252n n二、参保范围二、参保范围 成都市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加成都市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险： （一）企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及（一）企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工；其职工； （二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；社会团体及其专职人员；（三）民办非企业单位及其职工；（三）民办非企业单位及其职工；（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业（四）个体工商户及其雇工、自由职
52、业者、灵活就业人员；人员； （五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。位和人员。 本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。工基本医疗保险的人员不适用本办法。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5353n n三、缴费方式三、缴费方式n n 医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。国务院关于建立
53、城镇职工基本医疗保险制度的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定决定，明确规定用人单位缴费率控制在职工工，明确规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的资总额的6%6%左右左右( (成都市规定单位缴纳基本医疗成都市规定单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额的保险费，以全部职工工资总额的7 75 5缴纳缴纳) )，职，职工缴费率一般为本人月工资收入的工缴费率一般为本人月工资收入的2%2%。n n基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。 n n单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医
54、疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5454n n具体划入标准为：具体划入标准为：n n（一）未满（一）未满5 O5 O周岁的在职参保人员，个人缴费全周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每部计入后，每1 1周岁再增加本人缴费基数的周岁再增加本人缴费基数的O O0202；n n（二）已满（二）已满5 O5 O周岁的在职参保人员，个人缴费全周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每部计入后，每1 1周岁再增加本人缴费基数的周岁
55、再增加本人缴费基数的O O0 3 0 3 5 5；n n（三）未满（三）未满5 O5 O周岁的个体参保人员，按本人缴费周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的基数的2 2划入后，每划入后，每l l周岁再增加本人缴费基数周岁再增加本人缴费基数的的O OO 2O 2；2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5555n n（四）已满（四）已满5 05 0周岁的个体参保人员，按本人缴费周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的基数的2 2划入后，每划入后，每1 1周岁再增加本人缴费基数周岁再增加本人缴费基数的的O O03 503 5；n n （五）退休人员，按上一年度成都市职工平均（五）
56、退休人员，按上一年度成都市职工平均工资工资2 2划入后，每划入后，每1 1周岁再按上一年度成都市职周岁再按上一年度成都市职工平均工资增加工平均工资增加O O03 503 5。本人基本养老金高于。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。老金为个人账户计入基数。n n 个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。个人账户。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5656个人账户支付范围个人账户支付范围个人账户支付范围个人账户支付范围n n个人账
57、户金属于参保人员个人所有，可以结转和个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为：支付范围为：n n（一）参保人员在定点零售药店购买药品或有利（一）参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；n n（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。费用、应由个人自付的住院医疗费用。2
58、024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5757统筹基金支付范围统筹基金支付范围n n统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：n n（一）住院医疗费用；（一）住院医疗费用；n n（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；门诊医疗费用；n n（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用
59、；2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5858n n（四）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；（四）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；n n（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；其他定点医疗机构的检查和手术费用；n n（七）入院前（七）入院前3 3曰内的阳性特殊检查费用；曰内的阳性特殊检查费用；n n（八）因工作、居住等原因在异地就医发生的符（八）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。合基本医疗保险规定的医疗费用。n n 医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员医疗
60、保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医( (含市外转含市外转诊诊) )等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。社会保障行政部门另行制定。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所5959统筹基金起付标准统筹基金起付标准n n统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200200元，二级医院元，二级医院400400元，三级医院元，三级医院800800元，符合条件元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服
61、务协议的并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心社区卫生服务中心( (含乡镇卫生院，下同含乡镇卫生院，下同)1 60)1 60元，元，市外转诊起付标准为市外转诊起付标准为20002000元。有下列情形之一的，元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：起付标准可进行减免：n n（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低逐次降低1 OO1 OO元，但最低不低于元，但最低不低于1 601 60元；元；n n（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗构
62、发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；费用不计统筹基金起付标准；n n；2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6060n n（三）年满（三）年满1 001 00周岁及以上的参保人员，因病在周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；n n（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓
63、移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6161n n（五）参保人员因病情需
64、要，由低级别的定点医疗机构转（五）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。n n 已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基
65、本医疗保险门诊特殊疾疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。 统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额n n 一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过过上一年度成都市职工平均工资的上一年度成都市职工平均工资的4 4倍。倍。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6262统筹基金支付比例统筹基金支付比例n n 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定参保人员在定点医疗机构发生的符合本办
66、法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：金根据医院级别按比例支付：三级医院三级医院8585，二级，二级医院医院9 09 0，一级医院，一级医院9 29 2，与医疗保险经办机构签，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 59 5。在此基础上，年满在此基础上，年满5 05 0周岁的增加周岁的增加2 2，年满，年满6060周岁的周岁的增加增加4 4，年满，年满7070
67、周岁的增加周岁的增加6 6，年满，年满8080周岁的增周岁的增加加8 8，年满，年满9 O9 O周岁的增加周岁的增加1 01 0。根据年龄增加后。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过的医疗费报销比例，不得超过1 OO1 OO。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6363n n n n 个人首先自付的费用包括：个人首先自付的费用包括：n n （一）使用除手术外单项价格在（一）使用除手术外单项价格在200200元以上的检查、治元以上的检查、治疗项目费疗项目费2020的费用；的费用；n n（二）实施单项价格在（二）实施单项价格在1 0001 000元以上手术费元以上手
68、术费l Ol O的费用；的费用；n n（三）使用国家和省规定的（三）使用国家和省规定的基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录中中乙类药品费乙类药品费1 01 0的费用；的费用；n n（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。保障行政部门另行制定。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6464n n床位费床位费床位费床位费n n 本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限本市城镇职工基本医疗保
69、险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心服务中心l 5l 5元，二级医院元，二级医院2020元，三级医院元，三级医院3 O3 O元。元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。按照物价部门规定的上浮比例执行。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6565不予支付情形不予支付情形n n参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：n n （一）基本医疗保险药品目录、医疗服务
70、设施和诊疗项（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；n n（二）工伤（二）工伤( (职业病职业病) )、生育发生的医疗费用；、生育发生的医疗费用；n n（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；n n（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；的医疗费用；n n（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病( (不含艾不含艾滋病滋
71、病) )等进行治疗发生的医疗费用；等进行治疗发生的医疗费用；2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6666n n（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；生的医疗费用；n n（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；n n（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用； （九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。（九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。n n 交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或交通事故能提供公安交
72、通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。金支付范围。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6767缴费年限缴费年限n n（一）本办法实施前，单位和有雇工的个体工商户已参加（一）本办法实施前，单位和有雇工的个体工商户已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费达到连续不间断缴费达到法定退休年龄法定退休年龄并依法办理退休手续、领取养老金
73、后，不再并依法办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；n n （二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保（二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构改革后，与原单位解除劳动关系的职工，应以改革后，与原单位解除劳动关系的职工，应以个体身份个体身份连连续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、龄并按
74、国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；医疗保险待遇；2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6868n n （三）本办法实施前，经批准缴纳（三）本办法实施前，经批准缴纳住院基本医疗保险费住院基本医疗保险费的参保人员，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规的参保人员，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，继续享受基本医疗保险
75、基本医疗保险费，建立个人账户，继续享受基本医疗保险待遇；待遇；n n （四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险（四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险费费累计满累计满1 51 5年年的，达到法定退休年龄并按国家和省、市的，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费的累计年限缴纳基本医疗保险费的累计年限不足不足1 51 5年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到1 51 5年；年；2024/
76、9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所6969n n（五）本办法实施以后（五）本办法实施以后（20092009年年1 1月月1 1日），日），初次参加本市初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满l 5l 5年或年或累计缴费满累计缴费满2020年，年，达到法定退休年龄并按国家和省、市有达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。连续不间断缴纳基本医疗保险费不缴纳基本医疗保险费。连续不间断缴纳基本医疗保险费不足足1
77、 51 5年或累计缴纳基本医疗保险费不足年或累计缴纳基本医疗保险费不足2020年的，应按规年的，应按规定继续缴费至连续缴费年限达到定继续缴费至连续缴费年限达到1 51 5年或累计缴费年限达年或累计缴费年限达到到2020年。年。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7070欠费处理欠费处理 参保单位和个人未按照本办法的规定连续不间断足额缴纳基参保单位和个人未按照本办法的规定连续不间断足额缴纳基本医疗保险费，发生欠费时，按下列规定处理：本医疗保险费，发生欠费时，按下列规定处理：n n （一）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日（一）参保单位、有雇工的个体工商户和个
78、人从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇；起，停止享受医疗保险待遇；n n （二）欠费（二）欠费3 3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；n n （三）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，（三）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申经申请请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后，可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间纳金后，可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；n n ( (四四) )
79、个体参保人员欠费个体参保人员欠费4 4个月以上的视为中断，欠费期个月以上的视为中断，欠费期间的保费不能补缴。重新参保后，缴费年限可累计计算。间的保费不能补缴。重新参保后，缴费年限可累计计算。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7171待遇支付起始时间待遇支付起始时间n n初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费疗保险关系或欠费4 4个月以上的，自参保或重新参保之日个月以上的，自参保或重新参保之日起，起，连续缴费满连续缴费满1 21 2个月个月以后发生的住院医疗费用，统筹以后发生的住院医疗费用
80、，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。单位职工缴费不满单位职工缴费不满1 21 2个月突发重大疾病，经所在单位申个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。支付。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7272统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店按以下方式
81、结算：构和定点零售药店按以下方式结算：n n （一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付（一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构结算；保险经办机构结算；n n （二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负
82、担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。时定点医疗机构直接与参保人员结算。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所73732024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7474第五章 失业保险n n一、概念一、概念n n 失业保险是指国家通过立法强制
83、实行的，由失业保险是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。源的劳动者提供物质帮助的制度。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7575n n二、特点二、特点n n（一）普遍性（一）普遍性n n 失业保险主要是为了保障有工资收入的劳动失业保险主要是为了保障有工资收入的劳动者失业后的基本生活而建立的，其覆盖范围包括者失业后的基本生活而建立的，其覆盖范围包括劳动力队伍中的大部分成员。劳动力队伍中的大部分成员。n n 因此，在确定适用范围时，参保单位应不分因此，在确定适用
84、范围时，参保单位应不分部门和行业，不分所有制性质，其职工应不分用部门和行业，不分所有制性质，其职工应不分用工形式，不分家居城镇、农村，解除或终止劳动工形式，不分家居城镇、农村，解除或终止劳动关系后，只要本人符合条件，都有享受失业保险关系后，只要本人符合条件，都有享受失业保险待遇的权利。待遇的权利。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7676n n（二）强制性（二）强制性n n 失业保险是通过国家制定法律、法规来强制失业保险是通过国家制定法律、法规来强制实施的。实施的。n n 按照规定，在失业保险制度覆盖范围内的单按照规定，在失业保险制度覆盖范围内的单位及其职工必须
85、参加失业保险并履行缴费义务。位及其职工必须参加失业保险并履行缴费义务。 n n 根据有关规定，不履行缴费义务的单位和个根据有关规定，不履行缴费义务的单位和个人都应当承担相应的法律责任。人都应当承担相应的法律责任。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7777n n（三）互济性（三）互济性n n 失业保险基金主要来源于社会筹集，由单位、失业保险基金主要来源于社会筹集，由单位、个人和国家三方共同负担，缴费比例、缴费方式个人和国家三方共同负担，缴费比例、缴费方式相对稳定，筹集的失业保险费，不分来源渠道，相对稳定，筹集的失业保险费，不分来源渠道，不分缴费单位的性质，全部并入
86、失业保险基金，不分缴费单位的性质，全部并入失业保险基金，在统筹地区内统一调度使用以发挥互济功能。在统筹地区内统一调度使用以发挥互济功能。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7878n n（四）适用人员（四）适用人员n n 失业保险条例失业保险条例所指失业人员只限定为，在所指失业人员只限定为，在法定劳动年龄内有劳动能力的就业转失业的人员。法定劳动年龄内有劳动能力的就业转失业的人员。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所7979n n 根据有关规定，我国目前的法定劳动年龄是根据有关规定，我国目前的法定劳动年龄是16-6016-60岁，体育、
87、文艺和特种工艺单位按照国家规岁，体育、文艺和特种工艺单位按照国家规定履行审批程序后可以招用未满定履行审批程序后可以招用未满1616周岁的未成年周岁的未成年人。人。n n 对企业中，男年满对企业中，男年满6060周岁、女年满周岁、女年满5050周岁的周岁的职工和机关事业单位中男年满职工和机关事业单位中男年满6060周岁、女年满周岁、女年满5555周岁的职工实行退休制度，对从事有毒、有害工周岁的职工实行退休制度，对从事有毒、有害工作和符合条件的患病、因工致残职工可以降低退作和符合条件的患病、因工致残职工可以降低退休年龄。休年龄。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所80
88、80n n 所谓有劳动能力，是指失业人员具有从事正所谓有劳动能力，是指失业人员具有从事正常社会劳动的行为能力。常社会劳动的行为能力。n n 在法定劳动年龄内的人员，若不具备相应的在法定劳动年龄内的人员，若不具备相应的劳动能力，也不能视为失业人员，如精神病人、劳动能力，也不能视为失业人员，如精神病人、完全伤残不能从事任何社会性劳动的人员等。完全伤残不能从事任何社会性劳动的人员等。n n 目前无工作并以某种方式寻找工作，是指失目前无工作并以某种方式寻找工作，是指失业人员有工作要求，但受客观因素的制约尚未实业人员有工作要求，但受客观因素的制约尚未实现就业。现就业。n n 对那些目前虽无工作，但没有工
89、作要求的人对那些目前虽无工作，但没有工作要求的人不能视为失业人员。这部分人自愿放弃就业权利，不能视为失业人员。这部分人自愿放弃就业权利，已经退出了劳动力的队伍，不属于劳动力，也就已经退出了劳动力的队伍，不属于劳动力，也就不存在失业问题。不存在失业问题。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8181一、概念一、概念 生育保险是国家通过社会保险立法，对生育生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。 第六章 生育保险2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8282n
90、 n 生育保险的宗旨在于通过向生育女职工提供生育保险的宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。一特殊时期给予的支持和爱护。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8383n n二、生育保险基金的筹集和管理二、生育保险基
91、金的筹集和管理n n 根据根据企业职工生育保险试行办法企业职工生育保险试行办法的规定，的规定，生育保险根据生育保险根据 “ “ 以支定收，收支平衡以支定收，收支平衡 ” ” 的原则的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。险基金。n n 生育保险基金的提取由当地人民政府根据计生育保险基金的提取由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项目费划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项目费用确定，并可以根据费用的支出情况适时调整，用确定，并可以根据费
92、用的支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的百分之一。但最高不得超过工资总额的百分之一。n n 企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列入企业管理费用。职工个人不缴纳生育保险费。列入企业管理费用。职工个人不缴纳生育保险费。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8484n n 生育保险基金由劳动部门所属的社会保险经生育保险基金由劳动部门所属的社会保险经办机构负责收缴、支付和管理。办机构负责收缴、支付和管理。n n 生育保险基金应当存人社会保险经办机构在生育保险基金应当存人社会保险经办机构在银行开设的生育保险基金专户。银行按照城乡
93、居银行开设的生育保险基金专户。银行按照城乡居民个人储蓄同期存款利率计息，所得利息转入生民个人储蓄同期存款利率计息，所得利息转入生育保险基金。育保险基金。 生育保险基金的筹集和使用，实行财务预、生育保险基金的筹集和使用，实行财务预、决算制度，由社会保险经办机构作出年度报告，决算制度，由社会保险经办机构作出年度报告，并接受同级财政、审计部门的监督。并接受同级财政、审计部门的监督。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8585n n三、适用主体三、适用主体 n n 根据根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法第五十第五十一条的规定，用人单位已经缴纳生育保险费的
94、，一条的规定，用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工和未就业的配偶享受生育保险待遇。其职工和未就业的配偶享受生育保险待遇。n n 所需资金从生育保险基金中支付。所需资金从生育保险基金中支付。n n 生育保险待遇包括生育保险待遇包括生育医疗费用生育医疗费用和和生育津贴生育津贴。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8686n n四、生育医疗费用四、生育医疗费用n n 根据根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法第五十第五十二条规定，生育医疗费用包括下列各项：二条规定，生育医疗费用包括下列各项：1 1、生育的医疗费用；、生育的医疗费用；2 2、计划生育的医疗费用
95、；、计划生育的医疗费用；3 3、法律、法规规定的其他项目费用。、法律、法规规定的其他项目费用。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8787n n五、生育津贴五、生育津贴 n n 根据根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法第五十第五十三条的规定，职工有下列情形之一的，可以享受三条的规定，职工有下列情形之一的，可以享受生育津贴：生育津贴： n n 1 1、女职工生育按照国家规定享受产假期间、女职工生育按照国家规定享受产假期间的；的； 2 2、按照国家规定享受计划生育手术休假期、按照国家规定享受计划生育手术休假期间的；间的； 3 3、法律、法规规定的其他情形
96、。生育津贴、法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，从生育保险基金中支付。发，从生育保险基金中支付。六、缴费标准六、缴费标准n n用人单位为其职工按本单位职工工资总额的用人单位为其职工按本单位职工工资总额的0.6%0.6%缴纳生育保险费。职工个人不缴费。用人单缴纳生育保险费。职工个人不缴费。用人单位人均工资总额低于上一年本市职工平均工资位人均工资总额低于上一年本市职工平均工资60%60%的，以上一年本市职工平均工资的的，以上一年本市职工平均工资的60%60%作为作为缴费基数。缴费基数。n n没有雇工的城镇个体工商
97、户、自由职业者的没有雇工的城镇个体工商户、自由职业者的生育保险费由其本人按上一年本市职工平均工资生育保险费由其本人按上一年本市职工平均工资的的0.6%0.6%缴纳。缴纳。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8888七、女职工保险待遇七、女职工保险待遇n n参加生育保险的单位和人员按规定不间断、足额缴纳参加生育保险的单位和人员按规定不间断、足额缴纳生育保险费满生育保险费满1212个月后，符合个月后，符合四川省人口与计划生育条四川省人口与计划生育条例例有关规定生育、施行计划生育手术的女职工，由社保有关规定生育、施行计划生育手术的女职工，由社保机构按下列标准拨付生育保险待
98、遇。机构按下列标准拨付生育保险待遇。n n（一）生育津贴：以女职工生产前（一）生育津贴：以女职工生产前1212个月本人的生育个月本人的生育保险缴费工资总额除以保险缴费工资总额除以365365日后，按不同情形分别计算生日后，按不同情形分别计算生育津贴：育津贴：n n1.1.妊娠满妊娠满7 7个月生产或流产的乘以个月生产或流产的乘以9090日；日；n n2.2.妊娠满妊娠满3 3个月不满个月不满7 7个月生产或流产的乘以个月生产或流产的乘以4242日；日；n n3.3.妊娠不满妊娠不满3 3个月流产的乘以个月流产的乘以1414日；日；n n4.4.剖宫产增加剖宫产增加1515日；日；n n5.5.
99、多胞胎的每多生产一个婴儿增加多胞胎的每多生产一个婴儿增加1515日。日。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所8989n n（二）生育医疗费包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、（二）生育医疗费包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品等费用。生育医疗费接生费、手术费、住院床位费和药品等费用。生育医疗费实行定额结算。实行定额结算。n n社保机构按前款规定拨付给用人单位的费用，用人单社保机构按前款规定拨付给用人单位的费用，用人单位必须用于女职工在生育、产假期间应享受的工资及福利位必须用于女职工在生育、产假期间应享受的工资及福利待遇。社保机构拨付的
100、费用不足以支付的，其差额由女职待遇。社保机构拨付的费用不足以支付的，其差额由女职工所在单位补足；社保机构拨付的费用有结余的，其结余工所在单位补足；社保机构拨付的费用有结余的，其结余归入女职工所在单位的职工福利费。归入女职工所在单位的职工福利费。n n符合国家、省、市规定的晚育或母乳喂养增加的产假符合国家、省、市规定的晚育或母乳喂养增加的产假及产假期间的工资待遇由所在单位按有关规定执行。及产假期间的工资待遇由所在单位按有关规定执行。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9090n n计划生育手术费计划生育手术费n n计划生育手术费包括因计划生育实施放置（取出）宫计划生育
101、手术费包括因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的医疗内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的医疗费用。计划生育手术费按价格主管部门制定的标准，由社费用。计划生育手术费按价格主管部门制定的标准，由社保机构定额结算。保机构定额结算。n n并发症和医疗事故并发症和医疗事故n n生育或施行计划生育手术引起的部分并发症所发生的生育或施行计划生育手术引起的部分并发症所发生的符合基本医疗保险的住院医疗费用，比照基本医疗保险的符合基本医疗保险的住院医疗费用，比照基本医疗保险的有关规定和支付比例纳入生育保险基金支付；因手术而造有关规定和支付比例纳入生育保险基金支付；因手
102、术而造成医疗事故，按有关规定处理，生育保险基金不予支付。成医疗事故，按有关规定处理，生育保险基金不予支付。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9191八、男职工配偶补贴八、男职工配偶补贴n n参加生育保险的男职工按规定不间断、足额参加生育保险的男职工按规定不间断、足额缴纳生育保险费满缴纳生育保险费满1212个月，其配偶属于未参加生个月，其配偶属于未参加生育保险的非城镇人口、城镇无业人员或已参加生育保险的非城镇人口、城镇无业人员或已参加生育保险但缴费不满育保险但缴费不满1212个月的人员，符合计划生育个月的人员，符合计划生育有关规定生育的，按女职工生育医疗费的有关规定
103、生育的，按女职工生育医疗费的50%50%给给予一次性生育补贴。予一次性生育补贴。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9292九、申报期限九、申报期限n n享受生育保险待遇的人员在生育或施行计划享受生育保险待遇的人员在生育或施行计划生育手术之日起生育手术之日起9090日内，由用人单位或本人到社日内，由用人单位或本人到社保机构申报生育保险待遇，逾期未申报的，作为保机构申报生育保险待遇，逾期未申报的，作为自动放弃处理。申报时须提供有关证明材料。自动放弃处理。申报时须提供有关证明材料。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9393十、保险关系转移十
104、、保险关系转移n n参加四川省省级养老保险统筹的用人单位，参加四川省省级养老保险统筹的用人单位，在初次参加本市生育保险时，其参加本市基本医在初次参加本市生育保险时，其参加本市基本医疗保险统筹的年限视为生育保险的参保年限；本疗保险统筹的年限视为生育保险的参保年限；本市机关、事业单位、社会团体，初次参加本市生市机关、事业单位、社会团体，初次参加本市生育保险时其基本医疗保险的参保年限视为生育保育保险时其基本医疗保险的参保年限视为生育保险参保年限；市级统筹区域外的生育保险关系转险参保年限；市级统筹区域外的生育保险关系转入本市，其转入前生育保险缴费年限与转入后的入本市，其转入前生育保险缴费年限与转入后的
105、生育保险缴费年限连续未间断，前后缴费年限合生育保险缴费年限连续未间断，前后缴费年限合并计算。并计算。2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9494十一、暂停拨付情形十一、暂停拨付情形n n用人单位欠缴生育保险费用人单位欠缴生育保险费2 2个月以上（不含个月以上（不含2 2个月），个月），社保机构暂停拨付应享受的生育保险待遇，用人单位应在社保机构暂停拨付应享受的生育保险待遇，用人单位应在女职工生育或施行计划生育手术之日起女职工生育或施行计划生育手术之日起9090日内，持有关证日内，持有关证明材料到社保机构备案。暂停拨付期间职工应享受的生育明材料到社保机构备案。暂停拨付期
106、间职工应享受的生育保险待遇由用人单位支付，用人单位按国务院保险待遇由用人单位支付，用人单位按国务院社会保险社会保险费征缴暂行条例费征缴暂行条例的规定将拖欠的生育保险费补足后，社的规定将拖欠的生育保险费补足后，社保机构再予拨付。逾期未备案的，由用人单位承担相应责保机构再予拨付。逾期未备案的，由用人单位承担相应责任。任。n n个体参保人员中断生育保险缴费个体参保人员中断生育保险缴费2 2个月以上（不含个月以上（不含2 2个个月），视为重新参保月），视为重新参保2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所95952024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所96
107、96第七章 社会保险的意义 一、社会保险是社会的稳定器。一、社会保险是社会的稳定器。 社会成员的老、弱、病、残、孕以及丧失劳社会成员的老、弱、病、残、孕以及丧失劳动能力，是在任何时代和任何社会制度下都无法动能力，是在任何时代和任何社会制度下都无法避免的客观现象。避免的客观现象。 当风险事故发生时，许多社会成员因灾害事当风险事故发生时，许多社会成员因灾害事故损失和丧失收入而难以维持基本的生活条件，故损失和丧失收入而难以维持基本的生活条件，成为社会的一种不安定因素。成为社会的一种不安定因素。 社会保险就是当社会成员遇到这种情况时给社会保险就是当社会成员遇到这种情况时给予适当的补偿以保障其基本生活水
108、平，从而防止予适当的补偿以保障其基本生活水平，从而防止不安定因素的出现。不安定因素的出现。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9797n n二、社会保险有利于保证社会劳动力再生产顺利二、社会保险有利于保证社会劳动力再生产顺利进行。进行。 n n 劳动者在劳动过程中必然会遇到各种意外事劳动者在劳动过程中必然会遇到各种意外事件，如疾病、伤残、失业等。这样就会使劳动者件，如疾病、伤残、失业等。这样就会使劳动者失去正常收入，造成劳动力再生产过程的停顿。失去正常收入，造成劳动力再生产过程的停顿。而社会保险就是劳动者在遇到上述风险事故时给而社会保险就是劳动者在遇到上述风险事故
109、时给予必要的经济补偿和生活保障，使劳动力得以恢予必要的经济补偿和生活保障，使劳动力得以恢复。复。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9898n n三、社会保险有利于实现社会公平。三、社会保险有利于实现社会公平。 n n 由于人们在文化水平、劳动能力等方面的差由于人们在文化水平、劳动能力等方面的差异，就会造成收入上的差距。社会保险可以通过异，就会造成收入上的差距。社会保险可以通过强制征收保险费，聚集成保险基金，对收入较低强制征收保险费，聚集成保险基金，对收入较低或失去收入来源的劳动者给予补助，提高其生活或失去收入来源的劳动者给予补助，提高其生活水平，在一定程度上实现社会的公平分配。水平，在一定程度上实现社会的公平分配。 2024/9/52024/9/5泰和泰律师事务所泰和泰律师事务所9999n n四、社会保险有利于推动社会进步。四、社会保险有利于推动社会进步。 n n 保险具有互助性的特点，社会保险更能体现保险具有互助性的特点，社会保险更能体现出互助合作、同舟共济的精神。出互助合作、同舟共济的精神。
