医学专题—老年特殊类型高血压17166

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1、老年特殊老年特殊(tsh)类型高血压类型高血压广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所 黄黄 平平第一页，共七十七页。1 白大衣(dy)高血压第二页，共七十七页。2 患者在诊室里血压升高患者在诊室里血压升高(shn o)(shn o)，达到高，达到高血压诊断的标准，而在诊室外血压为正常，血压诊断的标准，而在诊室外血压为正常，这种现象被称为这种现象被称为“白大衣高血压白大衣高血压”（White coat hypertension WCHWhite coat hypertension WCH）白大衣白大衣(dy)高血压高血压 第三页，共七十七页。3 在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中在根据诊室内偶

2、测血压值诊断为轻、中度高血压的患者中有度高血压的患者中有20%-30%20%-30%为白大衣高为白大衣高血压，在老年人中甚至血压，在老年人中甚至(shnzh)(shnzh)可达到可达到40%40%。 综合文献报道，综合文献报道，WCHWCH在初诊原发性轻、在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在中度高血压中发生率在12%-50%12%-50%。第四页，共七十七页。4 过去认为过去认为白大衣高血压白大衣高血压是良性的，是良性的，与心、脑、肾等靶器官与心、脑、肾等靶器官(qgun)(qgun)的损害无关，的损害无关，因此可以不予治疗。因此可以不予治疗。 但近年来，随着研究的深入，对但近年来，随着研究的

3、深入，对白白大衣高血压大衣高血压发病机制、诊断标准、靶发病机制、诊断标准、靶器官损害及其治疗等提出了新的看法。器官损害及其治疗等提出了新的看法。第五页，共七十七页。5 白大衣高血压白大衣高血压的定义最早是在的定义最早是在19881988年由年由RickeringRickering提出来的。提出来的。 也有称之为也有称之为“孤立性诊室高血压孤立性诊室高血压” （isolated clinic hypertensionisolated clinic hypertension）两个不同的概念两个不同的概念(ginin)(ginin)： 白大衣高血压白大衣高血压 （White coat hyperte

4、nsion，WCHWCH ） 白大衣效应白大衣效应 （white coat effect，WCEWCE） 第六页，共七十七页。6 白大衣效应（白大衣效应（WCEWCE）是指患者在诊室内是指患者在诊室内发生血压的暂时的升高，高于诊室外血发生血压的暂时的升高，高于诊室外血压的现象。压的现象。 白大衣高血压（白大衣高血压（WCHWCH）是一个质的概念是一个质的概念(ginin)(ginin)，是指患者诊室内测的血压高于诊断，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，而诊室外测得血压是正常的。标准，而诊室外测得血压是正常的。 WCE WCE则是一个量的概念，可以发生在则是一个量的概念，可以发生在WCHWCH

5、，也可以发生在正常人群和持续高血压患也可以发生在正常人群和持续高血压患者。者。 第七页，共七十七页。7 如何判断如何判断白大衣效应白大衣效应(xioyng)(xioyng)的大小？常的大小？常用有三种计算方法：用有三种计算方法：1.1.诊室诊室内偶测血压值减去内偶测血压值减去24h动态血压监测动态血压监测的白昼的白昼(bizhu)平均血压值；平均血压值；2.2.诊室诊室内偶测的血压值减去家庭自测的血内偶测的血压值减去家庭自测的血压值；压值；3.3.诊室诊室内医生测得的血压值减去内医生测得的血压值减去诊室外诊室外其其它人员测得的血压值。它人员测得的血压值。使用使用(shyng)最广泛的是第一种方

6、法最广泛的是第一种方法第八页，共七十七页。8 PalatiniPalatini等采用同一方法，得出的等采用同一方法，得出的结论是结论是白大衣白大衣(dy)(dy)效应效应与与LVMILVMI有较密切有较密切的相关性。的相关性。 Strandberg Strandberg 等发现用诊室内医等发现用诊室内医生测得的血压值减去诊室外其它人员生测得的血压值减去诊室外其它人员测得的血压值所得的测得的血压值所得的WCEWCE较大者比较小较大者比较小者病死率高者病死率高2.22.2倍。倍。第九页，共七十七页。9 Owens Owens在在19991999年提出了年提出了“动态白大衣动态白大衣效应效应(xio

7、yng)(xioyng)”（Ambulatory Ambulatory WCEWCE）概念：概念： 即用即用ABPMABPM的第一个小时或最后的第一个小时或最后(zuhu)(zuhu)一一个小时内的最大血压值减去个小时内的最大血压值减去白昼血压白昼血压平均值平均值的差值来表示的差值来表示WCEWCE的大小。的大小。第十页，共七十七页。10近来近来(jnli)(jnli)，Giuseppe Giuseppe 在此基础上，进一在此基础上，进一步用步用ABPMABPM的第一个测量值减去的第一个测量值减去2424h h平均平均值值的差值来表示的差值来表示WCEWCE，发现这个差值与，发现这个差值与LV

8、MILVMI相关良好，而且能更好地反映相关良好，而且能更好地反映WCEWCE与靶与靶器官损害的关系。器官损害的关系。第十一页，共七十七页。11 白大衣高血压白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，诊断标准，尚存在争议，因此无统一标准。因此无统一标准。2424h h动态血压测量已被广动态血压测量已被广泛接受，成为诊断泛接受，成为诊断WCHWCH最常用的手段。如果最常用的手段。如果病人在医院测血压高于正常标准，而白昼病人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均血压或平均血压或2424h h平均血压正常，则可诊断为平均血压正常，则可诊断为白大衣高血压。白大衣高血压。 但是所采用的白昼平均血压和但是所采用的白昼

9、平均血压和2424h h平均血平均血压的正常界限压的正常界限(jixin)(jixin)却并不相同，这一差异却并不相同，这一差异可能导致研究结果出现矛盾。可能导致研究结果出现矛盾。第十二页，共七十七页。12目前使用较为普遍的是：目前使用较为普遍的是：诊室诊室内偶测血压内偶测血压 140/90mmHg140/90mmHg，且且2424h h的的ABPMABPM白昼平均白昼平均(pngjn)血压血压 135/85mmHg135/85mmHg。以上是以上是19971997年由年由VerdecchiaVerdecchia等提出的等提出的第十三页，共七十七页。13 近年来对此标准近年来对此标准(bioz

10、hn)，越修越严格，越修越严格 ICC7ICC7（the seventh International the seventh International Consensus ConferenceConsensus Conference）认为最理想认为最理想的诊断的诊断标准标准(biozhn)是：是： 诊室诊室内偶测血压内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg而而ABPMABPM的的白昼平均血压白昼平均血压130/80mmHg130/80mmHg。第十四页，共七十七页。14 Schettini Schettini 等在等在190,000190,000人中抽样人中抽样调查了调查了2650

11、2650人，选取其中未经治疗的人，选取其中未经治疗的15731573人，进行各种不同标准的比较人，进行各种不同标准的比较(bjio)(bjio)后，建议定标准为：后，建议定标准为： 诊室内偶测血压诊室内偶测血压 140/90mmHg 140/90mmHg， ABPM ABPM白昼平均血压白昼平均血压129/84mmHg129/84mmHg。第十五页，共七十七页。15PAMELAPAMELA(Pressione Arteriose Monitorate E Loro (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni)Associazioni)

12、中中RobertoRoberto等采用：等采用： 诊室内偶测血压诊室内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg，ABPMABPM白昼平均血压白昼平均血压125/79mmHg125/79mmHg，在未经治疗在未经治疗(zhlio)(zhlio)的的15631563人中，有人中，有12%12%的的WCHWCH，其其LVMILVMI及及LVHLVH的的发生率明显高于正常人群。发生率明显高于正常人群。第十六页，共七十七页。16JNC JNC 报告建议白昼平均血压报告建议白昼平均血压135/85135/85mmHgmmHg为正常为正常(zhngchng)(zhngchng)血压。血压。在临床工作

13、中，推荐以下标准诊断在临床工作中，推荐以下标准诊断WCHWCH，诊室诊室SBPSBP 140mmHg140mmHg和和/ /或或DBPDBP 90mmHg90mmHg，并且并且白昼白昼平平均均 动态血压动态血压135/85135/85mmHgmmHg或或全天全天平均动态血压平均动态血压130/80mmHg130/80mmHg。第十七页，共七十七页。17 如果用如果用动态血压来动态血压来诊断，第诊断，第1h1h平均血平均血压压或第或第24h24h平均血压平均血压大于大于140/90mmHg140/90mmHg，而，而24h24h平均血压正常，也可以平均血压正常，也可以诊断为诊断为WCHWCH。

14、而如果用第而如果用第1h1h和第和第24h24h最高血压最高血压来来诊诊断断WCHWCH，可能更好。并认为这种，可能更好。并认为这种WCHWCH代表代表(dibio)(dibio)了白大衣高血压中病情相对严重的了白大衣高血压中病情相对严重的群体群体第十八页，共七十七页。18 诊断标准不统一诊断标准不统一(tngy)，影响了临床评，影响了临床评价与治疗，也影响了学术交流价与治疗，也影响了学术交流 如：造成了白大衣高血压如：造成了白大衣高血压与靶器官损与靶器官损害之间关系的争论。害之间关系的争论。 但是，标准但是，标准(biozhn)(biozhn)过严可使过严可使WCHWCH划入原划入原发性高血

15、压的行列。发性高血压的行列。第十九页，共七十七页。19 根据患者自测血压能否做出诊断？目根据患者自测血压能否做出诊断？目前由于仪器本身以及前由于仪器本身以及(yj)(yj)测量误差，准确测量误差，准确性较差，不如性较差，不如ABPMABPM客观、准确，仅作为客观、准确，仅作为筛选的工具。筛选的工具。 第二十页，共七十七页。20自测血压的临床研究自测血压的临床研究 Ohasama Ohasama研究首次证实，在普通人群中，家庭自测血压值是研究首次证实，在普通人群中，家庭自测血压值是缺血性和出血性脑卒中的独立预测因子。家庭自测收缩压缺血性和出血性脑卒中的独立预测因子。家庭自测收缩压/ /舒舒张压每

16、升高张压每升高10/510/5mmHgmmHg，脑卒中风险增加约脑卒中风险增加约30%/20%30%/20%Blood Press Blood Press Monit 2004Monit 2004，9 9（6 6）：）：315315。 希腊学者对希腊学者对5 5项研究进行分析后发现，所有研究均显示，项研究进行分析后发现，所有研究均显示，家庭自测血压值是心血管事件的显著预测因子。家庭自测血压值是心血管事件的显著预测因子。3 3项研究证项研究证实了家庭自测舒张压的预测价值，而未显示传统实了家庭自测舒张压的预测价值，而未显示传统(chuntng)(chuntng)诊诊室血压测量值有预测心血管事件的价

17、值。室血压测量值有预测心血管事件的价值。Blood Press Blood Press Monit 2007Monit 2007，1212（6 6）：）：391391。第二十一页，共七十七页。21自测血压的现状自测血压的现状 20052005年意大利年意大利6 6 家医院、家医院、855855个门诊部的调查研究显示个门诊部的调查研究显示(xinsh)(xinsh)，75%75%的高血压患者规律性进行家庭自测血压，其中的高血压患者规律性进行家庭自测血压，其中54%54%使用上臂式电子血压计，使用上臂式电子血压计，19%19%使用腕式血压计，使用腕式血压计，23%23%使用水使用水银血压计或气压式

18、血压计。银血压计或气压式血压计。 2005 2005年对北京和上海多个门诊部的调查研究显年对北京和上海多个门诊部的调查研究显示，分别有示，分别有6.8%6.8%和和41.7%41.7%的高血压患者每天或每月自的高血压患者每天或每月自测血压。测血压。20072007年北京的调查显示，高血压患者自测血年北京的调查显示，高血压患者自测血压率已升至压率已升至30%30%。第二十二页，共七十七页。22自测血压适用对象自测血压适用对象 自测血压适用于大多数高血压患者。自测血压适用于大多数高血压患者。 欧洲高血压学会建议在下列情况下进行欧洲高血压学会建议在下列情况下进行(jnxng)(jnxng)自测血压：

19、自测血压： 可疑白大衣高血压可疑白大衣高血压 可疑隐蔽性高血可疑隐蔽性高血 老年高血压老年高血压 妊娠高血压妊娠高血压 糖尿病与难治性高血压糖尿病与难治性高血压 指导抗高血压治疗指导抗高血压治疗不建议自测血压对象不建议自测血压对象 精神抑郁或焦虑精神抑郁或焦虑 可能擅自修改治疗方案者可能擅自修改治疗方案者第二十三页，共七十七页。23自测血压的靶目标自测血压的靶目标 通常家庭自测血压的血压值低于诊所血压，家庭自测血通常家庭自测血压的血压值低于诊所血压，家庭自测血压平均值为压平均值为135/85mmHg，相当于诊所血压的相当于诊所血压的140/90mmHg。 非同日多次家庭自测血压的平均值非同日多

20、次家庭自测血压的平均值135/85mmHg，可考虑可考虑为高血压。为高血压。 并建议并建议(jiny)结合诊所血压进行高血压诊断。结合诊所血压进行高血压诊断。第二十四页，共七十七页。24自测血压的仪器推荐自测血压的仪器推荐 2005年中国高血压防治指南指出：提倡年中国高血压防治指南指出：提倡(tchng)应用应用经英国高血压学会、美国仪器学会、以及欧洲高血压学会经英国高血压学会、美国仪器学会、以及欧洲高血压学会认证的上臂式电子血压计自测血压。认证的上臂式电子血压计自测血压。 世界卫生组织要求发展中国家应用容易得到的、价格低廉、世界卫生组织要求发展中国家应用容易得到的、价格低廉、质量合格的自动或

21、半自动血压计。质量合格的自动或半自动血压计。第二十五页，共七十七页。25 WCHWCH的发病机制，至今尚未明了。的发病机制，至今尚未明了。 性别性别 年龄年龄 酒精酒精 心理疾病心理疾病 血糖、血脂血糖、血脂 吸烟吸烟 老年人（老年人（6565岁）、女性岁）、女性(nxng)(nxng)、肥胖和不吸烟人群中多见。、肥胖和不吸烟人群中多见。第二十六页，共七十七页。26 几种几种(j zhn)看法：看法： 1.1.与交感神经过度活跃有关与交感神经过度活跃有关; ; 2. 2.精神压力升高与情绪抑郁精神压力升高与情绪抑郁(yy)(yy)，尤其是女性，尤其是女性; ; 3. 3.与下丘脑与下丘脑- -

22、垂体肾上腺素的过激反应有关。垂体肾上腺素的过激反应有关。 但有些学者对此持怀疑态度但有些学者对此持怀疑态度; ; 4. 4.有些人认为与有些人认为与N N型钙离子通道有关，因为型钙离子通道有关，因为 N N型钙离子通道阻滞剂可降低型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应白大衣效应。第二十七页，共七十七页。27WCHWCH与靶器官与靶器官(qgun)(qgun)损害有关损害有关 有研究采用：有研究采用： 诊室内偶测血压诊室内偶测血压 140/90mmHg140/90mmHg， ABPM ABPM的白昼的白昼(bizhu)(bizhu)平均血压平均血压 135/85mmHg135/85mmHg ， 结果

23、发现结果发现LVMILVMI、RWTRWT、E/AE/A、P PP P 均介于正常组和持续性高血压组之间，均介于正常组和持续性高血压组之间，差异有显著性。差异有显著性。第二十八页，共七十七页。28 微球蛋白排出微球蛋白排出(pi ch)(pi ch)分别为分别为： 正常组正常组 WCHWCH组组 持续性高血压组持续性高血压组 5.5%、 6.8%、 15.7% 2424小时尿蛋白排泄率小时尿蛋白排泄率( (UAER)UAER)分别为分别为：9.6g/min、14.1 g/min、 17.5g/min KristinaKristina测量测量(cling)(cling): : 两个两个(lin

24、)指标的差异均有显著性意义指标的差异均有显著性意义。 WCHWCH对肾脏的影响比持续性高血压组低，比正对肾脏的影响比持续性高血压组低，比正常人群要高。常人群要高。第二十九页，共七十七页。29 2020年随访年随访(su fn)(su fn)发现：发现：WCHWCH组的胰岛素敏感组的胰岛素敏感(mngn)(mngn)指数下降：指数下降： 从从6.16.1降到降到5.65.6。口服葡萄糖耐量（口服葡萄糖耐量（OGTTOGTT）试验：试验： 血糖在血糖在0 0 minmin和和120 120 minmin 升高，升高， 血胰岛素升高。血胰岛素升高。说明白大衣高血压与胰岛素抵抗有关说明白大衣高血压与胰

25、岛素抵抗有关。第三十页，共七十七页。30 总的来说，白大衣高血压总的来说，白大衣高血压WCHWCH对靶器官对靶器官的损害，小于持续性高血压，而高于正的损害，小于持续性高血压，而高于正常血压。常血压。 由于由于WCHWCH的机制以及的机制以及(yj)(yj)对靶器官是否对靶器官是否有影响的看法，一直有争论。所以对于有影响的看法，一直有争论。所以对于WCHWCH是否需要治疗也一直未有结论。是否需要治疗也一直未有结论。 近几年的研究认为，近几年的研究认为，WCHWCH还是有不良还是有不良作用，故主张治疗。作用，故主张治疗。 第三十一页，共七十七页。31 有学者认为，对于有学者认为，对于1010年以上

26、年以上(yshng)(yshng)的随的随访，心血管发病率大于访，心血管发病率大于20%20%的人群，以及血的人群，以及血压压 170/100mmHg170/100mmHg的人群，应予治疗。的人群，应予治疗。 对于达不到以上标准的人群，给予治对于达不到以上标准的人群，给予治疗的益处较小。疗的益处较小。 第三十二页，共七十七页。32 对有其它危险因子的对有其它危险因子的WCHWCH者，应对者，应对危险因危险因子进行干预，如纠正血糖、血脂异常子进行干预，如纠正血糖、血脂异常(ychng)。 可以对可以对WCHWCH患者进行降压治疗以降低患者进行降压治疗以降低 白大衣效应（白大衣效应（WCEWCE）

27、。有人认为有人认为WCEWCE大于大于3030mmHgmmHg时，男性患者的病死率显著增高。时，男性患者的病死率显著增高。第三十三页，共七十七页。33 由于由于WCHWCH只是在诊室所测量的血压高于只是在诊室所测量的血压高于正常，给治疗效果评价带来困难正常，给治疗效果评价带来困难(kn nn)(kn nn)，所以应予注意。所以应予注意。 对于高血压病人的诊断，应以对于高血压病人的诊断，应以ABPMABPM为为诊断依据。对于顽固性高血压亦进行诊断依据。对于顽固性高血压亦进行ABPMABPM 测量，诊室血压与测量，诊室血压与ABPMABPM 结果不结果不同时应想到同时应想到WCHWCH。第三十四页

28、，共七十七页。34对于对于WCHWCH者应监测心脏、动脉和肾脏等靶者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官的状态。器官的状态。改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食饮食(ynsh)(ynsh)、减肥、减轻精神压力、注意休息、减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。增加运动。选用药物可使用选用药物可使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、CCBCCB。第三十五页，共七十七页。35隐匿性高血压隐匿性高血压第三十六页，共七十七页。36隐匿性高血压又称隐匿性高血压又称 “逆逆白大衣高血压白大衣高血压”（reverse white coat hypertension）

29、又有称为又有称为(chn wi)(chn wi)“反反白大衣性正常血压白大衣性正常血压”（reverse white coat normotension）是指是指患者诊室外测的血压高于诊断标准，而患者诊室外测的血压高于诊断标准，而诊室内测得血压是正常。诊室内测得血压是正常。第三十七页，共七十七页。37 PAMELA PAMELA研究中发现研究中发现(fxin)(fxin)有有10%10%的患者的患者属于这种情况。多发为老年、男性、有属于这种情况。多发为老年、男性、有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血crcr偏高，偏高，体重指数（体重指数（BMIBMI）过高等情况过高等情况

30、第三十八页，共七十七页。38隐匿性高血压或隐匿性高血压或“逆逆白大衣高血压白大衣高血压”者，诊室者，诊室内测得血压内测得血压(xuy)(xuy)虽在正常范围内，但要比正常虽在正常范围内，但要比正常人群高，容易发生为人群高，容易发生为ISHISH，心血管事件的发生心血管事件的发生率也较高。率也较高。 LVMI LVMI、左室壁厚度及左室壁厚度及LVHLVH的发生率低于持的发生率低于持续性高血压者，但高于正常人群。要给以续性高血压者，但高于正常人群。要给以重视，此种病人在一般门诊中不易发现。重视，此种病人在一般门诊中不易发现。“逆白大衣效应逆白大衣效应(xioyng)”，诊室内偶测血压，诊室内偶测

31、血压低于诊室外所测的血压：低于诊室外所测的血压：SBP170mmHgSBP170mmHg或或DBP100mmHgDBP100mmHg时易发生。时易发生。第三十九页，共七十七页。39 假性高血压假性高血压 第四十页，共七十七页。40 假性高血压假性高血压（pseudohypertension,pseudohypertension,PHTPHT）是是指常规袖带测压法所测的血压值指常规袖带测压法所测的血压值高于通过动脉穿刺高于通过动脉穿刺(chunc)(chunc)而直接测而直接测得的血压值（直接测压法）得的血压值（直接测压法）第四十一页，共七十七页。41 二者相差多少才能诊断二者相差多少才能诊断P

32、HTPHT，目前尚目前尚无定论。多数学者无定论。多数学者(xuzh)(xuzh)认为如果袖带测认为如果袖带测压所测压所测SBPSBP或（和）舒张压分别高于直或（和）舒张压分别高于直接测压接测压1010mmHgmmHg即可诊断为即可诊断为PHTPHT 同时同时,SBP,SBP或（和）舒张压都应符合或（和）舒张压都应符合高血压诊断标准高血压诊断标准第四十二页，共七十七页。42 PHT包括包括(boku)(boku)3 3种不同情况种不同情况1.1.为直接测压完全正常，但袖带测压高为直接测压完全正常，但袖带测压高于正常于正常1010mmhgmmhg（单纯单纯PHTPHT）。）。如果发如果发现老年人血

33、压读数高，但无靶器官受现老年人血压读数高，但无靶器官受累，周围血管触诊时无弹性感，积极累，周围血管触诊时无弹性感，积极降压疗效，谨慎治疗降压疗效，谨慎治疗(zhlio)(zhlio)仍有位置性仍有位置性低血压，应考虑低血压，应考虑PHTPHT第四十三页，共七十七页。43 2.2.直接测血压高于正常，但袖带压更直接测血压高于正常，但袖带压更高，高血压病人中出现的这种情况，高，高血压病人中出现的这种情况，称为称为PHTPHT现象现象(xinxing)(xinxing)3.3.直接测压完全正常，袖带测压亦正常，直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后者比前者高但后者比前者高1010mmHgmmHg以上

34、，亦称为以上，亦称为PHTPHT现象现象第四十四页，共七十七页。44 1892 1892年年Osler Osler 在他在他“Principles Principles and Practice of Medicine”and Practice of Medicine”中中就描述道就描述道“在受压迫动脉远端的在受压迫动脉远端的(dund)(dund)桡动脉处，如果能用食指触摸桡动脉处，如果能用食指触摸到其搏动，则表示血管壁硬化到其搏动，则表示血管壁硬化”。这是有关这是有关PHTPHT客观存在的最早文献客观存在的最早文献记录记录第四十五页，共七十七页。45 1985 1985年，年，Messer

35、liMesserli首先提出了首先提出了OslerOsler征作为征作为(zuwi)(zuwi)PHTPHT的无创性诊断的无创性诊断方法。袖带测压时，当袖带加压超方法。袖带测压时，当袖带加压超过患者收缩压约过患者收缩压约2020mmHgmmHg时，如还能时，如还能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏动，则动，则OslerOsler征阳性，表明存在征阳性，表明存在PHTPHT或或PHTPHT现象。现象。第四十六页，共七十七页。46 实验证明，实验证明，PHTPHT越严重，即袖带测压越严重，即袖带测压比直接测压升高更明显，反映动脉硬比直接测压升高更明显，反映动脉硬化程度的动脉顺

36、应性指标化程度的动脉顺应性指标(zhbio)(zhbio)的降低的降低越明显。越明显。第四十七页，共七十七页。47 PHT PHT与年龄有关，年龄越大，动脉硬与年龄有关，年龄越大，动脉硬化越严重，化越严重，PHTPHT和和PHTPHT现象现象的发生率的发生率越高。研究发现越高。研究发现OslerOsler征阳性征阳性(yngxng)(yngxng)的的发生率在老年人中平均检出率为发生率在老年人中平均检出率为7.47.4，60607070岁组为岁组为3.43.4，在，在86869090岁组可达岁组可达43.843.8。第四十八页，共七十七页。48 PHT PHT和和PHTPHT现象有重要临床意义

37、。现象有重要临床意义。 在血压正常的老年人，如果有在血压正常的老年人，如果有PHTPHT现现象，再加上这些老年人患有一些需象，再加上这些老年人患有一些需要使用特殊药物的常见病，如：心要使用特殊药物的常见病，如：心绞痛、心力衰竭、精神疾病和帕金绞痛、心力衰竭、精神疾病和帕金森病等，某些治疗用药可能会引起森病等，某些治疗用药可能会引起(ynq)(ynq)严重低血压。严重低血压。第四十九页，共七十七页。49 高血压患者如果存在高血压患者如果存在PHTPHT现象，会现象，会过高估计其严重过高估计其严重(ynzhng)(ynzhng)程度，并可程度，并可能导致过度治疗。能导致过度治疗。 而单纯而单纯PH

38、TPHT被误诊为原发性高血压被误诊为原发性高血压会导致并不需要的降压治疗。会导致并不需要的降压治疗。第五十页，共七十七页。50 OslerOsler征操作简单，但它的一致性和征操作简单，但它的一致性和重复性都不能令人满意，限制了它的重复性都不能令人满意，限制了它的临床应用。而现在临床上又缺乏可靠临床应用。而现在临床上又缺乏可靠的检测的检测PHTPHT的无创性方法。由于直接测的无创性方法。由于直接测压法不可能压法不可能(knng)(knng)用于大规模临床研究用于大规模临床研究, ,因而研究采用何种无创方法来检测及因而研究采用何种无创方法来检测及判断判断PHTPHT严重程度在临床上有重要的意严重

39、程度在临床上有重要的意义。义。 第五十一页，共七十七页。51老老年人高血压老老年人高血压第五十二页，共七十七页。52指南(zhnn)内容指南内容ESH/ESC 2007“对80岁及80岁以上的老年患者进行抗高血压治疗的证据仍未得到确定”JNC72003未提及超过80岁的老年患者应像其他患者一样进行降压治疗NICE“临床试验中涉及到80岁以上的老年患者很少，并且对于这个群体的治疗获益未加以肯定”BHS 2004“对于那些年龄超过80岁的老年患者在诊断为高血压时，没有明确的指南给出治疗策略”第五十三页，共七十七页。53老老年高血压患者降压(jin y)研究The HYpertension in t

40、he Very Elderly Trial第五十四页，共七十七页。5413个国家(guji)参与的国际多中心研究澳大利亚(o d l y)R.Warne/IPurdy比 利 时 H Celis保加利亚 C Nachev中中 国国 刘力生刘力生爱沙尼亚 T Laks芬 兰 R.Antikainen爱 尔 兰 J.Duggan意 大 利 G.Gensini法 国 F.Forette立 陶 宛 J.Arlanskas波 兰 T.Grodzicki罗马尼亚(lu m n y)Dl.Dumitrascu俄 罗 斯 LB.Lazebnik塞尔维亚 M.Daridovic西 班 牙 BG.Extremera

41、英 国 B.williams德 国 I Fusgen葡 萄 牙 F.Padua第五十五页，共七十七页。55多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照研究入选标准入选标准: 排除标准排除标准:80岁， -收缩压 140mmHg收缩压：160 -199mmHg -卒中不到半年且舒张压110 mmHg， -痴呆(chdi)知情同意 -需日常护理主要终点：主要终点： 卒中（致死性和非致死性）目标目标(mbio)血压血压 150/80 mmHg第五十六页，共七十七页。564761 名进入(jnr)安慰剂导入期安慰剂组1912治疗(zhlio)组1933916 名非随机化3845 名患者被随机分组： 西欧(Xu)

42、(86)，东欧(2144)，中国 (1526)，大洋洲 (19)，北非 (70)随访时间：平均2.1年，中值1.8年第五十七页，共七十七页。57安慰剂组安慰剂组(n= 1912)(n= 1912)治疗组治疗组(n= 1933)(n= 1933)年龄年龄 (岁)83.5 (3.1)83.6 (3.2)女性女性 n(%)1,152 (60.3)1,174 (60.7)血压血压:坐位 SBP (mmHg)173.0 (8.6)173.0 (8.4)坐位 DBP (mmHg)90.8 (8.5)90.8 (8.5)立位 SBP (mmHg)167.9 (11.1)168.0 (11.0)立位 DBP

43、(mmHg)88.6 (9.3)88.7 (9.3)体位性低血压 n (%) 169 (8.8)152 (7.9)单纯收缩期高血压 n (%)623 (32.6)625 (32.3)心率 (每分钟心跳次数)74.5 (9.3)74.5 (9.1)基线基线(jxin)数据数据 (1)未说明即均值(jn zh)(标准差)， SBP下降 20mmHg 和/或 DBP下降 10mmHg 第五十八页，共七十七页。58安慰剂组安慰剂组(n= 1912)(n= 1912)治疗组治疗组(n= 1933)(n= 1933)心血管病史心血管病史：心血管疾病12.0%11.5%高血压89.9%89.9%降压治疗65

44、.1%64.2%卒中6.9%6.7%心肌梗死3.2%3.1%心衰2.9%2.9%心血管风险因素心血管风险因素：吸烟6.6%6.4%糖尿病6.9%6.8%总胆固醇 (mmol/l) 均值 (SD)5.3 (1.1)5.3 (1.1)HDL胆固醇(mmol/l) 均值 (SD)1.35 (0.37)1.35 (0.38)血清肌酐 (mol/l) 均值 (SD)89.2 (20.5)88.6 (20.5)尿酸 (mol/l) 均值 (SD)279.0 (81.3)280.4 (79.3)体重指数 (kg/m2) 均值 (SD)24.7 (3.5)24.7 (3.8)基线基线(jxin)数据数据 (2

45、)第五十九页，共七十七页。59结结 果果第六十页，共七十七页。60随访(su fn)时间（年）血压(xuy)（mmHg）降压(jin y)疗效SBPDBP- 14.5 mmHg - 29.5 mmHg平均随访平均随访2.1年时的年时的血压降低血压降低 - 6.8 mmHg -12.9 mmHg目标血压目标血压SBP 150 mm Hg且且DBP 80 mm Hg 治疗组治疗组 / 安慰剂组安慰剂组15/6 mmHg2年后血压达标的患者以纳催离缓释片为基础的治疗方案：48.0%安慰剂组： 19.9% (P0.001)第六十一页，共七十七页。61安慰剂安慰剂危险危险(wixin)人数人数:纳催离缓

46、释片纳催离缓释片 雅施达雅施达安慰剂安慰剂以纳催离缓释片为基础的降压以纳催离缓释片为基础的降压(jin y)(jin y)治疗挽救治疗挽救生命生命全因死亡率全因死亡率降低降低(jingd)21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314921565814877379420202231第六十二页，共七十七页。62P=0.046纳催离缓释片显著纳催离缓释片显著(xinzh)(xinzh)降低卒中死亡降低卒中死亡率率致死致死(zh s)性卒中性卒中降低降低39 % 纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达安慰剂安慰剂危险危险(wixin)人数人数:纳催离缓释片纳催离缓

47、释片 雅施达雅施达安慰剂安慰剂随访时间（年）百分率%1912193314921565814877379420202231第六十三页，共七十七页。63P0.0001心衰发生率心衰发生率降低降低(jingd)64 %纳催离缓释片显著纳催离缓释片显著(xinzh)(xinzh)减少心衰减少心衰纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达危险危险(wixin)人数人数:纳催离缓释片纳催离缓释片 雅施达雅施达安慰剂安慰剂随访时间（年）百分率%1912193314801559794872367416188228安慰剂安慰剂第六十四页，共七十七页。64卒中发生率卒中发生率降低降低(jingd)30 %纳催离缓释片减

48、少纳催离缓释片减少(jinsho)(jinsho)卒中发生卒中发生率率纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314841557807873374417194229危险危险(wixin)人数人数:纳催离缓释片纳催离缓释片 雅施达雅施达安慰剂安慰剂随访时间（年）百分率%安慰剂安慰剂第六十五页，共七十七页。65意向(yxing)治疗分析(ITT)和完成治疗分析(PP)对比总结ITTP 值PPP 值全因死亡率全因死亡率-21%0.01-28%0.001所有卒中所有卒中-30%0.055-34%0.03致死性卒中致死性卒中-39%0.046-45%0.02心血管死亡率心血管死亡率-23%0.

49、058-27%0.03心衰心衰-64%0.001-72%0.001第六十六页，共七十七页。66安全性随访两年，治疗(zhlio)组与安慰剂组无显著差异：血钾尿酸血糖肌酐治疗组严重不良事件显著少于安慰剂组报道的严重不良事件数： 448(安慰剂组) vs. 358(治疗组) (P=0.001)第六十七页，共七十七页。67HYVET研究(ynji)的意义对老老年高血压患者对老老年高血压患者(hunzh)(hunzh)进行降压治疗：进行降压治疗：显著降低老老年高血压患者全因死亡率和卒显著降低老老年高血压患者全因死亡率和卒中死亡率中死亡率显著大幅降低心衰事件和心血管终点复合事件显著大幅降低心衰事件和心血

50、管终点复合事件第六十八页，共七十七页。68单纯单纯(dnchn)夜间高血压夜间高血压第六十九页，共七十七页。69 单纯夜间高血压是指单纯夜间高血压是指24小时动态小时动态(dngti)血血压监测结果表现为单纯夜间血压升高压监测结果表现为单纯夜间血压升高（120/70mmHg），），而日间血压正常（而日间血压正常（135/85mmHg）。）。第七十页，共七十七页。70 这种高血压类型这种高血压类型(lixng)(lixng)在各个种族中在各个种族中发病率存在明显差异。发病率存在明显差异。 在中国、日本和南非黑人中患病率约在中国、日本和南非黑人中患病率约为为10%10%，而在欧洲人群中约为，而在欧

51、洲人群中约为7%7%。可见。可见这是一种比较常见的高血压类型。这是一种比较常见的高血压类型。第七十一页，共七十七页。71 单纯夜间高血压的发病机制还不十分单纯夜间高血压的发病机制还不十分(shfn)清楚。可能是高血压的一种较早期表清楚。可能是高血压的一种较早期表现。不进行治疗有可能发展成日夜持续现。不进行治疗有可能发展成日夜持续性高血压。性高血压。第七十二页，共七十七页。72 单纯夜间高血压患者单纯夜间高血压患者(hunzh)年龄较大、年龄较大、饮酒比例较高、夜间心率较快、血清胆饮酒比例较高、夜间心率较快、血清胆固醇及血糖水平均较高。固醇及血糖水平均较高。第七十三页，共七十七页。73 与与24

52、 24 小时日夜高血压和单纯日间小时日夜高血压和单纯日间(rjin)(rjin)高高血压患者相似，单纯夜间高血压患者的动血压患者相似，单纯夜间高血压患者的动脉硬化指数明显高于血压正常者，说明单脉硬化指数明显高于血压正常者，说明单纯夜间高血压患者已表现出一定程度的血纯夜间高血压患者已表现出一定程度的血管功能损伤管功能损伤。第七十四页，共七十七页。74 单纯夜间高血压患者的心血管预后如何，单纯夜间高血压患者的心血管预后如何，还需要进一步的前瞻性研究结果。还需要进一步的前瞻性研究结果。 早期发现与早期干预可能会为患者带来早期发现与早期干预可能会为患者带来好处。好处。 单纯夜间高血压只能通过动态血压监测单纯夜间高血压只能通过动态血压监测(jin c)(jin c)来诊断。来诊断。第七十五页，共七十七页。75Thank you第七十六页，共七十七页。76内容(nirng)总结老年特殊类型高血压。而如果用第1h和第24h最高血压来诊断WCH，可能更好。WCH对肾脏的影响比持续性高血压组低，比正常人群要高。对于高血压病人的诊断，应以ABPM为诊断依据。“逆白大衣效应”，诊室内偶测血压低于诊室外所测的血压：SBP170mmHg或DBP100mmHg时易发生。多数学者认为如果袖带测压所测SBP或（和）舒张压分别(fnbi)高于直接测压10mmHg即可诊断为PHT。76第七十七页，共七十七页。